CHAPITRE Y

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les caractères anatomiques spéciaux de la fièvre pernicieuse sont le ramollissement et la pigmentation de la rate. — Les autres viscères, à l’exception du cœur, présentent des traces de congestion plus ou moins intense. — Dans l’intoxication chronique, la rate est encore le siège de la lésion principale; mais ici, cette lésion est caractérisée par l’hypertrophie et l’induration.

La cause principale du désaccord des auteurs sur les lésions produites par la malaria tient à la confusion faite par la plupart d’entre eux entre l’anatomie de l’intoxication aiguë, des fièvres pernicieuses par conséquent, et celle de l’intoxication chronique ou cachexie ; il y a là deux séries de faits bien distincts, et nous les étudierons séparément.

1° Intoxication aiguë.

L’anatomie pathologique des fièvres pernicieuses n’est pas encore., suivant nous, complètement constituée. Dans 'ce siècle même, elle a été bien diversement décrite. Nous voyons d’une part les observateurs qui ont le mieux étudié ces fièvres pendant ces dernières années, Nepple (1), Bailly (2), M. Maillot (3), insister énergiquement sur les altérations des centres nerveux et du tube digestif. Et quant à la rate, qui est en somme le seul organe atteint d’une lésion spéciale, elle est représentée comme le siège des altérations les plus diverses, je dirais même les plus incompatibles, depuis le

(1) Nepple, loc. cit ., pp. 202 et suivantes.

(2) Bailly, loc. cit., passim.

(3) Maillot, loc. cit.,pp. 283 et suivantes.

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simple ramollissement sans changement de volume jusqu’à l’hypertrophie avec induration.

La première cause de ces hésitations et de ce désaccord, c’est que la fièvre pernicieuse est susceptible, ainsi que toutes les maladies spécifiques, de n’offrir comme caractère anatomique essentiel qu’une lésion extrêmement légère en apparence si on la compare aux altérations secondaires qui, parleur étendue, leur siège dans des organes importants, absorberont surtout l’attention.

Avant que l’anatomie pathologique de la fièvre typhoïde fût constituée, n’accordait-on pas une importance capitale aux congestions pulmonaires, à la rougeur et au ramollissement delà muqueuse stomacale, altérations décrites si fréquemment sous le nom de gangrène (f ) parles observateurs du siècle dernier ; pouvaient-ils supposer que ces lésions si évidentes, si considérables, si bien en rapport avec les symptômes, fussent primées par la simple tuméfaction des glandes intestinales? Il devait en être de même dans la fièvre pernicieuse, dont le caractère anatomique est débordé souvent par des altérations qui semblent bien autrement importantes. N’était-ce pas dans le cerveau, dans l’estomac qu’on devait chercher les lésions de ces fièvres ardentes dont les symptômes semblent révéler l’atteinte de ces deux organes, et si bien répondre au nom que leur avait donné Broussais, de gastro-céphalite ?

Quand on considère en outre que la plupart des victimes de ces formes ardentes, la comateuse et la délirante, sont des sujets jeunes, à organisation encore riche et presque intacte, que la maladie les tue en quelques heures comme un accident, et qu’enfin les autopsies sont pratiquées dans des pays chauds, où, sous l’influence de la température, la muqueuse digestive prend rapidemment la coloration dont on a fait le

(I) Pringle, Maladies des armées, p. 121. — Huxliam, Essai , etc., p. 91. — Lnncisi, Epidémies, passim, etc.

caractère des inflammations suraiguës, on comprendra l’insistance des auteurs à signaler l’aspect phlegmasique de cette membrane.

Ce qui prouve cependant que là n’est point le mal, c’est que les autopsies pratiquées à une époque moins chaude de l’année, et sur des sujets plus débilités, ne révèlent plus ces apparences inflammatoires de la muqueuse digestive ; c’est alors que, « semblable à la foudre, l’agent toxique semble avoir détruit, annihilé le principe vital, avant d’altérer les organes (1). »

A. RAMOLLISSEMENT ET PIGMENTATION SPLÉNIQUES.

Dans tous ces cas cependant, il y a une lésion, minime si l’on veut, mais en somme aussi constante et aussi caractéristique, pour la fièvre pernicieuse, que l’altération des glandes intestinales dans le typhus abdominal ; celte lésion est constituée par le ramollissement et la pigmentation spléniques.

De ces deux faits, le premier, le ramollissement de la rate, a été constaté par Audouard tout au commencement de ce siècle. (2); cette altération, il la rencontre sur plus de cent cadavres, à la suite de toutes sortes de pernicieuses, et même chez des hommes enlevés par un premier accès (3).

Malheureusement, à côté des individus enlevés au début de leur intoxication, par un accès pernicieux, s’en trouvent d’autres succombant à des accidents identiques, mais après être arrivés à un degré plus ou moins élevé de la

(1) Haspel, loc. cit., t. II, p. 315.

