ALTÉRATIONS ANATOMIQUES DANS LE PALUDISME AIGU

Lorsqu'un individu atteint de fièvre intermittente depuis peu succombe rapidement à des accidents pernicieux, l’autopsie ne révèle en général que des lésions macroscopiques peu importantes en apparence et on s'explique facilement que de bons observateurs aient pu admettre que sur les sujets morts rapidement à la suite d'accès pernicieux on ne trouvait aucune altération importante.

Fr = à À

La rate est augmentée de volume et ramollie, mais parfois l'augmentation de volume de la rate est peu considérable, moins prononcée même que dans certains cas de fièvre typhoïde, Chez les malades qui ont eu des accès pernicieux délirants ou comateux, on observe souvent une injection vive des méninges à la convexité du cerveau. Du reste tous les organes paraissent être à l’état sain.

En examinant les choses de plus près, on peut se convaincre qu'il existe toujours dans le paludisme aigu des lésions très caractéristiques et très appréciables même à l'œil nu.

La rate, qui est ramollie, et souvent diffluente, a une teinte brunâtre bien différente de la teinte d’un rouge foncé qu’elle présente dans la fièvre typhoïde par exemple; le foie a également cette teinte brunâtre si caractéristique qu'un observateur un peu exercé peut à l’autopsie, d’après le seul examen du foie, affirmer ou nier l’existence du paludisme aigu. La substance corticale du cerveau à souvent une teinte d’un gris ardoisé ou hortensia beaucoup plus foncée qu’à l'état normal, enfin la moelle des os présente une teinte brunâtre non moins prononcée que dans la rate et le foie.

Le microscope permet de constater que cette coloration brunâtre de la rate, du foie et de la moelle des os est produite par la présence dans les vaisseaux capillaires de ces organes d'éléments pigmentés en très grand nombre ; ces éléments pigmentés, qui sont mélangés aux globules du sang, se retrouvent dans tous les organes, dans tous les tissus vasculaires du corps, mais ils ont une prédilection bien marquée pour la rate et pour le foie. Cette altération, connue sous le nom de mélanémie, est absolument constante chez les individus qui succombent au paludisme aigu, et elle ne se rencontre dans

PALUDISME AIGU 6 aucune autre maladie ; on peut donc dire qu'ilexiste dansle paludisme aigu une altération aussi caractéristique, aussi spécifique, que peut l'être l’altération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. &r.:

Je passerai successivement en revue les altérations que subissent: le sang, la rate, le foie, les reins, les poumons, les muscles, le cœur, les centres nerveux etles os. “as, à

A. Altérations du sang. — Je ne m'occuperai ici que des altérations du sang que l'on peut constater facilement sur le cadavre, l'étude du sang recueilli sur le vivant sera faite dans le chapitre suivant.

Le sang examiné au moment de l’autopsie, c'est-à-dire de douze à vingt-quatre heures après la mort,ne présente aucune altération appréciable à l'œil nu; en général le cœur ne renferme que très peu de sang liquide et quelques petits caillots agoniques. Au microscope on constate facilement, au milieu des hématies des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre et des grains de pigment libres. Un grand nombre de ces éléments pigmentés sont évidemment des leucocytes plus ou moins chargés de pigment, dont on peut colorer les noyaux à l’aide du carmin. Le pigment, toujours situé dans le protoplasma, en

dehors des noyaux, est disposé très irrégulièrement : tel leucocyte ne renferme qu'un seul grain de pigment, tandis qu'un autre en renferme huit ou dix, qui sontisolés, bien distincts, ou agglomérés en masses irrégulières. Les grains de pigment ont une forme arrondie, régulière, leur coloration est d'un rougegrenat très foncé, presque noire.

A côté de ces leucocytes mélanifères on trouve d’autres élé-

ments pigmentés qui se présentent sous l'aspect de petites

êt }: ê8

masses de substance hyaline de forme très Variable. Ces derniers éléments se colorent très difficilement par le carmin et ne renferment pas de noyaux; les grains de pigment qui S'Y trouvent inclus sont du reste identiques à ceux que l'on rencontre dans les leucocytes mélanifères, et il est très difficile de distinguer ces deux espèces d'éléments pigmentés lorsque les autopsies ne sont faites que douze à vingt-quatre heures après la mort. Frerichs est, je crois, le seul observateur qui ne soit pas tombé dans cette confusion.

