II. — ALTÉRATIONS AnATOUIQUES DANS LE PALUDISUE CHRONIQUE

Les lésions dn paludisme chronique sont beaucoup plus apparentes, beaucoup plus grossières, pour ainsi dire, que celles du paludisme aigu; mais elles sont aussi plus variées et on a plus de peine à distinguer les lésions du paludisme des lésions secondaires ou de celles qui sont le résultat des maladies concomitantes.

En Algérie, par exemple, il est très fréquent de voir le paludisme coïncider avec l'alcoolisme ou avec la syphilis, et lorsque les malades viennent àsuccomber, il esttrèsdélical,àrautopsic. de faire la part de ces différentes maladies; le plus souvent il faut y renoncer. Alors môme que le sujet n'élait ni alcoolique, ni syphilitique, on n'est pas autorisé pour cela h mettre au compte du paludisme toutes les lésions trouvées à l'autopsie. L:i cachexie palustre est une maladie à évolution très lente en général.dans le courii de laquelle peuvent ;se produire d'autres maladies telles que néphrites, )iépatites,pneumonies, etc. L'organisme affaibli, anémié parla fiëvre.olfre plus de prise aux phlegmasiesqu'unorganismesaio.quidisposede tous ses moyens de

résistance, el on doit admettre que le paludisme joue le rôle de cause prédisposante ; mais on ne peut pas faire rentrer dans Tanatomie pathologique du paludisme toutes ces phlegmasies accidentelles.

Au point de vue de Tanatomie pathologique macroscopique, on peut dire que la lésion la plus caractéristique, la seule constante du paludisme chronique consiste dans l'augmentation de volume de la rate ; Thyperspiénie est souvent énorme ; la rate, au lieu d'être ramollie, comme chez les individus morts d'accidents pernicieux, est indurée ;la coloration de l'organe n'est plus caractéristique, mais l'examen microscopique révèle encore l'existence d'éléments pigmentés dans les vaisseaux.

Après la rate, c'est le foie qui est le plus souvent altéré; les lésions sont celles de la congestion inflammatoire ou bien de la cirrhose. Lorsque les malades sont encore sous le coup du paludisme au moment de la mort, on constate sur les coupes histologiques du foie la présence d^éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.

La néphrite et la pneumonie chroniques viennent ensuite par ordre de Séquence.

Si on trouvait toujours des éléments pigmentés dans le sang des individus qui succombent à des lésions organiques d'origine palustre, il serait facile d'établir d'après l'examen histologique si telle cirrhose du foie, par exemple, doit être ou non rapportée au paludisme; malheureusement il n*en est rien. Il arrive souvent que le paludisme, après avoir donné naissance à une maladie du foie, des reins ou des poumons, disparaît soit sous l'influence du traitement spécifique, soit spontanément. Les malades n'ont plus d'accès de fièvre, ils sont guéris du paludisme, les éléments pigmentés disparaissent de leur sang, mais les lésions

PALUDISME CHROMOUE 87

organiques de la rate, du foie ou des reins persistent et s*ag« «gravent souvent jusqu'à entraîner la mort.

On trouvera plus loin quelques observations dans lesquelles Torigine palustre des lésion s trouvées h Tautopsie ne paraît pas douteuse, bien que Texamen histologique n'ait plus permis de constater la présence d'éléments pigmentés dans le sang; il faut noter que, dans ces cas, il n'y avait plus eu d'accès de fièvre depuis longtemps (obs. XI et XII).

Je suivrai, pour la description des altérations pathologiques du paludisme chronique, l'ordre adopté pour celles du paludisme aigu.

X.Sang, --La masse du sang est notablement diminuée. Tous les organes, tous les tissus sont anémiés. L'examen histologique du sang pris dans le cœur ou dans les veines, ne révèle pas toujours la présence des éléments pigmentés qu'on rencontre en si grand nombre dans le sang des individus morts d'accidents pernicieux. Le sang recueilli dans la rate montre le plus souvent des corps pigmentés identiques à ceux que nous avons décrits en étudiant les altérations du sang dans le paludisme aigu; mais là aussi ces éléments peuvent faire défaut, bien que les antécédents du sujet et Thyperspiénie ne laissent aucun doute sur l'origine palustre des accidents.

Malgré l'hypersplénie, qui est souvent énorme, il est très rare d'observer la leucémie comme complication du paludisme chronique. M. le D^ Marchiafava en a cité un exemple (Académie de médecine de Rome, 31 octobre 1879); d'après mes propres observations, on n'observe môme pas dans la caphexie palustre la leucocytose, qui est assez commune dans le paludisme aigu.

