MORTALITÉ

Du mois de septembre 1879 au mois de juin 1883, j'ai recu, dans mon service à l'hôpital militaire de Constantine, treize cent dix malades atteints de paludisme, et ces treize cent dix malades n’ont fourni que six décès, soit une mortalité de 0,45 pour 100.

Bailly a trouvé, à Rome, une mortalité de un sur aix malades par les fièvres palustres ; Maillot, à Bône, une mortalité de un sur neuf; Nepple, dans la Bresse, une mortalité de un sur douze. Aux Indes, d’après Morehead, les fièvres palustres comptent pour 40,26 sur 100 dans la mortalité générale.

On comprend que dans les contrées où le paludisme règne avec une grande intensité, comme aux Indes, la population sédentaire qui ne peut pas fuir les foyers du paludisme et qui est souvent privée de soins éclairés, fournisse un chiffre de mortalité par les fièvres très élevé et hors de proportion avec les chiffres donnés plus haut, de la mortalité par le paludisme dans les armées française etilalienne.

La gravité des accidents pernicieux ressort des chiffres suivants : sur huit cent quatre-vingt-six accès pernicieux, Bailly compte trois cent quarante-un décès, soit 4 sur 2 1/4; Nepple, six décès sur quatorze fièvres palustres compliquées d'accidents pernicieux; Antonini et Monard, neuf décès sur trente-neuf; Maillot, trente-huit sur cent quatre-vingt-six, qui se répartissent ainsi : accès comateux, soixante-dix-sept cas et quatorze morts; accès délirants, soixante-un cas et douze morts ; accès algides, quarante-huit cas et douze morts, Haspel déclare qu'il a vu succomber le tiers des malades atteints d'accidents pernicieux.

Même dans les contrées où la mortalité par les fièvres palustres est beaucoup moindre qu'aux Indes, on peut dire que

le pronostic du paludisme est toujours très sérieux; sans parler dés accidents pernicieux qui peuvent se développer inopinément et entraîner rapidement la mort, la fièvre intermittente la plus simple à une grande tendance à récidiver. Le paludique s’'anémie et s’affaiblit; alors même qu’il s'éloigne des foyers palustres, il reste, et quelquefois pendant des années, sous le coup de la fièvre, qui récidive sans cesse et qui peutaboutir à la cachexie ; à plus forte raison, la cachexie avec son cortège de complications : cirrhose du foie, néphrites, etc., est-elle à craindre si le malade est condamné à rester dans les localités

"a infesiées parla malaria.

Une chose diminue beaucoup la gravité du pronostic du paludisme, c'est que nous possédons pour combattre les accidents qu'il produit un spécifique d’une efficacité merveilleuse.

La connaissance exacte des causes et de la nature de la malaria contribuera aussi, il faut l’espérer, à la rendre moins redoutable. En médecine comme en stratégie, il est vrai de dire qu'on a d'autant plus de chances de vaincre que l’on connaît mieux l'ennemi qu'il faut combattre. Tant qu’on a ignoré la véritable nature de la gale, cette maladie a été considérée comme très sérieuse ; on voyait des malades,qui souffraient de la gale pendant des années et même qui en mouraient; on guérit aujourd hui la gale en vingt-quatre heures. L'existence des microbes dans le paludisme me paraît aussi bien démontrée que celle des sarcoptes de la gale, et nous possédons dans le quinquina un parasiticide excellent.

IL est assurément plus difficile de tuer des microbes qui vivent dans le sang, dans les vaisseaux capillaires de la rate et du foie, qu'un parasite relativement volumineux qui se cache à

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peine dans des sillons sous-épidermiques ; mais s’il ne faut pas se leurrer de l'espoir de guérir le paludisme en vingt-quatre heures, on peut espérer qu'on trouvera un mode d’administration des sels de quinine qui permettra de guérir le paludisme plus rapidement et plus sûrement qu'on re l'a fait jusqu'ici. Le paludisme est d'autant plus grave qu'il est plus ancien, plus invétéré; les individus atteints depuis peu sont sujets sans doute à des accidents pernicieux, mais ces accidents cèdenten général aux sels de quinine lorsque ces sels sont administrés

à temps el à dose suffisante; d'autre part les viscères n'ont

pas subi chez ces malades d’altération profonde, et la conva ki

cence est assez rapide. Au contraire, chez l'individu anémié par les fièvres, chez le cachectique, le sulfate de quinine a bien moins de prise et d'efficacité, la tendance aux récidives de la fièvre est extrêmement marquée, la rate, le foie subissent des altérations profondes contre lesquelles le sulfate de quinine ne peut plus grand’chose ; enfin le cachectique palustre est prédisposé à des phlegmasies aiguës ou chroniques qui entraînent souvent la mort.

