OBSERVATION XXXV

Encéphalite rémittente quotidienne.

« Lefrançais (Charles), âgé de quatre ans> sanguin, vif, fortement constitué, éprouva le matin une douleur très-vive au sommet de la tête , avec fièvre légère. La douleur reparut vers le soir 5 elle fat précédée d'un frisson qui dura peu de temps ; puis la face devint rouge , gonflée avec assoupissement et froideur des extrémités. Cet accès dura deux heures; il se termina par une sueur copieuse. La nuit fut calme et l'enfant dormit comme à l'ordinaire. Quelques bains de jambes, des lavemens et une boisson mucilagineuse sucrée, furent les moyens qu'on employa.

« Le 19 au matin,, Charles déjeuna de bon appétit. Vers midi, il eut un peu de malaise. Le soir, la peau était brûlante -, il se plaignit de douleurs à la tête. Au milieu de la nuit il fut réveillé par un frisson général, et sa peau resta glaciale pendant une demi-heure. Toutà-coup, après s'être vivement p'aint de la tête , qu'il indiquait être le siège d'une douleur très forte, toute cette partie se gonfla, devint rouge et douloureuse au toucher. Les extrémités, qui avaient repris, peu de temps auparavant , leur chaleur naturelle, se refroidirent ; le malade resta assoupi, sans mouvement ; la respiration devint stertoreuse, et des spasmes agitèrent les muscles des lèvres et ceux des ailes du nez ; la bouche était entr'ouverle par l'abaissemeut de la mâchoire inférieure.

Ces symptômes persistèrent pendant une heure , et bientôt la sueur s'établit, et les symptômes se dissipèrent à fur-et-mesure quelle augmenta.

n Le lendemain , à sept heures du matin , je trouvai Charles très fatigué , abattu; le pouls était fébrile, le visage rouge, gonflé et couvert de sueur. Une heure après, il entra dans une rémission complète,* le pouls était un peu plus lent que dans l'état habituel de santé. (Bains de jambes sinapisés , tisane légèrement diaphorétique , lavemens purgatifs, diète. ) A trois heures , la douleur de tête reparut, le pouls était lent, fort, dur.

« Craignant de voir se renouveler les accidens de la précédente nuit, et m'étant assuré que ces accès de fièvre intermittente dépendaient d'une irritation cérébrale, je ils appliquer sept sangsues derrière chaque oreille ; elles donnèrent du sang jusqu'à six heures. A sept heures, l'enfant s'endormit paisiblement jusqu'à dix. Il passa le reste de la nuit parfaitement bien, toujours couvert d'une douce moiteur.

a Le 21 , il était très bien. Bains de jambes.

u Le surlendemain, purgatifs minoratifs* les accès n'ont plus reparu. » (Desruelles, Journal universel de médecine, tome i5. )

Que voyons-nous dans cette observation ? D'abord un accès pendant lequel il n'existe que des signes d'irritation encéphalique, sans sympathies gastrique ou pulmonaire, et qui est suivi d'une apyrexie parfaite. Mais

un second accès survient bientôt, et la congestion étant plus forte que la veille., on observe des symptômes cérébraux fort graves, toujours cependant sans irradiations sympathiques. Le déclin de ce nouvel accès s'annonce par des sueurs et par une diminution très sensible dans l'intensité des accidens ; mais , cette fois , il n'y a plus d'apyrexie 5 l'irritation du cerveau ne se résout pas entièrement 5 la fièvre continue -, d'intermittente , elle est devenue rémittente. Dans les cas précédens , la réaction circulatoire avait principalement été entretenue , audelà du terme ordinaire des accès , par l'irritation secondaire des voies digestives : ici , c'est par l'affection isolée du système nerveux. Ce fait est donc dans les fièvres rémittentes ce que sont dans les intermittentes nos observations seconde , troisième, quatrième et sixième.

