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teurs qui ont donne les premières descriptions de fièvres pernicieuses, Rivière (1), Mercnrialis (2), Morton, Mercatus (3), semblent-ils les avoir observées presque uniquement dans le cours des fièvres tierces. Torti lui-même insiste, au commencement de chacun des chapitres qu’il consacre à la description des différentes pernicieuses, pour établir également la fréquence extrême de ce dernier type (4).

Et, chose remarquable, ce ne sont pas seulement les pernicieuses comitées ou périodiques que l’on regarde comme relevant surtoutdu type tierce, mais encore tout legroupedes pernicieuses solitaires, de nos subcontinues d’aujourd’hui, dont chacune est pour Torti une tierce double transformée : « T ertiana duplex per subintr antes accessiones continua. »

(1) Dantur enim tertianœ malignæ, quæ, quamvis evidenter habeant intermissiones, ægrotantes tamen non rarô de medio tollunt. (L. Rivierus, op. omnia, p. 129.)

(2) Tertiana quæ fit à bile ærugineâ, non solüm periculosa, verùm etiàm exitiosaest. (Mercurialis, Medicina practica, lib. II.)

(3) In eo febrium genere, quod febres complectitur tertio die exaccrbationem efficientes, perniciosa hæc, neque satis vulgata, aut cognita tertianæ species, non sine magno laborantium exitio, et medicorum admiratione reperitur. (Mercatus, cité par Torti, lib. I, p. 273.)

Et cependant, comme pour prouver qu’en cette matière le type tierce s’imposait plutôt par tradition scolastique que par observation, Mercatus ajoute: « Tertianæ tamen vocabulo, et simplicem et duplicem sabaudiendum esse diximus, cùm utramque perniciosam esse liaud rarô rnibi et multis compertum sit. » ( Ibid ., p. 274.)

(4) Ainsi il commence par la description clinique de la pernicieuse cholérique, et dit : « Primô necat hominem perniciosa intermittens, potissimùm tertiana (quartana etenim, aliave intermittens rariusculè in primo membro nostræ divisionis locum haberc solet), etc. Torti, Therap. spec etc., lib. III, cap. i, p. 37(1).

Pour chacune des cinq lormes suivantes, il prouve en effet, vu qu’il commence par la môme formule, ou à, peu près, qu’à ses yeux toutes relèvent presque exclusivement des fièvres tierces.

11 ne fait d’exception que pour la septième des fièvres comitées, la léthargique dérivant, elle, de n’importe quel type, sans prédilection pour la tierce : « Septimum deniquè lethale symptomu perniciosæ cuilibct intermittent-/, non uni tertianæ familiare, est gravis affectus soporosus. » (Torti, loc. cit., lib. III, cap. i, p. 383.)

SYMPTOMES

On ne peut mettre en doute la base scientifique d’une pareille doctrine, puisqu’elle s’appuyait sur des faits relevés par d’excellents cliniciens. Mais il faut bien remarquer que ces différents auteurs observaient soit dans le nord de l’Italie, comme Torti et Mercurialis, soit dans le centre de l’Europe, soit en Angleterre, comme Morton, dans les régions par conséquent où domine le type tierce ; ils observaient de plus des malades appartenant aux populations indigènes de ces divers pays à fièvres, malades présentant dès lors une intoxication généralement avancée et par conséquent, d’après les règles que nous avons énoncées plus haut , plus enclins aux accès périodiques à longue intermission qu’aux fièvres quotidiennes ou rémittentes.

Qu’v a-t-il d’étonnant à ce que, n’observant pas dans les mêmes conditions, on arrive à des résultats différents? A Rome, où nous avions pour malades nos soldats, c’est-à-dire des étrangers parmi lesquels dominaient les types initiaux des manifestations fébriles, la quotidienne et la rémittente, c’est parmi les sujets atteints de ces dernières formes que nous avons vu le plus souvent éclater les symptômes pernicieux.

Il devait en être de même en Algérie, et, en effet, d’après les relevés de M. Maillot, nous voyons que la fréquence des fièvres pernicieuses est à son maximum chez les malades atteints de rémittentes ou pseudo-continues, qu’elle est moindre chez ceux qui sont atteints de fièvres quotidiennes, moindre encore, contrairement à la tradition des médecins qui n’avaient observé qu’en Europe, chez les sujets dont la fièvre présente le type tierce (1).

(1) Sur 144 cas, pris au hasard, parmi les fièvres pernicieuses traitées à l’hôpital de Bône, M. Maillot dit que : 79 fois les accidents ont éclaté dans le cours d’une pseudo-continue ; 4G fois dans le cours d’une fièvre quotidienne; 19 fois seulement dans celui d’une fièvre tierce (/oc. cit., p. 44).

Descendons plus au sud; quels sont, pour Annesley, Raynald Martin, Morehead, les types les plus susceptibles de revêtir la forme pernicieuse? Ce ne sont certes pas les lièvres périodiques, si rares sous cette latitude parmi les Européens dont elles ne frappent que les plus anciens résidents (1), et auxquels elles ne causent qu’une mortalité minime (2) ; ce sont les rémittentes et les continues dont, en certaines années, la gravité a été telle qu’elles ont enlevé le tiers de l’armée anglaise (3).

Ce n’est donc qu’en scindant le tableau des affections telluriques, qu’on a pu soutenir la prédilection des accidents pernicieux pour un type intermittent particulier. La malaria étendant ses limites à mesure qu’on se rapproche de l’équateur, où dominent les manifestations continues, ce sont ces dernières qui, sans contredit, doivent figurer pour la plus large part dans la production des fièvres pernicieuses à la surface du globe.

On a fait et l’on imprime chaque jour une erreur basée sur le même vice d’observation ; attribuant le privilège de la perniciosité aux types périodiques, qui dominent en automne, on répète que c’est surtout pendant cette dernière saison que se manifestent les fièvres pernicieuses ; nous ne le nierons point pour la population indigène atteinte, elle, surtout de fièvres automnales ; mais nous le nierons pour les agglomérations étrangères, soldats ou immigrants, venant occuper un pays à fièvres; dans ces dernières conditions ce seront les fièvres continues et rémittentes, c’est-à-dire les fièvres d’été, propres à cette classe d’individus, qui subiront spécialement la transformation pernicieuse.

Aussi à Rome la mortalité dans notre armée a-t-elle tou-

(1) Annesley, loc. ait., p. 524.

(2) Morehead estime à 1,33 sur 100 malades la mortalité par fièvre intermittente aux Indes ( Clinical researches , etc., p. 24).

(3) James Raynald Martin, The influences , etc., chap, i, p. MO.

SYMPTOMES

jours été plus marquée en juillet, août et septembre que pendant les trois mois suivants ; et ce qui prouve que notre observation n’est pas là un fait isolé, c’est que tous ceux qui ont vu dans les mômes conditions nous rapportent des masses de faits à l’appui de notre thèse : c’est en été que l’armée anglaise offre en Hollande le plus de rémittentes pernicieuses (1), en été que les étrangers venus dans la Bresse sont le plus souvent atteints de ces mômes affections (2), en été enfin que notre armée d’Afrique présente, comme celle de Rome, la mortalité la plus élevée par accès pernicieux (3) ; et si, encore une fois, le règne de ces accidents cesse presque d’avoir des limites saisonnières sous les tropiques, c’est qu’à cette latitude la fièvre rémittente ellemême, qui en est la plus fréquente origine, peut, en raison de la température, se manifester pendant la plus grande partie de l’année.

