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FIÈVRES INTKRMITTENTBS 219

La description des fièvres intermittentes se réduit presque k celle de l'accès de fièvre, qui est le même, quel que soit le type de la fièvre. Je crois inutile de décrire ici Taccès régulier avec ses trois stades classiques de frisson, de chaleur et de sueurs. 'Je me contenterai d'appeler l'attention sur quelques parUcularîtés intéressantes des accès de fièvre.

L'étude de la marche de la fièvre dans les accès de fièvre intermittente a été très bien faite par Gavarret d'abord [Reeherehes sur la température dans la Jlèvre intermittente. Journal r£ar/»^r{en<!6, 1839), puis par Michaêl (Arehiv.f.physioL Heilk., 1856, t. XV, p. 39), Wunderlich (De la température dans les maladies, traduction française, 1872, p. 424) et par Lorain (Études de médecine eliniquey t. Il, p. 5). On trouvera dans l'ouvrage de Lorain des tracés très intéressants, qui indiquent non seulement les variations de la température axiilaire de dix en dix minutes pendant les accès, mais encore celles de la température des parties périphériques, de la bouche et du rectum.

Lorain a étudié aussi avec grand soin à l'aide du sphygmographe les variations du pouls pendant les accès. <c On juge très bien du stade par les tracés du pouls, dit Lorain(op. eit, p. 15); il est petit et tremblé dans le stade du frisson, plus ample sans exagération dans le stade de chaleur, encore plus ample dans le stade de sueur. » La fréquence du pouls n'est pas toujours en rapport avec l'élévation de la température.

Le frisson manque souvent au début des accès de fièvre intermittente, surtout pendant la saison chaude; et comme beaucoup de malades font consister la fièvre surtout dans le frisson, il arrive souvent que des accès de fièvre passent inaperçus si les malades ne sont pas surveillés de très près; j'ai été forcé maintes

fois de faire coucher des malades dont la température axtilaire était de 39 à 40% mais qui, n'ayant pas frissonné, prétendaient n'avoir pas la fièvre et continuaient à se promener.

Si chaque accès fébrile commençait par un frisson, il serait facile de se renseigner sur les antécédents, de savoir quel est le type de la fièvre, si elle a été continue ou intermittente, quotidienne, tierce ou quarte ; rien n*est plus difficile au contraire que d'obtenir des malades des indications exactes à ce sujet, et en rè{çle générale, pour se renseigner sur le type d'une fièvre palustre, on ne doit avoir confiance que dans le thermomètre. La période de sueurs peut faire défaut comme* la période de frisson, du moins elle est réduite dans certains cas à son minimum d'intensité, la peau devient simplement moite, tandis que dans d'autres cas, la sudation est si abondante qu'il faut change, le linge des malades à plusieurs reprises.

On sait depuis les recherches publiées dès 1839 par Gavarret que l'ascension thermique (température des parties centrales commence un peu avant l'apparition du frisson et qu'elle se continue pendant toute la durée de celui-ci, bien que les malades éprouvent une sensation très vive de refroidissement et de frisson.

Chez quelques malades, le stade de froid des accès de fièvre est très long et très pénible ; les membres et le tronc sont secoués par le frisson, et ces secousses sont tellement fortes, qu'elles se communiquent au lit et aux ustensiles (verre, pot à tisane, etc.) qui, dans les hôpitaux, se placent à la tète des lits; les dents claquent, la peau des extrémités est froide, exsangue ou cyanosée, les lèvres sont bleuâtres, la peau présente, à un haut degré, le phénomène connu sous le nom de ehair de poule»

FIÈVRES INTEDMITTENTES 22i

Dans les cas où le refroidissement des parties périphériques est très marqué, on s'explique facilement la sensation de froid éprouvée par les malades malgré Tascension de la température centrale ; mais il s*en faut de beaucoup que les choses se passent toujours ainsi.

Gomme Griesinger et Lorain l'ont fait observer, il arrive souvent que le refroidissement des parties périphériques est nul pendant le frisson, ou même que la température de ces parties s*éiève progressivement en même temps que celle des parties centrales, bien que les malades éprouvent une sensation de froid très pénible.