CONSIDERATIONS GENERALES

Des accidens continus avec des redoublemens périodiques, annonçant leur exaspération par des frissons, leur déclin par des sueurs, pouvant devenir tout-à-coup pernicieux , et cédant à une médication particulière, tels sont les faits qui spécialisent les fièvres rémittentes. Il est donc impossible de ne pas y trouver les caractères essentiels , fondamentaux , des fièvres intermittentes.

DES FIÈVUES INTERMITTENTES. 161

Mais , d'un autre côté ; dans les fièvres rémittentes , il ny a pas d'apyrexie; les paroxysmes ne sont jamais précédés d'un repos absolu, comme les accès dans les intermittentes , il y a constamment fleure : par là donc les fièvres rémittentes se rapprochent des fièvres continues, Aussi, frappés des similitudes que ces affections avaient avec ces deux ordres de pyrexies , ayant remarqué , de plus , que leur affinité est plus prononcée , tantôt avec les premières , tantôt avec les secondes , les anciens les avaient placées, les uns, parmi les fièvres intermittentes, les autres, parmi les fièvres continues : quelques-uns en avaient fait un ordre ou un genre mixte , faisant la nuance entre la fièvre continue et la fièvre intermittente, sans cesser néanmoins d'appartenir plus particulièrement à cette dernière. Enfin , on a cru trouver le mot de l'énigme en disant qu'elles résultaient de la réunion d'une fièvre continue et d'une fièvre intermittente.

Cette dernière opinion était de nature à concilier les précédentes ; elle était bien certainement le résultat de l'observation, mais elle était restée long- temps rebelle à toutes les explications. M. Nepple a très bien résumé l'état actuel de la science sur celte question : après avoir parlé des complications des fièvres intermittentes, il dit (i) : <c La fièvre rémittente enfin est-elle autre chose qu'une de ces complications, qu'un composé d'une fièvre continue et a'une fièvre intermittente ? C'était l'opinion

(ï) Ouvrage cité.

de Stoli et de Boërhaave, très -spirituellement défendue par Voullonne. Je pense que nous pouvons aujourd'hui en porter la démonstration beaucoup plus loin. Lorsqu'avant l'invasion des accès les organes sont déjà dans un état d'irritation phlegmasique, ou lorsque ceux-ci sont doués de beaucoup d'irritabilité au moment où ils deviennent le siège de Virritation congestive périodique , celle-ci laisse sur eux une irritation phlegmasique superficielle, mais permanentejil en résulte une réaction fébrile continue, et un mouvement fébrile intermittent : en conséquence , au lieu 4'une intermission entière , on n'observe qu'une rémission. Cet état de phîogose n'est point assez intense pour empêcher îe retour périodique de nouvelles concentrations. On ne peut pas dire non plus qu'il le favorise, puisqu'au contraire,, en disparaissant au moyen des antiphlogistiques, les accès intermittens deviennent souvent plus intenses; mais il s'oppose à ce que le mouvement de concentration soit assez brusque et assez profond pour faire naître un frisson très marqué 5 par la raison , très vraisemblablement, que des organes déjà frappés de surexcitation ne peuvent en supporter une nouvelle sans réagir de suite. Si le mouvement organique inflammatoire devient assez prédominant pour maintenir nne réaction continuelle, et faire ainsi avorter à mesure qu'il se présente tout retour de congestion, l'intermittence est absorbée ; la fièvre passe au type continu, les paroxysmes ne sont plus que des exacerbations} mais le type intermittent primitif peut encore reparaître, si Ion parvient à détruire l'inflammation. »