Ce qui confirme singulièrement encore notre doctrine, c’est l’immunité presque absolue, contre les accès pernicieux, des individus qui présentent au contraire le type périodique le plus accentué d’une part, et d’autre part le plus éloigné de la continuité par la longueur des intermissions, je veux dire le'type quarte ; tous les auteurs ont remarqué combien il était rare de voir ce type conduire aux fièvres pernicieuses (4), et, pour notre compte, il n’est

(1) Pringlc, Maladies des arme'es, passira.

(2) Nepple, loc. cit. , p. 130 et suivantes.

(3) Plus des trois quarts des observations relatées par M. Maillot ont trait à des fièvres pernicieuses qui se sont déclarées en juillet, août, et dans la première quinzaine de septembre.

(4) Dans le chapitre émouvant où il raconte l’histoire de la fièvre sudorale dont il failit être victime, Torti énumère les prodromes de sa maladie; effrayé lui-même, il redoute une affection mortelle; que ne peut-il être atteint, pour la détourner, d’une autre maladie salutaire, à type chronique, la quarte par exemple ! « Anno 1G9G, tôt et tàm varias experiebar in me molestas, insolitasque sensntiones, meque à me ipso tàm diversum no%cebam, ut lethalem rnihi ægritudinem impendere, nisi per quampiam aliam salubrem

guère, parmi celles-ci, qu’une seule forme, la subcontinue automnale, que nous ayons vue se manifester chez les sujets atteints de fièvre quarte.

C’est que ce type est l’antipode de la rémittence et de la continuité, qu’il est plutôt l’attribut des saisons et des pays froids que des pays et des saisons dont la température élevée favorise les manifestations pernicieuses; c’est qu’enfin ce type est également l’attribut des organismes profondément intoxiqués par le miasme, plus réfractaires, dès lors, comme nous l’avons dit, à ces accidents que les individus atteints des formes initiales de l’impression morbide.

g. Evolution clinique des fièvres pernicieuses. Leur type.

La fièvre pernicieuse est-elle soumise dans son évolution à un type périodique ? Importance des observations recueillies aux Indes; la fièvre pernicieuse est presque toujours continue.

Cette question du rapport des fièvres pernicieuses avec les différents types de la fièvre simple nous amène à l’étude du type de la pernicieuse elle-même. C’est ici que nous avons le droit de répéter la formule énoncée déjà plusieurs fois dans ce travail, à savoir, que le plus grand obstacle à l’étude synthétique de toutes les manifestations palustres à la surface de la terre a toujours été le dogme traditionnel de leur périodicité.

Jamais avec une pareille croyance on ne comprendra la signification pathologique des observations recueillies , non-seulement dans les pays chauds, mais même à la limite

affectionem chronicam, putà quartanam præservatus forem, pluribus amicis nonsemel nunciaverim. » (Torti, Therap. spec., lib. IV, cap. n).

Hippocrate avait dit déjà : « Les maladies les plus aiguës, les plus considérables, les plus funestes sont dans la fièvre continue. La fièvre quarte est de toutes la plus sûre, la plus supportable et la plus longue ; sial 8è ô^éxaxai jxsv xal p.Éyi'TTa'. xaî y a).e Ttwxavat voucrot, xal OavaxwOETTaTai év t<î> Çuvsyeî Trope-rù). ’AcrçcO.éaTato; Se rccmtov, xal prjïoTOç xal p.axpoxavo; ô TSTapxaïoç. » Hippocrate, Œuvres complètes, édit. Littré, t. II, p. G7Ü.

SYMPTOMES

méridionale de la zone tempérée, en Italie comme au nord de l’Afrique.

Ouvrez les livres des auteurs anglais qui ont observé dans l’Inde ; allez aux chapitres qui traitent des fièvres pernicieuses, et là, sous le titre répété à chaque page de fièvre rémittente ou continue , vous verrez décrire presque toutes les formes des pernicieuses admises par Torti (i), et dont les médecins du Nord ont voulu, en raison de leur champ limité d’observations, faire l’attribut spécial des fièvres périodiques.. Il faut avouer que les médecins, exerçant dans la zone tropicale, et n’y voyant guère les pernicieuses que sous le type continu, auraient de leur côté le droit de prétendre que la perniciosité ne se rencontre que par exception sous le type franchement intermittent.

Disons de suite que de leur part cette prétention serait plus juste que l’opinion inverse; car non-seulement les continues pernicieuses sont plus communes que les intermittentes pernicieuses; mais de plus, quand une intermittente simple subit sa transformation en fièvre grave, elle perd dans la majorité des cas son type périodique.

Nous avons tellement en France ce préjugé de la périodi-

(1) Ainsi, après avoir à peine mentionné les accidents pernicieux dans les intermittentes, Annesley décrit avec un soin et des détails cliniques admirablement vrais les formes inflammatoire, bilieuse, maligne des rémittentes et continues; pour ceux qui se contentent du nom, les appellations dont l’auteur anglais a qualifié ces formes semblent bien différentes de la nomenclature de Torti ; mais lisez les descriptions, et vous verrez que la forme inflammatoire correspond aux comateuses et délirantes, que la bilieuse correspond aux cholériques et cardialgiquès, que la maligne enfin n’est autre que la subcontinue dont elle offre les allures typhiques (voir Annesley, toc. cit., p. 52G, et suivantes).

Si vous voulez un témoignage plus moderne, prenez le livre de Morehead, Clinical Researches on diseases in India) ; ici encore, point de pernicieuses décrites au chapitre des intermittentes (p. IG et suivantes) ; mais à la pageG3 commence par la rémittente maligne (notre subcontinue) l’énumération des rémittentes et continues pernicieuses, dont nous voyons successivement décrites les formes algide (p. G5), syncopale (p. GG), délirante (p. 70), comateuse, et jusqu’à l’ictéro-hémorrhagique (p. 05), encore par conséquent toutes les formes de Torti, mais adaptées au type continu ou rémittent.

cité, qu’il nous suffit de voir un fait morbide, insolite et grave, se présenter à plusieurs reprises avec une certaine régularité, pour en conclure que nous avons sous les yeux une ûèvre larvée, pernicieuse. Il en résulte qu’on applique cette dernière dénomination aux accidents les plus divers,les plus bizarres, n’ayant aucun rapport avec les formes pernicieuses observées dans les pays où leur origine tellurique est incontestable , vu l’immense nombre de fièvres simples qui se groupent autour d’elles; on va jusqu’à dire : « Il suffit qu’un accident mortel de sa nature se montre associé avec une périodicité quelconque pour que la fièvre puisse être appelée pernicieuse (1), » on comprend qu’avec une doctrine aussi large, plus ne serait besoin de nomenclature, et que le groupe des fièvres pernicieuses se grossirait à juste titre, comme il en est advenu avec Alibert, de toutes les maladies graves et paroxystiques , croup , œdème de la glotte, éclampsie, urémie, etc... Suivant nous, au contraire, ces accidents redoutables, qu’on appelle fièvres pernicieuses, ont, comme les maladies spécifiques, des allures déterminées : elles sont astreintes, dans leurs variétés, aux limites d'un cadre dont les dimensions ne peuvent être arrêtées que par ceux qui les ont observées là où les conditions du sol sont aptes à les produire et à les produire sous toutes leurs formes.

