OBSERVATION XL VII

Fièvre pernicieuse algide , pseudo-continue. — Gastro-broncho-céphaliîe. Trois jours d'invasion à Ventrée j apjrexie le cinquième matin , paroxysme algide dans î après-midi. Mort,

M. B...., sous-lieutenant au 69e, âgé de trente-deux ans, petit, brun, d'une constitution athlétique, d'un tempérament sanguin , n'ayant pas encore été malade en Afrique, disant ne l'avoir jamais été en France, entra à l'hôpital de Bone, le 1 5 janvier i835, dans l'après-midi, le troisième jour d'une affection aiguë , que je fis inscrire au cahier de visite sous le titre de gastro-bronchocéphalite. Depuis une douzaine de jours , il éprouvait du malaise ; il avait de la toux, et, de temps en temps , un petit mouvement fébrile; depuis trois jours seulement il avait une fièvre continue assez forte , et l'on n'avait aperçu depuis lors aucune rémission. A son arrivée la peau était chaude et sèche ; la céphalalgie intense 5 la langue très acérée et rouge sur les bords, ainsi qu'à la pointe ; la soif fort vive : il n'y avait ni vomissemens, ni envies de vomir. La toux était assez fréquente pour empêcher le sommeil 5 la respiration ne paraissait pas gênée, et l'air pénétrait librement dans toute l'étendue des poumons.

Le pouls présentait quelque chose d'insolite : il était embarrassé , beaucoup moins fort , beaucoup moins dur qu'il aurait dû l'être chez un sujet aussi vigoureux, et dont les principaux viscères étaient simultanément af-

fectés. Cette singularité me frappa vivement , et me porta à demander plusieurs fois à cet officier s'il n'avait pas été malade en France ou en Afrique. Il me répondit toujours négativement, et dès lors , je dus agir dans la persuasion que le pouls était enrayé par la violence des congestions viscérales , et non par d'anciennes altérations. (Diète, eau gom., pot. gom.; émuls., saignée du bras, de quinze onces , trente sangsues à ï épigastre; un quart de lavement amylacé, opiacé, avec soixante grains de sulfate de quinine. )

î6 matin, la toux a été moins forte et moins fréquente que de coutume pendant la nuit -, la céphalalgie s'est dissipée 5 il y a eu un peu de sommeil : peu de fièvre , peu de soif ; langue humide : c'était une rémission bien tranchée ; c'était une tendance à l'apyrexie. (Diète, eau gom., pot. gom., émuls., vingt -quatre grains de sulfate de. quinine en potion; trente sangsues à F épigastre.)

Les sangsues , prescrites la veille , n'avaient pu être appliquées, parce que nous en" manquions alors 5 malgré

e amélioration survenue dans l'état du malade ,

je réitérai cette prescription, en me rappelant combien, peu d'heures auparavant, la membrane muqueuse gastro-intestinale avait été surexcitée. La fièvre continua à décroître pendant toute la journée , et ie soir, le malade ne se plaignait plus que de la toux.

17 matin , apyrexie -, la toux seule persiste. (Diète , eau gom., pot. gom., émuls., trente sangsues sous les clavicules.) Au moment où je prescrivais une potion de

sulfate de quinine, M. B dit avoir éprouvé, ia veille,

desdouleursabdominalesqu'ilattribueà ce médicament.

Lapyrexie était si franche , les symptômes de gastroentérite si bien dissipés, que je cédai facilement au désir du malade ; je supprimai le fébrifuge , bien persuadé uu'il n'y avait pas d'accès à craindre, ou du moins qu'un accès ne pouvait pas être grave.

Vers onze heures du matin , trois heures après l'application des sangsues, le chirurgien de garde est obligé d'arrêter l'écoulement du sang qui cependant est peu considérable; mais le malade se plaint d'une faiblesse extrême, et a des défaillances portées»presque jusqu'à la syncope.

A trois heures après midi, le pouls est petit, rare,- le malade abattu, prostré, conservant toute son intelligence; point de soif; langue pâle, humide, plate ; lèvres décolorées. A cet ensemble de symptômes, je pensai de suite que c'était un de ces cas redoutables que, faute de mieux, nous désignions, en Afrique , sous le nom de fièvre algicle, d'état algide , et cependant la température de la peau était à peine au-dessous du degré normal ; mais l'état du pouls, mais l'aspect delà langue et des lèvres n'autorisaient que trop à établir ce fâcheux diagnostic. (Un quart de lavement amylacé , opiacé , avec soixante grains de sulfate de quinine et deux gros d'éther, deux vésicaioires aux cuisses.)