Le fastigium therniométrique s'observe d'ordinaire vers le milieu de la période de chaleur, la température atteint le plus souvent de 40* à 4i*; il est rare qu'elle dépasse 41%5; on a cependant observé des températures de i^"* et de 43*; Hirlz a même noté dans un cas le chiffre tout à fait exceptionnel de 41* G. A la fin delà défervescence, la température s'abaisse souvent aj-dessous de la normale, à 36% voire même à 35* ; en même temps le pouls se ralentit, il ne bat plus chez quelques malades que quarante*huit ou cinquante-deux pulsations par minute.

11 n'y a pas de rapport constant entre la durée des trois stades qui constituent l'accès régulier; les stades de frisson et de sueurs peuvent manquer, ou bien ils sont si courts, si mal indiqués, qu'ils semblent faire défaut; mais on n'observe jamais les types inverses décrits par quelques auteurs, dans lesquels la période de sueurs précéderait le frisson, par exemple, ou le stade de chaleur.

La durée des accès de fièvre intermittente est assez variable, on peut, je crois, établir trois types d'accès 2

Sn FORHBS CLINKIUES

Accès courts, qui durent de quatre à huit heures;

Accès moyens qui dureot de huit à douze heures ;

Accès prolon(;és qui dorent de douze à vingt-quatre heures et même au delà : trente-sii et quarante heures.

Les accès de longue durée présentent, comme les accès moyens, qui sont de beaucoup les plus fréquents, les trois stades de frisson, de chaleur et de sueurs ; mais c'est surtout le stade de chaleur qui est prolongé. Les tracés '13, 13, 14 se rapportent k des accès de lièvre intermittente qui se sont prolongés chacun pendant près de quarante-huit heures.

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Fio. 12.

Pio. 13.

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Pis. 12. — Accès de Bèvrc pulualra ayant durd trenle-alx hauret. Le tuU

ble àe qulolae « d[ë donné à la doBe do 1 gr. 60 pendant deui joura,

puia à la dose de 0,60.

Fia. 13. — AcccB de ttvre palustre ayant duré prèa de quanntE^huK

heures. Le aulfate de qulnlno a été donné d'abord à la dose de 1,60 par

jour, puia de 0,60.

Fia. ii. ~- Accès de Sèvre palustre ayant duré quaranle-liult heure*, ou

ac«èi suhlnlranta (obserralion XXIX).

Ces longs accès de fièvrot qui sont à peine signalés par la plupart des auteurs, présentent cependant un très grand iaté-

FIÈVRES INTERHITTEKTES St3

r£t, ils expliquent très bien le mécanisme des accès aubintranti, chaque accès commençant nécessairement avant la fin du précédent et ils permettent de comprendre pourquoi certaines fièvres

ât- ^ £ =t -t-ff-C- i i ::î±iîîr:r- - i i I I ' --4=F

Fie. IB.

Fro. 16.

Fia. n.

?iG. 15. — Fièvre intermillonle avec accès suMoIranls. Lei accès oliaervét le troiiièms et In quatrième jour M lODl conFandUB «n uu gcul. Le sulfate de qulalDB a été donné k la dose de 1 gr. 90 d'abord, puis de 1 gr. 10 at deO gr. 60 par jour. — Ouérlsoa.

Fia. 16. — Fièvre iDlemtlIetiIe avec accès subinlrenls. — Sulfata de qul- DlDeè la dose de 1 gr. 60 pur jour d'abord, puis de 0 gr. 60. — Oui-

Fia. 17. — Fièvre Inlennltlente avec accô» sublolratils. Le sulfate de qui* Dlue a é\é donna à la dose do 1 gr. 60 par jour d'abord, puis de 0,BD i 0,80- — Ouériïoo.

intermittentes semblent tout à coup, devenir continues pour reprendre ensuite le type intermittent. Les tracés 15, 16, 17 se rapportent â des malades atteints de fièvre intermittente quotidienne bien caraclérifée, chez lesquels deux accès se sont confondus de telle sorte que, dans l'intervalle des paroxysmes, la température, au lieu de s'abaisser au cbiffre normal ou au-dvs-

SOUS, comme c'est la règle, est restée notablement au-dessus de ce clliffre.

