AFFECTIONS CHRONIQUES CONSÉCUTIVES

i° Jléo-colites chroniques,

A la suite des fièvres intermittentes prolongées, oi£ après de nombreuses récidives, on peut observer toutes les nuances de la gastro-entérite chronique -5 mais la forme par laquelle la membrane muqueuse gastro-intestinale révèle alors le plus souvent sa souffrance, est une diarrhée séreuse ou séroso-sanguinoîente , ordinairement sans douleur et sans fièvre. C'est à ce genre d'affections que je rattache à peu près toutes les colites chroniques qui se sont présentées à Bone dans mes salles (i).

Ces iléo-colites chroniques sont au nombre de trente ; quatorze d'entre elles se sont terminées par la mort , à peu près moitié. Cette mortalité est vraiment effrayante ; toutes les fois , du reste , que le gros intestin a été compromis , elle a été beaucoup plus considérable que dans les maladies des autres organes. Ainsi ^ sur deux cent quatre vingt seize cas où il y a eu colite , soit dans les fièvres intermittentes soit dans les continues , compliquées ou non de gastrite, je compte quarante-sept morts,

(0 V. les tableaux à la fin du volume.

c'est- à-dire un sur six. Il est vrai que, en défalquant les iléo-colites chroniques et les morts qu'elles ont fournis, on arrive à une moyenne moins affligeante,, à un mort sur huit. Mais, d'un autre coté, en recherchant quelles sont réellement les affections auxquelles ont succombé les malades que j'ai perdus pendant cette épidémie, je vois que plusieurs ont été emportés par des diarrhées consécutives, accidentelles, survenues après leur entrée à l'hôpital. Tantôt ces colites se déclaraient immédiatement et paraissaient une extension de l'affection première 5 tantôt elles ne s'établissaient qu'à une époque plus ou moins avancée de la convalescence , et reconnaissaient ordinairement alors pour causes , pour origine, des écarts de régime.

Les cas où la mort est arrivée par ces colites accidentelles, secondaires, s'élèvent à dix-neuf; ce qui fait que dans soixante-six cas l'affection de la partie inférieure du tube digestif a contribué plus ou moins directement, et le plus souvent exclusivement à la mort. Dans ces dix-neuf derniers cas, c'est à cette affection isolée qu'ont succombé les malades. Quant aux quarante-sept hommes qui sont morts sur les deux cent quatre-vingt-seize qui étaient entrés pour des iléo-colites ou des gastrocolites, liées ou non à des accès, soit aiguës, soit folliculeuses, soithémorrhagiques, vingt-neuf ont été emportés par des colites chroniques 5 dix par des iléo-colites ou des gastro-colites , non passées à l'état chronique et ayant suivi à peu-près la marche des affections continues 5 deux par des paroxysmes algides \ deux par des paroxysmes délirons, un par un paroxysme et un par un

accès comateux -, deux enfin ont péri dans un état typhoïde.

Sur ces deux cent quatre-vingt-seize cas d'affection des gros intestins, cent soixante-cinq se sont offerts du premier septembre au premier janvier. Sur les trente colites chroniques , vingt-cinq ont apparu dans les mêmes mois, dont dix en novembre et huit en décembre. Une remarque très importante à consigner, c'est que du premier janvier au vingt-et-un février^ je n'ai plus noté qu'une seule colite chronique sur six cent vingtcinq entrans.

Ces calculs , rapprochés des documens que nous possédons sur les fièvres intermittentes endémiques et épidémiques, démontrent que les maladies du gros intestin sont, dans les circonstances dont nous parlons, les affections les plus fréquentes et les plus meurtrières. Ce sont elles qui tuent, qui moissonnent les nombreuses victimes qui tombent alors, a L'entérite sans fièvre , » endémique dans les pays marécageux, se montre sous » deux formes, la diarrhéique et la dysentérique. C'est » ordinairement à l'état chronique que se présente la » diarrhée; rebelle pendant long-temps aux méthodes » générales de traitemens les meilleurs, elle renaît avec » une grande facilité lorsqu'elle leur a cédé; nulle » douleur ne l'accompagne dans les cas ordinaires......

