OBSERVATION XL1X

Fièvre intermittente devenue typhoïde. — Fièvre quotidienne, jLpyrexie ; récidive $ gastro-céphalite typhoïde. Mort.

M. S..., âgé de cinquante-six ans, d'un tempérament sanguin , d'une forte constitution , atteint depuis plusieurs années de douleurs rhumatismales, habitant Ajaccio depuis dix mois y éprouva, le 29 mars i832, un malaise général , un accablement extraordinaire , et des frissons qu'il chercha à dissiper en prenant plusieurs tasses de thé. Get état dura pendant trois jours. Le quatrième, un médecin fut appelé vers sept heures du soir. Il y avait une fièvre assez vive , un peu de céphalalgie , de la soif, de la chaleur et de la sécheresse à la peau ; la langue était couverte d'un enduit jaunâtre. D'après le récit du malade , on diagnostiqua une fièvre quotidienne , et Ton remplaça l'infusion de thé par celle de tilleul. Il y eut une sueur abondante pendant la nuit.

Le cinquième jour matin , la langue est toujours saburrale , mais elle est moins effilée ; il n'y a plus de soif, plus de chaleur; le pouls a cessé d'être fébrile. (Diète, deux onces d'huile de ricin dans une infusion de thé. ) Trois selles dans la matinée. A deux heures après-midi, accès bénin.

Le sixième jour matin, apyrexie complète. (Diète, douze grains de sulfate de quinine à prendre en quatre jois. ) Retour de l'accès à la même heure que celui de la veille : langue rouge, sèche, effilée; visage coloré, ce-

phalalgie intense. Le malade se refusant à une saignée du bras, on applique quarante sangsues sur le trajet des jugulaires.

Le septième jour, apyrexie. Les piqûres des sangsues ont donné beaucoup de sang ; une sueur abondante a , comme les jours précédens, annoncé la fin de l'accès. ( Diète , vingt-quatre grains de sulfate de quinine. ) L'accès ne revient pas ; une semouiile est accordée, ainsi que les deux jours suivans. La convalescence paraît s'établir franchement.

Du huitième au neuvième jour, la nuit a- été très agitée , pouls dur et accéléré , peau chaude et sèche , soif. ( Diète , petit-lait pour boisson. ) La nuit du neuvième au dixième jour a été calme; plus de fièvre. ( Diète , limonade. )

Dans la matinée du onzième jour, l'état du malade est devenu beaucoup plus grave : prostration, décubitus sur le dos; expression du visage triste, regard fixe, céphalalgie violente ; contractions convulsives des muscles de la faceo ( Diète, limonade , pédiluve. ) Le soir , tous ces symptômes ont empiré : muscles de la face plus fortement et plus fréquemment convulsés ; sens de l'ouïe exalté au plus haut degré ; idées confuses , embarrassées ; langue rouge , sèche , effilée ; tendance au coma ; ballonnement du ventre. Un médecin-consultant est appelé. ( Cinquante sangsues sur T abdomen et vingt sur le trajet des jugulaires. ) On obtient peu de sang.

Les accidens deviennent de plus en plus graves, et le treizième jour matin, je suis prié de me réunir aux deux autres médecins. Les symptômes observés étaient

les suivans : coma vigii, carpologie , grimaces et mâchonnemens continuels ; langue acérée , rouge sur les bords 5 chargée au centre de matières noires et desséchées, dents fuligineuses , pouls plein , fort et fréquent; le malade ne reconnaît personne. Ce sujet, d'une très forte constitution , n'avait presque pas perdu de sang depuis le commencement de sa maladie 5 il pouvait donc supporter les larges saignées qui nous paraissaient indiquées. (Diète , limonade, saignée du bras, de dix onces , trente sangsues à ïépigastre , vingt à ïanus. ) Le sang se couvrit de la couenne inflammatoire 5 les accidens s'amendèrent considérablement; la langue s'humecfa ; le coma se dissipa en partie ; les mouvemens convulsifs de la face furent moins forts et moins fréquens. A sept heures du soir , le coma devient plus profond. (Saignée de la temporale de huit à dix onces ; fomentations froides sur la tête; cataplasmes chauds aux pieds.) A minuit, même état. (Saignée du bras de dix onces. )

Le quatorzième jour, à cinq heures du matin , sueur abondante, rémission prononcée. Le malade reconnaît les personnes qui l'environnent; il répond juste aux questions qu'on lui adresse; la langue, toujours couverte d'une couche épaisse de mucosités , est large et humectée. (Diète, limonade, trente grains de sulfate de quinine en lavement , et dix grains en potion. ) Dans l'après-midi, paroxysme; coma léger. (Vingt sangsues aux tempes.)

Le quinzième jour \ rémittence moins bien exprimée que celle de la veille à la même heure : idées moins

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nettes ; fièvre plus forte ; état de la langue à peu près le même. (Diète, limonade , cinquante grains de sulfate de quinine en lavement^ ce lavement n'est conservé qu'un quart d'heure.) Paroxysme à onze heures du matin 5 délire violent. (Saignée du bras de dix onces j continuation des fomentations froides sur la tête, et des cataplasmes chauds aux pieds.) Le sang présente encore la couenne inflammatoire.

Le seizième jour matin , les symptômes ont à peuprès la même intensité que pendant le paroxysme de la veille. (Diète , limonade , cinquante grains de sulfate de quinine en lavement; fomentations froides sur la tête 3 sinapismes aux pieds.) Dans l'après - midi , même état. (Quatre ventouses- scarifiées sur la tête-, vingt-cinq sangsues au front; deux vésicatoires aux cuisses.)

Les deux jours suivans , aucun changement. (Diète, limonade; cinquante grains de sulfate de quinine en lavement.)

