D. VALEUR DU SULFATE DE QUININE COMME PRÉVENTIF DES RÉCIDIVES

Le sulfate de quinine n’agissant que contre les manifestations aiguës et non contre leur cause, l’indication en est moins formelle après la cessation d’une série d’accès. Son impuissance comme préventif de l’intoxication.

Lorsque les fièvres simples ont cédé à l’action des premières doses de sulfate de quinine, y a-t-il lieu de continuer d’une manière régulière l’emploi de ce médicament? Doit-on chercher, par une prolongation suffisante du trai-

(1) «Nunquam me pœnituisse memini quôd corticem fréquenter et copiosè adliibuerim. (R. Morton, in Torti, loc. cit., liv. 111, ch. ni.)

(2) J’ai souvent prescrit jusqu’à une once de quinquina même quand l’estomac était très-affaibli ; jamais je n’en ai vu le moindre inconvénient, ni nausée, ni envie de vomir. (Lind, loc. cit., t. II, p. 96 . )

(3) « Sur 1 1 chiens morts après avoir pris 2 à 3 grammmes de sulfate de quinine, 2 fois seulement l’estomac offrit une teinte violacée uniforme ; chez les 9 autres, état normal de ce viscère. (Briquet, loc. cil., p. 194.) Aucune altération de la muqueuse stomacale n’existait chez 5 malades morts d’affections diverses pendant qu’ils prenaient du sulfate de quinine à la dose quotidienne de 2 à 4 grammes. (Id. id . , p. 199.)

(4) « Fiet ut morbus in longissimum tempus procurrnt, atque intérim ut ægri mille symptomatis, iisque periculosissintis exponantur. » (Med. prat., t. I, p. 127.)

tement, à épuiser cette tendance de l’économie à de nouvelles manifestations fébriles, absolument comme d’autres ont cherché à prévenir le retour des accidents syphilitiques en saturant l’organisme de mercure, lors même que la maladie n’existait plus qu’à l’état de diathèse sans symptôme extérieur ?

Sydenham avait formulé doctrinalement la méthode à suivre, non-seulement pour combattre les paroxysmes actuels, mais pour empêcher le retour des accès au moyen de nouvelles doses de quinquina (1). Bretonneau et Trousseau ont cru devoir augmenter encore et le nombre et la quantité de ces doses préventives ; après avoir prescrit 1 gramme de sulfate de quinine cinq jours après le dernier accès, ils répètent cette même dose tous les huit jours pendant un mois, continuant même plus longtemps l’emploi du spécifique dans les fièvres plus anciennes, où, après ce premier mois, ils le prescrivent encore à intervalles successifs de 10, 15, 20, 25 et 30 jours (2) ; et cette méthode était appliquée en France non-seulement dans certaines localités marécageuses du bassin de la Loire, mais à Paris même où les chances de rechutes sont cependant moindres.

Malgré l’autorité de ces grands praticiens, nous ne pensons pas que cette méthode doive être généralisée d’une manière absolue.

Au commencement de ma pratique en Algérie et en Italie, j’étais moi-même assez prodigue de sulfate de quinine ; j’en renouvelais habituellement l’administration pendant plusieurs jours après la cessation de la fièvre, et, en raison de la probabilité d’une récidive vers le 8e et le 14e jour, j’en

(1) Admettant, comme nous l’avons rappelé au pronostic, la r'cidive régulière de la fièvre au 8mc ou 14mc jour suivant les types, Sydenliam répétait à ces dates la dose initiale du fébrifuge. (Med. pr., t. Il, ch. ni.)

(2) Trousseau, Clinique médicale de l’ Hôtel-Dieu, t. III, p. 440 et suivantes.

TRAITEMENT

prescrivais encore au moins deux doses de 5 à 6 décigrammes avant la sortie du malade. Je vis que j’avais tort ; je pus constater que ces fréquentes répétitions du médicament, loin de constituer une méthode préventive certaine, n’assuraient pas davantage la guérison radicale du malade, et je constatai la réalité des observations faites à cet égard par MM. Maillot (1) et Nepple (2) ; plusieurs faits me portent même à croire que, donné intempestivement, le sulfate de quinine peut agir contre le but qu’on se propose, et solliciter le retour du mouvement fébrile (3); ainsi tel malade, dont je signais la sortie pour le lendemain et dont par précaution j’avais cru devoir assurer la guérison par une dernière dose de sulfate de quinine, était repris de fièvre et ne pouvait quitter l’hôpital. Au lieu de rendre les malades réfractaires à de nouveaux accès par la continuation du traitement, on les rend parfois réfractaires à l’action du médicament dont l’abus diminuera la puissance quand l’indication en sera redevenue rationnelle.