» Peu d'affections morbides sont plus communes que la » dysenterie ( entérite dysentérique , colite ) dans les » contrées basses et aquatiques, comme la Hollande, la » Belgique, le littoral de la mer, la Guyane, Batavia, « les plaines de la basse Egypte et les pays couverts de

» marécages. Cette variété de l'entérite y est endémique, » surtout lorsque la saison des pluies vient remplacer » la saison chaude et sèche qui la précède, elle est fort » dangereuse, très meurtrière » (i).

Je n'ai pas cherché à dissimuler la large part qu'ont à revendiquer, dans la mortalité de mon service , les affections soit aiguës , soit chroniques , de la partie inférieure du tube digestif. Je sais cependant qu'on ne manquera pas d'attribuer ces résultats à l'abus du sulfate de quinine. Mais cette critique tombe d'elle-même, par cela seul qu'il n'est pas une épidémie de fièvres intermittentes , où l'on n'ait eu à observer ces colites dans des proportions infiniment plus considérables. Aussi > je ne crains pas d'avancer que , loin de déterminer ces diarrhées chroniques, le traitement par le sulfate de quinine, tel que nous l'avons employé et que nous le décrirons plus tard, prévient souvent et retarde toujours, au contraire , leur apparition. Ceci est encore une question de pratique, et je m'explique.

Ce que j'ai été à même d'observer en Corse et en Afrique, m'a appris que ces affections, que nous n'avons occasion de signaler qu'au mois de septembre, se rencontrent en grand nombre déjà dès les mois de juillet et août, lorsqu'on traite mollement les fièvres intermittentes. Elles se montrent ensuite, à l'automne, d'autant plus fréquentes, qu'on a attaqué moins hardiment, dans

(i)J.-B. Monfalcon, Histoire des marais, p. s63, 364. Paris, in-8, i834-

les mois précédons , les récidives , ordinaires à ces py~ rexies, et qu'on a laissé se succéder un plus grand nombre d'accès ou de paroxysmes , dans le cours de chacune d'elles. C'est un fait incontestable qu'après plusieurs rechutes , l'irritation s'établit de préférence sur la partie inférieure de la membrarte muqueuse gastro-intestinale, tandis qu'au début elle siège presque exclusivement dans les deux sections supérieures. Est-ce parce que l'estomac et l'intestin grêle , si irritables d'abord, ont fini par s'accoutumer, pour ainsi dire , à la congestion qui accompagne les accès et à ne plus la ressentir , tandis que le gros intestin, plus difficilement excitable, à sympathies moins actives , moins étendues , s'irrite enfin alors que l'estomac reste inerte à son tour ? Ne pourrait-on pas rapporter aussi la ténacité de ces colites à cette moindre énergie vitale de la membrane muqueuse du gros intestin ? Car de même qu'il a fallu , pour l'altérer , de nombreuses et fréquentes attaques , ne faut-il pas aussi un temps plus long pour qu'elle rentre à l'état normal ? Eh bien, en arrêtant de suite la marche des fièvres intermittentes , on prévient la lésion anatomique dont la diarrhée n'est que la révélation. On ne met pas à l'abri des rechutes, il est vrai 5 mais comme, à chaque récidive, il n'y a eu qu'un ou deux accès , les tissus , à peine ébranlés par les congestions , ont eu le temps de se remettre , avant de recevoir une nouvelle secousse ; et il en résulte que la fièvre reste dans les conditions quelle avait au débute Au surplus , quelle que soit l'explication qu'on veuille donner du fait , il me parait avoir la force de chose jugée : pour mon propre compte, je résume ma

conviction sur ce point , en disant que , dans les épidémies de fièvres intermittentes, les iléo-colites chroniques consécutives sont, pour le nombre , en raison directe du retard que l'on apporte, dès les premiers mois, à enrayer les accès.

