I. — ALTÉRATIONS AKATOMIQUES DANS LE PALUDISME ftlOU

Lorsqu'un Individu atteint de Rèvre Intermittente depuis peu succombe rapidement k des accldeals pernicieux, l'nutopsie n^ révfcle en généra! que des lésions macroscopiques peu Importantes en apparence et on s'expliqua facilement que de bons observateurs aient pu admettre qua sur les sujets morts rapidement h la suite d'accès pernicieux on ne trouvait ancune altérttloo Importante.

60 ANATOIIFE PATHOLOQIQOB

La rate est augmentée de volume et ramollie, mais paiTois l'attementalion de volume de la rate est peu considérable, moins prononcée même que dans certains casde fièvre typhoïde. Chez les malades qui ont eu des accès pernicieux délirants ou comateui, on observe souvent une injection vive des méninges à la convexité du cerveau. Du reste tous les organes paraissent être k l'état sain.

En examinant les choses de plus près, on peut se convaincre qu'il existe toujours dans le paludisme aigu des lésions très caractéristiques et très appréciables même à l'œil na.

La rate, qui est ramollie, et souvent diffluente, a une teinte brunâtre bien difTérente de la teinte d'un rouge foncé qu'elle présente dans la (lèvre typhoïde par exemple ; le foie a également cette teinte brunâtre si caractéristique qu'un observateur un peu exercé peut à l'autopsie, d'après le seul examen du foie, affirmer on nier l'existence du paludisme aigu. La substance corticale du cerveau a souvent une teinte d'un gris ardoisé ou hortensia beaucoup plus foncée qu'à l'état normal, enfin la moellfî des os présente une teinte brunâtre non moins prononcée que dans la rate et le foie.

Le microscope permet de constater que cette coloration brunâtre de la rate, du foie et de la moelle des os est produite par la présence dans les vaisseaux capillaires de ces organes d'éléments pigmentés en très grand nombre ; ces éléments pigmentés, qui sont mélangés aux globules du sang, se retrouvent dans tous les organes, dans tous les tissus vasculaires du corps, mais ils ont une prédilection bien marquée pour la rate et pour te foie. Cette altération, connue sous le nom de mélanémie, est absolument constante chez les individus qui succombent au paladisme aigu, et elle ne se rencontre dsns

aucune autre maladie; on peut donc dire qu*ii existe dans le paludisme aigu une altération aussi caractéristique, aussi spécifique, que peut Tôtre Taltération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde.

Je passerai successivement en revue les altérations que subissent: le sang, la rate, le foie, les reins, les poumons, les muscles, le cœur, les centres nerveux et les os.

Â. Altérations du sang, — Je ne m'occuperai ici que des altérations du sang que Ton peut constater facilement sur le cadavre, Tétude du sang recueilli sur le vivant sera faite dans le chapitre suivant.

Le sang examiné au moment de l'autopsie, c'est-à-dire de douze à vingt-quatre heures après la mort, ne présente aucune altération appréciable à Tœil nu ; en général le cœur ne renferme que très peu de sang liquide et quelques petits caillots agoniques. Au microscope on constate facilement, au milieu des hématies des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre et des grains de pigment libres. Un grand nombre de ces éléments pigmentés sont évidemment des leucocytes plus ou moins chargés de pigment, dont on peut colorer les noyaux à Taide du carmin. Le pigment, toujours situé dans le protoplasma, en dehors des noyaux, est disposé très irrégulièrement : tel leucocyte ne renferme qu'un seul grain de pigment, tandis qu'un autre en renferme huit ou dix, qui sont isolés, bien distincts, ou agglomérés en masses irrcgulières. Les grains de pigment ont une forme arrondie, régulière, leur coloration est d'un rougegrenat très foncé, presque noire.

A côté de ces leucocytes mélanifères on trouve d'autres éléments pigmentés qui se présentent sous Taspect de petites

masses de substance hyaliac de forme très Variable. Ces derniers éléments se colorent très difflGllement par lé earmin et ne renferment pas de noyauit ; les grains de pigment qui s*y trouvent inclus sont. du reste identiques à ceux que Ton rencontre dans les leucocytes mélanifëres, et il est très difflcile de distinguer ces deux espèces d'éléments pigmentés lorsque les autopsies ne sont faites que douze à vingt^quatre heures après la mort.Frerichsest,je crois, le seul observateur qui ne soit pas tombé dans cette confusion.

Si le sang est recueilli quelques heures seulement après la mort, les différences entre les leucocytes mélanlfëres et les corps hyalins pigmentés s'accentuent. On constate, comme

dans les observations Y et VHIi que les corps hyalins ont des formes régulières et très caractéristiques qui peuvent se ra*

mener à deux types: corps cylindrlqueé incurvés en croissant et pigmentés vers leur partie moyenne^ corps sphériques renfermant des grains pigmentés disposés souvent d'une façon régulière en forme de couronne. Ces éléments, Identiques à ceux qui seront étudiés plus loin sous la nom de corps kystiques n"* 1 et n*" î et dont la nature parasitaire n'est pas douteuse» se déforment rapidement sur le cadavre, ce qui explique comment ils ont échappé jusqu'ici à l'attention des observateurs et comment ils ont été confondus avec les leucocytes mélanifères. C'est dans la veine-porte et dans les vaisseaux de la rate et du foie que les éléments pigmentés se trouvent en plus grand nombre.