On croit faire bien en prolongeant surtout l’emploi du sulfate de quinine contre les fièvres anciennes ; mais, quand celles-ci sont compliquées d’un état de cachexie plus ou moins avancée, elles perdent souvent leur ténacité habituelle, n’apparaissent plus que de loin en loin, par groupes de deux ou trois accès, et continuer l’administration du médicament parce que la physionomie des malades révèle une imprégnation toxique plus profonde, c’est oublier que le

(1) M. Maillot n’a jamais vu les récidives moins fréquentes par l’usage prolongé du sulfate de quinine [lac. cit., p. 304) .

(2) « Les rechutes ne sont point prévenues par un emploi répété de quinquina. » (Nepple, /oc. cit., p. 158.)

(3) M. Durand, de Lune), bien que cherchant à prévenir les retours de la fièvre en continuant avec persévérance la médication spécifique, reconnaît pourtant que dans nombre de cas cette médication provoquait une récidive « contre laquelle il n’en persistaitpas moins dans l’emploi du même moyen. » (Durand, de LÙnel, /oc. cit., p. 323.)

sulfate de quinine est surtout le remède des symptômes aigus, et n’a relativement qu’une action souvent contestable sur l’état général des anciens fébricitants.

Au point de vue économique, on élèverait à un chiffre énorme la dépense de sulfate de quinine en le prescrivant sans nécessité; contre nos fièvres simples, intermittentes ou rémittentes, il nous suffisait en général de 2 à 4 grammes de sulfate de quinine pour arriver à la guérison des accidents actuels ; la méthode recommandée par Trousseau nous en eût fait dépenser certainement bien plus. La prodigalité dans l’emploi du sulfate de quinine est la cause principale du succès des médicaments qu’on a cherché à lui substituer en raison de leur moindre valeur commerciale ; or, la première source d’économie du précieux fébrifuge, « c’est une dosation rationnelle ; l’exagération des doses de ce médicament s’est étendue de l’Afrique à la France. J’ai vu prescrire à Paris 1 gramme de sulfate de quinine contre des états fébriles qui comportaient à peine l’emploi de ce remède. Une observation impartiale démontre que, même dans les pays de marais, il est rarement nécessaire d’en élever les doses au delà de 8 décigrammes à 1 gramme (1). » Aujourd’hui, en Italie, comme en Algérie, comme dans les pays chauds (2), on est certainement revenu à une bien plus grande modération du nombre et de la quantité des doses

(1) Michel Lévy, Discussion sur le sulfate de cinchonine (Bull, de l'Académie de médecine, 24 avril 1860, t. XXV, p. 565).

(2) «Après la cessation des accès et des accidents immédiats qu’ils déterminent, convient-il de donner encore le sulfate de quinine et pendant combien de temps? Les règles tracées par Sydenham et par Bretonneau, sur ce point, conviennent dans les pays tempérés, mais ne sont pas toujours applicables dans la zone torride, où la fréquente nécessité d’élever la dose des prises ne permet pas de les répéter pendant un temps prolongé. La méthode de Torti, celle de Nepple, celle de M. Maillot, d’après laquelle on ne continue qu’un ou deux jours à dose décroissante après le dernier accès, sont généralement suivies, cette dernière surtout. En règle, il ne faut pas prolonger inutilement l’usage du médicament pour ne pas en épuiser la vertu, et y revenir plutôt

TRAITEMENT

prescrites ; on attend que l’indication en surgisse, et heureusement dans le grand nombre de cas, la rechute est précédée de symptômes auxquels le malade lui-même ne se trompera pas ; il se manifeste du malaise, de la céphalalgie, de l’anorexie, de l’agitation nocturne ; on peut alors et l’on doit même recourir au sulfate de quinine ; ici l’indication est formelle, et bien des accès, simples ou pernicieux, seront ainsi conjurés. Mais en toute autre circonstance, une fois la fièvre suspendue, ce n’est pas au sulfate de quinine qu’il faut recourir, c’est, comme le faisait Sydenham, comme le conseillent Trousseau et Pidoux, au quinquina lui-même qui n’a pas l’inconvénient de la rappeler, et qui, s’il n’agit pas comme préventif absolu, satisfait si bien, par son action tonique, à la première indication qui se présente chez ceux dont la fièvre vient d’abattre les forces vives (1).

