OBSERVATION V

Fièvre tierce, pernicieuse, délirante.

Dupont , soldat au 3e régiment de chasseurs , âgé de vingt-six ans, ayant eu, au commencement de l'année, une fièvre intermittente bénigne, entra à l'hôpital de Bone, le 19 juillet i834 , le troisième jour d'une fièvre quotidienne cTont les accès revenaient à quatre heures du matin. Il était dans le second accès lorsqu'il arriva, vers sept heures 5 il se plaignait d'une violente céphalalgie , qui avait persisté avec force pendant tout le jour intercalaire 5 la face était rouge et animée ; la soif vive; le pouls plein, dur, accéléré: la langue n'indiquait absolument rien ; elle était humide : elle n'était rouge ni à la pointe , ni sur les bords, ni lancéolée , ni couverte de mucosités soit jaunes , soit blanchâtres : il n'v avait eu ni vomissemens , ni douleur à l'épigastre ; tout l'abdomen était souple et indolore. Les organes de la poitrine ne manifestaient aucune souffrance. (Saignée du bras, de quinze onces, quarante sangsues sur le trajet des jugulaires, diète, limonade.)

A la visite du soir , les voies digestives , jusque là silencieuses , participent à l'affection -, du moins . le malade offre des symptômes qui sont pour nous l'indice d'une gastro-entérite , tels que rougeur des bords de la langue , acération de sa pointe , vomissemens , chaleur acre de la peau, principalement aux parois abdominales. Cinquante sangsues à ïépigasire, vingt grains de sulfate de quinine en potion à prendre pejidan' la nuit \

20 matin , les symptômes indiqués persistent avec la même intensité, (Diète, limonade , soixante sarigsues , dont trente à Tépigastre et trente sur le trajet des jugulaires ,* vingt-quatre grains de sulfate de qui' nine à prendre dans la matinée.) A la visite du soir, légère amélioration. (Vingt-quatre grains de sulfate de quinine à prendre pendant la nuit.)

2 1 matin , les signes de gastro- entérite sont aussi pro* nonces que la veille : il y a eu des vomissemens pendant la nuit ; céphalalgie beaucoup moindre. ( Diète , limonade , quarante sangsues à Tépigastre , trentedeux grains de sulfate de quinine en pilules , soixante grains dans un quart de lavement.) L'accès, ou, pour mieux dire , le paroxysme , puisque la fièvre était devenue rémittente, ne fut pas prévenu; il s'accompagna d'un délire furieux 5 dès ce moment la pyrexie fut continue; on n'aperçut plus de rémittenee , et le délire dura jusqu'à la mort, qui arriva le 23, à cinq heures du matin. Pendant les deux derniers jours on s'abstint de toute déplétion sanguine 5 on mit des vésicatoires et des sinapîsmes aux extrémités inférieures , et le sulfate de quinine fut encore donné , le 22, à haute dose.

OUVERTURE DU CADAVRE

( Dix heures après la mort ).

Tête. Il s'écoule une grande quantité de sérosité en incisant les membranes du cerveau. Arachnoïde généralement opaque. Injection fort vive de la pie-mère. Cerveau fortement congestionné , dense , ferme : l'injection de la substance grise l'emporte sur celle de la substance blanche : sérosité limpide dans les ventricules,

Moelle épiniere. Sérosité abondante } injection trèsfine et vermeille de la pie -mère. Substance médullaire, ferme, sans injection apparente.

Thorax. Rien à noter, pas même d'adhérence dans les plèvres.

Abdomen. Membrane muqueuse de l'estomac épaissie, d'une teinte grise , et ramollie au plus haut degré ; dans plusieurs points, et notamment vers ie pylore', une injection pointillée ,, d'un rouge vif. Dans l'intestin grèie on trouve aussi la même coloration grise et le même ramollissement dans plusieurs portions , mais il n'y a point de traces de rougeur pointillée -, vestiges d'anciennes plaques gaufrées , et destruction de la membrane muqueuse au voisinage de la valvule iléocœcaîe. Teinte noirâtre d'une grande partie du gros intestin , avec ramollissement et développement d'un grand nombre de follicules. Rate volumineuse , molle , couleur d'une pâte de chocolat à l'eau. Foie énorme \ gorgé de sang.