B. Rate, — a) Structure normale» — Pour comprendre les altérations que subit la rate dans le paludisme aigu et dans le paludisme chronique, il est important de bien connaître la

l>ALUDlSMt: Aiau Kft

structure normale de cet organe ; je résumerai aussi succlnt-tcloenE que possible les notions que nous possédons k cet i^itrà sans ro'arréter bien entendu, à décrire les rapports de la mtc m les faits de grosse anatomie qui sont bien connus.

L'enveloppe de la rate se compose :1* d'un feuiilet superficifl formé par le pmtoine qui, après avoir formé l'épiploon gnsiio- Bplénique, vient s'élaler à la surface de ta rate i 9* d'un feuillet profond qui constitue la capsule proprement dite. Ces dcu\ feuillets sont du reste si Intimement soudés chet l'homme qui! est Impossible de les séparer, sauf au niveau du lille. Au microscope la capsule se distingue du feuillet péritonéal par U pivsence de libres élastiques en grand iiombre,ce qui permet (l>; dire, lorsqu'il existe de la périsplénite, silinflammatton a pour llége principal la capsule proprement dite ou l'enveloppe pûritonéale.

De la face profonde de la capsule sedétoclienldenombreaxtriu'lus de tissu conjoiictif qui s'enfoncent dans t'épalsseurdu pari.'iichymesplénlqueelqul lo cloisonnent. Au niveau du hlle la capsule se replie sur les vaisseauK (artéi-es et veines spléniqu^'s , comme Initia capsule de Glisson dans le foie. Le squelette ftbn'ij\ delà rateestdoncconstitué essentiellement par les tractus de tissu conjonclif qui se détactient de la f^ce profonde de la capsuliet par ceux qui accompagnent les vaisseaux; cette disposition devient très apparente lorsque, sous l'inQuence de l'inflamniation chronique, lestractus il tjreuxs'épalBsissent fortement, cei|iii arrive toujours dans le paludisme chronique.

L'élément vasculalre a dans la structure du parenchyme splunique une importance capitale.

L'artère splénique se divise dans l'épaisseur de l'épipluoii gastro-splénique en quatre ou cinq branches, qui elles-m^mcs

64 ANATOMIE CATHULOGlL'lK

se subdivisent, de sorte que, au niveau du hile, it exista huit à dis branches artérielles disposées dans un plan vertical. Arrivées dans l'épaisseur du parenchyme, ces artères continuent à se subdiviser sansprésenterd'anaslomoses entre elles; elles ont en un mot la disposition des artères dites terminales, ce ijui explique la fréquence des inrarctus dans la rate.

La veine splénique présente d'abord la même disposition que l'artère, elle se ramifie comme elle, chaque branche veineuse étant accolée à une brandie artérielle dans une gaine commune; le parallélisme cesse pour les artérioles qui n'ont plus que de O'^H h (f^i de diamètre ; à partir de ce point, artérioles et veinules présentent une disposition absolument ditrérenle.

Les artérioles sont entourées d'une gaine lymphatique, et on trouve sur leur Ir^et de petits corps dont la teinte grisâtre tiauclie sur la coloration rouge de la rate, ce sont les corpuscules de Malpighi. Ces corpuscules .«ont constitués par du tissu lymphoïde,el leur structure est identique à celle des follicules clos de l'intestin. Telle est du moins la description classique. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater que le tissu lymphoïde formait autour des artérioles non des corpuscules isolés les uns des autres, mais un véritable manchon qui entourait les artérioles spléniques sur une grande partie de leur tnyel. Quelques observateurs ont dit que l'existence des corpuscules de Malpighi n'était pas constante chez l'homme ; il est souvent difficile de constater leur existence k l'œil nu, mais sur des coupes bistologiques de la rate ils ne fout jamais défaut.

La structure des artérioles de la raie ne dltl'ère pas de celle des artérioles en général.

.\près avoir traversé les corpuscules de Malpighi ou le

manchon de tissu lymphoïde qui les représente, les artérioles spléniques fournissent de fines ramifications qui se perdent dans la pulpe splénique. On trouve assez souvent deux artérioles au centre d'un môme corpuscule de Maipighi.

Les veinules spléniques, après leur séparation des artérioles, donnent naissance à un réseau extrêmement riche. Les veinules qui constituent ce réseau ont une paroi très mince, formée presque exclusivement par des cellules épithéliales fusiformes très allongées ; chaque cellule possède un noyau, qui fait saillie dans la lumière du vaisseau (Robin).

Les espaces compris entre les vaisseaux et le tissu conjonctif de la rate sont remplis par du tissu lymphoïde qui a la même structure que celui des ganglions lymphatiques ; au premier abord on ne distingue que des cellules lymphoïdes, mais en traitant des coupes minces de la rate par le pinceau on met à nu le rèticulum caractéristique du tissu lymphoïde ou adénoïde (His).