L'observation XXXI est un exemple d'accès subinlrant.

Il est très commun d'observer de l'herpès à la suite des accès de fièvre intermittente ; en général, Téruption est très limitée et elle siège à la face : lèvres, joues, ailes du nez, quelquefois aux oreilles ou sur les muqueuses. Un de mes malades atteint de fièvre intermittente de récidive, présentait une éruption d'herpès qui occupait les lèvres, les ailes du nez et toute la muqueuse de la voûte palatine; la muqueuse était rouge, très douloureuse, et sur ce fond rouge on distinguait les vésicules d'herpès sous forme de petites taches blanches légèrement saillantes, bien isolées les unes des autres.

Après l'herpès, l'éruption la plus commune chez les malades atteints de fièvre intermittente est, sans contredit, Furticaire. Plusieurs malades chez lesquels j'ai noté l'urticaire, m ont dit qu'avant d'avoir les fièvres et même avant de venir en Algérie, ils avaient eu une ou plusieurs poussées d'urticaire, il existait donc dans ces cas une prédisposition qui, du reste, n'est pas nécessaire.

J'ai eu fréquemment l'occasion d'observer des taches ombrées: mais, dans tous les cas, il y avait des pediculi pubis : la relation de cause à effet qui a été signalée par MM. Moursou et Duguet entre ces parasites et les taches ombrées, est aujourd'hui hors de doute. (Duguet, Société de biologie, 1880.)

Je n'ai amais rencontré de taches rosées ni chez les malades atteints de fièvre intermittente, ni chez ceux qui avaient des fièvres continues palustres.

Griesinger a observé un cas de purpura chez une jeune fille atteinte de fièvre intermittente tierce : on trouvait de nombreuses

plaques rouges, ecchymotiques sur les membres inférieurs, principalement à la face interne des cuisses.

Des héraorrhagies peuvent se produire à chaque accès de fièvre : c*est ainsi qu*on a décrit des hèmaluries, des hématémèscs, des métrorrbagies intermittentes. (Malherbe, Journal de médecine deVOaesl, 1875.) Ces hémorrhagies, qui sont du reste très rares, s'expliquent par les congestions très fortes dont les viscères abdominaux sont le siège au début des paroxysmes fébriles.

La rate est toujours augmentée de volume, Thypersplénie souvent peu marquée dans les fièvres de première invasion, devient de plus en plus manifeste, à mesure que les rechutes se multiplient. Pour juger de Thyperspléme, il ne suffit pas de palper l'abdomen au-dessous des fausses côtes du côté gauche, il est nécessaire de percuter la région splénique avec soin, car la rate, alors même qu*elle est notablement hypertrophiée, peut ne pas dépasser les fausses côtes.

La matité splénique n'indique pas les dimensions vraies de la rate, surtout en hauteur, la moitié supérieure de la rate, située sous le diaphragme, échappant à la percussion; les dimensions en largeur de la matité splénique correspondent, au contraire, & peu près exactement aux dimensions vraies de la rate.

Les rapports de la rate avec la paroi abdominale varient, du reste, avec la position des malades, avec Tétat des viscères voisins (estomac, intestins), et je m'étonne qu'on ait cherché ù apprécier à quelques millimètres près les dimensions de ce organe et ses variations de volume dans le nycthèmère.

Les malades accusent souvent, au moment des paroxysmes fébriles, une douleur vive, qui siège exactement dans la région

LAVKBAH. FI fe. VUES PALUSTBES. ^5

ii6 FORMES CLINIQUES

splénique ; cette douleur dépend évidemment de la turgescence de Torgane, de la distension de la capsule et du péritoine, et de la périsplénite qui s'observe parfois; le point splénique n'est pas spécial du reste à la fièvre palustre, je Tai observé plusieurs fois avec un degré d'intensité au moins égal chez des malades atteints dB fièvre typhoïde. Lorsqu'il existe une doulenr spontanée, la pression est toujours douloureuse au-dessous des fausses c6tes du côté gauche ; mais il peut se faire qu'on rencontre des douleurs à la pression, chez des sujets qui n'accusent pas de douleurs spontanées.