Il est cependant des diarrhées chroniques qui ne reconnaissent pas cette origine ; je veux parler de celles qui sont consécutives aux colites aiguës qui se développent sous l'influence de la constitution médicale. « La dysenterie est souvent unie à la fièvre intermittente, dit Mé Faure (i), celle-ci existant dès le principe ou venant se joindre au flux de sang. On cessera d'en être étonné, si l'on songe que les causes les plus capables de produire la dysenterie , c'est-à-dire les vicissitudes du chaud et du froid, plus marquées vers la fin de l'été où les journées continuent à être très chaudes , tandis que les nuits deviennent très fraîches , sont aussi celles qui donnent ordinairement lieu à la fièvre intermittente* Il peut donc y avoir coïncidence de ces deux affections, comme aussi la dysenterie peut être chez un individu une cause de plus ajoutée à celles qui ont été près de produire en lui iafièvre intermittente dont la dysenterie a décidé l'apparition. Aussi, dans les cas déco- existence de ces deux maladies , si les accès de fièvre sont très prononcés , y â-t-il de l'avantage. à les arrêter par l'emploi du sulfate de quinine donné avec les précautions nécessaires , comme je l'ai fait plusieurs fois ; la dysenterie parcourt

(i) Des fièvres intermittentes et continues, p. 109. Paris, iSù'5,

ensuite ses périodes , sans que les forces générales en soient autant diminuées. Si ia fièvre intermittente et la dysenterie sont souvent réunies chez le même sujet , à plus forte raison les voit-on exister simultanément chez des sujets différens, à cause de l'analogie qu'il y a entre les causes capables de produire l'une et l'autre, quoiqu'il soit bien démontré que la dysenterie puisse être intense et le flux de sang primitif et soutenu sans aucune fièvre. » Voici ce que je trouve, à ce sujet , dans mes notes sur le mois d'octobre. « Nous voyons encore se présenter en octobre les iléo-colites et les gastro-colites des fièvres intermittentes, que nous avons signalées le mois précédent. Elles ont même été plus nombreuses-, car nous les avons observées dix-sept fois. Ainsi qu'au mois de septembre , elles ont coïncidé avec les mêmes affections aiguës continues que nous avons rencontrées trente-six fois : elles ont été moins fréquentes et moins graves à la fin qu'au commencement du mois : elles se sont montrées sous tous les types , et chez des hommes qui entraient pour la première fois à l'hôpital , et chez d'autres qui avaient eu plusieurs récidives de fièvre intermittente. Pourquoi, en effet, ne verrions-nous pas en automne ce que nous avons observé dans les autres saisons ? Pourquoi ne trouverions-nous pas la même physionomie aux irritations continues et aux irritations liées à des accès distincts? N'avons-nous pas vu , au mois de mars , les bronchites accompagner les fièvres intermittentes alors que nous comptions des bronchites aiguës ? N'avonsnous pas vu, aux mois d'avril et mai, des irritations gastro-intestinales et gastro-eéphaliques accompagner les

fièvres intermittentes, en même temps que nous avions à l'état continu les mêmes affections ? N'avons-nous pas vu enfin les diverses irritations viscérales, liées aux accès, passer, à l'époque des chaleurs, à un état plus franchement inflammatoire, et les irritations gastro-céphaliques continues faire place en même temps aux gastrocéphalites aiguës , que nous avons eues alors en si grand nombre ?