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur la manière dont se fait la communication des artérioles spléniques avec les veinules: les uns admettent que les artérioles s'abouchent directement dans les veinules; les autres pensent qu'il existe un système intermédiaire (Legros et Robin); d'autres entin admettent que le sang à sa sortie des artérioles circule librement entre les éléments propres de la rate avant de pénétrer dans le réseau veineux. Cette dernière opinion, qui a été défendue par Frey, trouve dans Tanatomie pathologique un appui très important. Lorsque la rate est fortement congestionnée, dans la fièvre

yphofde par exemple, on constate facilement sur les coupes histologiques que le sang est intimement mélangé aux éléments lymphoïdes de la pulpe splénique, les éléments de la rate sont dissociés à ce point que l'organe devient diffluent; cependant

LATERAL, FIÈVAES PALUSTRES. 5

66 ASATOMIE PATHOLOGIOriî

la raie n'est pas désoi^aiiisée ; elle peut reprendre en iiuelqucs jours son aspect normal. L'examen de la rate dans la fièvre pernicieuse est aussi très instrsicliF à cet égard : tandis que les élémenls pigmentas ne se trouvent jamais en dehors des vaisseaux sur les coupes du foie, des reins, du cerveau, on constate facilement sur les coupes de la rate que ces éli^mcnts existent aussi bien dans la pulpe splcnique que dans l'intérieur des petits vaisseaux.

Les gaines lymplialiques périvasculaires des artères spléniques ont 6té bien décrites par Leyros; elles vont s'abouclier dans cinq ou six troncs Lymplialiques dont la présence est facile il constater au niveau du hik^

On a comparé avec raison la rate à un énorme ganglion lymphatique dansle(|uel, au lieu de lymphe, circulerait du sang. La pulpe spléniqiie a la mCme structure que la substance corticale des ganglions lymphatiques et le réseau veineux a son analo^nie dans les espaces périfoUiculaires el les canaux lymphatiques des ganglions. (Cornil et Ranvier.)

Il parait bien démoniré aujourd'hui que la rate est une glande hémalopoiélique, en d'autres termes que la rate concourt pour une part à la formation des globules rouges. Malasseza constaté que le sang de la veine splénique est plus riche en hématies que le sang de l'arlère; (-ctle simple observation paraît trancher la question si longtemps controversée des fonctions de la rate: lorsque la rate est pi-orondétnent altérée, l'héraalopoièse se fait très mal, c'est ce qu'on obser\e dans le paludisme.

0.) Altérations de. la raie. — La lésion la plus apparente de la rate dans te paludisme aigu consiste dans l'augmentation de volumeetde poidsde rorgane.DansdouzecasdefièvrespernicieDses terminées par la mort dont j'ai recueilli les obsep\*ations avec

soin, la rate est toujours notée comme volumineuse; ces observations me donnent comme poids moyen de la rate 685 grammes; poids maximum : 850 grammes; poids minimum : 400 grammes. Li' poids de la rate normale étant de 200 grammes environ, on voit que le poids minimum est encore le double du poids normal et que le plus souvent le poids de la rate chez les individus morts d*accès pernicieux est trois ou quatre fois supérieur au poids normal.

La forme de la rate est en général un peu modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend évidemment à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme splénique est fortement ramolli. On s'explique facilement qu'une bouillie demi-liquide renfermée dans une enveloppe peu extensible fasse prendre à cette enveloppe une forme sphérique, la forme sphérique étant celle qui donne le maximum de capacité.

La capsule est amiucie^distendue, 1res friable, saine d'ailleurs, il est rare d'observer des adhérences ou d'autres traces de périsplénite, à moins qu'il ne s'agisse de sujets ayant eu auparavant plusieurs atteintes de paludisme.

11 arrive souvent que la seule action de saisir la rate pour la retirer de l'abdomen détermine la rupture de la capsule; les doigts entoncent dans la bouillie splénique, et on n'irrive à retirer la rate que par morceaux.

La rupture spontanée de la rate a été observée quelquefois chez des malades atteints d'accès pernicieux. Maillot en cite un exemple (Traité des flèores intermittentes, p. 120, observation XXU.) Quand on a manié la rate de sujets morts de fièvre pernicieuse, on s'explique la possibilité de cet accident, on s'étonne même qu'il ne se produise pas plus souvent.

68 ANATOMIE PATHOLOGIQDi;

Le» rupturee de la rate se rcnconlrenl siirlout cheï d'anciens fêbricilanlg dont la iule volumin<?iise cl adhérente aux parties voisines, Dolammcnt au diapliva^nne. vient à se liiinéfier el à se ramollir à la suite d'une reeliuie de llÈvrc. Les ruptures si6Kpnt le plus souveil à l'exlrémii;' siipûrieure ou stii' la face externe, elles sont suivies d'iiémori'lia^ias inlra-ptliritoiiéalcs presiue toujours mortelles. fE. Collin, Recueillie mémoires de médecine militaire, 1855. — Quod, Marseille médical, n" rtuSO novembre 1875.) Nous aurons l'occaeion de revenir sur ce sujet [cliapilre VI, Complications.)

La consistance de lu ratis est toiijoiu':i diLniniiMc: le parenchyme est le plu» souvent réduit à rélnt dp bouillie, qui s'attache aux doigts de l'opéraleur et r(ui est entraînée facilement lorsqu'on place l'organe sous un mince filet d'enu.

La coloration de la rate est caracléristi<iuei au lieu delà leinle normale, qui est d'un rouge plus uu moins foncé sur les coupes, la raie présente, aus.si bien à la surface que dans les parties pi'ofondes,unecolornlioii d'unbrun plusou moins foncé: Maillot compare justement cette teinte h celle du cliocolal ii l'eau, Ccl aspect de la rato ne se rencontre que dans lt> paludisme aigu; la rate peut bien prendre chnz des individus qui ont succombé h d'autres atl'eclions une teinle brun.1trc, mai.s il est facile de s'assurer qu'il &'s.^\\. alors d'une alléi-alii^n cadnvériqje.

