CHAPITRE V MANIFESTATIONS CLINIQUES DU PALUDISME (Suite

FiBVRES INTERIIITTENTBS ET FIÈVRES CONTINUES PALUSTRES COMFLI- QUBBS d'accidents GRAVES. ACGÈS PERNICIEUX. — CACHEXIE PALUS- TRE. — Observations cliniques.

Tous les auteurs qui ont écrit sur les fièvres palustres se sont ingéniés pour classer d'une façon méthodique les fièvres dites pernicieuses.

Une des classifications les plus célèbres est celle de Torti, qui divisait les fièvres pernicieuses en solHariœ et eomitaiœ; la pernicieuse était dite solitaire quand sa gravité résultait de la continuité ou de l'acuité des symptômes ordinaires ; comitée, lorsque la gravité résultait de la prédominance d'un symptôme ou de l'adjonction de phénomènes anormaux.

Les comitéesse divisaient en eo/^e^eea/toea: cholérique, dysentérique, atrabilaire ou hémorrhagique, cardialgique, diaphorétique, et en fièvres pernicieuses coagulatices : syncopale, aigide, léthargique. (Torti, Therapeutiee speciaNs ad fehres^ ete.y t715.) J'ai déjà eu l'occasion de dire que Torti avait figuré sur une espèce d'arbre généalogique toutes les variétés cliniques da paludisme, les comiiatœ et les solitariœ forment des bran-

272 FORMES CLINIOrKS

chesde cetarbre et ces branches se divisent en un grand nombre de rameaux dont chacun porte une peniicieusc différente.

Aiibert décrit vingt espèces de lièvres pernicieuses dans un livre qu'il est intéressant de consulter quand on veut se rendre compte des idées qu'on avait sur le paludisme au commencement de ce siècle et des progrès accomplis depuis lors. (Aiibert, Traité des flèorea pernicieuses iniermittentes^ Paris, an XII, 1804.)

Maillot rejette les classifications de Torti et dVJiberL « Ce cadre, dit-il, en parlant de la classification d*Alibert, me paraît trop vaste, et comprendre des fièvres intermittentes dont la bénignité est évidente : telle l'exanthématique, (elle la rhumalisp maie. Je pense qu'on ne doit ranger parmi les fièvres pernicieuses que celles dont les accidents sont si graves que la mort est imminente et même presque certaine au troisième ou au quatrième accès pernicieux, lorsqu'on ne les arrête pas dans leur marche. En partant de cette donnée, on ne tardera pas à connaître que les phénomènes qui constituent les fièvres intermittentes pernicieuses ne peuvent être rapportés qu'à la lésion ou de Tappareil cérébro-spinal, ou des organes abdominaux, ou des viscères contenus dans la cavité thoracique. Cest sur cette triple base que doit être fondée la classification de ces maladies. » (Maillot., o/>. eit, p. 27.)

Dutroulau partage les fièvres pernicieuses en quatre grands groupes : comateuses, ataxiques, algides, bilieuses.

Je crois inutile d'insister davantage sur Thistoire des classifications des fièvres pernicieuses et sur les vicissitudes des différents systèmes proposés ; cette revue rclrospective ne présente qu'un médiocre intérêt.

J'ai dit, en commençant Féludc des manitcstations cliniques

da paladisme, que les Sèvres dites pernicieuses n'étaient pai des espèces morbides distinctes qu'il fût possible de séparer des QèvTes palustres ordinaires, et qu'il s'agissait en réalité de fiî'vres intermittentes ou de lièvres continues palustres graves et compliquées.

Ces complications des fièvres palustres peuvent se produire sou:i des formes ctayec de» combinaisons très variables ; aussi D'esl-il pas surprenant que leur classification iKêlhodique préscnlcde grandes diTlicultis. Tel paludi<|uc peut, comme celui qui Tait l'objet de l'observation XXXVHI, présenter successivement des accidents cérébraux (délire, coma), puis des accidents gaslralgiques, enfin une diarrhée cholériforme et des vomisse* nents bilieux. Dira-t-on que le malade a eu successivement des lièvres pernicieuses délirante, comateuse, gasiralgique, cliolériforme et bilieuse? Il est, ce me semble, bien plus ration- Del de considérer tous ces troubles graves comme des complications ou des accidents de la fièvre palustre.

