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Les urines renferment beaucoup de sang.
L'état s'aggrave de plus en plus et le malade succombe à la variole hémorrhagique le 3 mai 1881 à quatre heures du matin.
Autopsie, faite le 3 mai. Il existe sur toute la surface du corps des
taches ecchymotiques détendue variable et des vésicules flasques
qui renferment un liquide séro-sanguinolent:; en incisant la peau au niveau des ecchymoses on constate quele sang s’infiltre profondément dans le tissu conjonctif.
Abdomen. Suffusions sanguines dans le tissu conjonctif sous-péritonéal, principalement autour des reins.
Intestins. La muqueuse intestinale présente çà et là de petites taches ecchymotiques, elle est saine d’ailleurs.
La rate a un volume à peu près normal, elle ne pèse que 140 grammes; le parenchyme splénique a une teinte brunâtre.
Le foie pèse 1770 grammes, il a une teinte brunâtre, sa consistance est diminuée.
Les reins sont augmentés de volume, les bassinets et les calices sont remplis des deux côtés par des caillots sanguins; la substance corticale est pâle. La vessie est distendue par un liquide d’un rouge foncé, l'urine est mélangée évidemment à une grande quantité de sang.
Thorax. Taches ecchymotiques sous-pleurales. Congestion pulmonaire hypostatique, petit noyau de pneumonie lobulaire et hémorrhagies pulmonaires interstitielles.
Le cœur est rétracté, presque vide, Le myocarde ne paraît pas alléré.
Le crâne n'a pas été ouvert.
Examen histologique. — Rate. a) Eléments dissociés à l'état frais. On trouve au milieu des éléments normaux de la rate et des hématies, des éléments pigmentés en grand nombre. b) Coupes faites après durcissement par le procédé ordinaire; congestion très marquée, au milieu des hématies on distingue des éléments pigmentés
en grand nombre.
Foie. Coupes faites après durcissement par le procédé ordinaire. On
trouve cà et là dans les capillaires sanguins des éléments pigmentés :
en petit nombre. Les cellules hépatiques ne sont pas altérées.
Reins. Coupes faites après durcissement par le procédé ordinaire. Aucune altération notable, je ne trouve pas d'éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.
Muscles. L'examen a porté sur des fragments des muscles grands droits de l'abdomen. Dégénérescence granulo-vitreuse très profonde.
à, CHAPITRE VII DIAGNOSTIC. PRONOSTIC PRINCIPAUX SIGNES DES AFFECTIONS PALUSTRES. — [MPORTANCE
CAPITALE DE L'EXAMEN HISTOLOGIQUE DU SANG AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES FIÈVRES PALUSTRES AVEC LES FIÈVRES DITES ©LIMATIQUES, AVEC LA FIÈVRE TYPHOÏDE, L'INSOLATION, ETG. ETC. — MORTALITÉ. — PRONOSTIC DU PALU- DISME.
Le diagnostic des différentes manifestations cliniques du paludisme est souvent entouré de difficultés sérieuses; il arrive au praticien le plus expérimenté d’hésiter au lit du malade; mais ce qui prouve surtout la difficulté de ce diagnostic, c'est que le groupe des maladies palustres a été très mal délimité jusqu'ici. |
A côté des formes cliniques bien caractérisées, telles que les
fièvres intermittentes dont la nature ne fait de doute pour per- |
sonne, on en trouve d’autres telles que les fièvres dites rémittentes, qui n’occupent qu’une place discutée dans le cadre
du paludisme.
Certains observateurs ont élargi au delà de toute mesure le
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domaine du paludisme, et ont été conduits à ne plus voir, dans les maladies des pays chauds, que des formes variées de l’endémie palustre; d'autres, au contraire, ont cherché à restreindre ce domaine au profit des affections climatiques.
