FIÈVRE TYPHOÏDE
toire des Antilles, que les uns mettent au nombre des affections palustres (Dutroulau), tandis que d’autres en font une forme atténuée de la fièvre jaune (Bérenger-Féraud, Traité clinique des maladies des Européens aux Antilles, t. I, p. 300). L'examen du sang pendant la vie, l'examen de la rate et du foie dans les cas mortels, ne peuvent pas laisser longtemps ces questions en litige.
L'existence, dans les pays chauds, d'une fièvre bilieuse grave, indépendante de la fièvre jaune, du paludisme et de la typhoïde bilieuse paraît peu probable, mais c’est là, je le répète, une question qui demande à être étudiée de nouveau en utilisant les données si précieuses de l'examen histologique du sang.
L'hépatite aiguë, diffuse et généralisée, peut s'accompagner d'une fièvre continue très vive et d'ictère ; comme elle s'observe dansles pays chauds où le paludisme est endémique, on conçoit qu'il soit facile de la confondre avec une fièvre bilieuse palustre. L'hépatite aiguë diffuse est heureusement très rare, au moins en Algérie. Chez les malades atteints de cette affection, le foie est douloureux spontanément et à la pression, il est en général augmenté de volume, tandis que la rate n’est pas
hypertrophiée, enfin la fièvre symplomatique de l'hépatite ne
cède pas au sulfate de quinine.
L'examen histologique du sang permettra en tout cas de séparér la fièvre bilieuse palustre de l'hépatite aiguë diffuse généralisée, ainsi que de l'hépatite parenchymateuse aiguë ou ictère grave.
En exposant dans le chapitre précédent les relations qui existent entre la fièvre typhoïde et le paludisme, j'ai déjà eu l'occasion de dire combien étaient grandes les ressemblances
Ca
symptomatiques de la fièvre typhoïde et de la continue palustre et combien le diagnostic différentiel de ces deux espèces morbides présentait de difficultés. ; Faut-il s'étonner si deux maladies de nature différente se présentent .quelquefois avec un appareil symptomatique presque identique? On pourrait citer un grand nombre d’'autres exemples du même fait. L'empoisonnement par le tartre stibié à une si grande ressemblance avec le choléra, qu’on lui a donné souvent le nom de choléra stibié; l’empoisonnement par le phosphore se distingue difficilement de l'ictère grave; l'alcoolisme produit souvent des attaques convulsives qu’il n'est pas possible. de distinguer des attaques de l'épilepsie vraie, idiopathique. La trichinose prend souvent le masque de la fièvre typhoïde.
Les réactions morbides de l'organisme sont, en somme, peu nombreuses, et on conçoit que des causes très différentes puissent provoquer des combinaisons de symptômes presque identiques ; le médecin ne doit pas se laisser prendre à ces, ressemblances superficielles, ce qu’il lui importe surtout de connaître, c’est la nature de la maladie qu’il observe, la cause des accidents auxquels il doit chercher un remède.
Le pronostic, les indications thérapeutiques sont très ditré= rents dans la continue palustre et dansla fièvre typhoïde, le diagnostic différentiel de ces deux formes présente donc, en dehors de son importance nosologique, un très grand intérêt pratique.
Pendant l'été, on reçoit dans les hôpitaux de l'Algérie un grand nombre de malades qui présentent l'état iyphoïde à un haut degré, ils se disent atteints de fièvre depuis plusieurs jours, sans qu’on puisse décider d’après leurs réponses quelle | a été la marche de la fièvre. | | :
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FIÈVRE TYPHOIDE 429 S'agit-il d'une fièvre typhoïde ou d'une continue palustre avec élat typhoïde ? |
La provenance du malade est une donnée très utile; si le ma- Jade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a beaucoup de chances pour que [a fièvre soit de nature palustre ; mais c’est là seulement une présomption.
On a dit que chez le typhoïdique,on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le paludique, il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, au-dessous des fausses côtes à gauche; on a dit aussi que dans le paludisme l’hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde; ces signes sont tout à fait insuffisants dans la pratique.