(2) A Venise, en 1806, A Rome, en 1807 et 1808, Audouard constate, à la suite des fièvres pernicieuses les plus diverses, un ramollissement de la rate tel, dit-il «qu’on pouvait y enfoncer les doigts aussi facilement que dans un fromage à la crème. » ( Mémoires contenant des recherches sur le siège des fièvres intermittentes , in Journal général de médecine, 1828.)

(3) Mém. cité, p. 247.

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cachexie ; or, dans ce deuxième groupe de malades, la rate est plus ou moins hypertrophiée, quelquefois énorme avant l’accès pernicieux ; les tissus fibreux et musculaire, qui constituent la trame de l’organe, ont pris un développement et une consistance considérables ; l’induration de ce parenchyme, habituellement si friable, est telle que certains observateurs l’ont qualifié de squirrheux. Que produira la fièvre pernicieuse sur une rate aussi dure et aussi grosse? elle pourra en atténuer la cohésion, mais sans en réduire le volume, ni lui rendre même sa mollesse normale.

Et pour ce motif, à côté d’individus n’offrant que la lésion de la fièvre pernicieuse, parce que celle-ci aura été toute la maladie, il y en aura d’autres chez lesquels cette lésion sera masquée par l’hypertrophie et l’induration spléniques préalablement entraînées par la cachexie.

Telle est la source des erreurs nombreuses où sont tombés tous ceux qui n’ont pas distingué avec soin le fait anatomique produit par l’accès pernicieux, des altérations bien différentes qui succèdent à l’intoxication chronique (1). Morgagni avait dit pourtant déjà que les grosses rates

(l) Audouard lui-même n’a pas établi assez nettement la différence maintenir entre les rates simplement ramollies de ceux qui succombent à un premier accès, et l’bypertropbie splénique de ceux dont la fièvre pernicieuse ne survient qu’à un degré avancé de la cachexie. li en est résulté que certains observateurs, voyant mentionner souvent l’augmentation de volume de la rate à l’autopsie de ces derniers malades, en ont conclu que la lésion principale de la fièvre pernicieuse était l’hypertrophie; c’est ainsi que M. Piorry, qui a du reste rendu la rate si accessible à notre investigation, a voulu fonder le diagnostic des fièvres pernicieuses sur la plessiuiétrie de cet organe, erreur , contre laquelle s’élèvent les résultats négatifs obtenus de l’examen physique de la rate, en pareilles circonstances, par MM. Lavetan, Haspel, Durand de Lunel, et nous-même. M. Dutroulau, sur 80 autopsies, n’a rencontré que 20 fois l’hypertrophie splénique; et parmi ces 80 sujets, il y avait des cachectiques. Sur 22 morts rapides à Madagascar, Jules Hochard trouve la rate normale comme volume, ou diminuée ( Union méd. 1SÔ2).

On comprend que souvent les résultats seront complexes. Un auteur, qui a fait sur les maladies d’Afrique, une série de travaux intéressants, M. E. Collin,

étaient le résultat des fièvres longtemps prolongées, « diuturnas febres concomitant. »

Dans la fièvre pernicieuse, sans cachexie, cet organe n’atteint pas en général le volume auquel il arrive dans la fièvre typhoïde de nos climats; à l’autopsie de six individus, morts dans ces conditions (3 entraient à l’hôpital pour la première fois, 2 pour la deuxième, 1 pour la troisième), le poids moyen a été de 340 grammes, la plus grosse de ces rates pesant 520 grammes, la plus petite 180.

Le ramollissement est porté au plus haut degré chez les sujets indemnes de toute cachexie antérieure ; il semble que la trame fibro-musculaire et la capsule d’enveloppe aient été en partie résorbées ; placée sur une table, la rate s’y affaisse en nappe comme une vessie à moitié pleine d’eau, et sa membrane enveloppante semble tenue comme une pellicule .d’oignon; le moindre choc, appliqué à cette vésicule, fait vibrer à son intérieur la pulpe splénique comme si elle était complètement fluide. Cette lésion s’étend à tout le tissu splénique, et j’ai même eu à Rome l’occasion de constater le ramollissement subi par deux petites rates supplémentaires, grosses l’une comme une noix, l’autre comme une amande, et qui, par la fluidité de leur contenu, semblaient deux ampoules distendues par un liquide noirâtre. Le second caractère fourni par cet organe est la pigmentation de son contenu, pigmentation qui, à l’œil nu, se révèle déjà de façon à permettre de distinguer la rate de la