En pays palustre, malades et médecins ont une grande {endance à rapporter toutes les maladies au paludisme, et à considérer le sulfate de quinine comme la panacée universelle; j'ai déjà eu l’occasion de dire dans quelles exagérations on était tombé à cet égard. Quelques-uns des partisans des fièvres climatiques se sont montrés plus exclusifs encore, puisqu'ils ont été jusqu’à nicr l'existence du paludisme, et à soutenir, comme R. Faure (Traité des fièvres intermittentes) et Armand (Traité de climatologie, Paris, 1873) que toutes les fièvres dites palustres étaient des fièvres climatiques, et qu’en admettant l'existence d’un miasme palustre on faisait une hypo-
thèse inutile.
Ces opinions extrêmes n'ont jamais eu grand crédit dans la science ; personne ne songe plus à contester au paludisme son trop vaste empire, on ne discute plus que sur quelques tracés de frontières.
Faut-il admettre à côté des fièvres palustres proprement dites, des fièvres spéciales aux pays chauds, nées sous l'influence seule du climat ? Quelle est la fréquence et la gravité de ces fièvres climatiques ? Faut-il admettre l'existence de pneumonies, de dysenteries et de fièvres typhoïdes palustres? Quel est le rôle de l'insolation dans la pathogénie des maladies des pays chauds ?
On voit que pour le paludisme le chapitre du diagnostic se complique de problèmes nosologiques très importants; j'ai déjà essayé dans le chapitre précédent de résoudre quelques-
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uns de ces problèmes et de délimiter exactement quelques-
unes des frontières du paludisme; c’est ainsi que je me suis expliqué sur la dysenterie et la fièvre typhoïde palustres et aussi
sur les rapports de la pneumonie, des névralgies, du diabète, .
etc., avec le paludisme.
Si, jusqu'à ce jour, les questions relatives au diagnostic de certaines formes du paludisme ont donné lieu à tant de controverses, si les meilleurs observateurs se sont partagés sur quelques points, c’est qu'on manquait d’un critérium certain pour juger de la nature des accidents qu’on. observait. Nous possédons aujourd'hui ce critérium, ce signe pathognomonique du paludisme.
Il suffit en effet de constater dans le sang d’un malade l’existence de quelques-uns des éléments parasitaires décrits au cha-
pitre 1 de cet ouvrage, voire même de quelques leucocytes mé-
lanifères pour que le diagnostic de paludisme soit mis hors de doute.
J'ai examiné le sang d’un grand nombre de malades atteints d’affections étrangères au paludisme, et je n'ai jamais rencontré dans le sang provenant de ces malades ni les éléments parasitaires proprement dits, ni les leucocytes mélanifères ; d'autre part, toutes les fois que j'ai rencontré dans le sang d'un malade quelques-uns de ces éléments, j'ai pu affirmer le paludisme, et mes prévisions n'ont jamais été démenties.
M. le D' Richard arrivait, de son côté, aux mêmes conclusions que moi. « L’oscillaria (1) est, dit-il, absolument spéciale à l’intoxication palustre, dont elle constitue un indice certain, pathognomonique. Nous ne l'avons jamais rencontrée en
(1) C'est le nom que j'avais d'abord proposé de donner aux microbes du paludisme.
dehors de l'impaludisme dans quelque maladie que ce fût; chaque fois que nous avons découvert une seule oscillaria sous une quelconque des formes qui ont été décrites, nous avons affirmé l’impaludisme et nous n'avons jamais été pris en défaut, et c'est pour la clinique un fait d'une très grande portée que vous devez tous comprendre, sachant par expérience combien est souvent difficile le diagnostic des fièvres dans les pays chauds. » (Conférence faite à l'hôpital militaire de Philippeville. Revue scientifique, 1883, p. 117.)
Nous avons vu en faisant l'histoire de la mélanémie (cha-
pitre 1, Anatomie pathologique) qu'on avait trouvé dans le
sang de quelques malades atteints de mélanose, des granulations noires libres ou incluses dans des leucocytes. Ces granulations noires, me paraissent différer notablement des grains pigmentés qui existent dans le sang des paludiques; en admettant même que des leucocytes renfermant ces granulations noires puissent être confondus avec les leucocytes mélanifères des paludiques, il n’y aurait pas là une cause d'erreur bien importante ; la mélanose est une affection très rare, et, en général,
facile à reconnaître, enfin et surtout, on ne trouve pas dans le
sang des malades atteints de mélanose les parasites qui, dans le sang des paludiques, se rencontrent d'ordinaire à côté des leucocytes mélanifères.