<( Otez , dit M. Baumes (i) , à ia fièvre rémittente le trouble qui se prolonge dans l'intervalle des paroxysmes 5 que la période qui constitue le temps d'orage soit bien isolée , et se reproduise dans un ordre périodique , et vous aurez une maladie connue sous le nom de fièvre intermittente , dont les temps de fougue constitueront les accès , et les intervalles les intermissions. La différence ne sera donc que dans le degré. On sent bien qu'il faut quelque chose de plus pour créer une fièvre plutôt rémittente qu 'intermittente • mais on sent aussi que ces affections fébriles sont de la même famille , que leur nature est identique, et qu'en détruisant ce que la fièvre rémittente a de plus , on en fera de suite une fièvre intermittente , sans admettre la nécessité de leur changement successif et réciproque. » La nature de ce quelque chose de plus, qui s'était dérobé à M. Baumes, et qu'il attribuait à une plus grande activité des causes morbides , n'est autre chose, ainsi que nous venons de le voir, que la permanence, au-delà de leur durée ordinaire , des irritations viscérales liées aux accès. Aussi , en combattant ces irritations par des moyens largement antiphlogistiques , on ôte aux fièvres rémittentes ce quelles ont en plus , et l'on en fait des fièvres intermittentes. Bien plus , on les a traitées comme ces dernières, lorsqu'elles étaient encore dans toute leur vigueur : et l'on a arrêté leurs paroxysmes aussi facilement et aussi sûrement que si on avait eu affaire à des fièvres nette-

(1) Traite des fièvres intermittentes, p. 16.

î §4 TRAITÉ

ment intermittentes : et l'on a dû agir de la sorte , parce qu'on avait été frappé de cette grande vérité , « que , quelques accidens qu'on ait à observer dans le cours de ces pyrexies , ils ont cela de particulier, que leur existence , quelle que soit d'ailleurs leur diversité, est tellement liée à celle des mouvemens fébriles , qu'ils se montrent et disparaissent avec eux, sans qu'il soil possible à l'art de les prévenir, ou même de les modérer autrement, qu'en supposant au retour du paroxysme.» (Baumes, t. Ier, p. 5C2 ).

Si , comme nous venons de le voir , les fièvres rémittentes ne sont que des fièvres intermittentes 9 dans lesquelles la réaction vascuîaire est entretenue au-delà du terme ordinaire d'un accès , par la persistance accidentelle d'une irritation quelconque, il résuite qu'il est facile, dans l'analyse des diverses variétés des fièvres rémittentes , bénignes et pernicieuses , de séparer ce qui est fondamental de ce qui est accessoire y de reconnaître ce qui appartient à la fièvre intermittente et ce qui est du mouvement fébrile continu. Ce sont d'ailleurs des circonstances que nous avons cherché à faire ressortir dans nos observations particulières.

On pense assez généralement que la fièvre rémittente peut se présenter sous les principaux types. M. Nepple croit qu'elle n'a jamais le type quarte , ni même le type tierce franc 5 mais q.u'elle est toujours quotidienne ou double-quotidienne. Les exacerbations reviennent tous les jours , dit Frank , c'est l'amphimérine ; les jours alternatifs , c'est la tritéophie ; elles sont quotidiennes et se correspondent de deux jours l'un , c'est Thémitritée \

elles arrivent tous les quatre jours , et constituent ia tétratophie.

D'après la netteté plus ou moins grande des paroxysmes , M. Baumes établit trois séries de fièvres rémittentes s et l'observation clinique confirme cette importante distinction. «La première comprend toutes les fièvres dont chaque paroxysme débute par le frisson \ la deuxième renferme toutes celles dont les reprises commencent par une simple réfrigération des extrémités et du nez , ou par une toux plus ou moins vive \ la troisième rassemble toutes celles dont les paroxysmes n'ont, dans leur premier temps, ni frisson, ni froid , ni refroidissement partiel , et ne sont remarquables que par la recrudescence de la fièvre > par une augmentation de chaleur acre et des autres accidens fébriles qui décroissent après être montés à leur plus haut période. »

