CHAPITRE II

DIAGNOSTIC

§ ). — Considérations générales.

Ni !e type périodique, ni le mouvement fébrile, ni l’examen de la rate ne peuvent assurer le diagnostic des fièvres pernicieuses. — Nécessité de tenir compte du lieu, de l’époque où elles se manifestent, et de la coexistence d’autres affections palustres.

Suivant Bailly, le faciès suffirait à lui seul pour permettre de reconnaître à distance une affection palustre (I).

Deux observateurs bien autorisés, Nepple (2)etHaspel(3), ont fait, l’un et l’autre, justice de cette allégation de Bailly, qui sans doute avait été abusé parles conditions spéciales des malades qu’il voyait à Rome.

Il observait en effet au San-Spirito, qui reçoit presque exclusivement les indigènes, généralement atteints de fièvres récidivées et par conséquent d’un certain degré de cachexie empreint sur leur physionomie. Sur ce théâtre même, il y aurait lieu de discuter la possibilité d’un diagnostic aussi expéditif; combien d’affections adynamiques, bilieuses, pourraient, par le simple examen à distance, être rangées à tortau nombre des affections palustres.

Que serait-ce si l’observateur était transporté dans une salle remplie de malades jeunes, comme ceux de notre armée, nouvellement venus, atteints non pas des formes avan-

( 1) Bailly, /oc. cil., p. 491.

(2) Nepple, loc. cit., p. 93.

(3) Haspel, loc. cil., t. II, p. 301.

cées de l’intoxication, mais surtout des accidents primitifs, et en particulier de ces formes estivales où la physionomie porte plutôt l’empreinte d’une réaction analogue à celle des maladies inflammatoires que de l’adynamie des fièvres de l’arrière-saison ?

11 est évident que ces réserves que nous faisons sur la facilité du diagnostic ne s’appliquent pas à certaines formes élémentaires, pour ainsi dire, comme les fièvres simples périodiques si faciles à reconnaître, lors même que leurs stades ne sont plus représentés que par des manifestations incomplètes, frissons, sueurs, ou céphalalgie.

11 est plus essentiel de préjuger l’existence de ces fièvres avant leur explosion, de savoir que, chez nombre de malades, la fièvre intermittente simple est précédée de symptômes analogues à ceux de l’embarras gastrique, anorexie, langue saburrale et villeuse, abattement et courbature ; ce sont des signes auxquels ne se trompent pas ceux qui ont subi des atteintes antérieures, et ces signes peuvent indiquer l’emploi d’une médication spéciale. Pourla fièvre rémittente simple, ses caractères principaux sont constitués par la rapidité de l’effervescence, l’intensité du mouvement fébrile, la congestion de la face et des conjonctives, la rachialgie, la douleur épigastrique, l’accélération delà respiration, les vomissements souvent incoercibles, qui la rapprochent de la fièvre d’invasion de la variole, et de la première période de la fièvre jaune ; l’absence de malades atteints de ces deux dernières affections, et le nombre toujours considérable d’autres cas de fièvre rémittente détermineront le diagnostic.

Les difficultés sont bien autres pour les fièvres pernicieuses, qui prennent le masque de tant d’affections différentes, et indépendantes de l’action des miasmes telluriques.

Parmi ces accidents, il en est cependant quelques-uns que ' l’on pourra presque toujours et à coup sûr qualifier d’accès '• pernicieux ; telles sont les formes algide, cardialgique, dont

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l’appareil morbide est presque exclusif à la pathologie palustre ; telles sont encore les formes cholérique et ictérique (1), quand elles se développent dans un pays et une saison où il n’y a ni choléra ni fièvre jaune.

En revanche, les accidents comateux et délirants sont trop communs dans d’autres affections pour que, d’après ces accidents seuls, on puisse conclure à une intoxication miasmatique. Rien ne leur ressemble plus que le début de certaines fièvres éruptives, et j’ai vu pour mon compte se développer des scarlatines chez des enfants auxquels, dans la suspicion d’une tout autre affection, d’un accès comateux ou délirant, on avait donné de fortes doses de sulfate de quinine.

De même, lorsqu’on apporte à l’hôpital un homme plongé dans un coma profond, ou en proie à un délire brutal et violent, il est possible qu’il n’y ait là qu’un accident d’alcoolisme ; l’embarras est d’autant plus grand que parfois il existe des cas mixtes, et j’ai vu également deux exemples d’ivrognes restés couchés à la belle étoile, et qui, durant ce dangereux sommeil en plein air, furent atteints d’accès pernicieux.

L’insolation ne produit-elle pas des résultats identiques ? Pouvant à elle seule entraîner des accidents comateux et délirants, elle s’associe parfois à l’intoxication palustre pour donner lieu à des cas complexes dont le diagnostic ne peut être établi que par la provenance du malade et les symptômes ultérieurs de l’affection (2).

