L. Colin, Fièvres
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puissance de l’art contre les fièvres pernicieuses (1); M. Maillot a prouvé qlie peut-être on avait beaucoup exagéré le nombre des succès (2); mais un fait que l’on ne peut nier en somme, c’est que de toutes les affections graves, les fièvres pernicieuses sont les plus fatalement mortelles si on les abandonne à elles-mêmes, les plus curables si on leur oppose une médication opportune et rationnelle.
11 n’est pas aujourd’hui un médecin habitué aux allures des affections palustres, qui retarde d’une minute l’administration du sulfate de quinine quand il est appelé auprès d’un malade dont l’état indique soit l’imminence, soit l’existence, soit la terminaison d’un accès pernicieux.
Sydenham, donnant le spécifique immédiatement avant l’accès, et n’osant l’administrer pendant celui-ci, agissait sous l’influence de l’émotion que lui avait causée la mort de plusieurs individus qui avaient pris ce remède pendant la fièvre (3).
Torti, attendant une rémission pour prescrire le quinquina, redoutait également de compromettre son médicament en le donnant à un moribond ; il craignait les calomnies des adversaires de la nouvelle méthode (4), à laquelle
(1) Nous reproduisons le tableau saisissant dans lequel Torti a exprimé son admiration pour la vertu du quinquina : « Si quispiam natandi nescius mergatur in vasto gurgite, nec illi quidquam circumprostet, quod possit prehendere ut eraergat, is profectô, licèt semel aut bis conatu suo naturali, et Vi subeunlis aquæ, sursùm trusus efferatur; nonnihil, citô tamen, et certô suffocabitur, ni illi baculus vel quid simile porrigatur ab adjutrice manu. In gurgite mergitur æger ex perniciosâ febre algidus factus, et sine pulsu, utnt paululùm relevari semel, ac iterùm videatur. Lignum extrahens k gurgite est peruvianus cortex ritè porrectus ; manus adjutrix est manus medici, ilium metliodicè ac opportunè porrigentis. (Torti, loç. cit. , lib. III, cap. ni.)
(2) Maillot, loc. cit., p. 277.
(3) Sydenham, lettre à Rol/ert.Bracly.
(4) « Diflîcultas erat circit modum. evitaudi calumniam, si occubuisset æger. » (Torti, loc. cit., lib. IV, cap. n.)
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on eût reproché la mort du malade (1) ; il 1 aurait bien administré durant l’accès, et heureusement il le fit plusieurs fois, mais c’était à la condition que les assistants, quelquefois le malade lui-même, l’eussent expressément demandé (2).
Nous ne croyons donc pas qu’on doive ériger en précepte la conduite de ces deux éminents observateurs ; évidemment le sulfate de quinine agira toujours mieux, s’il est donné pendant l’apyrétie, mais la meilleure méthode est de le faire prendre, quand il y a péril, aussitôt que possible : « on doit y recourir immédiatement , quel que soit l’ensemble des symptômes ; il ne faut se laisser arrêter ni par la persistance de la réaction circulatoire, ni par les signes de gastroentérite (3). )>
En donnant ce médicament à haute dose dans les affections fébriles continues (fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire), M. Briquet a prouvé que l’intensité de la fièvre n’était pas un obstacle à son administration ; pourquoi hésiterait-on davantage dans les fièvres pernicieuses où l’on attend tout de lui ?
Insistons encore une fois sur ce fait important, que les fièvres pernicieuses n’ont ni type ni durée constante, qu’un de leurs caractères habituels est la suppression de la périodicité; cette croyance à des rémissions a causé bien des erreurs de diagnostic; au point de vue thérapeutique, elle a été bien plus fatale et a souvent entraîné la mort du malade. Chaque fois qu’on attendra le déclin soit de la fièvre, soit du coma, soit de l’algidité pour administrer le spécifique, on aggravera le pronostic qui est d’autant plus redoutable, nous l’avons vu, que la médication requise est appliquée plus tardivement.
(1) « Æger mortuus est sumpto cortice, ergô propter corticem. » (Torti, lib. V, cap. iv.)
(2) Torti., loc. cit., lib. III, cap. îv, p. 4S5.