Malgré cette médication, qui souvent nous a réussi, mais qui, dans ce cas, ne fut peut-être pas assez énergique, les accidens marchèrent avec une rapidité effrayante. A six heures et demie du soir, les paupières étaient fermées, la peau glacée ; l'abdomen seul conservait encore un peu de chaleur ; il y avait absence corn-

plète du pouls -, les mouvemens du cœur était inappréciables; le malade, ayant conservé toute son intelligence, ne parlait plus qu'à voix basse. [Quarante grains de sulfate de quinine en potion avec addition de deux gros d'éther; sinapismes aux jambes \ rubéfaction du dos , le long de la colonne vertébrale , avec un fer chaud.) La potion fut prise sous mes yeux , en une seule fois , sans effort et sans difficulté. La rubéfaction ranime un instant le moribond qui recouvre momentanément la voix pour dire qu'il sentait sa fin très prochaine, et prier ses camarades de brûler ses papiers sans en prendre connaissance.

Il expira vers sept heures et demie.

OUVERTURE DU CADAVRE (1)

( Quatorze heures après la mort. )

Tête. Congestion des vaisseaux de la périphérie de l'encéphale : injection considérable des méninges ; épanchement sanguinolent à la base du crâne. Substance cérébrale, fortement injectée, dense et ferme ; sérosité sanguinolente dans les ventricules.

Le cervelet est également ferme , dense , et généralement injecté: dans l'épaisseur du lobe droit,est renfermée une concrétion ossiforme, très volumineuse 5 la substance

(1) Les officiers de santé du corps, présens à cette autopsie, )us dirent que cet officier avait ( en Afrique , une hépatite aiguë.

nous dirent que cet officier avait eu , quelques mois avant de venir

environnante ne présente aucune altération : cette concrétion n'est pas enkystée, elle s'est développée à l'instar des os sésamoïdes. Ce militaire était renommé par son penchant extraordinaire aux plaisirs de l'amour physique. J'ai donné à M. Casimir Broussais cette pièce d'anatomie pathologique qui offre hien plus d'intérêt sous le rapport phrénologique que pour l'histoire des fièvres intermittentes.

Moelle épinière. Injection très fine et vermeille de la pie-mère. La substance médullaire est fortement injectée, surtout la substance grise : généralement ferme, elle présente un ramollissement de huit lignes environ , au niveau des neuvième et dixième vertèbres dorsales ; ce ramollissement est rouge , la substance environnante est très vivement injectée.

Poitrine. Poumons sains ; adhérences anciennes du poumon gauche. Cœur volumineux^ ferme 5 hypertrophie des parois du ventricule gauche.

Abdomen. Membrane muqueuse de l'estomac d'un gris roussâtre , ramollie dans toute son étendue, principalement dans le grand cul-de-sac et à la face postérieure, qui n'offrent, tous deux, aucune injection récente; les veines y sont dilatées et variqueuses. La face antérieure du ventricule et l'extrémité pylorique sont le siège d'une rougeur généralement pointillée, et striée dans quelques points seulement. Ces stries sont parfaitement distinctes les unes des autres et sans communication avec les vaisseaux un peu volumineux. Ces traces d'irritation récente s'arrêtent brusquement au pylore : rien dans le duodénum , rien dans le reste de l'intestin grêle, si ce n'est à

quelques pouces au-dessus de la valvule iléo-cœcale 2 quelques vestiges de plaques gaufrées , quelques-unes de ces taches formées par la réunion d'une foule de petits points noirâtres, et dont l'aspect rappelle celui d'une barbe fraîchement rasée. Le gros intestin est d'un beau blanc dans toute son étendue : il n'offre rien à noter que le développement de quelques follicules qui ont à peu près le volume d'un grain de millet. Foie , volumineux, gorgé de sang. Piate \ légèrement tuméfiée , réduite en bouilhe? couleur lie-de-vin.