Habitués que nous sommes , surtout dans les pays non marécageux , à voir les fièvres rémittentes parcourir méthodiquement , pour ainsi dire , leurs phases ordinaires , nous njous faisons difficilement une idée de ce que sont ces mêmes affections dans les pays chauds. Voici un tableau succinct , mais exact , mais animé , de la marche qu'elles y prennent , de leur violence et de la rapité avec laquelle elles tuent. « Impetus morbi plerumque subitaneus est , et incipit sensu debilitatis ac ingentispirituum prostratione. Accedunt frigiditasmodô major , modo minor , vertigo , nausea , capitis et lumborum acerrimi dolores manuumque tremores ; vultus est pallidus , cutis vulgô arida et constricta , oculi lan-

guidi ac graves , celer ac exiiis pulsus 5 anhelitus plerumque difficilis et singuîtibus interruptus.

« Progrediente paroxysrao , aîgores caloribus vagis intermiscentur. Hicce caîor brevi factus violentus permanet, augetur nausea et in quibusdam vomitus supervenit, undè magna copia bilis rejicitur ; nec rarô per alvum biiis quoque dejiciebatur : rubescit cutis, tumidi oculi et interdùm haud parùm inflammati sunt. Pulsus evadit plenior et anhelitus difficiiioi* cum magnâ inquietudine et siti importuna. Attamen propter nauseam potiones aeger fastidit omnes 5 iingua fit sordida ae dolores capitis et lumborum ingravescunt , delirium supervenit, lenis in facie apparet mador qui sensim deorsùm diffusus decrescente symptomatum violentiâ remissionem instare. demonstrat , eaque profusis sudoribus perficitur.

« Rémittente febre , pulsus ferè ad naturalem conditionem redit : manent iamen capitis atque lumborum dolores , licet îeviores, ut et sapor oris ingratus, ac prostratus appetitus.

« Ingravescente morbo rémission» vix notabiiem mox sequebatur alius paroxismus cpK sanè haud ità magno tremore incipit , majore tamen capitis dolore , sumniâ sollicitudine , cardialgiâ , nausea , vomitu , bilisque dejectionibus. Vomitus et dejectiones tamen plerumque albi coloris erant , calcis aquâ commis tae , vel îactis illius quod lactentes evomunt ad instar, quandô materia coagulata piurimum contrita est, Fervor, immodica sitis ac deliria eveniunt. Lingua evadit squallidior, ac unà cum dentibus et interiore labiorum parte nigrâ crustâ obtegitur. Spiritus calet fœtelque ; inchoalur de

novo remissio cura sudore } eo tamen spatio temporis est brevior, nec aequè ac prior conspicua.

m Alteram hancce remissionem sequitur paroxismus in quo symptomata prioribus longe erant violentiora : vomiîus ac dejectiones magis fsetebant , lingua, dentés ac labiorum interiora non modo atrâ integrebantur crustâ , verum îingua adeè arebat rigebatque , ut voces parùm distincte effemitur. Deliriagravia, inquietudoet molestia durante pyrexiâ maxime fiebant, nec priùs tollebantur quàm supervenerint remissio ac sudores.

a Si febris ità invaluerit in tertio paroxismo ut mors sequatur , quod saepiùs obtigit \ nonnulli aegri comatosi evaserunt. In aiiis delirium est vehementius , excréta fœtida ac haud secùs quàm cadaver oient. Exonerationes sunt involuntarise , pulsus celer, exigu us et irreguiaris, adeô ut vix denumerare aut sentire queas. Geiidus toto manat corpore sudor , prsecipuè circà caput et coUum ; faciès fit hypocratica et convulsa , aegroti stragula carpunt et floccos legunt, subit tendinnm subsultus. In tergo solùm recumbunt. Sensim ad imam lecti par.tem dilabuntur. Extremitates evadunt frigidaî ac livide , dein corripiuntur convulsionibus q.uae tragediam cîaudunt (i). »

(i)Dissert. maug. raed.de fejbre putridà in Bengalià,anjno 1762, J. Lind.