Une fois admis qu'il n'y a pas de lièvres pernicieuses proprement dites formant des espèces cliniques et ayant, pour ainsi dire, une existence à part, mais seulement des accidents ou des complications des fièvres palustres ordinaires, la classification de ces complications, auxquelles on peut conserver le nom d'aceéa pernicieux, perd beaucoup de son importance, et on peut se contenter d'une énumération par ordre de fréquence, ce que je ferai en m'appuyant principalement sur les faits que j'ai eu l'occasion d'observer en Algérie.

Toutes tes complications, tous les accidents qui peuvent se produire dans le cours des lièvres palustres méritent-ils la dé- Doniinatian d'accès pernicieux î Évidemment non. On ne rangera sous ce titre que les accidents graves pouvant entmJnrr

rapidement la mort et relevant directement de Tinfection palustre ; les maladies intercurrentes qui viennent se greffer sur le paludisme et le compliquer, ne doivent pas prendre place parmi les accès pernicieux.

Les accès pernicieux comme les continues palustres ne surviennent guère que pendant la saison endémo-épidémique des fièvres ; en Italie, en Algérie, il est très rare d'observer des accès pernicieux pendant les six premiers mois de Tannée.

La fréquence do ces accidents i elalivenient aux fièvres simples varie suivant les temps et les lieux, suivant aussi les observateurs, qui emploient plus ou moins facilement Tadjeclif pernicieux.

D'après M. L. Colin, à Rome, la proportion des fièvres pernicieuses relativement aux fièvres Intermittentes était en 1864 de 1 sur S5 dans le corps français d'occupation des États Romains, et de 1 sur 20 dans la population civile, traitée à Thâpital du Safl- Spirilo. {Traité deajlèores intermittentes^ p. 309.)

En Algérie cette proportion n'est même pas atteinte si je m'en rapporte à mon observation personnelle : à Constantlne je n'ai guère rencontré qu'un accès pernicieux sur trente-cinq ou quarante cas de fièvres palustres.

Les accès pernicieux n'éclatent jamais d'emblée, chez des sujets jusque-là indemnes de toute atteinte du paludisme; je n'ai observé pour ma part aucune exception à cette règle, j'ai toujours vu les accidents pernicieux se produire dans le cours d'une fièvre intermittente ou d'une fièvre continue palustre, parfois, il est vrai, avec une brusquerie qui déroutait toutes les prévisions.

Les accidents pernicieux qu'il m'a été donné d'observer sont,

par ordre de fréquence : l'état typhoïde, le délire seul ou associé à rétat typhoïde, le sopor et le coma, Talgidité, les accU dents choiéri formes, les vomissements bilieux et l'ictère, la gastralgie, Toppression et la dyspnée ne se rattachant à aucune lésion apparente de Tappareil respiratoire.

Pour complétercette liste des accidents pernicieux, 11 faut y ajouter les accès pernicieux diaphorétiques et convulsifs et la fièvre bilieuse hématurique.

L'urticaire, qui se rencontre dans les formes les plus légères du paludisme comme dans les plus graves, n'a pas de titres sérieux pour figurer parmi les accidents pernicieux.

Les maladies, telles que la dysenterie et la pneumonie, qui viennent souvent compliquer et aggraver les fièvres palustres, mais qui n'ont pas de relation étiologique directe avec le paludisme, seront étudiées plus tard dans leurs rapports avec les fièvres palustres (chapitre vi).

Aceèa pbrnigibux avec état typhoïde, accès délirant. — Il arrive souvent, en Algérie, pendant la période endémo-èpidéaii(|ue qu*un malade est apporté à l'hôpital dans l'état suivant :1b peau est brûlante, le thermomèti*e placé dans l'aisselle marque 40* h 4i% le pouls est fort, augmenté de fréquence, il existe de la stupeur, parfois du subdélire, Tadynamie est profonde ; la langue est sèche, tremblotante, les dents et les lèvres sont fuligineuses; il existe tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée, et il n'est pas rare que les malades laissent aller sous eux les urines et les matières fécales : le ventre est souple ; la matité splénique est augmentée, et la pression au-dessous des fausses côtes du côté gauche est assez souvent douloureuse. En un mot, le malade est plongé dans un état typhoïde identique à '

276 FORMES CLISIQL'ES

celui qu'on observe dans la fièvre lyplioîde la plus franoheel

la plus grave.

Lorsqu'on peut se procurer des renseignements, on apprend en général que le malade vient d'une localité où règne le paludisme et qu'il a eu antérieurement quelques accès de fièvre intermittente simples.