Dès le seizième jour , on ne put plus saisir de rémission ; et nous eûmes à observer tous les symptômes d'une gastro - céphalite ataxo-adynamique. La langue se sécha de nouveau , et se couvrit une seconde fois de matières noirâtres ; les dents et les gencives redevinrent fuligineuses ; la carpologie et le délire furent continus ; le pouls petit , accéléré , filiforme. La mort arriva enfin le 21e jour, après une agonie qui dura, plus de cinquante heures , et pendant laquelle nous restâmes toutà-fait inactifs.

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OUVERTURE DU CADAVRE

(Trente heures après la mort. )

Tête. Opacité lactescente de l'arachnoïde , surtout à îa partie antérieure de l'hémisphère gauche 5 sérosité purulente, en grande quantité , accumulée dans sa cavité. Injection excessivement fine de la pie-mère 5 congestion des vaisseaux qui rampent à la surface des circonvolutions : substance cérébrale ferme , résistance : substance grise , d'une couleur foncée , tranchant sur la substance blanche, qui contient cependant elle-même tant de sang que , à la section , elle est d'un beau rose satiné ; lorsqu'on la comprime , le sang en sort par une multitude de petits vaisseaux excessivement rapprochés. Plexus choroïdes rouges : ventricules renfermant beaucoup de sérosité.

Abdomen. L'estomac est d'un volume énorme, distendu par des gaz et des liquides. Dans la plus grande partie de son étendue , la membrane muqueuse est d'un rouge vermeil , et ramollie à un tel point que l'extrémité de Fentérotome , en la heurtant légèrement , y fait une érosion qui , au premier aspect , simule une ulcération. Le duodénum est le siège d'une rougeur pointillée , très serrée. La même altération se rencontre dans plusieurs autres portions de l'intestin grêle. Vers la fin de Filéum , dans l'étendue de plus d'un pied, la membrane muqueuse présente les mêmes lésions que dans l'estomac , c'est-à-dire qu'elle est d'un rouge vermeil et très ramollie.

Dans cette observation , on saisit très bien la manière dont s'établissent les inflammations de la membrane muqueuse gastro-intestinale sous l'influence de la répétition des accès. On perd un temps précieux , d'abord à employer une médecine expectante , puis à débarrasser les voies digestives des saburres qui les surchargent. Ce n'est pas que je veuille accuser les laxatifs de développer directement des accidens inflammatoires semblables à ceux qui ont paru dans ce cas, quelque temps après l'administration de l'huile de ricin 5 mais ils sont nuisibles , au moins en ce sens qu'ils retardent l'application d'un traitement plus convenable. C'est un reproche que j'adresse à la méthode de Torti , qui a été si généralement suivie, et qui compte encore aujourd'hui un assez grand nombre de partisans. Ainsi , dans le cas dont il s'agit i pendant que, d'une part, on poursuit l'état saburral ; que, de l'autre, on néglige de combattre hardiment les congestions périodiques de la muqueuse digestive , celles-ci vont laissant, chaque jour,quelques traces dans la membrane qui finit par conserver l'irritation et s'altère. On parvient bien à obtenir une apyrexie qui se soutient pendant deux jours ; mais, au bout de ce temps , un accès survient, et il arrive que la muqueuse gastro-intestinale » encore malade anatomiquement, est fortement impressionnée par cette nouvelle surexcitation , et se phlegmasie promptement \ d'un autre côté , l'état morbide de l'encéphale suit la même marche ; et de là , une violente gastro-céphalite , une fièvre typhoïde.

L'anatomie pathologique est ici parfaitement en rapport avec les symptômes : et si ? à l'ouverture des cada-

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vres , on trouvait toujours une concordance aussi exacte entre les altérations et les phénomènes observés pendant la vie ] la science , sur ce point , ne laisserait rien à dé-^ sïrer \ nous marcherions rapidement , en médecine , à une certitude mathématique. Dans les affections de nature intermittente , traitées activement par de larges déplétions sanguines , et par l'administration immédiate du sulfate de quinine à haute dose , ainsi que nous le faisions à Bone, la fièvre tombe de suite, et la guérison est obtenue en quelques jours , lorsque la maladie doit avoir une issue heureuse : si , au contraire , la mort arrive, les hommes sont emportés en peu d'heures par des accès ou des paroxysmes pernicieux ; et comme les congestions viscérales ont été peu nombreuses , et attaquées avec vigueur, on a rarement occasion de trouver les altérations anatomiques de l'inflammation qui étaient si prononcées ici. C'est ainsi que s'explique pourquoi, dans les observations que nous avons rapportées, nous n'avons eu le plus souvent à noter , dans la membrane muqueuse digestive , qu'une rougeur pointillée , OU; tout au plus, striée; tandis que, dans le même temps } dans les mêmes conditions, et chez les mêmes hommes , des médecins qui n'auraient pas employé la même médication , auraient observé, pendant la vie, des fièvres typhoïdes chez leurs malades , et, dans les cadavres , les altérations de la gastro-entérite.

Du moment où nous avions reconnu ici une rémittence bien distincte , le sulfate de quinine était indiqué. Je rejetai la proposition de l'administrer par la bouche, et M fut donné en lavement \ cependant le médecin ordi-

ïiàire, ayant revu le malade quelque temps après , crut pouvoir en prescrire dix grains en potion ; mais on nV revint plus ; et , en cela , nous ne fîmes que céder à la crainte d'exaspérer la gastro-entérite. Je crois que nous avons eu tort : si nous avions agi plus hardiment , si nous avions administré le sulfate de quinine à haute dose , nous eussions peut-être prévenu le paroxysme du i4° jour j et conjuré les aicccidens qui l'ont suivi. Àujourd'huij je n'hésiterais pas à le faire.

CONSIDERATIONS GENERALES