De plus, en exagérant ainsi l’importance de la périodicité dans les allures de la pernicieuse, on crée d’énormes difficultés à ceux qui sont destinés à l’étudier plus tard dans les pays chauds, là où elle est continue (2).

(1) Berenguier, loc. ci /., p. 297.

(2) « Malgré l’élément palustre qui influence les maladies do ce pays, les fièvres continues graves ne sont pas rares. » (Linquette, Une année en Cochinchine, in Recueil de mémoires de médecine militaire, t. il, 3' série.) On voit, par cette phrase, que l’auteur d’une relation très-intéressante sur les maladies de la Cochinchine, hésite, en raison des préjugés importés de France, à admettre que les continues graves puissent répondre à l’élément palustre dont on a fait avant tout le germe de la périodicité.

SYMPTOMES

C’est pour cela que nous insistons aussi longuement sur l’absence si fréquente du caractère périodique dans les lièvres pernicieuses, fussent-elles nées d’une intermittente. Que de fois au commencement de mon séjour en Algérie, que de fois encore au début de ma pratique aux hôpitaux français de Rome, ai-je vu arriver à la visite du matin des malades offrant tous les symptômes d’un accès pernicieux, soit coma, soit délire, soit algidité ! Souvent je les quittais, partagé entre la crainte d’une issue funeste et prochaine, et l’espérance d’une rémission des symptômes ; et quand, le soir, je revenais près d’eux, il n’y avait eu ni mort ni rémission, l’accès durait encore avec la même intensité, sans que rien indiquât une périodicité quelconque dans l’appareil morbide.

Comme nous le verrons, tous ces symptômes pernicieux, coma, délire, algidité, sont loin d’apparaître, ainsi qu’on se le figure, régulièrement soit chaque jour, soit tous les deux jours avec une périodicité analogue à celle de la fièvre intermittente; leur durée est très-variable, et peut s’étendre de quelques heures à plusieurs jours ; ainsi pour le coma et l’algidité, ces deux formes les plus fréquentes de la perniciosité, on les voit en général durer l’un et l’autre au delà de 24 heures, et ceux qui néanmoins appellent encore fièvres intermittentes des accidents aussi continus, ne s’appuient que sur les exigences scolastiques de la tradition, et substituent aux faits une interprétation qui en altère complètement la nature (1).

(1) Le passage suivant de Torti n’explique-t-il pas à merveille ces abus de langagePil avoue la continuité réelle d'une fièvre algide, tout en enfaisant une intermittente : « Nonnunquàm accidit ut ægrotans lethalem alioqui accessionem, ægrô licet ac difficillimè sustincat, vitamque protrahat usquè ad tempus subsequentis accessûs, totoque hoc tempore inlermedio verè febricitet, esto sit algidtts, sine pulsu, ac moribundo similis; attamcn adluic febrem liujusmodi intermittentem appello » ( Therap . spec., lib. III, cap. i). Et il lui maintient ce nom d’intermittente, parce qu’elle est née d’une intermittente, et qu'elle

Et non-seulement c’est le symptôme pernicieux qui prend cette continuité, c'est encore l’appareil fébrile quand il existe ; on a prétendu, à Paris, pouvoir baser sur les .courbes thermométriques la preuve delà périodicité des pernicieuses, etpouvoir retrouver quotidiennement, à desheures déterminées, les stades réguliers d’effervescence, d’état et de déclin de la température; ce sont autant d’allégations contraires aux faits cliniques.

La fièvre même cesse, dans un grand nombre de cas, d’être, pendant l’accès, une ressource diagnostique pour le clinicien, puisque, dans bien des formes, l’algide, la cholérique, un certain groupe de comateuses, elle n’existe pas (1).

Dans son apparition enfin, la fièvre pernicieuse n’offre pas ces rapports si nets de la fièvre périodique avec certaines heures de la journée ; nous n’avons pas remarqué que les accidents comateux, délirants, algides se manifestassent plus souvent dans la matinée que dans la soirée, et nous croyons même, d’après l’ensemble de nos souvenirs, que, contrairement aux accès de la fièvre intermittente, ces phénomènes pernicieux ont plus souvent fait invasion pendant la nuit que pendant le jour.

est curable par l'écorce de quinquina ; mieux vaudrait dire, ce nous semble: c’est une fièvre à quinquina, que de la déclarer périodique en prouvant qu’elle ne l’est pas.

C’est un fait tellement ignoré dans nos climats que cette durée prolongée, cette continuité des symptômes pernicieux que devant les observations par lesquelles M. Maillot établit que la fièvre algide peut n’offrir ni rémissions ni intermissions, M. Piorry trouve naturel de s’exclamer : « ce serait donc là une fièvre intermittente qui ne serait pas intermittente » ( Médecine pratique , t. VI, p. GG). Cela prouve une fois de plus combien est fausse l’expression de fièvre intermittente, employée comme représentant d’une manière générale les manifestations palustres.

(1) Comme le dit Aitken [The science and practice of medicine, p. 50i, 1. 1), comme le dit Griesinger [toc. cit., p. G3), comme l’ont dit auparavant nos prédécesseurs en Algérie, l’action mortelle du poison palustre semble, en maintes circonstances, jouir d’une énergie inverse de l’intensité de la fièvre qu’il développe.

SYMPTOMES

Le véritable caractère clinique de la fièvre pernicieuse n’est donc ni la périodicité ni le mouvement fébrile ; c’est, avant tout, l’apparition de symptômes spéciaux qui constituent, il est vrai, par leurs variétés, plusieurs formes parfaitement distinctes, mais qui n’en constituent qu’un nombre limité auquel rien n’autorise à ajouter, comme on le fait chaque jour, tel ou tel accident grave, sous prétexte qu’il a offert quelque périodicité'; on arriverait ainsi à grossir démesurément le groupe des fièvres pernicieuses, en se fondant non plus sur la base certaine, l’étiologie, qui a servi à Torti et à ses successeurs, mais en se fondant sur une erreur clinique, la prétendue intermittence des symptômes. Il faut se rappeler qu’en général la fièvre pernicieuse n’a pas de type, que ses stades sont intervertis, confondus, effacés par une alternative de rémissions, de paroxysmes, de mouvements fébriles continus qui n’ont plus rien de régulier ni de périodique; et que les phénomènes si graves qui la constituent n’ont pas le don merveilleux d’apparaître et de disparaître subitement, comme s’il ne tenaient qu’à une pure impression fonctionnelle des organes dont ils dérivent.

h. Prodromes des accès pernicieux. Leur importance pratique.

Il suffit de rappeler la puissance de la médication spécifique, quand elle est administrée en temps opportun, pour établir toute la valeur des symptômes qui permettraient de prévoir à l’avance un accès pernicieux.

En général, avons-nous dit, les individus ne sont frappés de ces accidents que pendant le cours d’une fièvre rémittente ou intermittente; mais, durant la période épidémique, le nombre des fièvres simples est tellement considérable relativement à celui des pernicieuses, qu’une bien faible minorité seulement des fébricitants semble être sous l’imminence de cette redoutable transformation ; une at-

teinte de fièvre bénigne ne peut être regardée que comme un prodrome heureusement très-incertain de fièvre pernicieuse, prodrome beaucoup moins menaçant, par exemple, que n’est à l’égard du choléra la période de diarrhée prémonitoire.