Les observations XXXIV, XXXVI, XXXVII, XLII sont des exemples de ces accès pernicieux avec état typhoïde ; dans tous ces cas la maladie s'est terminée par la guérison. L'obser\-ation V est un exemple d'accès pernicieux avec état typhoïde et diilii-e terminé par la mort.

Il est rare qu'un premier accès pernicieux avec état typhoïde entraîne la mort : <?n général la dérervescence se fait au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures; tous tes accidents se dissipent, il ne reste que de la faiblesse et de l'anémie. Si le sulfate de quinine a été administré à forte dose, les aa'idciils ne se reproduisent généralement pas, du moins immédiatement', sinon, de nouveaux accès surviennent ; le malade, après une amélioration passagère, retombe dans l'état typhoïde et ne tarde pas !i succomber dans le coma.

L'état typhoïde se montre plus souvent encore comme complication des lièvres continues pnlusires que des intermiltentes ; tous les auteurs ont insisté sur les dinicullès du diagnostic différentiel des lièvifis continues palustres à forme typhoïde et des fièvres typhoïdes proprement dites ; ces diRicultes sont d'autant plus grandes que les lièvres continues palustres avec état typhoïde sont en général des Rèvres de première invasion et qu'on n'est pas guidé par les antécédents tu iitiMi. s. Je m'occuperai plus tard de cette question délicate de (li:igiioâlic (chapitre vu).

ACCÈS PERNICIECX 277

Le délire peut se produire indépendamment de l'état typhoïde. Les choses se passent généralement de la façon suivante : un malade, qui a eu déjà plusieurs accès de fièvre, est pris d'an nouvel accès, qui débute ou non par un frisson ; le malade éprouve une céphalalgie très vive, la peau est brûlante, la température monte h J0° ou 41» ; la face est animée, le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, bientôt il prononce des paroles sans suite, et en général son délire est bruyant; le malade cherche souvent à se lever, h s'échapper de la salle oii il se trouve et s'il est abandonné à lui-mSme,il peut se tuer en passant par une fenêtre. Sponlanémenl ou sous l'inHuence du sulfate de quinine, ces accidents s'apaisent, mais si on n'intervient pas énergiqueroent, ils ne tardent pas à se reproduire et le délire aboutit au coma et à la mort.

Accès pbrhicibux cohatbux, sopobbux. — Les accès pernicieux avec délire et état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort. Dans d'autres cas, le coma survient rapidement sans être précédé de délire ni d'aucun autre sympldœe capable d'attirer l'attention -, il arrive même parfois qu'un malade qui s'est couché bien portant est trouvé le matin dans un état comateux.

La peau est en général très chaude, la température se rapproche de 10*; cependant chez un de mes malades mort d'accès comateux (observation I) le thermomètre ne marquait que 38",", le pouls est accéléré, en général assez fort ; le malade paraît dormir profondément : la face congestionuée chez les sujets qui sont atteints de paludisme depuis peu, est très pâle cbe^ ceux qui sont impaludés depuis quelque temps, surtout s'ils oni

déjà présenté des accès graves; la peau prend alors un aspect cireux et une teinte terreuse très caractéristiques. Lorsqu'on inteipelle le malade & haute voix, il ne répond pas et ne cooiprend pas : on ne peut pas lui faire tirer la langue, et il n'avale pas ou avale & grand'peine les liquides qu'on introduit dans sa bouche.

Les membres sont dans la résolution . quand on les soulève au-dessus du lit, ils retombent inertes. La sensibilité générale est nulle ou du moins très obtuse ; quand on pique ou qu'on pince la peau d'un des membres, on ne provoque gu^re que des mouvements rëllexes; les pupilles sont en général dilatées, peu sensibles à la lumière.

Les évacuations (urines et matières fécales) sont souvent involontaires.

L'observalion I est un exempte d'accès comateux mortel (mort au deuxième accès) -, l'observation XXXIX, un exemple d'accès comateux terminé par la guérison.

On a décrit un accès apoplectique ; il est, je crois, sans exemple qu'un individu sain jusque-là soit tombé brusqueraeni dans le coma sous l'inlluence du paludisme, comme fait un individu atteint d'hémorrhagie cérébrale, presque toujours les accès comateux sont précédés d'accès simples, et les accès qui doivent se terminer dans le coma commencent comme des accès simples : la température s'élève avec ou sans frisson initial, il existe de la céphalalgie, du malaise général, etc...