Les accès pernicieux frappent des coups plus rapides, plus inattendus et par suite plus remarqués quene le sont ceux de la cachexie, maistous les médecins qui ont exercé dans les pays palustres savent que la mortest bien plus souvent la conséquence de la cachexie que des accidents pernicieux.

Dans les contrées les plus insalubres, les accès pernicieux ne règnent que pendant une partie de l’année et ils n’atteignent

jamais qu'une très faible partie des paludiques, tandis que la

cachexie palustre persiste après la saison endémo-épidémique et fait souvent pendant l'hiver plus de victimes encore que durant l'été.

. Alors même qu’elle a une marche lente, la cachexie palustre produit une déchéance profonde, physique et intellectuelle, des individus qu’elle atteint; des populations entières subissent ainsi l'influence néfaste du paludisme.

Parmi les accidents pernicieux, après la syncope, c’est l’accès algide qui présente le plus de gravité.

« Si j'avais à établir une échelle de gravité entre les diverses pernicieuses comitées, écrit M. L. Colin, je les classerais dans l'ordre suivant, en commençant par les plus bénignes : cholérique, ictérique, comateuse, délirante, cardialgique, algide, syncopale. » (Traité des fièvres intermittentes, p. 331.)

Les accès pernicieux qui surviennent chez d'anciens fébricitants sont généralement beaucoup plus graves que ceux qu'on observe dans les fièvres de première invasion. F. Jacquot a remarqué très justement que les fièvres pernicieuses d'automne étaient plus graves que celles du printemps, ce qui s’explique par la prédominance des accès délirants et comateux au printemps, des accès algides en automne, et par ce fait que la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux en automne sont d'anciens fébricitants. (F. Jacquot. Lettres médicales sur l'Italie, p: 169. — L. Colin, Loc. cit.) |

J'ai déjà eu l’occasion de dire que les accès pernicieux se reproduisaient souvent, à plusieurs reprises, chez les mêmes malades et j'ai cité l'observation d’un militaire qui eut successivement à l'hôpital militaire de Constantine trois accès pernicieux (chapitre v, p. 295, et observation XXXVIII). M. L. Colin rapporte plusieurs exemples analogues d'accès pernicieux frappant coup su Coup à quinze ou vingt jours d'intervalle le même malade (Traité des fièvres intermittentes, p. 331). D'après M. Mayer on verrait survenir dans le tiers des cas un nouvel

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accès pernicieux dans les huit ou dix jours qui suivent une première atteinte.

Lorsqu'un malade à eu un premier accès pernicieux le pronostic doit donc être très réservé; on avertira le malade et les personnes qui l'entourent du danger que présenterait un deuxième accès, de manière à ce que Le médecin soit appelé dès l'apparition de nouveaux accidents.

On peut poser en règle générale que les accidents pernicieux guériraient le plus souvent si la médication spécifique était appliquée à temps ; les accidents ont malheureusement une marche si rapide, dans beaucoup de cas, que l'intervention mé-

. dicale est trop tardive et par suite impuissante.

L'emploi des sels de quinine par la méthode hypodermique a réalisé un grand progrès dans le traitement des accès pernicieux, cette méthode présente en effet deux grands avantages : elle permet de faire pénétrer avec certitude dans le sang les solutions quiniques alors même que les malades refusent de rien avaler ou qu'ils ont des vomissements; en second lieu l'absorption des médicaments injectés dans le tissu conjonctif sous-cutané est, comme on sait, beaucoup plus rapide que l'absorption par les voies digestives, et quand il s’agit d’un accès pernicieux, les minutes sont précieuses.

Les maladies intercurrentes du paludisme sont aggravées par l'état général mauvais des malades, en même temps qu'elles ageravent elles-mêmes le paludisme, qui se réveille parfois sous l'influence d’une phlegmasie ou d’un traumatisme. La pneumonie et la dysenterie des paludiques ont un cachet de gravité exceptionnel.

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