Je l’administrais à la dose quotidienne de 2 ou 4 grammes d’extrait pendant la première semaine de la convalescence, remplaçant ensuite cette formule, par l’usage du vin de quinquina (2).

On n’a pas à redouter de familiariser l’organisme avec

avant le retour présumé des accès ; une seule dose suffit ordinairement contre ces retours. » (Dutroulau, loc. cit., p-, 245.)

Pfeufer annonce avoir obtenu 34 fois la guérison au moyen d’une seule dose initiale de cinquante centigrammes de sulfate de quinine [neue medicinische Zeitung) ; ce fait n’a rien qui nous étonne, et prouve une fois de plus combien, dans les climats tempérés aussi, on a parfois tort de continuer la médication en pure perte, alors qu’il n’y aurait eu le plus souvent aucune récidive.

(1) Forget recommande également de revenir au quinquina dès qu on a obtenu le premier résultat demandé au sulfate de quinine ( Bulletin général de thérapeutique, 1848). Si l’on se rappelle que, d’après Trousseau et Pidoux [loc. cit. , t. II, p. 507), la dose curative de quinquina coûte quatre fois moins cher que celle de sulfate de quinine, on aura une raison de plus de suivre la nié tliode que nous recommandons.

(2) Ce vin dangereux, cette composition si barbare, suivant Bailly qui redoutait sou action sur les lésions de i’estomac produites par la fièvre {/oc. cit., p. 423), était bien peu redouté de Sydenham qui le donnait eu plein *c

le quinquina, tandis que plus on administrera le sulfate de quinine, plus il pourra perdre sa puissance par l’habitude du malade ; et peut-être y a-t-il dès lors un nouveau danger à le prodiguer sans nécessité; le retrouvera-t-on aussi efficace chez ce même malade le jour où il faudra compter sur toute l’énergie du remède pour conjurer des accidents redoutables ?

On sait qu’on a même cherché à prévenir l’explosion de la fièvre chez des personnes indemnes ou non d’accès antérieurs, en leur faisant prendre régulièrement, soit du quinquina, soit du sulfate de quinine (1).

Mais, en général, on a reconnu que ces médications pré-

cès : « Neque enini milii unquàm contigit, ut viderem vinum in quo propinatur cortex (quod jure quis possit suspicarij, febricitanti obfuisse. » (Sydenham, Méd. pr.)

(1) Le quinquina aurait été donné avec avantage aux troupes anglaises des Indes, dans un but préservatif (Lind, loc. cit., t, I, p. 165, note de Tbion de ■la Chaume) ; ce médicament est en effet un excellent tonique, et de plus dans une armée où il se commet autant d’excès alcooliques que dans l’armée des Indes, la boisson faite pour la troupe avec le quinquina avait l’avantage d’en écarter d’autres: mais on constatait que, dans ces conditions, le quinquina semblait borner son action préventive aux affections gastriques et bilieuses, et non aux fièvres ; même observation faite en Espagne par M. Valéry Meunier qui, malgré des distributions quotidiennes de vin de quinquina, voit la fièvre frapper les cinq sixièmes du personnel travaillant au chemin de fer (loc. cit., p. 36).

Quant au sulfate de quinine, Morehead rapporte (loc. cit., p. 149), qu’en 1858, 3 régiments, en marche dans les jongles de l’Inde, prirent ce médicament à titre préventif (2 grains par homme et chaque 2 jours) du 27 novembre au 6 décembre; aucun ne fut atteint de la fièvre; mais on ne peut malheureusement tirer de ce fait aucune conclusion, vu que la mauvaise saison était alors passée, et que d’autres corps de troupes, auxquels on n’avait pas distribué de sulfate de quinine, partagèrent la même immunité. ( Clinical Resear ches, p. 149.)

Griesinger rapporte des faits analogues, et tout aussi négatifs (loc. cit. p. 74.)