(3) Maillot, lue. rit., p. 372. '
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Il y a d’autant moins à hésiter ici à faire prendre le sulfate de quinine qu’il n’y a pas nécessité absolue d’établir préalablement son diagnostic d’après la marche de l’affection; nous avons, dans la partie clinique de ce travail, insisté nous-même sur les caractères propres aux fièvres pernicieuses qu’il ne faut pas confondre avec tant d’autres affections graves; mais, quand on est au lit du malade, qu’il y a danger, il faut, même dans le doute, agir immédiatement comme si bon avait affaire à une fièvre de ce genre ; autant, en effet, le sulfate de quinine sera puissant en ce cas, autant en général il sera inoffensif s’il n’y avait pas lieu de le prescrire, et bien souvent on se félicitera de s’être inspiré de l’adage de Senac: «Majusestin morâ periculum quàm in cortice peruviano adhibendo. »
C’est toujours la solution acidulée que nous avons administrée ; la première dose était d’un gramme, et si, par une nausée ou un mouvement de sputation, le malade en rejetait une partie, nous lui en faisions reprendre sous nos yeux fi ou 6 décigrammes. La dose d’un gramme était renouvelée ordinairement une seule fois dans la journée, fi heures après la première prise, et très-rarement nous en donnions une troisième après le même intervalle.
Le lendemain nous renouvelions l’administration du sulfate de quinine à la dose de 2 grammes en deux fois ; nous suspendions le médicament le 3e jour, donnions encore 2 grammes le 4 e jour; puis après une nouvelle interruption lefi'jour, nous prescrivions, à partirdu 6e jusqu’au 1 0e jour, une dose quotidienne de 8 décigrammes. En sorte qu’en moyenne chaque malade, atteint de fièvre pernicieuse, et arrivant à guérison, avait consommé de 8 à 12 grammes de sulfate de quinine en 10 ou 12 jours.
On voit que, sans donner des doses énormes de fébrifuge (1),
(I) Trousseau conseille une dose de 2 à 3 grammes pendant l’accès, dose
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nous en prescrivions en somme une quantité au moins triple de celles que nous administrions contre les fièvres simples, de même que Torti employait alors lui aussi trois fois plus de quinquina que contre ces dernières.
Nous laissions desjours intercalaires dans no tre traitement : ainsi le 3° et le 5e, parce que nous considérions les fortes doses des 2 premiers jours, et celle du 4e comme suffisantes pour maintenir l’action du sel au degré d’efficacité que nous en attendions (1), et que nous craignions de produire des troubles de l’innervation qui ne nous eussent pas permis de continuer, comme nous le désirions, l’emploi du médicament. Quant aux doses quotidiennes que nous administrions du 6" au 10e jour, nous les prescrivions en raison du danger des rechutes dont sont menacés les malades à ce moment de leur convalescence (2).
Au point de vue du mode d’administration, presque toujours la solution a été prise sous mes yeux et par la bouche ; on s’exagère fréquemment l’obstacle que peut opposer le trismus, si habituel dans les formes comateuses, mais dont on a facilement raison en desserrant les mâchoires au moyen
qu’il renouvelle pendant 5 à G jours, en sorte que le malade prend en tout de 15 à 24 grammes de sulfate de quinine en moins d’une semaine. ( Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, t. II, p. 448.)
(1) On revient presque partout, et môme dans les pays où les pernicieuses sont le plus graves, à plus de modération dans les doses du fébrifuge; pendant la campagne de Cochinchine nos collègues de l’armée, et en particulier M. Dufour, ont obtenu de meilleurs résultats en ne dépassant pas les doses que nous indiquons qu’en en donnant des quantités plus considérables qui, dans les cas de récidive surtout, produisent les plus fâcheux effets sur l’innervation cérébrale. (Didiot, Relation médico chir. de la campagne de Cochinchine, in Recueil des mém. de me'd. mil., 1805, t. XIV, p. 2Gi.)
(2) M. Briquet indique la limite de 24 ou 3'i heures comme représentant la durée d’action des fortes doses de sulfate de quinine ; nous croyons cette durée plus longue; ainsi chez des malades dont le coma ou ledélire avaient brusquement cessé dans les 2 premiers jours de traitement, nous n’avons jamais vu reparaître ces accidents pendant les quarante-huit heures suivantes s’il avait été administré deux à quatre grammes de sulfate de quinine.