Le praticien doit tenir grand compte de l’apparition de symptômes survenant brusquement pendant le décours d’une fièvre rémittente, ou durant un accès périodique, tels, par exemple, qu’une douleur épigastrique intense, des vomissements incessants, une grande tendance à l’assoupissement (1).

Quand, dans ces cas, la fièvre est intermittente et que les accidents en question disparaissent avec l’accès, on peut espérer qu’ils n’auront pas une valeur prodromique extrêmement grave.

Mais si la fièvre est rémittente et que l’on voie se prolonger ces phénomènes insolites par leur gravité, il y a lieu de craindre une transformation pernicieuse.

Il en est de même si ces symptômes, au lieu de disparaître avec un accès périodique, persistent pendant l’apyrétie; ils prennent dès lors une gravité pronostique considérable, et présagent le plus grand danger pendant l’accès suivant.

Ainsi que l’indique Torti (2), il faut, pendant l’intermission, regarder comme une menace des plus redoutables les moindres troubles présentés par le système nerveux ; chez l’un vous remarquerez du tremblement musculaire, de la difficulté à marcher, à se tenir debout ; chez d’autres une légère incohérence dans les idées, ou bien une certaine exaltation que révèlent la volubilité des réponses et les gestes dont elles sont : accompagnées (3) ; parfois, au contraire, l’individu sera

(1) «Oris ventriculi mordax dolor, vel vomitus simùl et alvi fluxus, vel imi portunain somnum proclivitas. » (Torti, loc. cit., cap. i, lib. III).

(2) Torti, loc. cit., lib. III, cap. i.

1(3) Un fait assez singulier, c’est la ressemblance qui existe parfois ontre l’en- L. Colin. — Fièvres. \ 5

SYMPTOMES

calme, taciturne ; ou sa physionomie prendra l’expressiou d’indifférente béatitude des idiots, et pour réponse vous n’en obtiendrez qu’un sourire silencieux.

Le premier malade, que j’ai perdu d’un accès pernicieux, m’avait laissé, le matin même du jour où il succomba, une impression étrange par l’air de satisfaction calme empreint sur sa figure, et par la lenteur de ses réponses, malgré une apyrétie complète.

J’ai vu des accès pernicieux enlever des malades dont les infirmiers s’étaient plaints, quelques heures auparavant, en raison de leur indocilité, de la grossièreté de leurs réponses, quelquefois même en raison d’actes de brutalité qui semblaient dépendre moins d’un véritable délire que d’une bizarrerie momentanée de caractère; chez un autre, le sommeil de la nidt avait été interrompu par de fréquents soupirs (1).

J’ai vu deux cas de fièvre pernicieuse précédés également de névralgies intercostales pendant la période de rémission.

A côté des prodromes fournis par le système nerveux, il en est plusieurs autres qui ont aussi une certaine valeur ; telle serait la lenteur du pouls pendant l’intermission, suivant J. Frank; mais, comme nous nous en sommes assurés, la lenteur du pouls est un fait trop commun dans l’apyrétie des fièvres périodiques, pour jouer ici le rôle de prodrome retoutable; nous craignons bien plus, avec Torti (2), la faiblesse des pulsations artérielles , et leurs intermittences, surtout si ces intermittences sont accompagnées de tendance à la syncope.

Puccinotti insiste avec raison sur la valeur prodromique de la coloration verdâtre ( pallidus viridis) subitement présentée par les malades au moment de l’apyrétie, au lieu de

semble de ces symptômes nerveux, tremblement, agitation, trouble des sens, et le quinisme ou ivresse quinique.

(1) « Suspiriorum adquoddam levamen drequeus eruptio,» dit aussi Torti, loc. cit., cap. i, üb. 111.

(2) Torti, loc. cit., lib. 111, cap. i.

la teinte pâle et jaunâtre qui remplace habituellement la congestion rosée qu’offrait la peau durant l’accès.

On sent combien, au début surtout de sa pratique, et au milieu d’un nombre considérable de malades, on risquera de méconnaître ces nuances symptomatiques dont la négligence peut avoir des résultats, mortels (1). C’est là qu’il faut se rappeler la maxime d’Hippocrate : « Si quid in morbis præter rationem eveniat, non fidendum. »

Il faut, dans ces longues et pénibles visites, que les sens et l’esprit du médecin demeurent assez éveillés pour être suffisamment impressionnés par des phénomènes si divers, parfois si légers en apparence et si fugaces ; comme le rappelle Torti :

Sæpe exiguus mus

Augurium tibi triste dabit.

Considérez donc comme grave, en semblable circonstance, toute anomalie dans l’évolution des symptômes, et vous éviterez le douloureux regret de n’avoir pas su transformer en indications thérapeutiques tel ou tel phénomène, dont l’importance vous avait semblé minime, et qui cependant invoquait une intervention immédiate qui eût sauvé le malade.

i. Symptômes particuliers : Fièvres pernicieuses comitées ( comitatœ ).

Deux formes principales, lacomateuse et l’algide, dominent le tableau clinique des fièvres pernicieuses comitées. — Non-seulement ces deux formes sont les pluscommunes, mais en outre elles compliquent fréquemment les autres formes, en absorbent les symptômes, et en constituent la terminaison.

Un caractère commun à toutes les pernicieuses comitées, c’est la rapidité habituelle d’invasion des symptômes gra-

(1) Un malade qui va éprouver un mortel accès de fièvre pernicieuse ne sera que bien rarement reconnu comme étant aussi dangereusement affecté ; seulement, quand il est mort, on se rappelle avoir remarqué quelque chose de particulier dans sa physionomie avant l’invasion de son dernier accès. (Bailly, Traité anat. pat h., etc., p. 492.)

SYMPTOMES

-ves ; quelquefois le coma, le délire, l’algidité se développent progressivement comme dans certaines autres affections; «lais le plus souvent ces phénomènes se prononcent si vite qu’ils sont complets d’emblée; pendant nos visites nous avons plusieurs fois trouvé sans connaissance des malades qui s’étaient levés quelques instants auparavant, qui venaient de causer avec les infirmiers sans que rien en eux trahît l’imminence d’un accès pernicieux aussi prochain ; c’est particulièrement dans les cas assez nombreux où cet accès se développe sans mouvement fébrile concomitant, que l’invasion présente le plus de brusquerie, de soudaineté.

Parmi les pernicieuses comitées, il en est qui dominent non-seulement par leur fréquence, mais encore parce qu’elles semblent être l’aboutissait de toutes les autres ; telle est par exemple, et surtout, la fièvre comateuse que nous plaçons en tête de cette exposition. Non-seulement elle est la plus fréquente dans tout le cours de l’endémo-épidémie, mais on la verra frapper à plusieurs reprises le même sujet dans un intervalle assez court ; et, de plus, les autres formes semblent converger vers elle, en ce sens qu’habituellement elles ne se manifestent qu’une fois chez le même malade qui, à la rechute, sera pris d’accès comateux, comme si celui-ci était l’expression type, normale pour ainsi dire, de l’intoxication au summum de gravité.

L’ordre que nous suivons dans cette exposition des pernicieuses comitées est basé surtout sur l’importance des formes, et sur leur ordre d’apparition dans la période endémo-épidémique.