L'examen histologique du sang révèle d'ordinaire la présence des éléments parasitaires qui ont été étudiés dans le chapitre précédent, il permet, en outre, de constater une diminution très considérable et trrs rapide du nombre des hématies, et parfois une augmentation passagère du nombre des leucocytes (leucocytose).

J'ai dit précédemment comment il fallait procéder à la recherche des éléments parasitaires du sang ; je rappelle que c*est au début des accès ou dans les heures qui précèdent leur apparition qu'on a le plus de chances de rencontrer les éléments parasitaires sous leurs formes les plus caractéristiques.

Lorsque l'examen du sang révèle l'existence de corps n« S et de filaments mobiles en assez grand nombre chez un paludique qui n'a pas eu d'accès depuis quelque temps et qui, du reste» n'accuse aucun malaise, on peut annoncer, presque à coup s&r, que le malade aura très prochainement un accès de fièvre. Il m'est arrivé bien souvent de prédire ainsi des rechutes chez des malades qui se croyaient débarrassés pour longtemps de eur fièvre.

L'accès peut tarder plus ou moins longtemps à se produire.

la tolérance pour les parasites variant beaucoup d'un malade à Taulre.

Les éléments parasitaires se rencontrent dans le sang des individus atteints de fièvre intermittente de première invasion, comme dans le sang de ceux qui ont des fièvres de récidive ; les observations XXIf, XXIIt, XXIV, XXV ne laissent aucun doute à cet égard ; mais il est incontestable que les microbes du paiadisme sont en général plus nombreux et plus faciles à trouver, au moins sous leurs formes les plus caractéristiques (corps n^" 2, munis de filaments mobiles, filaments libres), chez les individus qui ont déjà eu plusieurs rechutes de fièvre palustre que chez ceux qui ont une fièvre de première invasion.

Il semble que chez les malades qui ont eu déjà plusieurs atteintes de fièvre il y ait une certaine tolérance pour les parasites du sang qui peuvent se multiplier pendant quelque temps avant de provoquer la fièvre, tandis que, à moins de conditions particulières, la susceptibilité pour les parasites est très grande chez les individus qui sont impaludés depuis peu.

L'examen du sang des malades atteints de fièvre intermittente de première invasion ne révèle souvent que des corps n" 2 de moyen ou de petit volume, libres ou accolés à des hématies ; il m*est arrivé plusieurs fois, dans ces cas, de ne rencontrer que des corps n» 2 de très petit volume ne renfermant chacun qu'un ou deux grains de pigment. Ces petits éléments peuvent être considérés comme les germes des corps n*^ 2 munis de filaments mobiles, auxquels, d'ailleurs, on les trouve souvent mélangés dans une proportion variable.

J'ai recherché s'il existait des différences entre les éléments parasitaires du sang chez les malades atteints de fièvre quoti^ dienne, de fièvre tierce et de fièvre quarte; je n'en al constaté

228 FORMES Cl.lSIQUIis

aucune, ainsi qu'il fallait s'y allendre, puisqu'on voit souvent le

type de la lièvre se modifier chez un même malade.

Si une lièvre quotidienne se transforme en tierce ou en quarte, ce n'est pas parce que le parasite qui existait dans le satig a fait place à un autre parasite, il semble que ce soit surtout parce que le malade lui-même a subi des modiQcations dans sa manière d'être et de réagir; son système nerveuii s'est probablement habitué dans une certaine mesure à l'irritation iiiic cause la présence des microbes ; l'anémie, l'aflaiblissemenl qui sont la conséquence do plusieurs atteintes antérieures de lièvre, paraissent jouer aussi un râle important.

Lu fièvre intermittente est une des maladies qui produisent le plus constamment et le plus rapidement l'anémie ; c'est là un fait connu depuis longtemps et qui du reste ne peut pas échapper à l'observation même la plus superficielle. Il suflll de quelques accès pour jeter l'homme le plus vigoureux dans un élat d'anémie profonde, la peau et les muqueuses se décolorent ; dans les cas graves la peau prend une teinte cireuse comme ù la suite des hémorrhagies très abondantes. Les sclérotiques sont d'un blanc-bleuâtre, très rarement elles ont une teinte subictériqiie.