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d’un manche de cuiller ; dans certains cas cependant j’ai dû prescrire la solution en lavement, et alors la dose administrée était un peu plus forte (1), de 15 décigrammes à 2 grammes, et additionnée de quelques gouttes de laudanum. Ces deux modes d’administration, en somme, m’ont toujours suffi, et je n’ai pas eu lieu de recourir à une méthode plus directe et plus immédiate d’introduction du médicament, l’injection hypodermique (2).
Notre savant confrère, M. Jules Arnould, a publié sur cette méthode un travail d’autant plus important que les éléments en ont été recueillis dans un pays à fièvres, en Algérie (3).
Parmi les substances injectées dans le tissu cellulaire, il en est peu qui rendraient plus de services que le sulfate de quinine, vu la rapidité de l’absorption par cette voie, rapidité qui dans les fièvres pernicieuses a une importance capitale (i) ; la difficulté principale est de lui trouver un dissolvant qui le rende complètement inoffensif pour le tissu cellulaire, où il peut produire, si la dilution n’en est pas parfaite, des abcès accompagnés parfois d’escharres superficielles (5) ; «aussi, en raison des accidents locaux qu’elle entraîne quelquefois, la méthode hypodermique doit-elle être réservée aux circonstances dans lesquelles la sécurité qu’elle
(1) M. Briquet a prouvé, par l’analyse des urines, que l’absorption se faisait bien moins complètement à la surface de la muqueuse rectale que dans l’estomac (/oc. rit., p. 537.)
(2) Voir Pihnn-Dufeillay, Bulletin de thérapeutique, 18G5.
(3) Voir Bulletin thérapeutique, 18G7 ; voir aussi M. A. A. Denis, Considérâtes et expériences sur la méthode hypodermique. Thèse de Strasbourg, 1868.
(4) Pour M. Jules Arnould, il n’y a eu cependant d’influence apparente sur l’accès attendu qu’autant que l’injection était pratiquée deux heures au moins avant cet accès. M. A. A. Denis cite des observateurs qui ont enrayé l’accès commencé en pratiquant l’injection pendant le stade de froid ; nous croyons peu à ces guérisons brusques, d’autant plus que M. Jules Arnould a vu les symptômes s’aggraver au contraire pour avoir pratiqué son injection trop immédiatement avant l’accès.
(5) La méthode serait parfaite, si l’on trouvait un dissolvant du sulfate de quinine tout à fait inoffensif pour le tissu cellulaire. (J. Arnould, loc. cit.)
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assure au médecin et au malade contre-balance les risques qu’elle fait courir à ce dernier (1). »
A la rapidité d’action sejoignent deux autres avantages notables : d’une part, l’économie réalisée par la nécessité d’une quantité bien moindre du précieux spécifique; d’autre part, la garantie pour le praticien d’une absorption certaine du médicament, qui, administré par la bouche ou le rectum, peut être rejeté avant d’avoir agi, et à l’insu du médecin.
Nous croyons cependant qu’il est des fièvres pernicieuses contre lesquelles la méthode hypodermique ne confirmera pas toutes les espérances qu’on pouvait en concevoir; ainsi elle semble tout d’abord indiquée surtout contre les formes algide et cholérique en raison des vomissements et des nausées qui rendent difficile l’ingestion du médicament, en raison aussi de la suspension de l’absorption intestinale; mais nous pensons que dans ces formes l’absorption interstitielle par le tissu cellulaire est également entravée comme dans le choléra indien.
Nous croyons en outre que, si cette méthode, en Algérie et sous les yeux d’un clinicien aussi distingué que M. Jules Arnould, n’a donné lieu qu’à des accidents locaux d’irritation, qui ne sont rien quand à leur prix la vie du malade a été mise hors de danger, il n’en sera pas toujours de même dans les régions tropicales, en Gochinchine par exemple, -t Mayotte, à Cayenne, où les moindres traumatismes, une simple piqûre d’èpine ou de moustique, parfois une irritation plus minime encore de la peau peuvent entraîner des ulcérations phagédéniques extrêmement redoutables (2).
(1) Jules Arnould, loc. cit., p. 112.
(2) Voir, in Archives de médecine navale (t. I, VI, VII), une série d’ariiclos relatifs au Phagédénisme de la zone tropicale, condition morbide qui préside à cette latitude au développement des affections connues sous le nom d’ulctres de Cayenne, de Mozamlique, d’Aden, de Cochinchine, de plaie de l’Yénteu, etc.