Si le sang est recueilli quelques heures seulement après Ia mort, les différences entre les leucocytes mélanifères et les corps hyalins pigmentés s’accentuent. On constate, comme dans les observations V et VIII, que les corps hyalins ont des formes régulières et très caractéristiques qui peuvent se ramener à deux types: corps cylindriques incurvés en croissant et pigmentés vers leur partie moyenne, corps sphériques renfermant des grains pigmentés disposés souvent d’une façon régulière en forme de couronne. Ces éléments, identiques à ceux. qui seront étudiés plus loin sous le nom de corps kystiques n° 1etn°2et dont la nature parasitaire n’est pas douteuse, se déforment rapidement sur le cadavre, ce qui explique comment ils ont échappé jusqu'ici à l'attention des observateurs et comment ils ont été confondus avec les leucocytes mélanifères.

Cest dans la veine-porte et dansles vaisseaux de la rate et du

foie que les éléments pigmentés se trouvent en plus grand nombre.

B. Rate. — a) Structure normale. — Pour comprendre les altérations que subit la rate dans le paludisme aigu et dans le paludisme chronique, il est important de bien connaître la

nl Ce NES BE its ia ni SFT TR TN

structure normale de cet organe ; je résumerai aussi succinctement que possible les notions que nous possédons à cet égard

sans m'arrêter bien entendu, à décrire les rapports de la rate ni les faits de grosse anatomie qui sont bien connus.

L'enveloppe de la rate se compose :1° d'un feuillet superticiel formé par le péritoine qui, après avoir formé l'épiploon gastrosplénique, vient s’élaler à la surface de la rate; 2° d'un feuillet

profond qui constitue la capsule proprement dite. Ces deux : feuillets sont du reste si intimement soudés chez l'homme qu'il +, estimpossible de les séparer, sauf au niveau du hile. Au microscope la capsule se distingue du feuillet péritonéal par la pré- sence de fibres élastiques en grand nombre,ce qui permet de

dire, lorsqu'il existe de la périsplénite, sil'inflammation a pour n siège principal la capsule proprement dite ou l'enveloppe péritonéale.

De la face profonde de la capsule se détachent denombreuxtractus de tissu conjonctif qui s’enfoncent dans l'épaisseur du parenchyme splénique et qui le cloisonnent. Au niveau du hile la capsule se replie sur les vaisseaux (artères et veines spléniques), comme fait la capsule de Glisson dans le foie. Le squelette fibreux delarateestdonc constitué essentiellement par lestractus de tissu conjonclif qui se détachent de la face profonde de la capsule

et par ceux qui accompagnent les vaisseaux; celte disposilion devient très apparente lorsque, sous l'influence de l’inflamma- à tion chronique, lestractus fibreuxs'épaississent fortement, cequi

sas." à

arrive toujours dans le paludisme chronique.

L'élément vasculaire a dans la structure du À 9 a splénique une importance capitale. -

L'artère splénique se divise dans l'épaisseur %. x'épipioës gastro-splénique en quatre ou cinq branches, qui elles-mêmes Ven 2

se subdivisent, de sorte que, au niveau du hile, il existe huit à dix branches artérielles disposées dans un plan vertical. Arrivées dans l'épaisseur du parenchyme, ces artères continuent à se subdiviser sans présenter d’anastomoses entre elles ; elles ont en un mot la disposition des artères dites ferminales, ce qui explique la fréquence des infarctus dans Ia rate.

La veine splénique présente d’abord la même disposition que l'artère, elle se ramifie comme elle, chaque branche veineuse étant accolée à une branche artérielle dans une gaine commune ; le parallélisme cesse pour les artérioles qui n'ont plus . que de Owm4 à Omm9 de diamètre; à partir de ce point, artérioles et veinules présentent une disposition absolument différente.

Les artérioles sont entourées d’une gaine lymphatique, et on trouve sur leur trajet de petits corps dont la teinte grisâtre tranche sur la coloration rouge de la rate, ce sont les corpuscules de Malpighi. Ges corpuscules sont constitués par du tissu Iymphoïde,et leur structure est identique à celle des follicules clos de l'intestin. Telle est du moins la description classique. J'ai eu plusieurs fois l’occasion de constater que le tissu lymphoïde formait autour des artérioles non des corpuscules isolés les uns des autres, mais un véritable manchon qui entourait les artérioles spléniques sur une grande partie de leur trajet. Quelques observateurs ont dit que l'existence des corpuscules de Malpighi n’était pas constante chez l’homme ; il est souvent difficile de constater leur existence à l’œil nu, mais sur des coupes histologiques de la rate ils ne font jamais défaut.