L'examen histologique de lu ralepeulèlre faildedcux Tuçons: immédiatement après l'aulopsio, on peut examiner au microscope une |{ouUe de la bouillie spléniquc; les éléments de la raie sont dissociés naturellement; on peut aii^si mettre dans lalcool desfrngmenta de la rate, qui seront durcis par le procédé ordinaire et sur lesquels on pratiquera des; coupps hisloloniques. Lorsque

la rate est très ramollie, H n'est pas facile d'obtenir de bonnes préparations apK-s durcissement, les coupes se ;délttenl et s'émiettent dès qu'on les dépose dans l'eau, ce qui s'explique m,

facilement par l'état de dissociation des éléments de la rate. H

Éléments isolés examinés à l'état frais. Au milieu des héma- V

ties et des éléments propres de la rate : cellules lymphoîdes. €

cellules épithëliales fusiformea des veines spléniques, débris ^'

du réliculnm adénoïde, on constate l'existence d'éléments pig- 4

mentes en grand nombre el de grains de pif^nent libres. Ce quia été dit plus haut des corps pigmentés du sang s'appliquo naturellement aux corps pigmentés trouvés au milieu des éléments isolés de la rate, ces corps pigmentés proviennent en , effet du sang; on dislingue des leucocytes mélanlfères et des corps hyalins pigmentés-, lorsque l'autopsie est pratiquée rapi- ! dément après la mort, ces corps hyalins ont l'aspect des corps qui seront décrits dans le cliapitresuivantsoufilesnomsdecorps ' kystiques n' 1 et n* i. On trouve en général dans ces préparntionsdes corps pigmentés beaucoup plus volumineux que ceux qui existent dans le sang pris dans la cœur ou dans les veines, el des grains de pigment plus gros.

Sur des coupes histologiques de la raie colorées an picrocarmin et montées dans la glycérine ou dans le baume de Canada, ce qui attire tout d'abord l'attention, c'est la grande quantité du pigment disséminé sur toute l'étendue des préparations, sauf dans les gaines de tissu lymphotde des artérioles (corpuscules de Malpiglii), qui ne renferment d'ordinaire que peu au point d'éléments pigmentés et dans les tractus fibreux qui se détachent de laface profonde de la capsule ou qui accompagnent les vaisseaux. L'absence de pigment dans les corpuscDlei de Halpigbi a pour effet de rendre la disposition de ces

70 ASATOUIE PATHÛLOGIOl'E

corpuscules plus nppHrenle (|u'à l'èlal normnl (Hr. i et 2) ; c'est sur des préparnltons de la rate d'individus morts de fièvre pernicieuse que j'ai conslatû la disposition du tissu lymplioîde

Fia. 1.— Coiipo hUlotugii]ue do la raïa-Arci's p^ruicieiii. Ln ih-ii'ticci'iiirult< delaOgurocMoccupùeparuu corpuscule île Idiilpiglii, h. — a, a', srlériol-'^ cenlrale». — c, c,c", lùnsliypi^rémlie aulourdu roriiiiiculp. — d, d', iwrenchyne Bplùulquc— «,«' falaceauidalisauconjonctif— Les voIssbbuï aonl dilatât, teniiilis tlo sang el d'élémealï plqmpiiU'S. ((rrosaliaenieu) : ISO diamèrrei.)

en forme de manclion sur une grande partie du trajet des artériûles.

En dehors des Iraclus fibreux el des corpuscules de Malpi^lii, on ne distingue en générai sur les coupes de la raie que des t'IiKifr)!.-. lymplioïdes mélangés en proportions variables à des lii''iuLiiii'> et à des éléments pigmentés. 11 est souvent difficile de reconnaître les orifices des veinules des trabéculcs de tissu

PALUDISME AIGD 71

sdénoïdft qui les séporcnt. Los éléments pigmentés se rencontrent aussi bien dans Ja pulpe splénique qu'à l'inlérieur ài-~ vaisseaux; il est du reste impossible, sur ces coupes, d'apprécifi' exactement la Tormo et les dimensions de ces cléments.

. î, - Cou e

edc a

I branchoB —bb gaEne pagnaol les trtuiioles cl qu , sur ttes coupe livu 0 Taspecl iniliqui! dons la ûgure i. — c les vaissuauï dllatéa renfernitinl du sang ul meaté*. [Gtoa?. : ISQ diimélres.)

Je U ÏIDp Oids BCCOtlI-

rasa ersales, doDiienloiil i'; parencliymi aplùoiqn ; 9 nombreux èUmeula pi--

La capsule de la raie est normale ou logèremenl épaissie.

Les éléments pigmentés font absolument défaut sur les coupide la mie d'individus morts de fièvre typhoïde ou d'aulr <-. maladies infectieuses; on n'observe dans ces cas que les alu rations produites par une très forte congestion.