De ce qu'on trouve parfois te matin dans un état comateux des individus qui la veille au soir ne paraissaient pas malades, on ne peut pas en conclure que le coma est survenu brusquemenl sans fièvre prémonitoire, les accès de fièvre étant souvent mè-

ACCÈS PEBNICIEnX 2711

connut par les malades, surtoul lorsqu'ils ne s'accompafini'Tii pas de frisson initial.

Si l'expression d'accËs pernicieux apoplecliforme niérii<' d'être conservée, c'est seulement pour désigner les cas dans lesquels le coma s'établit rapidement, mais on doit bien savoir qu'il n'y a là rien d'analogue à l'idus apoplectique.

L'accès soporeux est une forme atténuée du précédent ; le malade parait être sous l'influence de l'opium, il esl ploiit.'<' dans la stupeur et ne prête aucune atlention à ce qui se faii anlourde lui : quand on l'interpelle k haute vois, il regarda d'un air étonné la personne qui lui parle, paraît comprendtr les questions qu'on liii fait, mais y répond à peine et en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent. La fibwr est en général très vive ; chez le malade qui fait le sujet de l'oliservalion XXXVIII pendant l'accès soporeux du 95 juillet 188':. la température s'éleva jusqu'à iO*,8.

Les accidents si graves qui constituent l'accf-s soporeux on l'accéscomateux se dissipent avec une rapidité merveilleuse; on a quitté un malade dans le coma et avec une fièvre ardente ; 1* lendemain on le retrouvesansfli''vre,avec toute sa connaissant'. ne se plaignant plus que de faiblesse : c'est une rêsurreclimi . it faut s'en réjouir, mais ne pas croire trop vile h une \iitoire définitive et ne pas se hâter de désarmer, les retours ilr l'ennemi sont à craindre ; on ne perdra pas de vue que le malade est sous le coup de nouveaux accès, qu'on ne peut p.Ts toqjours prévenir même en faisant usage du traitement le plu'^ rationnel (obsen'ation I).

D'après Dutroulau on observe quelquefois aux Antilles des lièvres tierces, en général simples, guérissant facilement, doni les accès consistent en un assoupissement subit, peu profoml.

980 FORMES CLINIQDB8

facile fa interrompre et de quelques heores seulement; tuuU coup, au milieu d'une conversation, le malade ferme les yeu![ et semble s'isoler de lout ce qui l'enloure; au réveil ily > un peu de stupeur et des sueurs peu copieuses. (Dutroulau, op. cit., p. 2S7.) Je n'ai pas eu l'occasion d'observer en Algérie ces accès soporeux légers.

Accès pernicieux algidb. — L'accès pernicieux algide esl un des plus insidieux et un des plus graves parmi les accès pernicieux.

Le premier malade que je vis mourir d'accès pernicieux, ù mon arrivée en Algérie, succomba h un accès aigtde.et quoique prévenu, je fus surpris par la rapidité avec laquelle lesaccidents se produisirent dans ce cas-

Le 18 octobre 1878 je recevais dans mon service, & I1)6pilal militaire de BAne, un homme âgé de cinquante et un ans, bien constitué, d'apparence robuste ; ce malade disait avoir eu récemment quelques accès de Rèvre, mais ce n'était pas pour cela qu'il entrait à l'hôpital, il se plaignait surtout d'une bronchite chronique, dont je constatai en effet les signes, ainsi que ceux d'un emphysème pulmonaire. L'apyrexie était complète et persistait le 19 et le ÎO au matin. U 20 octobre, en faisant ma contre-visite, Je constatai, en prenant comme à l'ordinaire le pouls du malade, que les mains étaient froides, couvertes d'une sueur visqueuse. La température aiillain- t'tiiit seulement de 38", 3 -, le malade ne soutirait pas, ne se plaitniait nullement de son état ; le soir même il était mort. m.i1;^rc- lo sulfate de quinine et tous les moyens mis en usafR poui' lt> secourir, et I autopsie révélait les lésions si caractéristiques du paludisme aigu.

Les observations VII et VIII sont aussi des exemples d'accès algides terminés par la mort.