La structure des artérioles de la rate ne diffère pas de celle des artérioles en général. |

Après avoir traversé les corpuscules de Malpighi ou Île

au centre d'un même corpuscule de Malpighi.

bn a:

donnent naissance à un réseau extrêmement riche. Les vei- nules qui constituent ce réseau ont une paroi très mince, formée presque exclusivement par des cellules épithéliales fusiformes très allongées ; chaque cellule possède un noyau, qui

des coupes minces de la rate par a pinceau on met à nu le réticulum caractéristique du tissu lym]

fait la communication des artérioles. spléniques avec les vei-

que le sang à sa sorlie des artérioles circule librement entre les

spléniques fournissent de fines ramifications qui se perdent dans la pulpe splénique. On trouve assez souvent deux artérioles

Les veinules spléniques, après leur séparation des artérioles,

fait saillie dans la lumière du vaisseau (Robin). “

Les espaces compris entre les vaisseaux et le tissu conjo de la rate sont remplis par du tissu lymphoïde qui à la même structure que celuides ganglions Iymphatiques ; au premier abord on ne distingue que des cellules lymphoïdes, mais en traitant

ide ou adénoïde (His).

sur la manière e dont se

Les analomistes ne sont pas d' {

nules : les uns admettent ( que les arlérioles s’abouchent directe- | }

ment dans les veinules; les autres pensent qu'il existe un sy. %

stème intermédiaire (Legros et Robin); d'autres enfin admettent

éléments propres de la rate avant de pénétrer dans le réseau veineux. Cette dernière opinion, qui a été défendue par Frey, trouve dans l'anatomie pathologique un appui très important. Lorsque la rate est fortement congestionnée, dans la fièvre yphoïde par exemple, on constate alé sur les coupes | histologiques que le sang est intimement mélangé aux éléments lymphoïdes de la pulpe splénique, les éléments de la rate sont

dissociés à ce point que l'organe devient diffluent; cependant LAVERAN, FIÈVRES PALUSTRES. 5

la rate n’est pas désorganisée; elle peut reprendre en quelques jours son aspect normal. L'examen de la rate dans la fièvre pernicieuse est aussi très instructif à cet égard : tandis que les éléments pigmentés ne se trouvent jamais en dehors des vaisseaux sur les coupes du foie, des reins, du cerveau, on constate facilement sur les coupes de la rate que ces éléments existent aussi bien dans la pulpe splénique que dans l'intérieur des petits vaisseaux.

Les gaines Iymphatiques périvasculaires des artères spléniques ont été bien décrites par Legros; elles vont s’aboucher dans cinq ou six troncs lymphatiques dont la présence est facile à constater au niveau du hile.

On a comparé avec raison la rate à un énorme ganglion lymphatique dans lequel, au lieu de Iymphe, circulerait du sang. La pulpe splénique a la même structure que la substance corticale des ganglions lymphatiques et le réseau veineux a son analogue dans les espaces périfolliculaires et les canaux lymphatiques des ganglions. (Cornil et Ranvier.)

Il paraît bien démontré aujourd'hui que la rate est une glande hématopoiétique, en d’aulres termes que la rate concourt pour une part à la formation des globules rouges. Malassez a constaté que le sang de la veine splénique est plus riche en hématies que le sang de l'artère; cette simple observation paraît trancher la question si longtemps controversée des fonctions de la rate; lorsque la rate est profondément altérée, l'hématopoièse se fait très mal, c'est ce qu'on observe dans le paludisme.

b.) Altérations de la rate.— La lésion la plus apparente de la.

rate dans le paludisme aigu consiste dans l'augmentation de volumeetde poidsde l’organe.Dans douze cas defièvrespernicieuses terminées par la mort dont j'ai recueilli les observations avec

PALUDISME AIGU 07 soin, la rate est toujours notée comme volumineuse; ces observations me donnent comme poids moyen de la rate 683 grammes ; poids maximum : 850 grammes; poids minimum : 400 grammes. Le poids de la rate normale étant de 200 grammes environ, on voit que le poids minimum est encore le double du poids normal et que le plus souvent le poids de la rate chez les individus morts d'accès pernicieux est trois ou quatre fois supérieur au poids normal.

La forme de la rate est en général un peu modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend évidemment à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme splénique est fortement ramolli. On s'explique facilement qu'une bouillie demi-liquide renfermée dans une enveloppe peu extensible fasse prendre à cette enveloppe une forme sphérique, la forme sphérique étant celle qui donne le maximum de capacité.

La capsule est amincie,distendue, très friable, saine d’ailleurs, il est rare d'observer des adhérences ou d’autres traces de périsplénite, à moins qu'il ne s'agisse de sujets ayant eu auparavant plusieurs atteintes de paludisme."