La présence des échinocoques ou de leurs crochets dans un liquide, n’est pas plus pathognomonique de l'existence de ces parasites que celle des microbes décrits plus haut ne l’est de l'existence du paludisme.
Ce signeest d'autant plus précieux qu'il dispense de tous les autres, etqu'il permet defairele diagnosticdans les cas oùtousles renseignements qui mettent d'ordinaire sur la voie, font défaut.
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Supposons que nous sommes dans un pays palustre et pen- : Le dant la période endémo-épidémique : on apporte à l'hôpital un malade qui délire ou qui est plongé dans le coma :le médecin | ignore souvent les antécédents morbides ainsi que les condi- ù tions dans lesquelles les accidents se sont produits, et il se de- | mande avec inquiétude s’il s'agit d'un accès pernicieux, d’une : insolation, d’une méningite, ou tout simplement d’un cas d’al- + coolisme; dans le doute, il n’a d'autre ressource que de donner +’ ss le sulfate de quinine à haute dose. Fa ‘ Ÿ: F L'examen histologique du sang aurait pu she médecin «of
d'embarras en quelques minutes, et s'il lui avait révélé l'exis= 4 7 tence des microbes du paludisme, il lui aurait inspiré une confiance salutaire dans la médication quinique, que l'on manie 1 bien plus hardiment et bien plus sûrement quand on est sûr À d'être dans la bonne voie.
L'examen du sang n'indique pas seulement le diagnostic, il fournit, en outre, des renseignements sur l'intensité de l'infec- ;
tion paludique et il permet quelquefois de prévoir des rechutes | de fièvre. | Nous avons vu que lorsqu'on trouvait dans le sang d'unmat 204 lade des corps n° 2, et surtout des filaments mobiles en assez | | grand nombre, on pouvait annoncer presque à coup sûr l'im- >
minence d’un accès.
Le diagnostic du paludisme, si délicat chez certains malades
et pour certaines formes, est inscrit, on peu ile dire, dans les préparations histologiques du sang ; encore faut-il savoir lire dans ces préparations. On ne saurait trop recommander aux médecins qui sont appelés à exercer en pays palustre de se familiariser avec l'étude du sang au microscope, étude facile ; du reste, et qui ne demande que de la patience; c'est ainsi
“TE qu’on arrivera à bien débniter le paludisme, et à le traiter méthodiquement.
J'ai indiqué précédemment comment il fallait procéder à l'examen du sang (chapitre 11, p. 154), je n’y reviendrai pas.
Si la recherche des éléments parasitaires dans le sang était toujours facile, si cet examen était à la portée de tous et si on pouvait le faire rapidement, il serait presque inutile d'indiquer d’autres signes du paludisme ; malheureusement il n'en est rien ; après avoir montré l'importance de l'examen du sang pour le diagnostic des fièvres palustres, il est juste que j'indique les difficultés et les lacunes de cette méthode d'investigation.
A côté des cas où les éléments parasitaires et les leucocytes mélanifères sont nombreux dans le sang ét d’une observation facile, il en est d’autres, en assez grand nombre, où la recherche de ces éléments est très laborieuse, il peut même arriver que l'examen du sang soit négatif chez un paludique ; les microbes ont leur siège d'élection dans la rate et le foie et ils ne circulent pas toujours dans les vaisseaux périphériques auxquels on demande du sang pour l'examen. Il résulte de là, que si la présence des éléments parasitaires dans le sang d’un malade est pathognomonique, leur absence n'autorise pas à conclure d’une façon aussi absolue dans le sens opposé.
D'autre part, l'examen histologique du sang n’est pas toujours possible, soit qu’on n'ait pas sous la main un microscope, soit que le temps fasse défaut ; un examen du sang demande au moins un quart d'heure, et pendant la période endémo-épidémique, il arrive souvent qu'on reçoit en même temps dans un service d'hôpital, quinze ou vingt malades atteints de fièvres palustres. Il est donc nécessaire d'indiquer des caractères du