Ce qui semble indiquer qu’il n’y a pas lieu de compter sur l’efficacité de ces mesures, ce sont les accidents fébriles constatés parmi les ouvriers des fabriques de sulfate de quinine, à Francfort en particulier (Kinafieber), et en

TRAITEMENT

ventives ne. présentaient pas un avantage beaucoup plus marqué que certains moyens beaucoup plus vulgaires ; on a reconnu qu’il était tout aussi utile de veiller à ce que les individus exposés à traverser des pays fiévreux, les soldats par exemple, prissent tous les matins une certaine quantité de café, mélangé ou non à de l’eau-de-vie, avant de se mettre en marche. 11 est certain que cette pratique, généralisée dans notre armée, a contribué pour beaucoup à diminuer le nombre des atteintes et des récidives pendant les expéditions d’Afrique, et les résultats en sont devenus plus favorables encore, depuis que nos soldats ont pris l’habitude de prendre en même temps une certaine quantité de biscuit ou de pain, en faisant, suivant leur expression, une véritable soupe au café.

Cette pratique n’a aucun des inconvénients que peut susciter l’administration d’un médicament qui, parfois, impressionne trop vivement un organisme vierge encore de toute manifestation palustre, et qui supportera plus difficilement cette excitation que s’il était malade.

Il faudrait que chacun de ces hommes fût examiné chaque matin préalablement au point de vue des imminences morbides qui lui seraient spéciales, avant qu’on risquât de

France même où Bretonneau les a signalés et où M. Guérarden a observé un cas (Chevalier, Essais sur la santé des ouvriers qui s'occupent de la préparation du sulfate de quinine in Annales d’hj/giène, t. XLVI1I, 1852, p. 5); nous avouons cependant notre hésitation à considérer ces accidents comme identiques entièrement aux manifestations palustres (Voy. Briquet, loc. cit., p. 118); mais peut-on affirmer que, dans un pays à fièvres, la ressemblance ne serait pas plus frappante?

D,onnera-t-on même une dose présentive de sulfate de quinine à une personne obligée de traverser un pays insalubre, de franchir par exemple, pendant la nuit, soit les marais Pontins, soit tout autre localité dangereuse au même titre? J’hésiterais beaucoup à le faire, craignnnt qu’une dose trop faible n’empêchât pas l’apparition d’une manifestation fébrile, qu’une dose trop forte vînt à produire les symptômes du quinisme, état généra! qui peutêtre est moins favorable que l’état normal à une réaction suffisante contre l’impression du miasme palustre.

troubler l’état normal de leur santé par l’administration préventive, probablement inutile, peut-être dangereuse du sulfate de quinine.

Ainsi nous ne conseillons pas son administration en pareille circonstance, et, tout en reconnaissant combien il serait avantageux de pouvoir prévenir la maladie, nous pensons qu’il n’existe encore aucune base sérieuse pour formuler une méthode de ce genre.

Le sulfate de quinine n’est pas un médicament antimiasmatique, que l’on puisse opposer aux exhalaisons d’un sol dangereux, il n’agit que contre les symptômes de l’intoxication et particulièrement contre les symptômes fébriles ; il n’y a donc pas lieu de le prescrire à tel individu qui va traverser un marais ; car vous ignorez quand surviendra la manifestation fébrile qui peut en résulter, contre laquelle seule peut être invoqué l’emploi du spécifique, et que vous provoquerez peut-être vous-même si vous administrez le médicament en dehors de toute indication.

Notre habitude a donc toujours été de le donner aux malades seulement, et, chez eux, de concentrer les efforts de la thérapeutique contre l’accès attendu ; dans certaines quartes rebelles, nous avons été jusqu’à administrer 15 et 20 décigrammes de sulfate de quinine la veille du paroxysme, évitant avec soin d’en donner les autres jours, et cette méthode nous a fourni de bien meilleurs résultats qu’une répétition régulière et systématique du médicament pendant des semaines et des mois.