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Aussi pensons-nous que dans les climats chauds la méthode hypodermique devra être employée avec plus de réserve que dans la zone moyenne des pays à fièvres, le littoral méditerranéen par exemple. Mais notre pensée n’est nullement de l’y proscrire ; nous l’y conseillons même dans tous les cas où il y a urgence et gravité, où le médecin redoute d’avoir été devancé par le mal, et où il y a dès lors plus à se préoccuper de- la vie même du malade, que du danger, en somme incertain, d’une affection locale dont, en pareille circonstance, on a le droit d’affronter toutes les chances.
Cette méthode, au reste, vient d’être appliquée avec succès à Madagascar, par un de nos confrères de la marine, M. Bonus, qui en a obtenu d’excellents résultats sans le moindre accident local (1), et nous sommes convaincus du développement que prendra de plus en plus l’application de cette méthode, dont la généralisation aura été due surtout à l’initiative de M. J. Arnould.
Cette pratique aura de plus, nous l’espérons, un autre avantage, celui défaire tomber en désuétude complète l’emploi des vésicatoires volants pour fournir une surface d’absorption au sulfate de quinine ; bien autrement douloureuse que la précédente, et bien autrement dangereuse par les phénomènes d’irritation locale, qui sont allés souvent jusqu’à la gangrène, cette méthode n’offre sur l’injection hypodermique aucun avantage thérapeutique, et elle n’en
(I) Borius, Archives de médecine navale, t. XII, p.241, 1S69 : l’auteur recommande de chauffer le liquide à injecter dans un bain d’eair tiède afin d’assurer plus complètement la solution du sulfate de quinine. 11 cite un fait qui prouve, comme ceux de M. Arnould, combien la méthode hypodermique rendrait plus accessible aux pauvres la médication qniniquc : à l’ile Maurice, au moment de la dernière épidémie de fièvres intermittentes, le sulfate de quinine était tellement cher que l’once se vendait 30 livres sterling ; l’injection hypodermique n’exigeant qu’une dose six fois moindre que l’ingestion par la bouche, on comprend qu’en pareille circonstance la raison seule d’économie puisse devenir une règle de conduite au point de vue du procédé à suivre.
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présente point le bénéfice principal, l’absorption rapide du médicament.
Mentionnerons-nous les résultats à espérer des frictions avec la pommade au sulfate de quinine ? Nous les considérons comme trop douteux, pour donner place à ces frictions parmi les moyens thérapeutiques à opposer aux fièvres pernicieuses.
A peine devra-t-on songer à les employer, suivant les conseils d’Ébrard fl), chez les enfants qui offrent peut-être de meilleures conditions que les adultes pour l’absorption du médicament par voie cutanée. C’est également chez les jeunes malades qu’on a conseillé l’usage de cataplasmes vineux de poudre de quinquina, cataplasmes assez larges pour recouvrir tout l’abdomen, où ils sont maintenus en place pendant huit à dix heures (2). Cette méthode aurait réussi dans des cas de fièvre simple, mais on ne peut évidemment la préconiser contre les accidents pernicieux, qui réclament, avant tout, l’absorption rapide, et en quantité suffisante, du médicament spécifique.
Nous ne ferons que mentionner enfin , pour en signaler l’insuccès , les espérances que l’on avait conçues, pour l’administration du fébrifuge dans les cas d’intolérance gastrique, soit de l’emploi de l'éther quinique, dont la composition ne justifie en rien la confiance que ce liquide avait d’abord inspirée (3), soit des
(!) On sait que la pommade d’Ebrard était composée, suivant la gravité des cas, d’un mélange de 1, 2 ou 3 grammes de sulfate de quinine avec 30 grammes d’axonge, et que les frictions étaient pratiquées aux aines, sur les flancs, et dans les aisselles. (Vnlleix, Guide du médecin praticien, t. I, p, 247.) Nous engagerions à recourir plutôt il la formule de Semanas qui mélangeait à parties égales l’axonge et le sel fébrifuge.
l2) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique et de matière médicale,
édition, t. .11, p. 50G.
(3) L’éther quinique, employé pour la première fois par les médecins militaires autrichiens à l’hôpital Saint-Ambroise de Milan (1853), a été expéri-
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inhalations de sulfate de quinine en solution pulvérisée(1).