constate que, sur 52 autopsies de fièvre pernicieuse, la rate est engorgée 40 fois, et ramollie 43 fois (4 cinquièmes des cas); que, d’autre part, dans 62 autopsies de cachexies palustres, l’engorgement a été trouvé 52 fois, et le ramollissement seulement 27 fuis (moins de moitié) ; donc l’hypertrophie est plus spéciale à la cachexie, le ramollissement à l’accès pernicieux; mais combien de sujets, dans ces deux groupes, sont morts avec des altérations complexes, ayant subi l’une et l’autre affection, et diminuant ainsi la nettctt de ces résultats nécroscopiques. (Voir Recueil des mémoires de médecine militaire, t. IV, 2* série.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

fièvre pernicieuse de la, rate ramollie et noirâtre de quelques autres affections, comme la fièvre typhoïde et la scarlatine. On constate en effet, à la coupe, une coloration générale variant du rouge vif au violet foncé, coloration qui par elle-même n’a rien de caractéristique, mais sur laquelle se détachent de petites zones circulaires de o à 25 millimètres de diamètre, zones qui à leur pourtour se fondent dans la coloration générale de l’organe, mais qui deviennent graduellement plus foncées jusqu’à leur centre où elles sont noires comme du charbon.

Chacune de ces zones correspond à la coupe d’un noyau dont la grosseur varie de celle d’un pois à celle d’une petite noix, et dont le nombre est inverse de la dimension. Quand ces noyaux sont volumineux, ils sont très-diffluents, et, en soufflant légèrement on ride la surface de leur section (1).

L’examen microscopique permet de constater que ces noyaux sont constitués par divers éléments du sang et surtout par une grande quantité de pigment, soit en fragments irréguliers à arêtes vives et cristallines, soit en granulations plus ou moins arrondies, soit renfermé dans des leucocytes.

Ces altérations de la rate ont dans la fièvre pernicieuse la constance des altérations des glandes intestinales dans la fièvre typhoïde; ces deux affections ont ce caractère anatomique commun de la lésion des organes dont la

(I) D’après la différence de volume de ces infarctus, je m’étais demandé si les gros ne succédaient pas aux petits, si ceux-ci ne dérivaient pas d une altération des glomérules de Malpiglii, analogue à celle que Griesinger a signalée dans la typhoïde bilieuse du Caire ( loc . cit., p. 357) ; mais d’abord les gros noyaux sont aussi primitifs que les petits, et apparaissent chez des sujets enlevés par un premier accès pernicieux. La lésion décrite par Griesinger présente en outre des caractères inverses de ceux que nous venons d’énumérer; ainsi les glomérules sont durs, saillants, remplis d’un exsudât fibrineux qui ne se ramollit que par la purulence. Enfin la fièvre pernicieuse est avec la fièvre typhoïde une des affections où les glomérules de Malpighi deviennent le moins appréciables.

INTOXICATION AIGL'E.

science moderne a consacré l’importance, et prouvé l’analogie de fonctions (1).

Nous désirions vivement reconnaître si, dans cette pigmentation splénique, nous ne trouverions pas le point de départ de la mélanémie , si fréquemment constatée par Frericlis, et de dépôts pigmentaires dans d’autres or^ ganes.

Nous avons reconnu d’abord que la présence du pigment dans le sang de la veine porte n’était pas constante, même dans les cas où la rate en était le plus remplie ; la pigmentation du foie est infiniment plus commune, et nous l’avons constatée dans presque tous les cas; elle consiste dans l’accumulation de granulations noirâtres aux extrémités des veines hépatiques, granulations bien plus foncées que les cellules hépatiques qui sont souvent colorées en brun trèsobscur par la bile; à ce double fait se rattache la coloration bronze olive du foie signalée par Stewardson.

Nous avons rencontré fréquemment aussi le même dépôt dans les reins, dont la pigmentation se devine à l’œil nu par les stries noires convergentes de la substance tubuleuse.

Chez trois sujets enfin, deux eidevés par des accès comateux, le troisième par une fièvre algide, nous avons été frappés de la coloration grise noirâtre (graphite) de la substance corticale du cerveau ; cette coloration provenait de la présence de pigment dans la lumière et les parois des dernières ramifications capillaires de cette substance. Dans aucun autre cas, c’est-à-dire chez 14 sujets, nous n’avons

(1) Quand Audouard voulut rapporter à l’altération splénique le point de ■départ des fièvres simples et pernicieuses, la rate jouait un bien modeste rôle aux yeux des physiologistes; on le critiqua en revendiquant le siège de la lésion principale pour des organes d’un ordre bien plus relevé : « Pourquoi vouloir, sans preuves directes, dépouiller l’estomac de la prépondérance dont il jouit, pour en parer la rate, dont les fonctions nous sont encore inconnues? » (Nepple, loc. cit., p. 219.) Aujourd’hui, au contraire, la physiologie confirme chaque jour davantage la vérité de l’opinion d’Audouard.

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trouvé à l’œil nu cette coloration, ni au microscope ces dépôts pigmentaires à la surface du cerveau (1).