On comprend cependant que, malgré les différences qui peuvent les séparer sous ce double rapport, nous ayons rapproché l’une de l’autre certaines formes (ainsi la comateuse, la délirante, la convulsive) dont les symptômes paraissent révéler un point de départ anatomique presque identique.

1° Fièvre pernicieuse comateuse.

Cette forme est si commune que l’on pourrait presque énoncer comme lois les deux propositions suivantes : A, si, dans un pays à malaria, une seule espèce de fièvre pernicieuse se manifeste durant la saison épidémique, c’est la fièvre comateuse ; B, dans les pays où les pernicieuses se manifestent sous toutes leurs formes, c’est la comateuse qui domine les autres par sa fréquence.

Cette fréquence, je l’ai constatée pour mon compte en Algérie aussi bien qu’à Rome; d’après toutes les relations publiées en Europe, elle constitue la règle dans les pays marécageux de la zone tempérée. On comprend dès lors pourquoi, à mesure que l’on remonte vers le Nord, dans les régions où les fièvres pernicieuses deviennent rares, on ne voit plus celles-ci représentées que par la forme comateuse qui absorbe toutes les autres, et semble ainsi plus commune à mesure que l’on s’éloigne de l’équateur.

Mais cette augmentation de fréquence, vers le Nord, n’a rien de spécial ; car, sous les tropiques, bien qu’elle soit accompagnée d’un grand nombre d’autres formes pernicieuses, la comateuse demeure encore de toutes la plus fréquente (1).

Il n’est peut-être que les régions soumises à une influence endémique particulière, comme les bords du Gange, la presqu’île de Malacca,laCochinchine, où la prédominance de la fièvre comateuse semble le céder à celle des formes algide et cholérique.

La fièvre comateuse apparaît, à Rome comme en Algérie, au début surtout de la période épidémique, à l’époque des

(1) C’est à la comateuse que se rapportent la plupart des continues ardentes décrites par Annesley, James Raynald, Martin, Morohead (ouvrages cités,'.

SYMPTOMES

chaleurs, au moment où prédominent les rémittentes simples et où l’appareil fébrile est remarquable par l’intensité de la réaction. Nous en observions chaque année plusieurs cas dès le commencement de juillet, avant l’apparition d’aucune autre pernicieuse comitée.

Cette forme offre bien des différences de gravité qui l’ont lait subdiviser en apoplectique, carotique, léthargique, soporeuse, somnolente, etc.

Nous croyons pouvoir grouper en deux catégories les exemples que nous en avons observés, et admettre ainsi les deux variétés suivantes que nous appellerons : la première, inflammatoire, la seconde, apoplectique.

Cl. Fièvre comateuse inflammatoire (1). — De toutes les pernicieuses, celle-ci pourrait, mieux que toute autre, être considérée comme l’exagération symptomatique de la fièvre intermittente, et surtout de la rémittente simple. Au moment où la réaction est à son maximum, la céphalalgie fait place à la somnolence et à la stupeur, l’agitation à la résolution des membres, l’hyperesthésie cutanée à une insensibilité plus ou moins prononcée ; la respiration, auparavant anxieuse, entrecoupée, devient largement sonore, ronflante, le pouls se ralentit sans perdre de sa largeur. Peu à peu le coma devient complet; en môme temps apparaissent le trismus qui, dans cette forme, est d’ordinaire le seul phénomène convulsif des muscles volontaires, et les contractions spasmodiques du pharynx d’où résultent le rejet des boissons et de fréquents mouvements d’expuition ; la miction est involontaire.

Rarement la sensibilité est complètement éteinte; mais si la physionomie du malade indique la perception desexci-

(1) Je n’attache, bien entendu, à l'expression inflammatoire aucune idée de plegmasie organique; je donne à ce terme la même signification que lui donnent ceux qui disent: période inflammatoire de la fièvre jaune, du typhus, pour exprimer une allure symptomatique violente et fébrile, plutôt qu’une phlogose.

tâtions périphériques, il est difficile d’arriver à le réveiller suffisamment pour en obtenir une réponse.

Le plus souvent la pression révèle la tension et 1 endolorissement des hypochondres ; ces phénomènes m’ont semblé presque toujours plus accentués du côté droit où ils sont en rapport avec la congestion hépatique, appréciable à la percussion ; chez un assez grand nombre de malades au contraire, je n’ai rencontré ni augmentation de volume de la rate, ni douleur plus vive au niveau de cet organe que dans tout le reste de la région de l’épigastre et des hypochondres (1).

Cette variété est commune surtout dans le cours de la fièvre rémittente simple ; c’est elle qui représente alors le plus fidèlement les traits de la fièvre ardente des anciens, du causus d’Hippocrate.

En voici quelques exemples prouvant déjà combien est variable dans sa durée le phénomène pernicieux qui caractérise cette fièvre, et combien il présente peu de périodicité.

Obs. V. — Fièvre rémittente comateuse. — Birry, fusilier au 19e de ligne, en Italie depuis deux ans, casei né au quartier de Saint- André délia Valle, sans entrée antérieure à l’hôpital, est apporté dans mon service de Saint-André le 21 juillet 1854 (n° 108), au moment de la visite du matin.

La veille, il avait ressenti, nous disent ses camarades, de violentes douleurs dans la tôle et les reins, des vomissements, puis s’était couché, ronflant comme un homme ivre, et urinant dans son lit. Cet état comateux, qui durait encore, datait ainsi d’environ douze heures. La peau est chaude, la face vultueuse, les conjonctives injectées, le pouls à 120, la respiration bruyante; la sensibilité est très-obtuse, mais non complètement abolie ; mouvements fréquents de sputation alternant avec des grincements de dents et du tris-

(1) Je ne puis donc, à l’égard de la douleur splénique, admettre une opinion assez générale, et récemment encore formulée dans les termes suivants : « La douleur splénique constitue le meilleur signe, de l’infection palustre, le signe le plus fréquent et le plus sûr dans les formes pernicieuses surtout. » (Duboué (de Pau), de l'Impaludisme, p. 159.)

SYMPTOMES

mus. On peul cependant arriver à provoquer quelques mouvements de déglutition, et nous faisons avaler, séance tenante, la décigrammes de sulfate de quinine, prescription complétée par une application de 20 sangsues aux apophyses masloïdes et des sinapismes aux mollets.

Le soir, à la contre-visite, persistance de la fièvre et du coma ; les vomissements ont reparu à midi, quatre heures environ après l’ingestion du sulfate de quinine; trismus plus complet, insensibilité absolue, respiration bruyante, plus fréquente, mais sans raies trachéaux. — Prescription : 12 sangsues aux apophyses mastoïdes ; un demi-lavement opiacé avec 2 grammes de sulfate de quinine. (Ce lavement est conservé environ une demi-heure.)

Le 22 juillet, il n’existe plus que de la somnolence et une profonde stupeur ; le malade, qui ne se croit pas à l’hôpital, répond avec étonnement et lenteur; le pouls est à 100, la peau encore très-chaude ; les douleurs de tête et des lombes sont tellement vives que le malade pousse des plaintes continuelles ; langue saburrale, soif intense. — Prescription : Lne potion avec 2 grammes d’ipéca.

Amélioration notable à la contre-visite, peau un peu moite, pouls à 84. — Prescription : I gramme de sulfate de quinine et une potion éthérée.