Si, maintenant, nous jetons un coup-d'œif sur la marche que suivent les diarrhées chroniques consécutives aux fièvres intermittentes , nous verrons que , même dès ie début , ces affections sont à peu près constamment apyrétiques. Lorsque la fièvre les accompagne, elle cesse au bout de quelques jours , et le pouls , dès ce moment, n'éprouve plus aucune altération. Les douleurs intestinales sont nulles, ou ne tardent pas à le devenir; les selles sont muqueuses, séreuses , quelquefois sanguinolentes. Ordinairement copieuses et fréquentes au début, on les prendrait pour le produit d'un flux passif. Tantôt elles ne diminuent ni de nombre ni de quantité , et alors le malade s'affaisse rapidement sous l'influence des pertes qu'elles entraînent. Tantôt, au contraire, elles se réduisent au nombre de trois ou quatre dans la journée; mais , malgré cela , l'amaigrissement continue à faire des progrès rapides , la peau devient de plus en plus terreuse,se couvre d'écaillés furfuracées, se colle aux os. J'ai tu plusieurs de ces malades se traîner des mois dans les hôpitaux , se promener toute la journée , prendre quelques alimens légers, puis expirer tout-à-coup, sans retour

d'une abondante diarrhée , au moment , par exemple .

TPiMTE

où la température changeait brusquement, où un temps chaud et humide succédait à un temps sec et frais.

Rien n'est plus trompeur peut-être que lesindicesque nous fournit la circulation dans ces colites chroniques: l'état delà peau induit souvent en erreur aussi. J'ai cru autrefois qu'avec ces deux régulateurs , il était presque impossible de méconnaître la diarrhée. Mais que de fois il est arrivé en Afrique aux médecins les plus expérimentés et les plus surveillans d'être trompés! Que de fois nos malheureux malades sont parvenus à nous cacher des diarrhées chroniques , pour avoir a manger ! Plusieurs fois il nous est arrivé de ne nous apercevoir de leur ruse que lorsqu'il n'était plus temps. Il n'était aucun moyen qu'ils n'employassent pour arriver à leurs fins; et, malheureusement ils avaient, pour les encourager, des exemples de guérison. Je sais positivement que des hommes, atteints de diarrhées chroniques, ont mangé long-temps la demie et les trois quarts , et qu'ils se sont rétablis. J'ai eu dans mes salles, à Alger, un de ces diarrhéiques , que je ne tenais pas cependant à une diète absolue, mais qui, emporté par un rage famélique, allait jusque manger la pâte des cataplasmes, et, contre toute prévision, il guérit.

i° Engorgemens chroniques des viscères abdominaux.

Consultez les auteurs,, et vous verrez que rien n'est plus commun dans les pays marécageux . que rien n'est plus ordinaire à la suite des épidémies de fièvres intermittentes que les engorgemens des viscères abdomi-

naux , que nos prédécesseurs désignaient sous le nom à' obstructions , et que Ton a appelés aussi gâteaux de la fièvre. Ces accidens ont été extrêmement rares, au contraire, chez les malades que j'ai traités à Bone j et ] attribue ce résultat uniquement à la hardiesse avec laquelle je combattais les congestions viscérales , et au soin avec lequel je m'attachais à prévenir de suite le retour des accès. En administrant le sulfate de quinine en même temps que je faisais des déplétions sanguines, d'une part, j'arrêtais à l'instant même la marche des fièvres intermittentes s et j'empêchais les congestions de se renouveler; d'autre part , je m'opposais à ce que l'irritation se fixât dans les tissus. Aussi, bien qu'à la fin de l'année la plupart de mes malades comptassent plusieurs entrées à l'hôpital , on trouvait chez eux l'abdomen souple et indolent 5 le foie et la rate ne faisaient aucune saillie. Voilà la meilleure réponse à faire à ceux qui rapportent à l'emploi du quinquina ces accidens consécutifs, ffippocrate avait reconnu que les fièvres intermittentes sont très fréquemment suivies de l'hyoropisie et de l'engorgement des viscères abdominaux. Cette observation s'était confirmée de siècle en siècle ^ et je ne conçois pas comment on a pu attribuer à l'usage du quinquina des accidens qu'on avait observés de tout temps. Quoiqu'il en soit, cette erreur est devenue populaire; et , malgré le talent des hommes qui l'ont combattue i elle est encore assez générale. Moi ton , Torti, Sydenham , Werlhof, Monro, Pringie , etc. , ont prouvé par des faits irrécusables toute la fausseté de cette opinion. M. Couianceau dit que ces engorgemens , autrefois très