Cette inconstance de la pigmentation cérébrale prouve qu’elle n’est pour rien dans la production des accès pernicieux ; ce qui le prouve mieux encore, c’est que ces dépôts pigmentaires ne se rencontrent pas seulement à la suite de fièvres à symptômes cérébraux, comme la comateuse, mais encore dans les formes où les facultés intellectuelles conservent jusqu’à la fin leur intégrité comme les algides. Comment enfin admettre qu’une altération fixe, la pigmentation, soit invoquée comme cause d’accidents en général transitoires, regardés même comme essentiellement périodiques par ceux qui ont voulu établir un rapport entre le pigment et la perniciosité?

Si les fièvres pernicieuses tenaient au transport vers le cerveau ou d’autres organes du pigment splénique, cm trouverait dans la circulation des preuves évidentes de ce transport, et nous avons dit combien au contraire étaient rares dans le sang les granulations pigmentaires (2).

Je suis convaincu qu’au lieu de venir de loin à titre d’embolie, le pigment cérébral n’est qu’un vestige de la congestion encéphalique. Dans la rate elle-même, cette matière indique une destruction exagérée des globules rouges (3);

(1) Cette coloration ardoisée des circonvolutions cérébrales est également mentionnée comme fréquente, mais non constante, par MM. Haspel, Maillot qui l’a trouvée 8 fois sur 28 autopsies ( loc . cit., p. 287).

(2) L’auteur qui a fondé la théorie ingénieuse de la mélanémie, Frericlis, avait observé, nous l’avons dit, dans des conditions complexes où il y avait bien autre chose que des affections purement palustres, comme le révèlent et cette énorme mortalité de 38 sur 51 malades', et la fréquence de certains accidents sur lesquels nous avons insisté plus haut. (Voir p. 3H, note I.)

(3) En pratiquant chez des chiens et des chats la section du plexus splénique, deux expérimentateurs ont produit des infarctus de la rate caractérisés par une abondance considérable de globules rouges, et par une énorme quantité de pigment sous toutes les formes, dilïus, cristallisé, en noyaux, en cellules, en grumeaux. (Jaschkowitz et Kowalewski, in Archives de Virchow,

des faits analogues auront lieu dans le cerveau, le foie, les reins, dont la pigmentation indiquera une destruction toute locale des glomérules accumulés par la violente congestion sanguine de ces organes. De môme que chez les convalescents de fièvre typhoïde, après la résolution des glandes mésentériques, on trouve parfois ces organes fortement pigmentés ; que la pigmentation du gros intestin est un vestige de l’inflammation dysentérique ; que, dans les anciens foyers sanguins du cerveau, on trouve le pigment sanguin sous toutes ses formes (soit en cellules, soit en cristaux libres d'hématoïdine); de même les éléments solides du sang subiront, dans la fièvre pernicieuse, une dissolution attestée par des résidus analogues dans les principaux organes où ils se seront accumulés ; seulement ils la subiront ici avec une rapidité qui est peut-être un des caractères les plus^ssentiels de cette affection.

Nous comprenons dès lors pourquoi la mélanémie est plus rare qu’on ne l’a cru dans ces affections, pourquoi les individus dont la peau est fortement colorée par de véritables incrustations pigmentaires, ne sont pas sujets plus que les autres à la pigmentation cérébrale ; c’est que ces foyers de pigment, comme on les a appelés, ne communiquent pas entre eux, et sont le fait d’une altération locale des globules rouges. Et cette vérité se confirme chaque jour par les progrès de l’anatomie pathologique, faisant reconnaître des lésions du même genre, des résidus pigmentaires sans mélanémie, à la suite de congestions entraînées par les causes les plus différentes (1) ; nous admettons seu-

1857, et Griesînger, loc. cil p. 39.) Ce sont bien là les lésions de la fièvre pernicieuse; et vraisemblablement, dans cette dernière, les infarctus spléniques sont la conséquence d’un état paralytique du grand sympathique, comparable comme résultat, sur la circulation de la rate, A la section du plexus splénique.

(1) Ainsi pigmentation locale du foie dans la cirrhose, les carcinomes, le3 échinocoques de cette glande, où il y a tant de troubles de la circulation

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lement, avec Frerichs que la métamorphose de la matière colorante du sang en substances mélanotiques est bien plus rapide dans la rate que partout ailleurs.

Telle est la première raison pour laquelle on trouve si constamment cette lésion splénique après les accès pernicieux; un autre motif de sa fréquence relative, c’est que les congestions des autres vicères, comparées à celles de la rate, sont remarquables par leur inconstance; quelquefois extrêmes, dépassant les limites de Fhypérhémie, et s’accompagnant d’exsudats inflammatoires, elles manquent, dans d’autres circonstances, d’une manière presque absolue.