B. Rate. -^ La rate est toujours augmentée de volume et de

poids, et rhypersplénie atteint souvent des proportions colossales. On trouve chez les anciens paludiquesdes rates qui occupent toute une moitié de la cs^vité abdominale etdontrextrémitë inférieure descend jusque dans la fosse iliaque gauche, tandis que l'extrémité supérieure refoule le diaphragme. Il n'est pas rare que le poids de la rate atteigne un kilogramme, et ce chiffre est quelquefois dépassé.

La rate adhère souvent aux parties voisines notamment au diaphragme. La forme de l'organe est conservée, les sillons normaux sont nécessairement exagérés par suite de l'hypertrophie générale de Torgane. La consistance du parenchyme splcnique est notablement augmentée ; la rate, placée sur sa face convexe, sur la table de l'amphithéâtre, ne s'affaisse pas et conserve sa forme.

La capsule de la rate est le plus souvent enflammée ; il existe des plaques blanches , fibreuses, de périsplùnitc , qui ont quelquefois deux ou trois millimètres, voire môme un centimètre d'épaisseur. La capsule, très épaissie par places, a sur d'autres points son épaisseur normale, ce qui permet de comprendre que la périsplénite, loin de s'opposer aux ruptures de la rate, les favorise au contraire. Une des conditions les plus favorables à ces ruptures est l'adhérence de la rate au diaphragme, à cause des tiraillements qui en résultent.

Le parenchyme splénique est dur, résistant; sur les surfaces de section on distingue les tractus blanchâtres formés par l'épaississement du tissu conjonctif.

Examen histologique (coupes faites après durcissement par le procédé ordinaire). Sur les coupes faites au niveau des plaques de périsplénite on constate facilement que ces plaques se composent de deux parties distinctes : 1* une partie superfi-

PALUDISME CHRONIQDE m

cielle, qui l'épond à la lunique péritonéale et qui est formùe par un lissu fibreuï très dense à faisceaux parallèles; d^iis l'iatervalle des fibres on trouve des cellules plates en pelit nombre ; 3° une partie prorondc qui répond à la capsule fibreuse de la rate et qui se distingue de la partie superficielle par la présence de fibres élastiques en grand nombre et de faisceaux fibreux qui s'entrecroisent dans tous les sens au lieu de présenter une disposition régulière, une stratification paralKh', comme il la superficie. Au milieu de ces faisceaux fibreux on ti-ouve d'ordinaire des éléments embryonnaires en graridnomlire. Il cstincilede s'assurer sur la plupart des coupes histulottiques que l'épaississement de la capsule fibreuse est beaucoii|i moins considérable que celui de la tunique péritonéale. De ]:■ face profonde de la capsule se détachent d'épais tractusfibrens qui s'enfoncent dan;; l'épaisseur du parenchyme splénique; d'à litres tractus fibreux suivent les vaisseaux spléniques; il ya. mi un mol, un épaississeiaent très considérable de loutlesqueieti' libreiix de la raie, dont la structure devient par suite plus ap|i:irente qu'à l'état normal.

Les veines spléniques sont dilatées, gorgées de sang et au milieu des bématies on dislingue des éléments pigmentés ni plus ou moins grand nombre. On trouve aussi du pigment i-ii dehors des vaisseaux et quelquefois jusque dans les cel!u]< -^ plates du tissu conjonctif.

La paroi des veinules est épaissie; les cellules épithélialis fusiformes qui constituent l'épithélium des veines splêniqu< ^ s'iiypcrtrophient et se multiplient.

La pulpe spiénique proprement dite comprimée entre les Irnitus fibreux épaissis et les vaisseaux dilatés, n'occupe en réaliit', sur ces rates énormes, qu'une petite place; les éléments lym-

phoïdes normaux sont peu nombreux ; le tissu adénoïde qui forme des gaines aux arlérioles spléniques dans une partie de leur parcours (corpuscules de Malpighi), est en général peu altéré.

Sur les coupes traitées au pinceau, on constate que le réticulum lymphatique, peu altéré dans certains cas, a subi dans d'autres un épaississement manifeste.

Il existe quelquefois une dégénérescence amyloïde des vaisseaux de la rate ; j'ai observé dans deux cas cette dégénérescence à un degré très marqué. Il y avait du reste dans ces deux

cas suppuration chronique (broncho-pneumonie avec dilatation des bronches), ce qui paraît être la condition palhogénique principale de la dégénérescence amyloïde (obs. XI).