Convalescence rapide, sans secousse. Sortie le 14 août.

Ainsi, chez ce malade, le coma survient dès le second jour de la maladie, au moment où le mouvement fébrile est à son maximum, et il dure près de quarante-huit heures. Il disparaît rapidement, parallèlement à la fièvre, et la convalescence se prononce aussi franchement que dans les formes bénignes. Remarquons que, dans le traitement, nous avons eu recours immédiatement aux antiphlogistiques et au sulfate de quinine, la gravité des accidents ne nous permettant pas de commencer par la médication évacuante.

Chez d’autres, le coma se sera manifesté beaucoup plus vite, subitement même, au milieu d’exercices, de fatigues exagérées, le plus souvent sous l’influence de l’insolation. Le cas suivant en est un exemple remarquable.

Ous. VI. — Fièvre rémittente comateuse, débutant par des accidents d’insolation. — Wantz, grenadier au 19e de ligne, en Italie depuis

deux ans, sans maladies antérieures, est caserné dans un des quartiers les plus notoirement insalubres de Rome, au couvent de San Giovanni Decollato. Le 2 août 1864, à trois heures après midi, il est envoyé, avec un de ses camarades, à l'abattoir situé à une autre extrémité de la ville (près de la porte del Popolo), pour y chercher la viande distribuée à sa compagnie. Pendant cette longue course en plein soleil, il se plaint d’un violent mal de tête, lombe sans connaissance en pleine rue, et on le transporte dans mon service à l’hôpital militaire Saint-André (n° 47). Le médecin de garde lui fait immédiatement appliquer 20 sangsues aux apophyses mastoïdes, et parvient, malgré un trismus très-prononcé, à lui instiller entre les lèvres une solution de 15 décigrammes de sulfate de quinine, dont une partie est avalée et l’autre rejetée par sputation.

Le 3 août, nous voyons 'le malade pour la première fois à notre visite du matin ; le coma dure depuis seize heures ; toute la nuit la respiration a été bruyante, la bouche ouverte, la langue est noire, racornie, les narines fuligineuses. Peau chaude, pouls fréquent, mais dépressible et irrégulier ; urines involontaires. — Prescription : 20 sangsues, 13 décigrammes de sulfate de quinine.

Le même jour, à la contre-visite, il ne reste plus que de la stupeur; le pouls est tombé à 96, il est régulier; la soif est intense, ainsi que la céphalalgie. — Prescription : 1 gramme de sulfate de quinine, potion élhérée, sinapismes aux mollets.

Le 4 août, la nuit a été fort agitée ; le malade, se levant à chaque instant, voulait retourner à son quartier, et a dû être attaché à son lit. La peau est chaude, le pouls à 100, céphalalgie violente, quelques vomituritions bilieuses ; constipation depuis le début. — Prescription : 2 grammes d’ipéca ; lavement purgatif.

Le 5 août, diminution notable de la fièvre; teinte subictérique des sclérotiques et des ailes du nez. Langue très-saburrale, jaunâtre, soif vive ; endolorissement de toute la région dorsale. — Prescription : Eau de Sedliiz, un bouillon maigre.

Les jours suivants, l’ictère se prononce un peu plus, mais l’état général s’améliore rapidement. Le 23 août, le malade recevait la demi-portion d’aliments, lorsqu’il fut atteint de fièvre intermittente quotidienne, à accès parfaitement tranchés, et qui céda le quatrième jour à des doses très-modérées de sulfate de quinine.

Envoyé convalescent en France le o septembre, sans autre accident nouveau.

Le coma, dans ce cas, a été déterminé par l'insolation. Mais, comme nous l’avons indiqué pour les cas de ce genre

SYMPTOMES

(p. 170), le malade, habitant un quartier insalubre, était atteint d’une prédisposition à ces sortes d’accidents. Du reste, malgré la brusquerie du début, on voit les phénomènes gastriques se développer ici comme dans les formes simples ; les quelques accès de fièvre intermittente, survenus pendant la convalescence, indiquent bien nettement le caractère palustre de l’affection.

On peut constater en somme, dans ces deux observations, que le coma n’a été nullement un symptôme périodique, qu’il a été continu comme les autres phénomènes morbides, pouvant durer de quelques heures à deux ou trois jours. Tels sont les cas les plus fréquents. Mais parfois il arrive que la persistance de la congestion encéphalique entraîne les plus graves conséquences, soit à l’égard des centres nerveux eux-mêmes, soit à l’égard de la nutrition.

Voici précisément l’histoire de deux malades atteints de fièvre rémittente comateuse, chez lesquels, en raison peutêtre du retard apporté à l’emploi des antiphlogistiques, les accidents comateux ont persisté durant plusieurs semaines; chez l’un, ils aboutissent à la mort, entraînée par une inflammation chronique des méninges ; chez le second, à une convalescence fort lente, troublée par plusieurs accidents très-graves de suppuration et de gangrène.

Obs. VII. — Fièvre rémittente comateuse ; mort. — Kès, grenadier au59e de ligne, enllalie depuisdeux ans, est atteint le 1 1 juillet 1866 de douleurs violentes dans la tête et les lombes, de vomissements bilieux; on lui prescrit au quartier une potion vomitive, puis une dose de sulfate de quinine. Dès le lendemain, au dire de ses camarades, il se manifeste un peu de trouble dans les idées, et au moment où l’on apporte le malade à l’hôpital, le 15 juillet, il était complètement privé de connaissance depuis la veille.

Au moment de la visite (quatrième jour de la maladie), peau chaude, pouls large et fréquent, respiration bruyante: résolution des membres, insensibilité absolue, selles involontaires. — Prèscription : 20 sangsues aux apbopbyses masloïdes, 15 décigrammes de sulfate de quinine en solution.

Le môme jour, à la contre-visite, diminution légère du mouvement fébrile, pouls lent, très-large ; sensibilité un peu revenue ; si l’on interpelle vivement le malade, on obtient un peu d’expression dans le regard; mais, du reste, aucune réponse. (Lavement avec t gramme de sulfate de quinine.)

Le 16 juillet, agitation considérable pendant toute la nuit, langue sèche, fendillée, pouls à 90, décubitus sur le côté gauche, le corps courbé en arc, comme par une contraction tétanique. — Prescription : 20 sangsues, sinapismes, demi-lavement purgatif.

Le soir, le système musculaire est de nouveau en résolution, le pouls tombé à 60, toujours large, mais très-dépressible, la peau inondée de sueur, presque froide aux extrémités; physionomie décolorée, mais exprimant toujours une profonde stupeur. (Bouillon, potion avec 10 grammes d’acétate d’ammoniaque.)

A partir de ce jour jusqu’à celui de la mort, qui survient le 27 septembre, c’est-à-dire plus de deux mois après, le malade ne nous présenta plus de fièvre, mais tous les signes d’une affection générale des centres nerveux, alternatives de contracture et de résolution des membres, vomissements fréquents, déglutition très-difr facile, selles involontaires ; le seul phénomène constant fut un mutisme absolu. Au moment de la mort, qui eut lieu par asphyxie, l’émaciation était extrême, et une large escharre s’était formée au sacrum.

Autopsie. — Crâne : Épanchement séreux considérable dans la grande cavité arachnoïdienne, exsudations fibrineuses épaisses le long des vaisseaux sous-arachnoïdiens, adhérence de la pie-mère à la substance grise, qui apparaît saignante et ulcérée quand on enlève les membranes. Rien dans les ventricules.