Évidemment, pour établir le diagnostic fièvre pernicieuse, on doit tenir grand compte du caractère particulier d’évo-

II) Les vomissements noirs plus marqués dans la fièvre jaune, les hématuries plus constantes dansla bilieuse grave (pernicieuse ictérique) constituent, en cas d'épidémie simultanée dans les pays chauds, la base la plus certaine du diagnostic. (Barthélemy Benoît, Archives de méd. navale, t. IV, p. 3S6.)

(2) Voir plus haut notre VI* observation et la note 2 de la page 177 .

lotion de ces accidents, de la rapidité de leur apparition et de leur déclin; dans la comateuse, le malade est parfois subitement frappé de perte de connaissance, et de même on le

voit se ranimer tout d’on coup avec l’étonnement d’un homme

qui se réveille ; dans les pernicieuses continues elles-mêmes, on constate de ces brusques changements, et tel malade atteint de rémittente estivale présentera en quarante-huit heures les symptômes typhiques les plus graves, en particulier la coloration noire et la sécheresse de la langue, comme s’il y avait eu condensation des périodes habituelles de l’affection.

Mais, à côté de ces caractères très-réels des accidents pernicieux, il en est d’autres que l’on donne bien à tort comme ayant une valeur absolue pour le diagnostic ; contrairement à des opinions généralement admises et enseignées, il faut se rappeler : 1° que dans ces affections vous n’avez pas toujours la ressource de signes fournis par le pouls et la température, et que souvent le phénomène pernicieux, coma ou délire, existe seul au milieu d’une apyrétie presque complète (1) ; 2° que, dans les cas où la fièvre existe, la périodicité est le plus souvent masquée ou suspendue ; 3° que, contrairement à ce qui a lieu pour les fièvres intermittentes simples, les accès pernicieux, surtout ceux qui sont caractérisés par des troubles cérébraux, débutent aussi souvent, quelquefois même plus souvent, pendant la nuit que pendant le jour.

On a prétendu que l’examen plessimétrique de la rate pouvait dissiper tous les doutes ; il est évident que, si vous trouvez dans le coma ou l’algidité un individu dont la rate tuméfiée indique un certain degré de cachexie, vous avez par cela même une puissante raison de croire à un accès pernicieux. Mais on ne peut trop répéter qu’en général ces accidents atteignent les organismes qui n’ont pas encore subi

(1) Voir laniùme opinion dans Griesinger, loc. cit., p. G3.

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l’intoxication chronique, et quand nous aurons dit à l’anatomie pathologique que, dans nombre d’accès pernicieux, la rate n’atteint pas les dimensions auxquelles elle arrive dans la fièvre typhoïde, on comprendra l’erreur de ceux qui ont espéré baser sur la plessimétrie le diagnostic de ces affections.

Nous en dirons autant d’un moyen d’investigation plus moderne, de l’examen du sang ; depuis les travaux de Frerichs sur la mélanémie, on avait espéré trouver fréquemment dans le torrent circulatoire ces granulations pigmentaires qui, partant de la rate, devaient être transportées vers les organes les plus importants, le cerveau en particulier, pour y devenir l’origine des manifestations graves que nous appelons accidents pernicieux ; je puis affirmer qu’en somme, la mélanémie est rare dans les fièvres de ce genre, même dans celles où à l’autopsie on découvre des dépôts pigmentaires dans la rate, le foie et le cerveau (1).

Cette difficulté d’établir toujours, d’après les symptômes uniquement, le diagnostic d’une fièvre pernicieuse, .donne une valeur considérable à certaines circonstances dont l’appréciation doit toujours être mise en ligne de compte en cas d’incertitude, et qui méritent de fixer un instant notre attention.

(I) Dans l’épidémie de Breslau, produite en 1854 par le débordement de l’üder, Frerichs constata la fréquence de la mélanémie; nous ferons observer que dans cette épidémie la mortalité atteint le chiffre de 38 sur 51 malades, chiffre énorme qui ne peut s’expliquer que par la coïncidence d’influences morbides complexes; Breslau est la capitale de cette Silésie, foyer de tant de misères physiques et sociales; le typhus, sous toutes ses formes, y est aussi fréquent qu’en Irlande; parmi les malades de Frerichs, il y eut 20 cas d’albuminurie, 2 d’hématurie, 3 d’hémorrhagies intestinales, symptômes peu communs dans les fièvres pernicieuses des autres pays tempérés.

Nous pensons donc que la mélanémie a ou en Silésie des conditions spéciales de fréquence qu’elle n’aura pas en général ailleurs; dans l’épidémie palustre observée l’an dernier, en Allemagne môme, particulièrement à l’embouchure de l’Elbe, on n’en a pas observé un seul cas. (Voir Studien liber Malaria infection, in Virchow's Archiv ., n° d’avril 1809.)-