La peau des paludiques a souvent une telnle terreuse qui a été signalée par tous les auteurs, et qu'on trouvera mentionnée dans bon nombre de nos observations. Celle teinte terreuse est beaucoup plus marquée à la face qne sur les autres parties du corps, beaucoup plus prononcée chez les hommes qui ont vécu en plein air, exposés au!t ardeurs du soleil des pays chauds, que cheKceuxquilravaillenldanslesmagasins ou dans les bureaux. Je crois donc qu'il faut faire une large place au liâle dans la teinlo terreuse des paludiques : l'anémie survenant très rapidement

Tv-^

FIÈVRES INTEBMITTIWTES 229

chez des individus fortement bronzés par le soleil donne à la peau un aspect sale, terreux, qui n'est pas particulier aux paludiques,mais qui se rencontre surtout chez eux. Dans les formes graves du paludisme, chez les individus qui succombent h des accidents pernicieux, la peau prend souvent, aussi bien sur le tronc qu'à la face et aux extrémités, une teinte d'un gris pâle, ardoisée, que Ton peut comparer à celle des taches ombrées. Celte teinte s'explique par la présence d'éléments pigmentés en grand nombre dans les petits vaisseaux du derme comme dans ceux des autres tissus.

Les analyses du sang faites par MM. Léonard et Foiey ont démontré depuis longtemps que le poids des globules sanguins s*abaissait rapidement à la moitié, au tiers, ou même au quart du poids normal chez les malades atteints de fièvre palustre. (Léonard et Foley, Recherches sur Vètat du sang dans les maladies de V Algérie, Rec. mém. de mécL milit,, t. LX, p. 135.)

La simple inspection du sang obtenu par la piqftre du doigt permet dans certains cas d'anémie paiustre'grave de constater que le sang est beaucoup plus pâle qu'à l'état normal, on dirait du sang mélangé de sérosité plutôt que du sang pur.

La numération des globules a permis de suivre pas à pas, pour ainsi dire, cette déglobulisalion du sang. Â la suite d'un seul accès de ûèvre le chiffre des hématies peut diminuer dans la proportion d'un cinquième ou même d'un quart. Si par exemple le chiffre des globules rouges était, avant l'accès, de 4^500,000 par millimètre cube, il peut tomber après l'accès à S»500,000 ou 3,000,000; si la fièvre persiste pendant quelque temps le chiffre des hématies peut s'abaisser à 1,000,000 par millimètre cube, voire môme au-dessous de ce chiffre. (Kelsch, Archives de physiologie, 1875, p. 690.)

230 FORMES CLmiQUES

Il n'est pas très rare d'observer pendant les paroxysmes de lièvre une augmentation notable du chiffre des leucocytes; il m*est arrivé plusieurs fois de trouver de dix à quinze leucocytes dans le champ du microscope (oculaire I, objectif VI de Verick) au lieu de quatre ou cinq, chiffre normal. Cette leucocytose est du reste très passagère.

Parmi les complications les plus fréquentes des accès de fièvre intermittente, il faut noter les vomissements alimentaires ou bilieux, les épistaxis, les congestions viscérales, qui se produisent tantôt vers les poumons, tantôt vers les reins, suivant les prédispositions individuelles; certains malades ont à chaque accès de fièvre de la congestion pulmonaire et de la bronchite, d'autres ont de la diarrhée, ou bien, s'il y a eu antérieurement de la dysenterie, la dysenterie se réveille chez eux ; enfin quelques malades accusent des douleurs lombaires très vives.