On peut trouver chez le paludique atteint de fièvre continue de la diarrhée, du gargouillement dans la fosse iliaque droite, voire même de la sensibilité à la pression. Chez les malades
atteints de fièvre typhoïde, il peut y avoir, au contraire, constipation, et la sensibilité abdominale n’est ni constante, ni tou-
È jours exactement localisée dans la fosse iliaque droite. Quant
à l'hypersplénie, elle existe dans la fièvre typhoïde comme dans
la continue palustre, et elle n’est pas toujours plus marquée
dans la deuxième de ces maladies que dans la première.
Les taches rostes lenticulaires sont très caractéristiques de la fièvre typhoïde, je ne les ai jamais rencontrées pour ma part dans la fièvre continue palustre ; mais ces taches font assez
souvent défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authen-
ape et d’ailleurs, elles ne se montrent que vers le huitième jou de la maladie.
AA examen histologique du sang rend ici les plus signalés seres: ilsuffit, en effet, de constater l'existence d'un seul élément
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parasitaire, voire même d’un seul leucocyte mélanifère dans le sang pour pouvoir affirmer qu'il s’agit d'une fièvre palustre ; j'ai diagnostiqué bien souvent de cette manière desfièvres continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres typhoïdes. Lorsque l'examen du sang est négatif, on en conclura qu’il s’agit très probablement d'une fièvre typhoïde; il faut, en effet, tenir compte des cas, si peu nombreux qu'ils soient, dans lesquels les iléments parasitaires très rares dans le sang, peuvent échapper à l'observateur.
En dehors de l'examen du sang, le seul moyen de résoudre cette question de diagnostic différentiel, consiste à prescrire le sulfate de quinine à forte dose, 1 gr. 50 à 2 gr. par jour. S'il s’agit d’une continue palustre, la fièvre tombe d'ordinaire au bout de deux ou trois jours; si la fièvre persiste le quatrième jour de l’entrée à l'hôpital, alors que le malade a déjà pris 5 à 6 grammes de sulfate de quinine, on peut en conclure, presque à coup sûr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque autre maladie étrangère au paludisme.
La convalescence de Ia continue palustre est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde ; mais elle est souvent contrariée par des rechutes ; la fièvre prend alors un type franchement intermittent, ce qui achève de la caractériser,
Dans les cas, assez rares d’ailleurs, où la fièvre typhoïde survient chez un paludique, le diagnostic différentiel peut pré- … senter des difficultés insurmontables, et de fait, il n'y a plus lieu à un diagnostic différentiel, puisque les deux maladies coexistent, on peut seulement se demander quelle est à un moment donné la maladie dominante; ici encore, l'examen du sang : rend les plus grands services, j'ai constaté plusieurs fois que les éléments parasitaires du paludisme disparaissaient du sang
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+ ‘ L Fr” S 2: EVER FIÈVRE TYPHOÏDE A43l chez Les paludiques qui étaient atteints de fièvre typhoïde et qu'ils ne reparaissaient que pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, lorsqu'il y avait une rechute de fièvre intermittente (observation LVIII).
Torres Homen a très bien indiqué les principaux caractères différentiels de la fièvre typhoïde et de la fièvre continue palustre (Étude comparative des caractères eliniques de la dothiénenterie et de la fièvre rémittente paludéenne typhoide. Archives de méd. nav., 1879, t, XXXI, p. 50).
La fièvre typhoïde se distingue en général facilement de la fièvre intermittente par la continuité même du mouvement fébrile ; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes dans lesquelles la température est normale le matin pendant tout le cours de la maladie, véritables fièvres typhoïdes à type intermittent qui pourraient être confondues avec la fièvre intermittente quotidienne palustre.