Les lésions de la rate dans le paludisme chronique sont en somme celles de la congestion inflammatoire et de la cirrhose hyperlrophique. 11 est à noter qu'on n'observe presque jamais la cirrhose atrophique de la rate.

C. Foie, — Le foie est presque toirjours malade chez les cachectiques palustres. C'est même souvent l'altération du foie qui est chez eux la cause directe de la mort.

Les altérations du foie sont celles de la congestion inflammatoire ou delà cirrhose.

Congestion inflammatoire. Le foie est notablement augmenté de volume et de poids. Sa forme est conservée. Sa surface est lisse ou légèrement bosselée. Sa coloration est d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal ; on trouve souvent à la surface des plaques blanches de périhépatite. La consistance est augmentée; sur les coupes le parenchyme hépatique présente une teinte uniforme d'un rouge sombre; la partie périphérique des lobules aune teinte presque aussi foncée que la partie centrale.

Sur les coupes histologiques, faites après durcissement par !e procédé ordinaire, on constate ce qui suit : la capsule du foie est en général épaissie; les capillaires sanguins, distendus par le sang, compriment les travées des cellules hépatiques, qui s'amincissent. Les noyaux des capillaires sanguins sont saillants et en voie de prolifération. Les espaces triangulaires élargis, montrent des éléments embryonnaires en plus ou moins grand nombre.

Au milieu des hématies qui remplissent les petits vaisseaux, on trouve des éléments pigmentés identiques à ceux qui existent dans le foie des sujets morts de fièvre pernicieuse, mais en moins grand nombre.

Cette congestion inflammatoire du foie peut se terminer par résolution ou bien aboutira la cirrhose.

La cirrhose du foie qu'on rencontre le plus souvent dans le paludisme chronique est sans contredit la cirrhose atrophique. C*esl à la cirrhose atrophique que se rapportent les observations IX et X.

Ces observations, qu'il m'eût été facile de multiplier, ont été recueillies sur des Arabes qui ne buvaient pas de boissons alcooliques ; j'ai éliminé à dessein toutes les observations dans lesquelles l'influence de l'alcoolisme pouvait être invoquée. Le foie, diminué de volume et de poids, estrélraclé, [déformé, globuleux ; la surface est inégale, mamelonnée ; au microscope on trouve les signes ordinaires de la cirrhose atrophique : hyperplasie du tissu conjonctif formant des anneaux qui englobent un ou plusieurs lobules, atrophie progressive des cellules hépatiques, néoformation de canalicules biliaires à la périphérie des lobules envahis par le tissu conjonclif, etc.. La cirrhose atrophique du foie d^origine palustre, ne se distingue en somme

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des autres cirrhoses alrophiques que par la présence dans les petits vaisseaux des éléments pigmentés caracléribtiques du paludisme, encore ce caractère n'est-il pas constant, car il peut se faire que le paludisme guérisse alors que la cirrhose du foie qu'il a provoquée continue a évoluer.

On observe quelquefois la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques ou la dégénérescence amyloîde des petits vaisseaux.

La cirrhosehypertrophiquedu foie est plus rarechezlespaludiques que la cirrhose atrophique : je n'en ai recueilli qu'une observation avec autopsie, encore la relation de cause à effet entre le paludisme et l'affection du foie élait-elle contestable dans ce cas.

Chez un autrematade j'ai vu sur\'enirtouslessympldmes delà cirrhose hypertrophique du foie, notamment l'augmentation considérable de volume de ce viscère et l'ictère chronique, h la suilc d'une atteinte de fièvre intermittente ; mais le militaire objet de cette observation a quitte le service trois mois après le début des accidents, et je l'ai perdu de vue.

MM. Kelscb et Kiéncr ont décrit une hépatite parenchyma* tcuse miliaire d'origine paluslre{ilrcAioes de physiologie, 1878]. Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer cette altération du foii! en Algérie, et il me parait douteux qu'elle puisse être rattachée au paludisme.

n. Reins. — Par ordre de fréquence, les altérations des reins dans le paludisme chronique méritent de prendre place apri-s celles de la rate et du foie.

Les altérations des reins d'origine palustre ont été décrilrs par MM. Lancercaux (AWos (f anatomic jjatto/oji^Ke), Kiéner

{Tribune m^rficaZe, 26 août el 2 septembre 1877), Marchiafava et Ferraresi (Bulletin de l* Académie de médecine de Rome, i88i).