L*état d*an malade atteint d'accès algide peut être comparé à celui d'un individu atteint de choléra, à cela près qu'il n'existe ni vomissements, ni diarrhée. Le malade est tranquille dans son lit, il ne souffre pas, ne se plaint pas; la connaissance est complète, il y a seulement de la faiblesse et une lassitude très grande; les traits sont quelquefois un peu tirés, amaigris, les yeux enfoncés dans les orbites, les lèvres sont décolorées ou cyanosées; le front est couvert d'une sueur froide ; mais la physionomie ne s'altère ainsi qu'à la dernière période; c'est en prenant la main pour tâter le pouls qu on s'aperçoit du changement qui s'est produit dans l'état du malade.

La peau des extrémités, froide et recouverte d'une sueur visqueuse, donne à la main une sensation désagréable, il semble qu'on touche non la peau d'un homme, mais celle d'un batracien, le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu il devient insensible à la radiale.

La température du ironc est en général peu élevée ou même normale.

La langue est froide, plate, humide.

L'examen de la poitrine ne révèle que l'accéléra tion des bruits du cœur et des mouvements respiratoires ; à la dernière période les battements du cœur sont faibles et parfois ralentis, on ne perçoit que difdcilement le choc du cœur.

Le ventre est en général rétracté, indolore, ou douloureux seulement dans la région splénique ; la matité splénique est augmentée.

Torti croyait que l'accès algide était produit par une exagération du stade de froid, opinion assez vraisemblable à priori ;

282 FORMES CUSIQUES

une observation plus attenlive des taïls a montré que l'algidilé survenait non pendant le frisson, mais pendant le stade de chaleur (Maillot).

Accès pbrnicibui diaphorbtioub. — L'accès diaphorétique très insidieux, comme l'accès algide, présente cependant moins de gravité que tuf.

Torti, qui fui atteint d'un accès pernicieux diaphorétique, racontequ'arrivéàla fin d'un accès, il se réjouissaitd'QvoIréchappé & la (lèvre, quand l'abondance des sueurs vint lui montrer que le danger était plus grand que jamais.

C'estdans les mêmes circonstances, à la flndes accès de Hëm, que se produisent toujours les accidents pernicieux diapliorétiques; l'accès suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, l'accès paraît toucher à sa On, mais les sueursse produisent avec plus d'abondance que de coutume et le malade, au lieu d'éprouver le bien-èlre qu'on éprouve d'ordinaire à ta lin d'un accès, s'affaiblit de plus en plus ; les extrémités sont froides, le pouls devient flllforme, et si on n'intervieot pas activement la mort peut être la suite de ce col lapsus algide.

Accès PEBHictECx cbolérioub. — Les accidents cholèriformes, caractérisés surtout par une diarrhée séreuse très abondante el par des vomissements, peuvent se produire pendant le stade de froid d'un accès de fièvre ou pendant te stade de chaleur. Onob- SL'ivc souventdcscrampes dans les mollets, mais jamais les selles ne. jirennent l'aspect des selles riziformes du cbolèra 'w'- Sj la diarrhée et les vomissements ne cèdent pas soit spontané- . soit sous l'iniluence des médications mises en osige, ilade tombe dans l'élat algide et meurt.

l/accës pernicieux cholérique qui n'est pas fréquent en Algérie (je n'en ai observé qu'un exemple, observation VIII), est, d'après MM. Linquette, Didiot et Libermann, un des accidents pernicieux les plus communs en Cochinchine. (Linquette, Une année en Cochinchine, Rec. mém. de méd, milit. ; 1864. — Didiot, Relation de la campagne de Cochinchine, même recueiljiS6^.

— Libermann, Des fièvres pernicieuses de la Cochinchine, même recueil, 1867.)

Lors de l'expédition de Cochinchine le choléra régnait en

même temps que les fièvres palustres et il était souvent difficile

de se prononcer sur la nature des accidents. L'absence de selles

riziformes dans l'accès pernicieux cholériforme, les antécédents

morbides du malade (l'accès cholériforme, comme les autres

accès pernicieux, étant presque toujours précédé d'accès de

fièvre intermittente simples), enfin, l'efficacité du sulfate de

quinine fournissaient les principaux éléments de ce diagnostic.

Sans efficacité contre le choléra, le sulfate de quinine avait

assez facilement raison des accès pernicieux cholériformes.