J'ai recueilli plusieurs exemples de ces fièvres typhoïdes anormales, j'ai notamment sous les yeux en ce moment un tracé thermométrique très remarquable à cet égard. Ce tracé est celui d'un malade entré à l'hôpital de Constantine le 11 janvier 1882 pour dysenterie. Ce malade était convalescent de sa dysenterie, lorsqu'il contracta dans les salles la fièvre typhoïde. La plus haute température observée le matin pendant la période d'état fut de 38°, et ce chiffre ne fut atteint que deux fois ; pendant la période des grandes oscillations, la température du matin tombait à 36°, une fois même à 35°, tandis que le soir elle montait à 40°,6 et 400,8 ; plusieurs fois l'ascension de la température fut accompagnée de frissons, si bien qu'il était . très difficile de ne pas croire à l'existence d’une fièvre inter-
mittente palustre; ce malade n'était nullement sous l'influence
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1307 | DIAGNOSTIC du paludisme, l'examen du sang était négatif, et la médication quinique n'avait aucune action sur la marche de la fièvre. if à.
IL. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ACCÈS PERNICIEUX AVEC L'INSOLATION, L'ALCOOLISME, LA MÉNINGITE, ETC.
Lorsque, chez un malade atteint d’une fièvre intermittente bien caractérisée, on voit survenir pendant le cours d’un accès de fièvre, du délire, de l’algidité, ou bien que le malade tombe dans le coma, il est facile de diagnostiquer un accès pernicieux délirant, algide ou comateux; malheureusement les choses ne se passent pas souvent ainsi; la plupart des ma-
lades atteints d'accidents pernicieux sont dans un état très grave quand le médecin est appelé à les voir, et on n’a que
des renseignements vagues ou inexacts sur les JÉRUEERe
morbides et sur les débuts de la maladie.
Supposons, par exemple, que pendant la Ériode endémoépidémique, on apporte à l'hôpital un malade qui délire ou qui est plongé dans un état comateux; s'agit-il d'une méningite aiguë, d’une insolation, d'accidents alcooliques, ou bien faut-il admettre l'existence d’un accès pernicieux ? Telles sont Îles questions assez embarrassantes que le praticien doit résoudre. . Le délire et le coma ont les mêmes caractères dans la méningite, dans l’insolation, dans l'alcoolisme et dans les accès pernicieux; l’hypersplénie n’est pas toujours assez marquée pour être caractéristique; des paludiques peuvent d’ailleurs être atteints d'alcoolisme, d'insolation ou de méningite et l'hypersplénie la mieux constatée n'exclut pas ces dernières maladies. Les vomissements, l'odeur alcoolique n’exeluent pas davantage l'idée d'accidents pernicieux qui peuvent coincider
avec un excès alcoolique.
de ACCÈS PERNICIEUX
La provenance des malades fournit une indication très utile : mais on ne Pie en induire que des probabilités pour ou contre le paludisme. Dans la plupart des cas, on en est ee | prescrire les sels de quinine à haute dose et à attendre: si les accidents disparaissent rapidement, on en conclut qu'il s'agissait d'un accès pernicieux, sinon, la mort arrive et le diagnostic se pose à l’autopsie.
L'examen histologique du sang peut seul permettre dans ces cas d'arriver à un diagnostic rapide et précis et de distinguer l'accès pernicieux vrai de toutes les maladies qui peuvent le simuler; cet examen est d'autant plus indiqué, il mérite d’autant mieux de passer dans la pratique médicale des pays chauds, que les éléments parasitaires caracté ques du paludisme se rencontrent d'ordinaire en grand nombre dans le
sang des malades atteints d'accès pernicieux et que, p ar suite,
leur recherche, souvent laborieuse dans les fièvres simples, ne
présenté pas de difficultés sérieuses chez ces malades. On a, dans les pays palustres, une grande tendance à
quer par des accès 2 tous les accidents graves dont
la cause n’est pas appare te; beaucoup de ces diagnostics ne
expli-
sont pas suffisamment justifiés; à plus forte raison faut-il n’accueillir qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic d'accès pernicieux, lorsqu'il s’agit de malades qui vivent en . dehors des foyers endémiques, et qui n’ont jamais présenté d'accès de fièvre intermittente.
Le fait que les accidents se dissipent à la suite de Pad nistration du sulfate de quinine, ne saurait être accepté comme une preuve décisive de l’origine palustre de la maladie ;
"il peut se faire, en effet, qu'il n’y ait là qu'une simple coïnci- … dence. L'examen du sang fait pendant la vie et l'examen des
: c $ G LAVERAN, FIEVRES PALUSTRES. 928