Il arrive souvent que la seule action de saisir la rate pour la retirer de l’abdomen détermine la rupture de la capsule; les doigts entoncent dans la bouillie splénique, et on n'arrive à retirer la rate que par morceaux.

La rupture spontanée de la rale a été observée quelquefois chez des malades atteints d'accès pernicieux. Maillot en cite un exemple (Traité des fièvres intermittentes, p. 1920, observation XXII.) Quand on a manié la rate de sujets morts de fièvre pernicieuse, on s'explique la possibilité de cet accident, on s'étonne même qu'il ne se produise pas plus souvent.

Les ruptures de la rate se rencontrent surtout chez d'anciens fébricitants dont la rate volumineuse et adhérente aux parties voisines, notamment au diaphragme, vient à se tuméfier et à se ramollir à la suite d’une rechute de fièvre. Les ruptures siègent le plus souvent à l'extremité supérieure ou sur la face externe, elles sont suivies d'hémorrhagies intra-péritonéales presque toujours mortelles. (E. Collin, Recueil de mémoires de médecine militaire, 1855. — Quod, Marseille médical, n° du 20 novembre 1875.) Nous aurons l'occasion de revenir sur ce sujet (chapitre vr, Complications.) #

La consistance de la rate est toujours diminuée; le parenchyme est le plus souveni réduit à l’état de bouillie, qui s'attache aux doigts de l'opérateur et qui est entraînée facilement lorsqu'on place l'organe sous un mince filet d’eau.

La coloration de la rate est caractéristique; au lieu de la teinte normale, qui est d'un rouge ptus ou moins foncé sur les coupes, la rate présente, aussi bien à la surface que dans les parties profondes, une coloration d'un brun plus ou moins foncé ; Maillot compare justement cette teinte à celle du chocolat à l'eau. Cet aspect de la rale ne se rencontre que dans le paludisme aigu; la rate peut bien prendre chez des individas qui ont succombé à d’autres affections une teinte brunâtre, mais il est facile de s'assurer qu'il S’agit alors d'une allération cadavérique.

L'examen histologique de la rate peutètre faitde deux façons : immédiatement après l’aulopsie,on peutexaminer au microscope une goutte de la bouillie splénique; les éléments de la rate sont dissociés naturellement; on peut aussi mettre dans l'alcool desfragments dela rate, quiserontdurcis par le procédé ordinaire et sur lesquels onpratiquera des coupes histologiques. Lorsque

PALUDISME AIGU 69 la rate est très ramollie, il n’est pas facile d'obtenir de bonnes préparations apres durcissement, les coupes se ‘délitent et s'émiettent dès qu'on les dépose dans l’eau, ce qui s'explique facilement par l’état de dissociation des éléments de la rafe.

Éléments isolés examinés à l’état frais. Aü milieu des hématies et des éléments propres de la rate : cellules Iymphoïdes, cellules épithéliales fusiformes des veines spléniques, débris du réticulum adénoïde, on constate l'existence d'éléments pigmentés en g'and nombre et de grains de pigment libres. Ce qui a été dit plus haut des corps pigmentés du sang s'applique naturellement aux corps pigmentés trouvés au milieu des éléments isolés de la rate, Ces corps pigmentés proviennent en effet du sang: on distingue des leucocytes mélanifères et des corps hyalins pigmentés; lorsque l’autopsie ést pratiquée rapidement après la mort, ces corps hyalins ont l'aspect des corps qui seront décrits dans le chapitre suivant sous lesnoms de corps kystiques n° À et n° 2. On trouve en général dans ces préparations des corps pigmentés beaucoup plus volumineux que ceux qui existent dans le sang pris dans le cœur ou dans les veines, et des grains de pigment plus gros.

Sur des coupes histologiques de la rate colorées au picrocarmin et montées dans la glycérine ou dans le baume de inde

Canada, ce qui attire tout d'abord l'attention, c’est la g quantité du pigment disséminé sur toute l'étendue des | a rations, sauf dans les gaines de tissu lymphoïde des art rioles {corpuscules de Malpighi), qui ne renferment d'ordinaire que peu ou point d'éléments pigmentés et dans les tractus fibreux qui se détachent de la face profonde de la capsule ou qui accompagnent les vaisseaux. L'absence de pigment dans les corpuscules de Malpighi a pour effet de rendre la disposition de ces

%, e « ln Cod

corpuscules plus apparente qu'à l’état normal (fig. 4 et2); c’est sur des préparations de la rate d'individus morts de fièvre pernicieuse que j'ai constaté la disposition du tissu Iymphoïde

F0. ï DŸG G & GS

N N S 4 OS FACE ACC tt AS C2 OS v&e = (i we

CCE &