Accès pernicieux bilieux. — Nous avons vu précédemment qu'il n'était pas rare d'observer dans le cours d'une fièvre intermittente ou d'une fièvre continue palustre de l'ictère et des vomissements bilieux; le plus souvent la teinte ictérique est peu marquée, et les vomissements ne se reproduisent pas, mais il arrive quelquefois que ces accidents, par leur persistance et leur intensité, impriment à la maladie une physionomie particulière et un cachet de gravité qui leur méritent une place à part dans la liste des accès pernicieux. Nous avons donné (observ. VI) l'observation d'un malade mort à l'hôpital de Conslantine de fièvre bilieuse palustre.

StU PODJIES CLINIOUES

La fièvre est en général très vive avec des rémittences plus ou moins marquées ; les malades ont des nausées puis des vomissements bilieux incoercibles; bienldt la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictérique,quidevtentde plus en plus foncée jusqu'au jour de la mort, si la maladie doil se terminer ainsi ; les urines, très foncées en couleur, renferment une grande quantité de matière colorante biliaire: il existe d'ordinaire delà constipation.

L'adynamie augmente, les malades tombent progressivement dans l'état typhoïde et meurent dans le coma ; à l'autopsie, on constate les lésions caractéristiques du paludisme aigu.

Dans d'autres cas, les accidents s'amendent lout à coup, la fièvre tombe, les vomissi^roeiits cessent et te malade se rétablit rapidement.

1) parait démontré que la fièvre bilieuse grave hémaluhque, qui s'observe surtout à Madagascar, au Sénégal, à la Maninique et & ta Guadeloupe, doil être considérée comme une variété des fièvres bilieuses palustres; il reste seulement à expliquer pou^ quoi cette manifestation clinique du paludisme, si commune dans certaines contrées, est très rare dans d'autres où cependant l'endémie palustre a une grande force.

La fièvre bilieuse tiématurique a été très bien décrite par nos collègues de la marine ; je citerai en particulier les travaux de Pellarin. (Archives de médecine navale, 1865 et 1876), de Barthélémy Benoît {même recueil, 18ti5),de Dulroulau (o^. et'.) de M. Corre. [Areh. de médecine navale, 1878, et Traité de» fitcret bilieuses, Paris, i88'3.)

M. In D' Nietly, dans ses Éléments de Pathologie exotique, nsiime ainsi qu'il suit l'tiistoire de la fièvre bilieuse bématuriqui' :

ACCÈS PERNICIEUX 28o

« La fièvre bilieuse héœaturique ne débute jamais d*einblée ; il y a le plus souvent impaludation antérieure plus ou moins accusée, et fréquemment on observe des prodromes qui sont constitués par des accès de fièvre saburraux ou bilieux, sans ictère, sans hématuries. La maladie confirmée revêt plusieurs formes, que Ton peut distinguer par le type de la fièvre, lequel \;

peut être intermittent ou rémittent. En générai, le type intermittent indique une gravité moins grande et aussi une impaludation moins ancienne. La fièvre bilieuse, dans ces circonstances, a pris le nom d*accès jaune. Le type rémittent accompagne ordinairement la forme grave, celle qui a reçu le nom de fièvre bilieuse bématurique... La maladie commence fréquemment par une période de fièvre inflammatoire avec ictère. Ce dernier symptôme est suivi des autres manifestations de Tétat bilieux, puis la scène change pour faire place à des symptômes graves : les hémorrhagies, Tataxie, Tadynamie.

« Lictère est d'emblée, ce qui déjà différencie la fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune. Les vomissements sont bilieux, ils ressemblent à de Teau d'épinards, à une solution d'nrséniate de cuivre ; ils tachent le linge en vert clair, et s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils sont très transparents avec les nuances vert émcraude, vert olive. Les selles sont bilieuses dès le début, les urines sont colorées en brun-noir, de nuances variées. » (Nielly, Éléments de Pathologie exotique, Paris, 1881, p. 202.)