C. Foie. — Le foie est en général un peu augmenlé de volame et de poids, mais dans une proportion bien moindre que la rate. Sur huit observalions dans lesquelles le poids du foie a été pris, je trouve comme poids moyen 2,110 ^mmes ; |k>ids maximum : 3,400 grammes; poids minimum : 1,880 grammes. Ces chiffres sont tous supérieurs an poids nonnal du foib chez l'adulte, qui est, d'après Sappey, de 1,600a 1,800 grammes, mais 011 voit que les écarts ne sont pas en somme bien considérables.

.La forme du foie est conservée, sa surface est lisse; la consistance est généralement diminuée. La seule altération constante du foie consiste dans sa coloration anormale. Le parenchyme hépatique a une teinte brunâtre très caractéristique aussi bien dans les parties profondes qu'à ta surface.

Sous l'influcncedes altérations cadavériques le foie prend quelquefois, notamment dans les parties qui sont en rapport avec l'intestin, une coloration brunâtre analogue à celle qu'on trouve sur les sujets morts d'accès pernicieux; mais alors celte teinte est limitée à certaines parties, et elle reste en tout cas superficielle: en incisant le foie, il est facile de s'assurer que tes parties profondes ont conservé leur teinte normale. . La vésicule biliaire renferme souvent une bile épaisse très foncée en couleur.

Le meilleur procédé d'examen histologique du foie consiste à faire durcir par la méthode ordinaire des fragments de l'organe, des coupes minces sont ensuite pratiquées, colorées au picrocarmin et montées dans la glycérine. Sur ces coupes on constate en géoÉral que les cellules hépatiques sont h l'étal sain; le tissu conjonctif du foie n'est pas davantage altéré, )t faut noter cependant qu'on rencontre souvent au niveau des espaces triangulaires de petits amas d'éléments embryonnaires ou de

PAinOISUB AIOD

leucocytes extravasés. La congestion est plus ou moics marquée ; la seule altération constante consiste en la présence de nombreux éMmeqts jtigmentés dans le réseau sanguin (flg. 3).

Fie. 3. — Coupe du fois. Accès pernicieux. — a, a', IraMenlei de sub- ■(■nce hdptlique. —6, b', capillilrea Banguloa reafermaat dea bëmsUe* •t d«* élJm8Dl»plgiiieQié«. — i', TelaeceattilBiluJobuli. (Orota.: 170 dU-

Les capillaires sont souvent comme obstrnés par des éléments qui sont identiques à ceux décrits plus haut (Sang, Rate).

D. Rein*. — Les reins ont généralement leur aspect normal ; ils ne présentent pas la teinte brunâtre si caractéristique de la rate et du Tôle et l'examen histologique est nécessaire pour y constater la présence des corps pigmentés. Sur les coupes faites après durcissement par le procédé ordinaire, il est facile de s'assurer que les petits vaisseaux renferment des éléments pigmentés identiques à ceux de la raie et du foie, mais en beau-

74 ASATÛUIE l'ATHOLOGlQUE

coup moins gi'and nombre; c'est principalement au niveau des 'gloroérules de Halpighi que se rencontrent les corps pii^mentés (flg. i). Ces éléments ont évidemment de la peine à franchir

;iirariDjDldu9 tliiiiicnu pfemoiiiiia (Qroit. : nO diamètres.}

le réseau capill.tirc des glomérules, et lesplusgrosysontarrftés comme dans un filtre. L'épitliélium deslubuli et lelis'su conjonctif sont en général à l'état sain.

Dans la lièvre bilieuse tiématurique les reins présentent des altérations importantes, qui ont été très bien décrites par Pellarin { Areh. de méd. navale, 1865) et par Barttiélemy Benoît [m*me recueil, même année). Les reins sont augmemés de volume et de poids, on observe sous la capsule des ecchymoses plus oumoinslarges, il existe de nombreuses tièmorrhagies interstitielles dans la substance corticale ; la substance tubuleuse est congestionnée. J'ai constaté ces altérations des reins chez un malade mort de fièvre palustre bilieuse avec anurie complète

PALUDISME AltiU ?:>

pendant les dcniiers jours de la maladie- Dans les deux reins In substance corticale était infiltrée de san^ dans toute son étendut-.

E. Tubedigegiif.— Le labR digestif ae présente eo K^aériil aucune altération.

Bailly et Maillot signalent les altérations de l'cstoniac comnn: très frétiuentes dans les flèvres pernicieuses. (Maillot, o/i. c^, p. 333.) Mais il esl évident que ces auteurs n'ont pas pu échuiiper complètement au despotismt; qu'enterrait le génie df. Broussais. .Au moment où Maillot écrivait son livre sur les li<'-vres intermitlcntes.on avait une tendance si grande ù voir partout des gastrites, que les altérations cadavériques les plus constantes, les plus banales de la muqueuse stomacale élaienl rapportées à l'inQaromation ; c'est ainsi que le ramolUssemenl de celtemuqueuse,qui est la lésion le plus souvent sii;nalèo ji,ti' Bailly et Maillot chez les sujets morts de paludisme, ne n^tnr uiËme plus aujourd'hui dans nos procès-verbaux d'autopsie. Ou sait que Broussais considérait les fièvres palustres comme des gastro-entérites périodiques, et il était naturel que des médeclus imbus de la doctrine physiologique fussent amenés ii décru r les moindres altérations de la muqueuse stomacale.