communs dans le pays de Bordeaux , le sont beaucoup moins depuis qu'on est parvenu à détruire les préjugés que Ton y avait contre le quinquina , et qu'on emploie ce médicament dans le traitement des fièvres intermittentes. Long-temps avant lui, Lin de avait dit (i) : « Quand la fièvre cédait au quinquina , immédiatement après le premier ou le second accès , comme je l'éprouvai sur moi-même et deux cents de mes malades, elle n'était point suivie de jaunisse ni d'hydropisie. Lorsqu'au contraire ce remède n'avait pas été employé, soit par négligence , soit parce que la rémission avait été imparfaite , l'hydropisie , la jaunisse, ou une douleur de tète habituelle , en étaient toujours les suites , et la violence de cette fièvre était en raison des paroxysmes qui avaient précédé , ou de sa durée. Chaque nouvel accès faisait visiblement augmenter les enflures, et rendait fa peau d'un jaune plus foncé. Si la fièvre continuait quelques jours sans rémission , le ventre et les jambes enflaient communément... »

Comment se forment ces engorgemens ? Sont-ils susceptibles de se résoudre? Quelle est leur influence sur la santé ?

La concentration qui se fait sur les viscères pendant la période de froid , accumule une grande quantité de sang dans le foie el dans la rate,, ces deux parenchymes si riches en vaisseaux sanguins , et qui sont des réservoirs dans lesquels vient se déverser le trop plein des

(i) Essai sur les maladies des Européens dans Ses pays chauds ; 3, p. 146.

DES FIÈVÎIES INTERMITTENTES. 245

vaisseaux de l'abdomen dans les embarras de la circulation. Subitement et fortement distendus parle liquide surabondant qui leur arrive , ces deux organes ne peuvent réagir assez pour se débarrasser entièrement ; ils le peuvent d'autant moins qu'à cette période de refoulement succède une fièvre violente qui, en précipitant les battenions du cœur, lance avec force, dans leur parenchyme, aussi bien que dans les autres parties du corps , le sang qui est renlré dans les gros troncs vascuîaires. Il ne reste donc à ces viscères, pour retourner à l'état normal, que îe temps de l'apyrexie ; mais, avant leur rétablissement entier, survient un nouvel accès. Cet accès, à son tour , produit les mêmes effets que celui qui l'a précédé ; et, comme il agit sur un tissu déjà plus ou moins altéré , il laisse des traces plus profondes; il dépose une plus grande quantité de sang dans l'intimité des parenchymes ; il distend davantage le calibre des petits vaisseaux , il diminue leur tonicité, épuise leur vitalité, affaiblit, annihile même leur force de réaction: sous l'influence répétée des mêmes phénomènes, non seulement les organes se tuméfient , mais leur texture s'altère ; ce n'est pas ici une hypertrophie , comme il arrive dans les parois du cœur trop fortement excitées ; c'est une altération qui change tout à fait la trame du parenchyme : ainsi, la rate se transforme en une pâte de chocolat à l'eau 5 puis, plus tard, elle prend l'aspect lie de vin : ainsi , le foie devient tantôt mollasse, tantôt sec et cassant. Les vaisseaux mésentériques restent habituellement congestionnés , et les ganglions se tuméfient. Incessammcftt fatiguée par de nouvelles congestions, la membrane muqueuse gastro-

intestinale conserve Timtation, quidélermine, à lalongue, dans les couches cellulaires sous-jacentes , un surcroit de nutrition, et, par suite , un épaississement qui vient concourir à donner au ventre l'énorme volume qu'il prend quelquefois.

Quelle que soit l'opinion qu'on se forme sur la nature de ces engorgemens à leur début , qu'on les regarde comme le résultat d'une congestion active ou passive , toujours est-il qu'en dernière analyse , ils aboutissent à l'irritation, et que , sans cette condition , ils n'auraient pas de durée. Aussi les voit-on se dissiper sous l'influence directe des antiphlogistiques, du régime, des bains, des applications réitérées de sangsues. Ce travail de résolution, qui est toujours très-lent,, peut s'opérer aussi par le seul bénéfice du temps. Quelquefois il est porté au point de déterminer l'atrophie de la rate etdufoie,, et il arrive alors que , à l'ouverture des cadavres, on trouve ces organes comme ratatinés.