C’est surtout quand, en raison de son ancienneté, la fièvre a cessé d’appartenir aux types réguliers, et quand elle n’apparaît plus qu’à intervalles de huit ou quinze jours par séries très-courtes de deux ou trois accès, qu’il faut se garder d’une administration continue et prolongée du sulfate de quinine durant les périodes intercalaires ; on n’en préviendra pas mieux le retour des accidents, et on fatiguera le

TRAITEMENT

malade ; comme l’a établi M. Laveran (1), le sulfate de quinine ne doit être donné qu’à l’hôpital, l’imminence ou la réapparition de la fièvre justifient seules l’opportunité de son administration.

Chez ces malades profondément débilités, l’estomac devient parfois très-irritable, au point de rendre pénible ou même impossible l’ingestion du sulfate de quinine; il n’en est le plus souvent ainsi qu’en raison de l’habitude où l’on est de donner ce médicament à jeun ; or, chez les anciens fiévreux, l’administration à jeun n’a aucune raison d’être; il y a moins à craindre les accidents pernicieux, et la durée de l’apyrétie ne nécessite pas l’absorption immédiate du spécifique; la meilleure méthode est donc de le donner au moment du repas, et en particulier mélangé à quelques cuillerées de potage, de façon à ce qu’il n’arrive dans l’estomac qu’englobé dans une certaine quantité d’aliments (2).

On voit, en résumé, que c’est toujours contre le retour des accès et au moment présumé de ce retour que nous engageons à recourir au sulfate de quinine; nous regarderions comme fâcheuse l’introduction, dans les pays àfièvres, de la méthode préconisée à Paris par M. Piorryqui, prenant pour base de sa médication le volume de la rate, administre des doses quotidiennes de sulfate de quinine d’autant plus considérables que cet organe est plus développé (3);

(1) Laveran, Gazette médicale , 1856.

(2) Conseillée d’abord par Meriuret en 1765 pour l’administration du quinquina, cette méthode se prêle admirablement bien à celle du sulfate de quinine, et a été spécialement signalée par M. Périer (toc. cit., p. 131).

1 (3) M. Piorry a même publié un tableau [toc. cit., t. VI, p. 139) où il gradue les doses quotidiennes de sulfate de quinine d’après la grosseur de la rate, au point qu’on peut arriver à en prescrire 3 grammes par jour! Mieux vaudrait alors donner la strychnine qui diminue plus vite encore le volume de la rate que le sulfate de quinine?

Si, comparativement, M. Piorry avait épargné à quelques-uns de ces malades de semblables doses de fébrifuge, il aurait également vu dans bon

FIÈVRES PERNICIEUSES

ce développement est une conséquence de l’intoxication palustre, nous l’avons établi nous-mêmc, mais ce n’est pas de lui que dépend la manifestation fébrile, comme le prouvent ces malheureux cachectiques dont la rate est énorme, et qui sont quelquefois des années sans éprouver d’accès ; lorsqut des paroxysmes se manifestent alors, ils sont parfois tellement erratiques, isolés les uns des autres, que l’on ne peut, d’après les essais thérapeutiques faits en semblables circonstances, juger delà valeur d’un médicament quelconque; nous l’avons dit déjà, ce n’est pas d’après leur action contre les fièvres invétérées que l’on doit conclure à l’influence fébrifuge des divers agents employés ; c’est bien plutôt d’après les modifications qu’ils produisent dans l’évolution des fièvres encore récentes, et soumises, dans leurs décours, à une certaine régularité, dont nous avons indiqué les phases principales (1).

Bailly a indiqué avec quelle facilité disparaissaient souvent les accès chez les malades arrivés au dernier degré de la cachexie (2).

2° Fièvres pernicieuses.

Dans ces affections, l’administration du sulfate de quinine doit être immédiate, quels que soient les symptômes. — On ne doit pas même être retenu par les hésitations du diagnostic. — Huit à douze grammes de sulfate de quinine sulfisent en général au traitement d’une pernicieuse comitée. — Méthode hypodermique.

Morton et Torti ont célébré avec enthousiasme la toutc-

notnbre de cas la rate diminuer plus ou moins après la cessation de la fièvre. Ce fait n’a pas échappé à Valleix qui critique avec raison ces énormes quantités de sulfate de quinine administrées par MM. Piorry et Bally ( Guide du médecin 'praticien , t. I, p. 246). L’engorgement de la rate est si peu la cause de la fièvre, que souvent il persiste longtemps après la cessation des accès, ou débute quand la fièvre a disparu.

(1) Voir Succession des formes , p. 143.

(2) Voir p. 294.