Le gros intestin et l'intestin grêle sont à l'état normal: i>!j n'observe aucune altération des plaques de Peyer, alors tDùiw que la fièvre palustre a pris les apparences cliniques di' la fièvre typhoïde. C'est seulement dans les casofi le paludisni<' se complique d'autres afTections, tcllesque la dysenterie, qn'<j[i rencontre des altéralions du tube digestif, comme dans l'obseivatiou 11, qui sera rapportée plus loin. Dans deux cas (obsen-^tions LV et LVI) j'ai constaté les lésions de la fièvre typhoïde :i cOté de celles du paludisme; je reviendrai dans un autre clia-

pitre sur cette question (v. chapitre vi, complications et maladies intercurrentes). Nous verrons que la coïncidence de la fièvre typhoïde et du paludisme chez un même individu, explique très bien la coexistence des lésions, qui du reste est exceptionnelle, puisque pendant un séjour de cinq années en Algérie je n'ai eu l'occasion de la noter que deux fois.

Le péritoine est généralement à l'état sain. M. le D' Obédénare à observé fréquemment à fiucharest, chez les malades atteints de (lèvre continue palustre, une inflammation du péritoine au niveau de la rate, si bien qu'il a proposé de donner à cette affection le nom de pàriapléniie {Gazette hebdom., 13 avril 1877). M. le D' Obédénare dit avoir rencontré ces lésions de la rate dans une soixantaine d'autopsies. « La capsule, dans ces cas, est hyperémiée, épaissie, couverte de néo-membranes. Ces dernières s'étendent de la rate au colon et à l'estomac ; plus souvent elles s'étendent de la face externe de la rate au dia* phragme... Les néo-membranes sont assez molles au début; elles sont facilement déchirées avec le doigt, et ressemblent aux néo-membranesde la pleurésie...» (Obédénare, art. Danubienne (région) du Diction, eneyelop. des se. méd.)

En Algérie il est rare de rencontrer la périsplénite avec ce degré d'intensité dans le paludisme aigu, nous verrons plus loin que dans le paludisme chronique la périsplénite est à peu près constante.

Les vaisseaux sanguins du péritoine et des intestins renferment des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre: dans un cas d'accès pernicieux j*ai trouvé le péritoine criblé de petites taches hémorrhagiques.

Les ganglions mésentériques ne sont pas hypertrophiés.

ik-

F. Poumons, -* Les plèvres sont saines d'ordinaire ainsi que les poumons, qui ne présentent que les altérations de la congestion bypostatique. En général la partie antéro-supérieure des deux poumons est p&le, très anémiée, tandis que la partie postéro-inférieure est d'un rouge sombre et crépite mal ou ne crépite pas sous la pression des doigts. Celte congestion hypo statique doit être considérée, dans la plupart des cas, comme une lésion en grande partie cadavérique.

Trois fois seulement sur douze autopsies de fièvre pernicieuse, j'ai trouvé dans les poumons des lésions inflammatoires plus ou moins étendues : pneumonie lobaire à la période d'hépatisation rouge ou grise, pneumonie lobuiaire.

Dans aucun cas, il n*y avait trace de tubercules aux sommets des poumons.

L'examen histoiogique des coupes du poumon pratiquées après durcissement par le procédé ordinaire révèle les lésions suivantes :

Sur les points atteints de congestion bypostatique simple, on constate que les cloisons interalvéolaires sont épaissies par suite de la réplétion des capillaires sanguins ; on distingue au milieu des hématies contenues dans les petits vaisseaux des éléments pigmentés en plus, ou moins grand nombre, ces éléments sont identiques à ceux décrits plus haut (Sang Rate). On trouve parfois dans les alvéoles un peu de sang plus ou moins altéré et des cellules épithéliaies desquamées.

Dans les cas de congestion active, inflammatoire, on observe, outre les lésions précédentes, qu'un certain nombre d'alvéoles renferment des exsudats flbrineux et des cellules jeunes en plus ou moins grand nombre mélangées souvent à des hématies.

78 ANATOMIE PATHOLOOiQCF

Lorsqu'il existe des noyaux de pneumonie iobulaire ou de la pneumonie lobaire, les alvéoles sont remplis, au niveau des parties hépatisëes, par des cellules jeunes, des cxsudatsfibrineux, en général peu abondants, et des hématies.

M. Marchiafava a fait remarquer avec raison que dans la pneumonie aiguë des paludiques, Texsudat fibrineux qui caractérise la pneumonie aiguë franche ou tibrineuse, faisait souvent défaut; les alvéoles sont remplis surtout par un exsudât séreux et par des cellules épilhéliaies provenant de Tépithélium normal; 11 s*agit en un mot d'une pneumonie desquamative analogue à celle qu'on rencontre assez fréquemment dans la fièvre typhoïde. (Marchiafava, Conirib, à l'étude des lésions anatomiques de Vinfection palustre^ Rome, 1877.) Cette absence d'exsudat fibrineux explique l'aspect que présente souvent le poumon enflammé ctiez les paludiques; le parenchyme est plutôt splénisé qu'hépàtisé, mais ces pneumonies se rencontrent plus souvent dans le paludisme chronique que dans le paludisme aigu; nous y reviendrons plus loin.

Au milieu des hématies épanchées dans l'intérieur des alvéoles, on distingue parfois quelques éléments pigmentés, ce qui implique la possibilité de les retrouver dans l'expectoration lorsque celle-ci est teintée de sang.