Après des prodromes d'une assez longue durée , éclatent enfin les signes non douteux de la lésion simultanée de l'encéphale , des poumons , et des voies digestives. Une saignée de quinze onces maintient la réaction fébrile, et le lendemain une nouvelle déplétion sanguine suffit pour déterminer une apyrexie parfaite. Sans doute on observe quelquefois une marche aussi heureuse dans les affections continues ; mais ce que l'on ne voit pas, ou, du moins, ce que je n'ai jamais remarqué, ce qui n'est, que je sache, consigné nulle part, c'est, après un état aussi calme , aussi satisfaisant , l'irruption instantanée d'accidens semblables à ceux qui, si peu graves en apparence encore le 17 dans l'après-midi, avaient cependant donné la mort avant huit heures du soir. Eh bien! je le demande, en présence de pareils faits , n'eston pas obligé de chercher à placer ailleurs que parmi

nos gastro-céphali tes continues , les maladies analogues à celle que je viens d'exposer?

Je pense que le sulfate de quinine administré en lavement le jour même de l'arrivée du malade , n'a pas peu contribué à déterminer Fapyrexie du lendemain^ et il est infiniment probable que nous n'aurions pas eu l'accès mortel du 17 , si cet officier avait pris la potion que j'avais prescrite le 16 matin. Mais comme il n'avait pas d'accès proprement dits , il décida qu'il n'avait pas besoin de sulfate de quinine,, et il le jeta dans son vase de nuit : c'était donc à tort qu'il attribuait à ce médicament les douleurs intestinales qu'il avait ressenties la veille ; aussi reçut-il à ce sujet des reproches de MM. les officiers placés dans la même salle, qui, depuis, m'ont donné ces détails. Cet exemple ne fut pas perdu j cette mort fit sensation , et dès ce moment personne ne songea à me tromper. Si donc je n'avais pas été contrarié dans mes" prescriptions , ce malade aurait pris du sulfate de quinine le 16 et le j^i et nous n'aurions pas eu d'accès , ou du moins cet accès eût été, suivant toutes les probabilités , extrêmement simple (1).

Après avoir appelé l'attention sur la forte et générale

(1) Je n'avais pas à craindre chez les soldats l'inconvénient que je signale ici , parce que je leur faisais prendre îe sulfate de quinine en ma présence. J'avais cru devoir, par déférence, m'abstenir de cette mesure pour MM. les officiers, et c'est probablement cette déférence qui a été la cause de la mort du sujet de cette observation.

injection de l'axe cérébro-spinal , que nous avons trouvée à l'ouverture du cadavre , sur le ramollissement rouge et circonscrit de la moelle épinière , après avoir noté cette concrétion osseuse trouvée dans un cervelet sain d'ailleurs , et chez un,homme qui , à aucune époque de sa vie, n'avait eu soit du délire , soit du coma , soit des convulsions, etc. , je ferai observer le ramollissement chronique de l'estomac , se présentant encore une fois comme élément nécessaire , pour ainsi dire , dans tous nos cas de fièvres pernicieuses terminées par la mort : je ferai remarquer enfin cette rougeur pointillée et ces stries qui sont incontestablement les traces d'une irritation à son début. C'est là manifestement le premier degré de l'inflammation : c'est l'altération anatomique de la surexcitation qui accompagne les premiers accès , lorsqu'ils retentissent dans les viscères de l'abdomen. Que d'autres congestions périodiques surviennent , lorsque déjà l'estomac est ainsi altéré , et bientôt ces points et ces stries se rapprocheront , se réuniront , se confondront pour former des plaques plus ou moins étendues : bientôt il y aura altération de tissu; bientôt on aura l'altération anatomique de l'inflammation la plus aiguë. Voilà ce qu'apprend l'anatomie pathologique; voilà la marche des gastro-entérites et ' des gastrocéphalites qui s'observent dans les fièvres intermittentes. Simples accidens d'abord dans ces affections , ces irritations en deviennent bientôt l'un des faits prédominans , en entretenant indéfiniment la réaction circulatoire , et , par sympathie , l'irritation cérébrale ; et alors, s'il ne survient pas de paroxysmes pernicieux ,

comme dans les cas que nous venons de rapporter , on les voit souvent passer à l'état typhoïde ainsi que le prouvent les deux observations suivantes.

OBSERVATION XLVÏII.