Cet homme arrive à l'hôpital pendant le second accès d'une fièvre tierce , dans laquelle l'apyrexie n'est pas complète , puisque la céphalalgie est continue. Les viscères de l'abdomen et ceux de la poitrine n'annoncent aucune souffrance , tandis que la tête est le siège d'une douleur atroce ; c'est donc à une vive irritation de l'encéphale qu'il faut rapporter exclusivement la réaction intense que nous observons. De larges saignées, in-

DES FJÈVKES INTERMITTENTES. G3

diquées par la nature du mai, sont pratiquées-, et cependant les accidens marchent rapidement , et s'irradient dans d'autres organes; une gastro-entérite vient compliquer la lésion , jusqu'alors isolée de l'encéphale. Cinquante sangsues sont appliquées à l'épigastre , en même temps que l'on prescrit vingt grains ce sulfate de quinine. Cette médication , si opposée en apparence , est ordonnée parce qu'il arrive souvent que le type ^arie , que de tierce , par exemple , il se transforme en quotidien ; et il faut toujours agir dans la prévision de cette mutation. Le 20, à la visite du matin , les symptômes exigent unîr nouvelle application de sangsues , et le sulfate de quinine est encore donné dans le même but que la veille : bien que la fièvre continue toujours avec force , il y a cependant un peu d'amélioration dans la journée. Mais le 21 , jour d'accès , il y a un paroxysme violent : une forte congestion s'établit sur le cerveau , s'y fixe , et le malade meurt , après avoir été dans le délire pendant une trentaine d'heures. En considérant que ce n'est qu'au second accès que les voies digestives ont commencé à participera Fafiection ; que les signes de gastro-entérite étaient très prononcés quand on a prescrit la première fois le sulfate de quinine , et qu'ils ont augmenté d'intensité , à mesure , pour ainsi dire , qu'on a renouvelé l'administration de ce médicament , on sera tenté d'accuser la médication qui a été suivie d'avoir donné la mort. J'avoue que cette thèse est spécieuse , mais elle tombe devant les faits ; elle ne peut pas se soutenir quand on sait que c'est ici une exception , et que , dans la presque uni-

versalité des cas , le traitement , si infructueux dans cette maladie , fait avorter en quelques heures de semblables affections*. Il faut donc chercher ailleurs la cause de la mort : pour mon propre compte, je crois quelle est suffisamment expliquée par les altérations . trouvées dans les membranes cérébrales et par la forte congestion de l'encéphale. Mais l'opacité de l'arachnoïde était-elle une lésion récente ou ancienne ? Je suis porté à la regarder comme les traces d'une arachnoïdite primitivement chronique , et développée sous l'influence d'une vieille gastro-entérite attestée, elle-même., par un ramollissement de la membrane muqueuse, par sa teinte grise dans la section supérieure , par sa coloration noirâtre dans la section inférieure. Je ferai moins observer la mollesse de la rate et l'augmentation de son volume que sa coloration , qui lui donne de la ressemblance avec une pâte de chocolat à l'eau. Je regarde cette altération comme une des nuances par lesquelles elle passe pour prendre une couleur lie de vin. La congestion du foie indiquait que , dans ce cas , ce viscère avait été , aussi bien que la rate , le siège du refoulement du sang de la périphérie au centre. La vive injection des membranes de la moelle épinîère , et l'abondance, de la sérosité que contenait le rachis , dénotent une altération déjà avancée, et cependant, pour la révéler, nous n'avons encore eu ici que les frissons et le tremblement du début des accès.

foES FJÈVRES INTERMITTENTES. 65

OBSERVATION Vï.

Fièvre quotidienne pernicieuse comateuse.

Penyr , soldat à la légion étrangère , âgé de vingtsept ans, entra à, l'hôpital de Bone, le 23 décembre i834 , le dixième jour d'une fièvre quotidienne fort simple ; il arriva dans la soirée, et je ne le vis que le i^ à la visite du matin. Il était à sa quatrième récidive depuis le commencement de l'année ; néanmoins son état général était excellent , son embonpoint au moins ordinaire ; il ne conservait , en un mot , aucune trace de maladie antérieure. Il n'éprouvait aucun malaise , point de faiblesse, point de douleur, point de soif , point d'anorexie , la langue était uniformément rouge et humide. Il n'y avait donc d'autre indication à remplir que celle de prévenir le retour des accès. (Diète, limonade, vingt-quatre grains de sulfate de quinine en potion , à prendre de suite, en une fois. ) A la visite du soir , le malade est plongé dans un profond coma ; le pouls , est plein , large , peu accéléré ; la peau sans la chaleur mordicante de la fièvre , les mâchoires sont fortement serrées l'une contre l'autre ; les membres dans la résolution la plus complète : petits cris plaintifs, lorsqu'on pince fortement la peau. ( Saignée de la temporale de quatorze à seize onces , vingt sangsues sur le trajet des jugulaires , deux vésicaioires aux cuisses ,. deux sinapismes aux jambes $ un quart de lavement amylacé avec soixante grains de sulfate de quinine. )