Outre les éléments pigmentés renfermés dans l'intérieur des vaisseaux on trouve souvent dans le tissu conjonclif qui entoure les vaisseaux sanguins, du pigment en grande quantité; les éléments pigmentés extra- vasculaires sont identiques à ceux qu'on trouve à l'état normal dans les poumons et qui deviennent si abondants toutes les fois que le poumon est enflammé chroniquement ; mais ici ces éléments prennent, en dehors de tout processus inflammatoire, une importance particulière, et

il est permis de croire que le pigment intra-vascuiaire est une des sources d'origine de ce pigment extra-vasculaire.

G. Muscles, Cœur. — Les muscles dii tronc et des membres sont le plus souvent à l'état sain. Lorsqu'on dissocie les fibres musculaires à l'état frais ou après un court séjour dans i'acool, ce qui facilite la dissociation, on constate presque toujours qu'elles sont régulièrement striées et que la seule anomalie consiste dans la présence d'éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre dans les vaisseaux capillaires. Une fois seulement (observation I), j'ai constaté que quelques fibres des muscles grands droits de l'abdomen et des psoas avaient subi une transformation granulo-vitreuse identique à celle qu'on observe si souvent dans les mêmes muscles sur les sujets morts de fièvre typhoïde.

Le myocarde a son aspect normal ou bien il est flasque, pâle et il présente à un degré plus ou moins marqué la teinte qui a ^té désignée sous le nom de ieinie feuille morte. Antonini et Monard frères, Maillot, L. Laveran, Haspel, Dutroulau, L. Colin, Vallin ont insisté sur la décoloration et la flaccidité du cœur des sujets morts d'accès pernicieux.

M. Vallin a constaté dans plusieurs cas une altération histologique des fibres du cœur.

« Dans dix cas, écrit M. Vallin, nous avons fait un examen complet du cœur et des muscles volontaires ; six fois la dégénérescence granulo-graisseuse du cœur était beaucoup trop marquée pour qu'il fût possible de la confondre avec les hauts degrés de l'état trouble considéré comme normal ; dans trois autrescas il pouvait y avoir doute, parce que la limite n'est pas bien tranchée entre les variétés de l'état réputé sain et l'alté-

ration pathologique; enfin, une fois la putréfaction avait commencé, et l'examen histologique du cœur n'a pu être fait fructueusement à l'état frais. Quant aux muscles du squelette, dans trois cas il y avait une dégénérescence granulo-protéique simple, trois fois les fibres avaient l'apparence normale; dans deux autres cas, elles présentaient le premier degré de la transformation vitreuse... Dans deux cas enfin, la transformation cireuse était complète et ne différait en rien de ce qu'on rencontre au quinzième jour d'une variole ou d'une fièvre typhoïde. » (Vallin, Des altérations histologiques du cœur et des muscles volontaires dans les flèores pernicieuses et rémittentes, Paris, 1874, p. 21.)

D'après mes propres observations, les altérations du cœur seraient pour le moins très rares dans les fièvres palustres, et la décoloration du myocarde s'expliquerait plutôt par l'anémie que parla dégénérescence des fibres musculaires. Toutes les fois que j*ai fait l'examen histologique du cœur chez des sujets morts d'accidents pernicieux, et j'ai fait cet examen dans douze cas, j'ai constaté que les fibres musculaires étaient régulièrement striées; le tissu conjonctlf et les petits vaisseaux étaient également à l'état sain. La seule anomalie consistait dans la présence d'éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.

L'examen histologique du cœur doit être fait sur des coupes pratiquées après durcissement par le procédé ordinaire, colorées au picrocarmin et montées dans la glycérine. La dissociation des fibres du cœur à l'état frais ne donne que des préparations médiocres ou mauvaises, d'après lesquelles il est très difficile de juger de Tétat des différents éléments constitutifs du myocarde. Comme les fibres du cœur se dissocient mal, on est toujours tenté de presser sur la lamelle couvre-

PALUDISME MGU ^\

objet afin de rendre la préparation plus mince, plus transparente, et les fibres musculaires écraséesperdent naturellemenl leur aspect normal.

H. Centres neroeux. — Les méninges cérébrales et spinales sont le plus souvent à l'état sain; cependant, sur les sujets morts de fièvre pernicieuse délirante ou comateuse, il n'est pas rare d'observer une Injection vive des méninges à la convexité du cerveau; à ta suite d'un accès comateux très prolon{;c, on peut même observer les lésions de la méningite aiguë,

Lorsqu'on a dépouillé le cerveau de ses méninges, on constate en général que ta substance grise des circonvolutions a une teinte d'un gris beaucoup plus foncé qu'à l'état normal, oti bien encore une teinte violacée comparable à celle des fleurs dn certains hortensias de couleur sombre. Celte dernière coloration de la substance grise parait être le résultat de la pigmentation du cerveau d'une part, et d'autre part, de l'hyperémie des circonvolutions cérébrales (observations H, III, IV). Deux fois seulement sur douze.j'ai noté que la teinte des circonvolutions cérébrales était normale-, dans un de ces cas, il s'agissait d'uni' fièvre pernicieuse bilieuse (observation VI); dans le deuxième cas il existait une congestion très forte des deux poumons, qui avait certainement beaucoup contribué à amener ta mort.

La substance grise des noyaux centraux du cerveau, du bulbe et de la moelle épinière présente, comme celle des circonvolulions cérébrales une teinte plus foncée qu'à l'étalnormal.

