PRINCIPAUX

paludisme plus faciles à constater et qui permettent d'arriver à un diagnostic plus expéditif, au moins dans la grande majorité des cas : nous allons passer en revue ces caractères, aucun d'eux malheureusement n’est pathognomonique au même titre que la présence des microbes dans le sang.

La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, l'époque de l’année dans laquelle on se trouve fournissent des indications très précieuses au point de vue du diagnostic.

Un médecin expérimenté qui pratique en pays palustre, apprend vite à connaître les principaux foyers de la malaria, ceux qui donnent lieu aux accidents les plus graves, et qui fournissent chaque année le plus grand nombre d'accidents pernicieux ; aussi une des premières questions qu'il adresse à ses malades est-elle relative à l'endroit qu'ils habitent d'ordinaire. Le seul fait qu'un fébricitant provient d’une de ces localités suspectes fournit, surtout si on est pendant la période endémo-épidémique, de grandes présomptions en faveur du paludisme.

La connaissance dela profession, des occupations habituelles ou accidentelles des malades a aussi une grande importance. Si le malade est employé à des travaux de dessèchement d'un marais ou à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s’agit d’un jardinier ou d’un moissonneur, d’un voyageur, d'un chasseur ou d’un soldat qui a traversé des localités insalubres, toutes les probabilités sont en faveur du paludisme; au contraire, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau, il y a peu de chances pour que l'affection dont il est atteint soit de

nature palustre.

Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres ne règnent que pendant une partie de l’année, dite période endémo-épidémique ; nous avons vu qu’en Algérie, cette période comprenait les mois de juin à novembre, et qu’en dehors de ces limites il était très rare de voir survenir desfièvres de première invasion c'est là une source d’information d'autant plus précieuse pour le praticien, que les fièvres palustres graves, les continues, les fièvres compliquées d'accidents pernicieux, dont le diagnostic est particulièrement difficile, ne s’observent guère que pendant cette période.

Pendant l'hiver on ne rencontre que des fièvres intermittentes bien caractérisées, qui sont d'autant plus faciles à reconnaître que les malades ont eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre ; on peut dire, si singulière que la chose puisse paraître, que le diagnostic des fièvres palustres ne presente de sérieuses difficultés qu’en été; c’est alors que règnent les continues palustres, si difficiles à distinguer de l'embarras gastrique fébrile et de la fièvre typhoïde, les accès pernicieux délirants ou comateux, si semblables aux accidents produits par l’insolation, par la méningite ou par l'alcoolisme, les fièvres bilieuses graves, les accès cholériformes dont la symptomatologie a une si grande analogie avec celle du choléra, la dysenterie, enfin, qui peut venir compliquer la fièvre palustre.

La connaissance des antécédents morbides des malades est : d'un grand secours pour le diagnostic, si un fébricitant a eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, il y a des chances sérieuses pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jamais d’em-

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blée; il est donc très important, étant donné un malade atteint d'accidents graves, de s'enquérir si ce malade a eu déjà quelques accès de fièvre.

L'existence antéricure d'accès de fièvre intermittente ne fournit toutefois qu'une présomption: et le médecin qui rapporterait au paludisme tous les accidents qui surviennent chez d'anciens fébricitants aurait de nombreux mécomptes. J'ai cité dans le chapitre précédent quelques-unes des maladies intercurrentes du paludisme; pour être complet, il aurait fallu épuiser le cadre nosologique ; le paludique peut en effet contracter toutes les pyrexies ettoutes les phlegmasies, sans compter les maladies spécifiques ou parasitaires.

« La fièvre paludéenne, dit Dutrouiau, est de toutes les maladies d'un même climat, celle qui a le plus d’affinité pour les autres. » (Op. cit., p. 236.)

Le facies des malades qui ont des fièvres palustres graves

est quelquefois très caractérisque, la pâleur cireuse de la face

el sa teinte terreuse permettent presque de faire le diagnostic à distance, comme l’a dit Bailly. (Traité anatomo-pathol. des fiévres intermittentes, Paris, 1825, p. 491.)