Les engorgemens chroniques des viscères abdominaux sont loin d'être toujours incompatibles avec la conservation de la nutrition et l'apparence de la plus brillante santé. Dans les pays marécageux, il n'est pas rare de voir des hommes , au ventre énorme, être forts et robustes, et se livrer habituellement aux rudes travaux de la campagne. J'ai eu fréquemment occasion de faire cette remarque chez les patres delà Corse, si alertes et si agiles, « J'ai souvent vu des obstructionnaires, dit M. Bailly (i), arriver à l'hôpital du St. -Esprit, ayant le ventre dur

(i) Ouvrage cilé, p. 42 **

comme une pierre, la rate occupant toute la partie antérieure de cette cavité : quelques accès de fièvre étant la seule maladie pour laquelle il venaient , on les traitait comme les autres-, le quinquina en faisait justice , et ils repartaient au bout de deux , trois septénaires , plus ou moins, leur ventre tout aussi dur qu'auparavant, et bien portans relativement à la fièvre qu|Jes avait dérangés de leurs travaux. Ils peuvent être ensuite des années entières sans avoir la fièvre. » Cependant, lorsque ces engorgemens ne se résolvent pas, ils deviennent souvent, après un temps plus ou moins long, l'origine d'accidens graves. Tantôt un travail désorganisateur s'empare des masses ainsi tuméfiées , et l'on voit survenir des inflammations aiguës entées sur des tissus profondément altérés ^ tantôt une fièvre hectique s'allume , et révèle une altération du genre des squirrhes ou des cancers. Dans d'autres cas , il survient de nouvelles récidives , et la mort peut arriver encore de deux manières : ou bien les accès retentissent dans les organes engorgés, et l'irritation y .passe à l'état aigu ; la fièvre devient continue-, l'encéphale ne tarde pas à être influencé , et une affection typhoïde enlève le malade : ou bien il y a des accès pernicieux , et la réaction étant entravée par des altérations anciennes, la mort , par suite des concentrations viscérales, est inévitable. Enfin ? ces engorgemens sont fréquemment la source de ces ascites que ,. d'après tous les auteurs, on trouve en si grand nombre à la suite des épidémies de fièvres intermittentes, et dans les localités où ces affections sont endémiques,

3 ° . H y drop is les .

Il est très commun de voir survenir un peu d'œdème aux malléoles ou à la face , pendant la convalescence des fièvres intermittentes. Ces accidens méritent à peine d'être cités , tant ils se dissipent facilement. Mais il n'en est pas de même d^ collections séreuses qui.se forment dans le péritoine et qui souvent entraînent la mort* De même que les engorgemens des viscères abdominaux,elles reconnaissent pour causes la répétition des accès et la fréquence des récidives 5 mais c'est là la cause indirecte et éloignée. La cause directe , prochaine , efficiente , c'est la présence elle-même de ces engorgemens viscéraux qui apportent un si grand trouble, une gêne mécanique si considérable dans la circulation veineuse abdominale. Depuis les beaux travaux de M. Bouillaud sur les hy~ dropisies , rien de plus facile à concevoir que le mécanisme de celles dont nous parlons. C'est donc d'une manière tout-à-fait passive que s'opèrent ces épanchemens péritonéaus consécutifs aux fièvres intermittentes : ces cas viennent se ranger tout naturellement dans les hydropisies par obstacle à la circulation veineuse. Ce fait est tellement vrai qu'on les prévient en s'opposant aux engorgemens viscéraux -, et les résultats de ma clinique , à Bone , mettent cette assertion hors de doute $ car ces accidens ont été à peu-près inconnus dans mes salles. Ce que je dis ?est passé en présence de trente à quarante officiers de santé militaires , dont je pourrais invoquer le témoignage , s'il en était besoin.