Dans un mémoire sur les diarrhées spécifiques et en particulier sur les diarrhées palustres publié en 1870, M. J. Simon admet que la diarrhée palustre peut être aiguë ou chronique, qu'elle peut être la seule manifestation du paludisme ou bien se produire dans le cours ou à la suite d'une ^è\re intermittente. (J. Simon, Notes pour servira V histoire de quelques diarrhées spécifiques. Archives de méd., 1870, t. I, p. 48 et 180.) Les observations qui font la base de ce mémoire sont assurément très intéressantes, mais elles ne me paraissent pas justifiercomplètement les conclusions : de ce qu'une diarrhée rebelle qui a résistéjusque-làauxmédicationsordinaires disparaît &la suite de l'emploi du sulfate de quinine, on ne peut pas conclure, ce me semble, que cette diarrhée était de nature palustre, qu'il s'agissait d'une fièvre larvée localisée sur le tube digestif. Comment affirmer qu'il n'y a pas eu une simple coïncidence entre la

FIÈVRES INTERMITTENTI-S 231

disparition de la diarrhée et Tadminislration du sulfate de quinine, et que ce médicament a été véritablement Tagent de la guérison ?

11 est bien singulier, si la diarrhée palustre existe, qu'elle n'ait pas été observée par des auteurs qui, comme Maillot et Dutroulau, avaient une grande expérience du paludisme. De inouvelles observations me paraissent nécessaires pour démontrer Texistence de cette manifestation du paludisme; il .sera facile à l'avenir de trancher la question au moyen de Texamen histologique du sang.

M. le D'Moursou,qui a rapporté plusieurs exemples de complications pulmonaires paraissant se rattacher à la fièvre intermittente et aussi plusieurs exemples de diarrhée, pense que ces accidents peuvent s'expliquer par des troubles vasomoteurs analogues à ceux qui se produisent quelquefois du côté de la peau et qui donnent lieu, par exemple, à Tasphyxie locale des extrémités. {Étude clinique sur Vasphyxie locale des extrémités. Arch, de méd. naoale, 1880, p. 340.)

Il me paraît très probable que la bronchite et la congestion pulmonaire de même que la diarrhée se produisent toujours comme complications de la ri(*vre intermittente et jamais isolément, à titre de fièvres larvées; du moins je n'ai observé aucune exception à cette règle.

Les urines subissent pendant les accès fébriles les modifications qu'on observe dans les autres fièvres ; l'urée augmente dès le début des accès, et l'élimination de l'urée arrive à son maximum en même temps que la température à son acmé, les matières colorantes augmentent aussi de quantité, on observe au contraire une diminution du chlorure de sodium, qui s^explique par la diète.

38t FORMES CUNIQUES

D'après les recherches de Martio Solon, il existerait de l'aibamiDurie dans ie quart des cas {Gatette médicale, 1848. p. filS). Celle proportion me parait beaucoup trop forte, mais je n'ai pas fait de rectierches assez suivies sur les arines pour qu'il me soit possible d'eu proposer une autre ; il s'agit presque loujours d'une albuminurie transitoire, qui disparaît rapidement apri's les accès.

M. Burdel. de Vierzon, aurait noté une glycosurie passagère quatre-vingt-douze fols sur trois cent quatre-vingt-deux cas {Union médicale, 1859 et 18T3). Je m'explique difficilement les chilTres fournis par M. Burdel, car je n'ai jamais réussi pour ma part à constater la présence du sucre dans les urines des malades attcinls de fièvre palustre, et j'ai examiné les urines à ce point de vue dans une centaine de eus.

Une première alleinte de lièvre intermittente est presque constamment suivie d'une deuxième, puis d'une troisième atteinte, o d'antrestermeson peut dire que la rechute est la règle dans le paludisme. " Le nombre des récidives ne se compte pas, écrll Dutroulau (o/(. ciï., p. 520); lorsqu'il n'est rien fait pour les prévenir ou même malgré les etTorts que fait la médecine dans ce but, elles conduisent les malades h la cachexie, qui est l'expression la plus avancée et la plus grave de la diallièsc paludéenne. Dans la plupart des cas il s'agit de rechutes et non de récidioe»; en d'autres termes, la réapparition de la fièvre n'est pas la conséquence d'une nouvelle infection mais une suite de la première; les microbes du paludisme peuvent rester à l'état latent dans l'organisme pendant de longs mois.

Les malades qui ont eu une première fois la lièvre intermittente ne sont pas k l'abri des rechutes par le fait d'avoir quitté