On a beaucoup discuté pour savoir si ces urines noirâtres ou brunâtres renfermaient ou non du sang. Daullé n'ayant pas réussi a retrouver les globules rouges du sang dans les urines, mil en doute que la coloration noirâtre fût due à la présence du sang (Thèse, Paris, 1857). Cette opinion a été infirmée par

les recherches de Dulroulau, de Pellarin, de Monestier e{ Delteil, de Gorre et de Venturini,

Il est vrai que le plus souvent on ne peut pas constater au microscope l'existence des hématies dans Turine ; mais les urines présentent d'autres caractères qui démontrent la présence du sang. Les urines qui ont la couleur du vindeMalaga, tachen le linge etpréoipitentenrougesaleparracideazotique(albumine du sang) ; tandis que les urines colorées par la matière biliaire seulement, tachent le linge en jaune et ne précipitent pas par l'acide azotique; l'examen spectroscopique des urines noires a été fait par MM. Gorre et Venturini. « L'examen, dit Gorre, ne m'a laissé aucun doute : deux bandes de réduction très nettes ont été constatées entre les lignes D et E de Frauenhorer, Tune plus large dans le vert, presque dans la limite du vert et du jaune ; l'autre plus étroite dans le jaune, en se rapprochant de l'orangé. Ges deux bandes se rapportent bien à l'hémoglobine. • [Areh, de méd, navale^ 1878.)

Il n'est pas étonnant que les hématies disparaissent rapide* ment dans l'urine des malades atteints de fièvre bilieuse. Les histologistes savent bien que la bile détruit rapidement les glo* bules rouges du sang. « L'action de la bile sur les globules sanguins a été expérimentée par Kûhnc. Elle est extrêmement curieuse : les globules pâlissent d'abord, puis tout à coup ils disparaissent sans laisser aucune trace. » (Ranvier, Traiié technique d histologie^ p. 188.)

D'après M. Bérenger-Féraud, il faudrait distinguer de Ja fièvre bilieuse hématurique, une fièvre bilieuse mélanurique, dans laquelle les urines noires ne renfermeraient pas trace de sang. (Bérenger-Féraud, De la fièvre bilieuse mélanurique des pay9 chauds^ Paris, 1874. — Du même, De la fièvre bilieuse

ACCàS PBBNlCI&nX 287

injtammaloirf,, Paris, 1878.) Je n'ai pas eu l'occation d'étudier celle queslion, il scraitdonc très imprudent à moi de formuler ici un avis; je me bornerai à constater que ta plupart des médecins qui ont observêau Sénégal et aux Antilles, n'admettenlpas la lièvre bilieuse mélanurique comme entité morbide distincte de la Gèvre bilieuse bématurique.

Pendant toute la durée de mon séjour en Algérie.je n'ai observiL^ qu'un cas de lièvre bilieuse pouvant être rapporté à la biliensc bématurique bien qu'il n'y ait pas eu d'hématuries dans ce cas.

Il s'agit d'un soldai qui entrai! & l'hôpital miillalre de Constantine le 3 juillet 1889, dans te service d'un de mes collègues , pour fièvre intermittente, compliquée de vomissements bilieux mcoercibles et d'épiataiis très abondantes. Dés le 4 juillet, In peau et les sclérotiques prenaient une teinte iclérique, qui augmentait rapidement. L'anurie était complète âi-s le jour de l'entrée, et elle persista jusqu'à la mort, qui se produisit le 7 juillet. L'autopsie révéla : 1* les altérations caractéristiques du paludisme aigu : étal difflnent de la rate, teinte brunâtre de In rate et du foie, existence d'éléments pigmentés en grand nombre dans le sang, principalement dans les petits vaisseaux de la nile et du foie ; S* des liémorrhagies rénales interstitielles occupant des deux cAtés la presque totalité de la aubslancu corticale ; la vessie vide fortement rétractée, ne renfermait pa^ une seule goutte d'urine.

L'altération des reins observée dans ce cas présente évidemment la plus grande analogie avec celle qui se rencontre d'ordinaire dans la bilieuse hématui-ique, et qui a été décrite par Pellarin sous le nom d'apoplexie des reins. {Arekicea de médecine naeale, 1865 )

Ou comprend facilement que les éléments parasitaires <

s'accamulant dans les capillaires des reins, et notamment dans les glomérules de Malpighî, puissent déterminer des hémorrhagies d'une part, et d'autre part une anurie plus ou moins complète.

Accès pernicieux gastralgique, gardialgiqub. — Forme rare, comparée aux précédentes. Le malade, qui est toujours un paludique ayant eu précédemment une ou plusieurs atteintes de fièvre, éprouve à Tépigastre une sensation extrêmement douloureuse de brûlure, de déchirement ou de torsion ; la face exprime Tanxiété ; le malade, i*epUé sur lui-même, se répand en plaintes continuelles et se roule dans son lit, souventil est pris de vomissements ; au bout d'un temps variable, les douleurs se calment, et Tacccs se termine en général par des sueurs abon* dantes.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le pronostic de ces accidents. Maillot déclare qu'il n'a jamais vu l'accès gastralgique se terminer par la mort. Haspel et L. Colin rangent, au contraire, la pernicieuse gastralgique ou cardialgique parmi les plus redoutables. La mort se produit dans Falgidité.