2 5 , matin , coma beaucoup moins fort que celui de la veilîe : Irismus moins prononcé : yeux grandement ouverts , avec cette fixité spéciale aux hommes qui sortent d'un état comateux. ( Diète ^ limonade, un quart de lavement amylacé avec soixante grains de sulfate de quinine , quarante grains en potion , à prendre dans la matinée , et qu on fait avaler au malade , en lui pinçant le nez , et en plaçant une cuillère entre les arcades dentaires. ) Dans l'après-midi , l'amélioration observée le matin a continué à faire quelques progrès. Penyr parait avoir la conscience de ce qui se passe autour de lui >9 mais il ne peut articuler aucune parole , il a eu plusieurs selles dans la journée. ( Quarante-huit grains de sulfate de quinine en potion, à prendre pendant la nuit , deux sinapismes aux bras , vésicatoire à la nuque. )

26, matin , tous les accidens ont empiré , le coma est plus profond que jamais , le pouls est devenu petit , accéléré , fuyant sous 3e doigt. C'est sans espoir que je prescris encore à haute dose le sulfate de quinine associé à l'éther, car le malade est à l'agonie, il meurt à 11 heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

(Quatre heures après la mort),

Tête. Sinus et vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau gorgés de sang. Pulpe cérébrale dense et résistante : la substance grise a une couleur très-foncée ; la substance blanche est tellement congestionnée que si ,

après i'avoir divisée , on la comprime légèrement , le sang en sort comme en nappe 5 il en est de même du cervelet. Sérosité sanguinolente dans les ventricules.

Moelle épinière. Injection assez forte des membranes , moindre cependant que celle de [la matière nerveuse. La substance grise de la moelle est beaucoup plus injectée que la blanche. Je n'ai jamais rencontré une injection de la moelle aussi bien dessinée que chez ce sujet. Cette injection existe dans toute l'étendue de la moelle, à des degrés divers, depuis les nuances les plus faibles , jusqu'à un ramollissement rouge de dix lignes environ , au niveau des premières vertèbres dorsales.

Poitrine. Poumons parfaitement sains , sans adhérences. Cœur dans l'état naturel , tissu ferme et coloré.

Abdomen. Ramollissement général avec teinte grise de la membrane muqueuse de l'estomac 5 injection pointiilée , d'un rouge vif 9 du grand cul-de-sac. Ramollissement grisâtre , sans injection , d'une grande partie de l'intestin grêle : au voisinage de la valvuve iléo-cœcale , développement anormal d'un grand nombre de follicules isolés, sans rougeur environnante, sans cercle inflammatoire. Les gros intestins sont sains. La rate, beaucoup plus volumineuse quede coutume, est ramollie, couleur délie de vin, rien de remarquable dans îe foie.

Ici encore la mort arrive par l'affection isolée de l'axe cérébro-spinal. C'est un exemple bien tranché de ces fièvres intermittentes qui, primitivement simples, deviennent pernicieuses par l'exagération des phénomènes

oo TRAITE

ordinaires de l'accès , par une lésion profonde des centres nerveux , sans autre affection , et sans avoir éveillé de sympathies. Si, d'un autre côté, il élait besoin de nouveaux faits pour démontrer les dangers auxquels on s'expose en laissant marcher une fièvre intermittente , et l'inconcevable étrangeté avec laquelle aux accès les plus simples succède un accès pernicieux , cette observation ne laisserait rien à désirer. En effet , dix accès quotidiens se répètent chez cet homme avec la plus grande bénignité ; dans le temps de lapyrexie , il ne reste pas même de malaise : et voilà que , le onzième jour, une congestion profonde, générale, de l'axe cérébro-spinal se révèle par le coma , par le trismus. Ce rapt us s'opère si violemment, que ni les saignées, ni les révulsifs, ne peuvent le faire avorter. Légèrement amendée par les déplétions sanguines, l'irritation fluxionnaire reprend bientôt toute son intensité, probablement sous l'influence d'un nouvel accès , ou mieux d'un paroxysme , puisqu'il n'y a plus d' intermission. Comment donc vingt-quatre grains de sulfate de quinine n'ont -ils pas suffi pour prévenir l'accès du 24 , alors que les accidens étaient si légers ? N'est-ce pas évidemment parce que l'économie avait trop fortement contracté l'habitude de ce désordre périodique qui déjà avait paru à dix reprises successives ?

On aura sans doute remarqué ce ramollissement grisâtre d'une grande partie de la membrane muqueuse gastro-intestinale , annonçant une affection chronique ; et cette rougeur pointilïée du grand cul- de-sac de l'estomac, indice d'une irritation récente que rien pourtant

DFS FIÈVRES INTERMITTENTES. 69

n'avait annoncée pendant la vie*, car aussi long temps que le malade put montrer la langue, nous la vîmes toujours plate, rosée et humide : la peau n'eut jamais non plus cette chaleur acre et mordicante , si prononcée dans les affections gastro-intestinales aiguës.