On ne constate d'ordinaire dans les centres nerveux aucuni' altération autre que la pigmentation anormale de la substance grise.

pour taire l'examen histologique des centres nerveux, j'ai

llVTEHAN, FIËTBES PALC8TBI9 . 6

suivi le procédé classique, qui consiste à faire durcir des morceaux du ceiTeau, le bulbe entier cl la moelle dans une solution d'acide chromique h 2 pour 1000. Lorsque le durcissement est sulfisant, on pratique des coupes qui sont colorées par le carmin et montées dans le baume de Canada.

L'examen des coupes histologiques faites au niveau des circonvolutions cérébrales m*a toujours permis de constater que les capillaires renfermaient des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre ; deux fois seulement ces éléments pigmentés sont notes comme rares (il s'agit des deux faits dans lesquels la coloration de la substance grise était normale). Dans tous les autres cas, les éléments pigmentés renfermés dans les capillaires du cerveau étaient très nombreux. C'est évidemment à la présence de ces éléments pigmentés dans les petits vaisseaux du cerveau qu'est due la teinte anormale de la substance grise ; les éléments pigmentés se rencontrent aussi dans les petits vaisseaux de la substance blanche, mais comme la substance blanche ne contient qu'un très petit nombre de vaisseaux^ sa coloration est beaucoup moins modifiée par la présence des corps pigmentés quo celle delà substance grise, qui renferme, comme on sait, un très grand nombre de capillaires.

Les éléments pigmentés sont souvent répartis assez inégale* ment dans l'intérieur des capillaires cérébraux, quelques capillaires n'en renferment que peu ou point, tandis que les capillaires voisins en sont véritablement obstrués. D'autres fois ces éléments sontrépartis d'une façonplus régulière, etsur les coupes

montées dans le baume de Canada on distinguo dans toute la longueur des capillaires du cei*veau un piqueté noir, souvent très régulier, formé de grains de pigment arrondis et de même

i'M.r'fiTF;\i[; w.v H3

t:fnssi?ui- (lift, .M. 0(1 (ijrail piiilui^, LrA les corps |jj|iiiienl(s sonl iiorabreiis. (luo L-^s vaiSriPiiuN ilu cervi^iiu ont (''ti' iiijeelf''s iivpc iiiir subsinnce iiyaliiip Icniint en ausppnsion une mnliÎTn noire pulvî'i'ulcntc. Les corps liyalins pigmentés se colorent

Jileu iiiBriiii^s. (liros*. . 3(I(J Lliiuiird-a.J

In'-s peu par lo carmin, cl i!s il-\ictiii,iil loiil ,( lail lriiii-|i;\ivi dans le bauiuc iic (;;[n(ula, iiusai on in' iji>liii-iic eu ;,'.''iicial •■ ces cotipes ([ue It-s j,'raiiis ilc ]ii;;incnl.

Les corps pij;moiilcs sir-cnl loiijonis à rii;lcricur ilcs vai seaux, jamais pn dehors.

Il tù-xi^^[c aiicmic aiilrc iilléralion ^lii ccrvcmi, les ilcmci

84 ANATOMIB PATHOLOGUjUE

normaus et notRiDinent les cellules cérébrales sont à l'état

sain.

Dans le bulbe et dans la moelle éplnlère on constate les mêmes altérations que dans le cerveau ; les petits vaisseaux renferment également des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre. Sur certaines coupes du bulbe, on constate que les capillaires qui desservent les noyaux de substance grise sont remplis d'ùléments pigmentés. Les petits vaisseaux de la moelle épinière présentent les mêmes aspects que ceux du cerveau. Il n'existe du reste, en général, aucune altération des éléments propres du bulbe ni de la moelle épinière.

Maillot a noté souvent une injection vive de la moelle épinière et plusieurs fois un ramollissement rouge ; on trouve dans son Traité des Jîèorea intermitteniea l'observation 1res curieuse d'un malade qui, fi la suite d'un accès pernicieux comateux et alors que la fièvre avait cédé au sulfate de quinine, fut atteint de vastes escharesau sacrum et de contracture du bras droit: l'autopsie montra que la substance blanche de la moelle n'était pas injectée, tandis que la substance grise l'était d'une façon bien évidente (op. cil., observation XIV). Il est bien probable qu'il existait dans ce cas une myélite centrale, qui explique très bien le dècubitus aculus et la contracture du bras.

Poncct a noté dans certains cas de fièvre pernicieuse une teinte grisâtre de la papille du nerf optique visible à l'opblalmuïcij)!!' ul duc il l:i présence d'éléments pigmentés dans les petits vaisseaux du nerf optique. Celle altération doit Ctre nipprochée de la pigmentation des centres nerveux ; elle est d'autant plus interdisante qu'elle peut être constatée pendant

PALUDISME CHBONIQUE la vie. l?OQcet, Rélino-thoroldite palustre. Soeiéié de bio 27juillel 1878.)

I. Système osseux. —La moelle des os (vertèbres, cdies, sternum, etc.) présente uae teinte brune très caractéristique. Des coupes histologiques faites sur des fragments d'os décalciliès dans l'acide picrique, montrentque la moelle des os renferme un grand nombre d'éléments pigmentés identiques à ceux que l'on trouve sur les coupes de la rate et du foie (observations Vet VI;.