Il est une autre manière dont se forment les ascites

DES EJEVRES INTERMITTENTES. 249

vendant le cours des fièvres intermittentes \ et ceci se présente encore ordinairement à la suite de plusieurs récidives , lorsque les malades ont supporté de larges déplétions sanguines. Ici, l'hydropisie est active ; pendant l'accès \ le péritoine devient le siège de la congestion , et ce travail irritatif a pour résultat la sécrétion d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité ; quelquefois la membrane séreuse est assez surexcitée pour prolonger indéfiniment la réaction circulatoire , et la fièvre devient continue. Si on laisse les accès se répéter, la collection séreuse fait des progrès rapides; il suffit de quelques jours pour que le ventre prenne un volume énorme 5 les accès s'interrompent alors , soit spontanément , soit par les efforts de la médecine 5 mais l'épanchement est formé , et il présente à peu-près les mêmes indications que ceux qui ont eu un autre mode de développement.

Quelle qu'ait été l'origine des ascites , qu'elles aient débuté de l'une ou de l'autre des deu£ manières que nous venons d'indiquer, une fois développées, elles continuent à s'accroître : elles gênent toutes les grandes fonctions 5 elles entravent , au moins mécaniquement , la circulation , la respiration , la digestion 5 les plèvres et le péricarde se remplissent de sérosité : souvent la diarrhée vient se joindre à tous ces accidens; dans quelques cas heureux , cette diarrhée est critique ; mais le plus ordinairement elle constitue une complication des plus graves , et l'existence n'est plus qu'une longue et douloureuse agonie ; d'autres fois il s'opère aussi un épanchement dans l'arachnoïde , et le malade tombe dans un coma qui devient promptement mo^f!

Au lieu de se faire sur un membrane séreuse , la congestion sécrétoire peut s'établir dans le tissu cellulaire sous-cutané : celui-ci s'infiltre dans une étendue plus ou moins grande , quelquefois dans sa totalité-, et alors la peau est tremblotante comme une gelée; mais le plus souvent, celte infiltration n'est que locale. eL elle a son siège tantôt aux extrémités supérieures ou inférieures , tantôt à la face. Chaque accès lui imprime des progrès rapides. Ces cas sont généralement assez difficiles à saisir , parce qu'il arrive fréquemment que les accès ne consistent qu'en une légère augmentation de chaleur , avec sécheresse de la peau, et une accélération très-peu prononcée du pouls.

4°. Lésion du système nerveux.

Dans des cas de fièvres intermittentes qui avaient duré plusieurs mois, on a trouvé enflammés la moelle, ses enveloppes et jusqu'aux muscles de la région postérieure du tronc (i). La faiblesse générale que, dans les climats tempérés et dans les fièvres intermittentes les plus bénignes, l'on rencontre fréquemment pendant la convalescence , est portée assez souvent , dans les pays chauds, au point de déterminer des tremblemens continuels des membres , avec ou sans douleur. Les malades paraissent affectés d'une chorée à un faible degré. Leur démarche est vacillante , les mouvemens des bras sont mal assurés. Ni le type sous lequel se présentent les ac-

(i) Gucrin de Mamers , Journ. des progrès, t. 2, i83o,

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ces , ni l'intensité des lésions viscérales qui accompagnent ceux-ci, ne m'ont paru avoir une influence marquée sur la production de ces tremblemens, qui ont la plus grande analogie avec les tremblemens paralytiques des aliénés;, cependant c'est aux mois de juillet et août, époque où les symptômes inflammatoires sont le plus tranchés^ qu'ils se montrent en plus grand nombre; mais on les voit aussi souvent après les fièvres intermittentes qui n'ont offert que des signes d'irritation qu'après celles où les signes de phlegmasie ont été beaucoup plus prononcés. Voici un de ces cas qui s'est terminé par la mort ; c'est la seule fois que j'aie vu ces accidens résister au traitement.