Poürine : Écume bi'onchique, induration hyposlatique aux deux bases.

Abdomen : Intestin d’une extrême pâleur. Foie décoloré, comme lavé, sans altération des cellules. Hâte pesant 200 grammes, en bouillie, n’offrant pas de pigmentation particulière.

Obs. VIII. — Fièvre rémittente comateuse ; trois mois de séjour à l’ hôpital. — Joncquet, grenadier au 19° de ligne, en Italie depuis trois ans, caserné au quartier Saint-Théodore, est apporté dans mon service de Saint-André (n° 129) le 23 juillet 1861.

Dans la matinée du 22 juillet, il avait éprouvé une violente douleur de tête et des vomissements, puis dans la nuit suivante un délire bruyant, et il est sans connaissance le lendemain (23) au moment de son entrée. Tôle fortement renversée en arrière, figure violacée, conjonctives ecchymosées ; les yeux sont renversés en haut sous les paupières spasmodiquement contractées ; trismus, écume aux lèvres, respiration bruyante. Le pouls est large, fré-

SYMPTOMES

quent (120), la peau sèche et brûlante ; la sensibilité cutanée n’est pas complètement abolie. — Prescription : Nous arrivons à faire avaler sous nos yeux t gramme environ de sulfate de quinine, et ordonnons un quart de lavement renfermant 15 décigrammes du même sel, et 20 sangsues aux apophyses mastoïdes.

Le 24 juillet, persistance du coma, de la fièvre, de la contracture des muscles de la nuque; grincement de dents alternant avec des mouvemenls de sputation. — Prescription : 1 gramme de sulfate de quinine pris devant nous, 12 sangsues, un demi-lavement purgatif.

Le 25 juillet, diminution notable du mouvement fébrile, mais le coma est aussi marqué que la veille ; il semble cependant que la sensibilité cutanée soit complètement revenue. (Vésicatoires aux cuisses, sinapismes, un demi-lavement purgatif.)

A partir du 26 juillet, le mouvement fébrile ne reparut plus, mais tous les autres symptômes indiquaient la persistance d’une compression cérébrale : air stupide, bégayement inintelligible, cris nocturnes, difficulté telle de la déglutition que nous dûmes recourir à la sonde œsophagienne. Le 15 août, nous pratiquons l’ouverture d’une vaste collection purulente qui s’était formée à la cuisse droite; à la suite de cette opération surgirent deux symptômes graves, ici ère et vomissements, qui nous firent craindre des accidents d’infection purulente.

L’intelligence du malade ne commença à reparaître peu à peu qu’au commencement du mois de septembre, au moment où il était réduit à un état d’extrême faiblesse; des escharres s’étaient formées au sacrum et aux trochanters. Le retour rapide de l’appétit nous permit de le soumettre à un régime tonique et fortifiant ; son état était devenu relativement très-satisfaisant, lorsque, le 10 septembre, nous le trouvons atteint d’un accès comateux, privé de sentiment, d’intelligence et en complète résolution, mais sans fièvre. 11 nous fut impossible, vu le trismus, de faire prendre devant nous le fébrifuge ; nous prescrivons deux lavements renfermant chacun 15 décigrammes de sulfate de quinine.

Le lendemain, retour complet des facultés intellectuelles ; nous donnons encore, par précautions, deux doses de sulfate de quinine de 15 décigrammes chacune, à deux jours d’intervalle, afin d’empêcher un retour de l’accès ; la convalescence se continue désormais sans interruption, et le 15 octobre le malade est envoyé en France en congé.

Comme exemple de cette même forme pernicieuse survenant non plus dans la fièvre rémittente, mais dans un accès de fièvre périodique, nous nous bornons à rapporter l’observation suivante :

Obs. IX. — Fièvre intermittente quotidienne, devenue comateuse-, mort. — Le 27 août 1864, entre dans mon service de l’hôpilal militaire Saint-André (n° 89), le nommé Leclerc, fusilier au 19° de ligne, caserné au quartier de Salara.

En Italie depuis trois ans, ce malade est entré une première fois à l’hôpital, atteint de fièvre rémittente ; aujourd’hui il offre une fièvre quotidienne régulière, qui n’a présenté d’autre particularité que des épistaxis assez abondantes pendant les trois premiers accès; la fièvre cède rapidement au sulfate de quinine ; et, dès le 4 septembre, le) malade, qui n’a pas cessé de se lever chaque jour, est mis au régime des convalescents.

Le 13 septembre il éprouve un frisson très-court vers 10 heures du matin, moment où apparaissait auparavant sa fièvre; l’accès ne se développe pas autrement et le même jour à 3 heures, au moment de notre contre-visite, nous faisons prendre sous nos yeux six décigrammes de sulfate de quinine.

Le 14, apyrétie et bien-être complet au moment de la visite du matin ; à 10 heures, survient un frisson très-intense accompagné de douleurs lombaires et céphaliques qui arrachent des cris au malade ; le stade de chaleur commence vers midi, la réaction se montre très-intense, et s’accompagne d’une grande agitation et d’incohérence dans les paroles.

Au moment où nous revoyons le malade (3 heures de l’aprèsmidi), la peau est chaude et moite (39°, 3 sous l’aisselle), la figure violacée, la respiration haletante, trismus, résolution de tout le reste du système musculaire ; ventre ballonné, ni vomissements, ni selles involontaires, sensibilité cutanée très-émoussée.

Les épistaxis subies antérieurement par le malade nous font hésiter devant une application de sangsues ; nous obtenons, au moyen d’une cuiller qui écarte les mâchoires, l’ingestion de 15 décigrammes de sulfate de quinine dont une très-faible partie est rejetée, et deux vésicatoires sont placés aux cuisses.

Mort le même jour à 9 heures du soir.

A l’autopsie nous constatons l’intégrité absolue du tube digestif ; la rate est réduite en bouillie violette de teinte uniforme ; ce même ramollissement existe dans deux petites rates supplémentaires grosses comme des noix ; le poids total de l’organe splénique est (le 220 grammes.

Quarante grammes environ de séi’osité dans les ventricules cérébraux ; la substance corticale est d’un gris cendré très-foncé, et chargée elle-même de beaucoup de pigment ; celui-ci apparaît également en stries noirâtres parallèles dans lu substance tubuleuse des reins.

SYMPTOMES

Disons de suite, et nous en donnerons la raison dans notre chapitre consacré au traitement, combien nous avons regretté d’avoir, en raison des épistaxis antérieures, hésité chez ce malade à faire une application de sangsues.

b. Fièvre comateuse apoplectique. — Cette Variété diffère de la précédente en ce que son explosion ne semble pas se relier à l’intensité du mouvement fébrile; quelquefois même il n’y a pas de fièvre au moment où elle se manifeste, et le coma constitue tout l’appareil symtomatique.

L’individu est frappé brusquement, tombant sans connaissance pendant une marche, pendant un exercice quelconque; ou, dans sa caserne, il est atteint durant son sommeil, et n’est reconnu malade par ses voisins qu’au moment où ils s’aperçoivent qu’il ne se lève pas à l’heure du réveil ; des faits de ce genre se passaient dans nos hôpitaux, où, en arrivant près d’un lit, nous trouvions dans le coma tel individu qui n’avait même attiré, avant notre passage, l’attention ni des infirmiers ni des malades voisins.