Mais il serait imprudent d'attribuer une trop grande importance à ce signe qui fait souvent défaut; chez les individus qusont impaludés depuis peu la face estinjectée, animée, vultueuse,

où bien la physionomie exprime la stupeur comme dans la fiè-

4 vre typhoïde à forme adynamique.

| La marche de la fièvre est très caractéristique dans les formes

intermittentes. Lorsqu'un malade a tous les jours, tous les deux jours ou tous les trois jours, un accès de fièvre revenant presque à la même heure, et le plus souvent de minuit à midi, ilest difficile de méconnaître une fièvre intermittente palustre ;

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encore ne faut-il pas faire ce diagnostic trop légèrement; j'ai eu souvent l'occasion de constater, en Algérie, avec quelle facilité déplorable malades et médecins attribuaient à la fièvre intermittente des troubles morbides qui relevaient d'une affection absolument étrangère au paludisme et qui parfois même ne s’accompagnaient d'aucune élévation de la température.

Dans tous les cas où l’état du malade n’est pas assez grave pour nécessiter une intervention immédiate, il est bon de constater les accès de fièvre à l’aide du thermomètre avant d’intervenir, à moins, bien entendu, que l'examen du sang n’ait revélé l'existence des éléments parasitaires, auquel cas on peut agir immédiatement, le diagnostic n'étant pas douteux.

Les malades méconnaissent souvent les accès de fiévre qui ne s'accompagnent ni de frisson ni de sueur, et qui sont réduits au stade de chaleur.

Dans les fièvres continues palustres, le tracé thermique n’a pas une aussi grande importance diagnostique, car il diffère peu de celui d’ungrand nombre de pyrexies ou de phlegmasies qui S'accompagnent d'une fièvre continue.

J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales dans la continue, chose rare dans les autres pyrexies etdans les phlegmasies ; on peut dire aussi que les tracés des fièvres continues palustres se font souvent remarquer par leur irrégularité et par la rapidité avec laquelle la température monte ou s'abaisse.

Existe-t-il toujours de la fièvre chez les malades atteints d'accidents pernicieux ?

Je crois que les accidents pernicieux se produisent toujours dans le cours d'un accès de fièvre, ou d'une fièvre continue et que par conséquent, il y a toujours une élévation marquée et souvent considérable de la température au début des accès

pérnicieux ; mais il peut arriver qu'à la fin d'un accès algide ou cholérique, la température des parties centrales tombe à la normale ou même au-dessous, je ne parle pas de la température des parties périphériques, qui est toujours abaissée dans ces cas.

Il se produit dans l’état des malades atteints d'accidents pernicieux des changements plus rapides que dans aucune autre maladie et qui par cela même peuvent fournir quelques indications. On à quitté un fébricitant qui présentait un état typhoïde bien marqué, qui délirait ou qui même était plongé dans le coma; on se demande avec inquiétude si ce malade passera la nuit et le lendemain on a de la peine à le reconaître dans un homme affaibli, sans doute, mais sans fièvre, et dont l'intelligence est intacte.

L'herpès facial est très commun chez les paludiques ; par suite il constitue un signe utile; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans deux autres maladies, la fièvre éphémère et la pneumonie. L'urticaire est plus rare, et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

J'ai déjà eu l’occasion de dire qu'on ne rencontrait jamais de taches rosées chez les paludiques ; l'apparition de taches rosées dans un cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

L'augmentation de volume de la rate est, sans contredit, un des signes les plus importants du paludisme ; mais elle caractérise surtout la cachexie palustre ; dans les formes récentes du paludisme, l'hypersplénie est souvent peu marquée et difficile à constater: la rate déborde peu ou point les fausses côtes, la percussion indique une zone de matité qui n’est pas toujours supérieure à celle qu'on trouve dans d’autres maladies infectieuses, la fièvre typhoïde par exemple,

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C'est seulement chez les malades qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre inter mittente ou qui sont arrivés à la cachexie que l'hypersplénie prend la valeur d’un signe pathognomonique ; la rate fibreuse du cachectique palustre, facile à limiter par la percussion et par la palpation dans sa partie inférieure, ne pourrait être confondue qu'avec la rate de certains leucémiques. Les tumeurs de la rate modifient la forme de ce viscère, tandis que dans la leucémie comme dans la cachexie palustre sa forme est conservée. L'hypersplénie, si importante pour le diagnostic de la cachexie, est, en sorume, d'un faible secours pour celui des manifestations aiguës et récentes du paludisme, qui sont, sans contredit, les plus difficiles à reconnaître.