D'après Kiéoer les lésions des reins dans le paludisme chronique se rapportent à deux types : l'» rein engorgé, S'» rein atrophié.

Les reins engorgés sont volumineux, augmentés de poids; )a surface est lisse, la consistance ferme ; la coloration est d*un rouge sombre; la congestion est marquée surtout dans les. pyramides. Tous les vaisseaux sont distendus et la congestion est parfois si forte qu'il se produit des hémorrhagies interstitielles ou dans Tintérieur des tubuli. L'épithélium des tubuli est granuleux, il se desquame et on trouve souvent des cylindres hyalins.

Les reins atrophiés sont petits, bosselés ; la capsule est adhérente, la consistance augmentée; les reins présentent une teinte marron ou acajou, ou bien un aspect tacheté. Il existe souvent de petits kystes. Le microscope révèle des altérations qui portent à la fois sur la trame conjonctive et sur Tépithélium des tubuli.

Tout en admettant avec Kiéner que les néphrites chroniques sont le plus souvent mixtes, on doit reconnaître cependant qu'il y a des types bien tranchés de néphrite épithéliale et de néphrite interstitielle, et on est en droit de se demander si la néphrite palustre a plus de tendance à se localiser sur le tissu conjonctit des reins que sur les épithéliums, ou inversement.

Les fai ts que j'ai recueillis en Algérie laissent cette question indécise, car j'ai rencontré tantôt la néphrite mixte, tantôt la néphrite épithéliale, tantôtenfinlanéphriteinterstitielle. L'observation XII est un type de néphrite épithéliale chronique sans mélange de néphrite interstitielle; mais à côté de ce fait, j'aurais pu en citer

94 AXATOMIK P.VTlIOLOGIQrE

d'autres dans lesquels les ItisiouiideiireiDsétaieiit celles de lanéphriteinterslitielle.CcslcsionsétaientlrèsneUes.notammentchez

un malade mortdecaclieïiepaliislreftl'hôpilalmUilairede Sélif, dont les piùces anatomiqiies m'avaient été envoyées par M. le D' Surel. Le Lissu conjonctif du rein était partout fortement épaissi, intillri; d'éléments embryonnaires ou transformé en lissu fibreux : parmi les glomérules les uns avaient subi la transformation fibreuse et les autres la transformalion kystique. Quant ji répitliéljum des tubuli, il ne présentait pas d'altération notable. La prisence d'éléments pigmentés dans les petits vaisseaux du foie et de la raie ne laissait d'ailleurs aucun doute sur l'existence du paludisme dans ce cas.

Deux fois j'ai constaté la dégénérescence amyiolde des petits vaisseaux des reins [obsei'vationXl); dans lesdcuxcasla cachexie palustre était compliquée de broncho-pneumonie chronique avec dilalaiion des bronches.

E. Tube digestif. — La dysenterie étant en général 1res commune dans les pays palustres, on comprend qu'il ne soit pas rare de trouver ii l'autopsie des cachectiques les traces d'unp dysenterie antérieure ; pigmentation très marquée au niveau des follicules cJos dn gros intestin, comme dans l'observation X, cicatrices libreuses, rétrécissements, ulcérations de la muqueuse, comme d;ins l'observation I ; mais il s'agit là de coïncidences accidentelles. Le tube digestif ne paraît subir altération du faiidu paludisme lui-même.

I,c péritoine renferme souvent de la sérosité citrine, qui s'y accumule en grande quantité dans les cas de cirrtiose atropliiquc du foie.

La péritonite partielle est fréquente autour de la rate et du

foie; la péritonite aiguë est une cause de mort assez commune (observations IX et XII).

F. Poumons. — Les plèvres renferment de la sérosité en plus ou moins grande quantité dans les cas où la cachexie s'accompagne d'anasarque; lorsqu'il existe des phlegmasies pulmonaires, ce qui n'est pas rare, les plèvres s'enflamment secondairement et on observe alors les lésions de la pleurésie ou des adhérences pleurales.

Les poumons sont fréquemment le siège d'inflammations aiguës ou chroniques.

La pneumonie aiguë descachectiques palustres se caractérise en général par des lésions qui rappellent la splénisation pulmonaire plutôt que rhépatisation franche. Le parenchyme pulmonaire, d'un rouge foncé, résistant, privé d'air, présente à la coupe une surface unie, luisante, et non une surface granuleuse comme dans la pneumonie franche ; on trouve souvent au milieu du parenchyme induré des noyaux noirâtres, hémorrhagiques. L'examen hislologique fait sur des coupes pratiquées après durcissement par le procédé ordinaire montre que les alvéoles pulmonaires sont remplis d'éléments jeunes; les exsudais flbrineux sont très peu abondants, ce qui explique l'aspect particulier du poumon. Il existe en général du pigment en assez grande quantité le long des vaisseaux sanguins.