Fièvre intermittente devenue typhoïde. — Fièvre quotidienne avec iléo - colite folliculeuse. Apyrexie. Récidive. Entrecroisement des accès; fièvre typhoïde. Mort.

Arnaud , chasseur au 3e régiment , âgé de 24 ans , a éprouvé , pendant Tannée , trois atteintes de fièvres intermittentes -, l'une d'elles, au mois de juin , a été suivie d'une dysenterie qui n'a été maîtrisée qu'avec beaucoup de peine. Il entra de nouveau à l'hôpital de Bone , le 18 décembre i834, le quatrième jour d'une fièvre quotidienne avec diarrhée , et dont, les accès revenaient à dix heures du soir. Je le vis dans l'aprèsmidi. (Diète, eaugom. } vingt-quatre grains de sulfate de quinine , en potion avec addition de vingt-quatre gouttes de laudanum.)

Il n'y eut pas d'accès. Je ne donnai plus de sulfate de quinine; la diarrhée cessa entièrement; et le 22, j'avais accordé une pomme cuite matin et soir au malade. Mais cette convalescence , qui jusque là avait été très-franche, fut arrêtée par l'invasion brusque et sans cause connue d'un accès , auquel en succédèrent plusieurs autres : et malgré un traitement aussi actif que le comportait une

constitution altérée par des maladies si fréquentes , ces accès s'enjambèrent bientôt , d'où une fièvre pseudocontinue avec délire , avec soif ardente , avec langue noire et rôtie, avec les dents fuligineuses j la langue redevint humide et rosée dans les deux derniers jours, une vaste escharre se forma au sacrum , et le malade succomba le 4 janvier.

OUVERTURE DU CADAVRE

Tête. Substance cérébrale légèrement sablée : sérosité limpide et abondante dans les ventricules ; plexus choroïdes pâles.

Moelle épinière. Généralement ferme et injectée ^ ramollissement rouge de six à huit lignes au niveau des dernières vertèbres dorsales ; la substance nerveuse qui avoisine ce ramollissement est très-fortement injectée. Injection fine et vermeille de la pic-mère.

Poitrine. Rien à noter.

Abdomen. La membrane muqueuse de l'estomac , d'une teinte ardoisée , est ramollie et épaissie : une rougeur pointiliée très-serrée, disséminée sur toute la surface intérieure du ventricule , tranche sur cette nuance d'un gris tirant sur le noir. Supérieurement , l'intestin grêle est sain ; inférieurement, on y rencontre un grand nombre de petites plaques circulaires blanchâtres , offrant à leur centre un petit point noir qui indique l'orifice des follicules malades. Le cœcum et le colon , dans ses portions ascendante et transverse , sont farcis de ces plaques ; sa portion descendante est ramollie avec une; coloration d'un gris foncé. Le foie est dans l'état natu-

rei. La rate est réduite en bouillie, couleur de chocolat à l'eau.

Si précédemment nous avons décomposé , pour ainsi dire > des fièvres pseudo-continues pour en faire des fièvres intermittentes , voici un fait dans lequel nous observons une marche inverse. Si le succès du traitement 5 dans les cas de la première sorte ,. a ramené un état complexe à un état simple , son insuccès ici nous montre comment ces maladies procèdent pour aller du simple au composé. Cette funeste transformation est beaucoup plus fréquente dans les fièvres quotidiennes que dans les fièvres tierces : dans ces dernières , l'intervalle qui sépare les accès étant beaucoup plus long que dans les premières , les congestions viscérales peuvent bien plus facilement se résoudre ; dès lors , Fapyrexie est plus longue , plus complète , et les organes sont moins disposés à conserver l'irritation , lorsque surviennent de nouvelles congestions. Dans ce cas particulier , la mort est arrivée presque exclusivement par le système nerveux j et , à en juger par l'injection et par le ramollissement dont elle était le siège , la moelle épinière paraît avoir été le point de départ principal de tous les désordres.

La langue et les dents avaient été couvertes de croûtes noirâtres et desséchées 5 on pouvait donc s'attendre à trouver les traces d'une vive inflammation dans l'estomac; nous n'y avons cependant encore rencontré qu'une rougeur pomtiîlée. C'est un fait qui s'est présenté souvent à notre observation ; aussi ces fuliginosités ne nous empêchaient pas de prescrire le sulfate de quinine.