La rapidité avec laquelle la fièvre palustre et les accidents graves qui peuvent la compliquer, se dissipent sous l'influence

de la médication quinique, est donnée par tous les auteurs

.” comme un bon signe du paludisme ; le précepte : naturam

morborum curationes ostendunt trouve, en effet, ici une application très juste. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cédent pas toujours aux premières doses de sulfate de quinine; les continues palustres persistent quelquefois pendant trois ou quatre jours malgré l'emploi à haute dose du sulfate de quinine. C'est seulement lorsque la fièvre se prolonge au delà de ce terme chez un malade qui a pris 1 gr. 50 à 2 gr. de sulfate de quinine par jour, que l’on peut exclure presque à coup sûr le paludisme. Il existe aussi des fièvres intermittentes très rebelles.

Si des accidents graves survenus chez un malade qui a sé-

journé dans un milieu palustre, cèdent facilement au sulfate

de quinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient

“En au paludisme ; mais il n’y a que des probabilités ; il

peut se faire que la disparition des accidents soit le fait de

La marche naturelle de la maladie et non la conséquence de

la médication quinique. On s’exposerait à de graves erreurs si on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les acci-

dents qui paraissent céder à la médication quinique.

La tendance aux rechutes est un excellent caractère des fièvres palustres; mais ce caractère ne peut être utilisé que dans certains cas particuliers. Si un malade qui a fait unefièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre ; si, au contraire, il n’y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d’une fièvre typhoïde, d’un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme. #

En résumé, la provenance des malades, leur profession et leurs habitudes, leurs antécédents morbides, la connaissance exacte des foyers du paludisme et de la période endémo-épidémique, la marche de la fièvre dans les formes intermittentes, l'hypersplénie, l'efficacité du sulfate de quinine fournissent des signes très importants du paludisme et très suffisants pour Île diagnostic dans la grande majorité des cas; mais il peut arriver aussi que le clinicien épuise toute la série de ces signes sans arriver à la certitude; c'est surtout dans ces cas difficiles

que l’examen du sang rend d’inappréciables services.

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L'étude que nous venons de faire des principaux signes du paludisme va nous permettre de tracer rapidement le diagnostic

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#4 418 DIAGNOSTIC è Le principales maladies qui peuvent ètre confondues avec

elles,

Je m'occuperai successivement des questions suivantes :

I. Diagnostic différentiel des fièvres palustres avec les fièvres simples : fièvre éphémère, embarras gastrique fébrile, avec les fièvres dites hbilieuses et avec la fièvre typhoïde. A propos des fièvres simples qui peuvent êlre confondues avec les fièvres palustres, j'aurai l’occasion de parler des fièvres dites climatiques.

II. Diagnostic différentiel des accès pernicieux avec l'insolation, l'alcoolisme, la méningite, etc.

HIT Diagnostic différentiel de la fièvre intermittente et de la cachexie palustre avec la fièvre hectique, la tuberculose,

les abcès du foie, l’anémie simple des pays chauds, la

leucémie.

-[. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES FIÈVRES PALUSTRES AVEC LES FIÈVRES SIMPLES (ÉPHÉMÈRE, EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE), AVEC LES FIÈVRES BILIEUSES RT LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — EXISTE-T-IL DES

FIÈVRES CLIMATIQUES ?

Rien ne ressemble plus à un accès de fièvre intermittente un peu prolongé qu'une fièvre éphémère; dans les deux cas, l'ascension thermique et la défervescence se font très rapidement, dans les deux cas il se produit souvent de lherpès labial. Le frisson initial et le stade de sueurs sont, en général, beaucoup plus marqués dans Faccès palustre que dans la fièvre éphémère, mais nous savons que c'est là une règle qui souffre de nombreuses exceptions, et que l'accès de fièvre intermittente peut être réduit au stade de chaleur. Les conditions dans lesquelles la maladie s’est produite peuvent faire incliner le

PS