Catteloup a donné une bonne description de la pneumonie aiguë palustre {Ree. Mém* méd. miUL<, t. XI, â*' série, p. 268).

La pneumonie chronique sans mélange de tuberculose n'est pus très rare dans le paludisme chronique. Les observations XI et XII sont des exemples de cette pneumonie chronique d'origine palustre déjà signalée par Heschl {Ueber Lungen Indu-

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ration. Prag. Viertelj., 1856). Les alléralions macroscopiques sont celles de la pneumonie chronique inlerslitielle, ou îndurntion grise, ardoisée des auteurs (Andral, Grisolle, Cbarcot)- Le parencnyme pulmonaire est induré, rêsislanE, d'une teinte griïifltre, marbrée ; le tissu pulmonaire transformé pi'ésenle une résistance fibreuse au scalpel, et on distingue sur les coupes de nombreux tractus fibreux, blanctiAlres. Les bronclies sont souvent dilatées et ulcérées. Il n'y a pas traces degranulatioDS tuberculeuses ni de foyers caséeux.

L'e^tamen liislologique Tait sur des coupes préparées par le procédé ordinaire permet de constater que les altérations portent principalement sur la trame conjonctive du poumon, mais qu'il existe aussi des modifications intéressantes de l'endothélium pulmonaire.

a] Alléralions de la trame conjonctive. La charpente du tissu conjonctifdu poumon, si délicate <t rétatnormal, prend un aspect massirtout à fait caractéristique; le tissuconjonctif s'infiltre d'éléments embryonnaires en grand nombre et ces éléments ne tardent pas à subir la transformation fibreuse ; la cirrhose est à la fois pirilobulaire et inlralobulaire ; chaque lobule présente à sa circonférence un anneau fibreux, au centre on voit un deuxième anneau qui enfouie la bronchiole centrale et l'artériole qui l'accompagne. Les cloisons alvéolaires épaissies également forment une espèce de slroma embryonnaire d'abord, puis fibreux. Les mailles de ce stroma correspondent aux alvéole.'; pulmonaires considérablement rétrécis et transformés comme nous allons le voir; çà et là des amas de pigment.

b] Allérations de l'endothélium pulmonaire Sur certains points l'endothélium pulmonaire est peu altéré, il présenle set;lomcnt les traces d'un processus infiammaloire : les noyaux

des cellules endolheliaies sont saillants, au centre de la cavité alvéolaire on trouve quelques grandes cellules granuleuses libres, en voie d'élimination. Presque partout les alvéoles pulmonaires ont subi les transformations suivantes; les cavités alvéolaires rétrécies se présentent sur les coupes, tantôt sous Taspect d'orifices arrondis tapissés d'un épithélium cylindrique régulier, tantôt sous celui de canaux ou de culs-de-sac communiquant entre eux et munis également d'un revêtement régulier de cellules épithéliales cylindriques. Les cellules épithéliales cylindriques qui tapissent les alvéoles ont en général un diamètre vertical à peine supérieur au diamètre transverse (épithélium cubique) ; sur quelques points cependant le diamètre vertical des cellules est notablement supérieur au diamètre transverse et répithélium est franchement cylindrique. Chaque cellule possède un noyau qui se colore en rose vif par le carmin. Au centre des cavités constituées par les alvéoles transformés on trouve le plus souvent quelques cellules granuleuses, en voie d'élimination. (A. Laveran, Cirrhose pulmonaire palustre. Société médicale des hôpitaux, 26 décembre 1879.)

La transformation de Tendothélium pulmonaire en épithélium à cellules cylindriques n'est pas spéciale à la pneumonie chronique d'origine palustre. Thaon (Thèse, Paris, 1873) parle de la transformation de l'endothélium pulmonaire en épithélium cubique dans la bronchopneumonie tuberculeuse. Charcot a vu cette transformation se produire très rapidement dans un cas de bronchopneumonie chez un nouveau-né. M. Martin, en injectant des substances irritantes dans les veines jugulaires, de manière à produire des embolies capillaires de l'artère pulmonaire, a donné naissance chez quelques animaux à des noyaux de pneumonie interstitielle, et il signale l'existence au