Nous ne voyons plus ici le faciès rouge et vultueux, la peau brûlante de la comateuse inflammatoire ; la physionomie est pâle, décolorée, les traits flasques, comme effacés, il semble qu’il se soit produit brusquement une compression des lobes cérébraux, une apoplexie séreuse par exemple; comme dans ces dernières circonstances, le pouls est plutôt ralenti que fréquent, la respiration ne devient bruyante qu’au bout de quelques heures, au moment où commence l’asphyxie par écume bronchique.

Cette variété, relativement à la précédente, est plus commune en automne que pendant les chaleurs, et atteint plus spécialement les anciens fébricitants.

Ods. X. — Fièvre intermittente tierce; accès comateux apoplectique. Guérison. — Le 6 septembre 1864, entre dans notre service de l’hô-

pilai militaire Saint-André (n° 132), le nommé Lecoz, fusilier au 85° de ligne; ce malade, qui nous est évacué de la pelile ville d’Orte (frontière nord-est des États Pontificaux), est jaune, amaigri ; foie et rate très-développés ; la fièvre qui revenait en dernier lieu sous le type tierce, est enrayée depuis quatre jours, et, tout en soumettant cet homme à un régime réparateur, nous le proposons pour son renvoi en convalescence dans son pays.

Le 15 septembre, au moment de notre visite, L. est sans connaissance, plus pâle que d’habitude, couché sur le dos, dans un état de résolution complète ; la sensibilité est si obtuse que nous la réveillons à peine par l’application d’un marteau de Mayor ; la respiration est lente, sans obstacle, la peau fraîche, le pouls à 60 p.

L’infirmier de la salle, qui ne s’était pas même aperçu de l’état actuel du malade, nous rapporte que la veille, à 1 1 heures du matin, ce dernier lui avait semblé pendant quelques instants dans un état d’insensibilité et de perte de connaissance analogue, mais que tout s’était dissipé avant l’arrivée du médecin de garde.

Nous administrons immédiatement un gramme de sulfate de quinine en solution qui est prise sous nos yeux; une seconde dose de 6 décigrammes est administrée une heure plus lard ; 15 sangsues aux apophyses mastoïdes, sinapismes et applications du marteau de Mayor aux jambes et aux cuisses.

Le môme jour, à la contre-visite, persistance des mômes symptômes ; on donne encore un gramme de sulfate de quinine, et deux vésicatoires sont appliqués à la partie interne des cuisses.

Le 16 septembre, à la visite du matin, persistance du coma qui n’a pas offert d’intermission depuis la veille; il y a eu mixtion involontaire pendant la nuit ; mais la sensibilité est moins obtuse; le malade arrache les bandes qui recouvrent ses vésicatoires, et semble fixer son regard quand on l’interpelle fortement.

Prescription : huit décigrammes de sulfate de quinine dans une potion élhén'e, et lavement purgatif.

Le 16, à la contre-visite, le réveil est presque complet, et la figure présente ce masque de stupeur qui est si frappant à la suite des accès comateux.

L'amélioration est progressive les jours suivants, et à la fin du mois le malade part en convalescence.

En résumé, quelle que soit la variété de la fièvre comateuse, qu’elle soit inflammatoire ou apoplectique, la durée en est bien difficile à déterminer à l’avance ; elle peut, sous ce rapport, dépasser les solitaires, ou subcontinues qui doivent

SYMPTOMES

cependant leur nom à la persistance, habituellement plus longue, de l’appareil morbide.

2° Fièvre pernicieuse délirante.

Dans la période de réaction de la fièvre intermittente simple, de même que dans le cours de la rémittente, il se manifeste fréquemment une grande agitation et parfois un délire passager, qui n’est en somme qu’un symptôme banal et commun à bien des pyrexies.

Bien autre est le délire qui caractérise la forme pernicieuse à laquelle il a valu le nom de fièvre délirante. Ici nous ne voyons plus les troubles cérébraux se développer comme terme extrême du mouvement et de l’agitation fébrile, grandir par exemple peu à peu, conformément à la marche de l’accès, pour décliner de même.

En général, le délire de la fièvre pernicieuse est d’emblée très-bruyant et très-brutal ; il n’apparaît pas seulement à la période de réaction, mais très-fréquemment dès le début de l’accès ; souvent il fait explosion au milieu de la nuit, dans les conditions d’obscurité et de pénombre qui semblent si favorables au développement des hallucinations.

Les malades déploient souvent une grande force et une grande violence, s’élancent vers les fenêtres, et ne peuvent être retenus à leur lit que par l’emploi de la camisole.

L’accès délirant ne tue pas directement, pour ainsi dire : quand la terminaison doit être fatale, le délire fait place au coma, et cette transformation constitue même un des modes fréquents de la fièvre comateuse ; on en voit un exemple dans une de nos observations précédentes (Obs. VIII).

Ou bien le délire se dissipe peu à peu, suivi seulement d’une somnolence plus ou moins profonde, comme dans le cas suivant:

Obs. XIe. — Fièvre rémittente, accès pernicieux délirant . Guérison. —

Mignot, fusilier au 19° de ligne, caserné au quartier de la Boccadella-Verilà, est en Italie depuis trois ans; il entre la première fois à l'hôpital (n° 30 de mon service à Saint-André), le 2 août 1864, atteint de fièvre rémittente simple.

Le 14 août la convalescence était en bonne voie, et déjà le malade avait démandé sa sortie ; ce même jour, dans la soirée, il quitte brusquement son lit, s’élance en chemise hors de la salle, et gagne le jardin d’où quelques infirmiers le ramènent à grand’peine.

La nuit tout entière se passa en vociférations, en tentatives pour s’échapper, et à notre visite du 15 août le malade est retenu encore par la camisole de force.

La température est un peu élevée, le pouls à 80 pulsations; malgré la mauvaise volonté de M..., qui crache sur ceux qui l’entourent, nous obtenons, en lui présentant une solution de sulfate de quinine, de lui en faire avaler environ un gramme. En outre, on applique 20 sangsues aux apophyses mastoïdes.

A la contre-visite, l’apyré tie est complète, et de l’excitation du matin, il ne reste plus qu’une expression d’inquiétude et d’étonnement ; on administre de nouveau un gramme de sulfate de quinine, et une potion éthérée.

La nuit est calme; convalescence progressive et sans accidents; le malade est renvoyé en France le 5 septembre.

Ainsi, dans cette observation, le délire a commencé le soir, en dehors des heures habituelles des accès périodiques, et, bien qu’il y eût peu de fièvre, il a duré plus de deux heures.

Bien que le type de l’affection n’eût rien d’intermittent, nous avons administré une forte dose de sulfate de quinine, et prescrit une application de sangsues; grâce à l’emploi de ces deux moyens, nous avons sans doute prévenu l’apparition du coma qui serait venu terminer la scène, et probablement entraîner la mort.

Mais à côté de ces formes si intenses et si caractérisées, où le délire éclate brusquement, avec l’instantanéité d’un accès, il en existe des variétés comme amoindries, auxquelles on ne prend pas toujours assez garde, et qui méritent précisément une attention spéciale en raison de leur caractère insidieux, et de leur valeur pronostique souvent très-grave,