Je n'ai obserN'é qu'une fois l'accès pernicieux gastralgique (observation XXXVllI, accès du 5 novembre 1880). Le malade, qui venait de faire une fièvre continue palustre grave avec état typhoïde, fut repris tout à coup de fièvre, et le ;début de cette rechute fut marqué par une crise très forte de gastralgie. La douleur épigastrique était si vive, qu'elle arrachait des plaintes continuelles et des gémissements au malade ; les efforts de vomissement étaient incessants et très pénibles ; les matières vomies, composées d'abord de débris d'aliments et de bile, étaient, en dernier lieu, mélangées à une grande quantité de

kCC.iS PERSICIEUS 2î}ll

sang. Le pouls était ln>s petit, (rts fré<(ucnt. Les accidents se dissipèrent rapidemenl, maJR non sans m'avoir donné de vives inquiL'ludcs.

Accès dysphéioue- — L'accès dyspnéique est plus rare encore que le précédent, on n"en trouve qu'un tri-s petit nombre d'observations dans les auteurs, quelques-uns ne le menlion- Dfnt même pas; je n'en ai recueilli pour ma part qu'un exemple (observation XL). Le malade, qui avait eu déjà plusieurs atteintes de ficvreîntermiltenle, fut pris, le 10 août isea, d'un nouvel accès de lii'-vre, et c'est pendant le ours de cet acci's que j'eus l'occasion de constater les symptômes suivants : ansiélé 1res vive, sensation de eonstriction 1res Torte ii la base de la poitrine, le malade, assis dans son lit, respirait à grand'peine, il lui semblait qu'il allait étouffer.

L'examen des organes thoraciqucs ne révélait cependant rien (l'anormal, sauTI' accélération des battements du cœur- Ces accidents disparurent rapidement avec l'accf's de fièvre.

Cticz un autre malade, j'ai observé, à la suite d'un accès pernicieux, une hémoptysie assez abondante.

Accès CONVULSIF, — Forme très rare, que je n'ai jamais eu l'occasion d'observer.

Mon père a publié une observation très intéressante d'accis pernicieux convulsit.

Un malade atteint de fièvre intermittente quotidienne entre h i'hdpital du Dey, à Alger; le lendemain de son entrée, à neui heures du matin, perte de connaissance, convulsions générales, froid, absence de pouls, état qui est remplacé bientùl par de la chaleur; k la visilc du soir, stupeur légère, langue rouge et sèche, peau chaude, pouls dur, fréquent. (Sulfate de

ly

900 FORMER CLraïQVBS

f|uiniiie. 1 gr.)- Le jour suivant, le malade a un nouvel acc^s. " J'étais II peine éloigné de son lit. écrit mou pt-ce, que j'y suis appelé par un cri jeté par le malade, que je trouve froid, sans pouls, en proie à des convulsions générales, pendant lesquelles les urines et les matii-res du rectum sont expulsées avec force. J'essaye Inutilement les excitants, ipielqucs minutes apn''S D. .. avait cessé de vivre. « (L. Laveran, Documents pour servir d l'histoire des maladies du nord de V Afrique, loc. cit., observation XXIV.)

La s'jneope, suivie de mort, peut se produire chez des individus iortement anémiés par la lièvre palustre ; j'ai observé une lois cet accident, qui ne mérite pas le nom de fièvre pernicieuse syncopale, sous lequel il a été souvent décrit.

J'examinerai plus tard les questions de diagnostic difTérentiel que souli'îvent les accès pernicieux (chapitre vu, Diagnostic): mais avant d'aborder ce cUapilrc difficile, il est bon de reclierchcr si les malades atteints d'accidents si dissemblables en apparence : état typhoïde, délire, coma, algldité, symplém» cliolériformes. fièvre bilieuse grave, hématurique, gastralgie, coiiviilsions épileptifonnes, ne présentent pas quelques caractères communs, capables de guider le clinicien.

Ces caracltres communs existent; ils sont fournis: )• pir In provenance et par les antécédents morbides des malades; t" par la saison dans laquelle les accidents se produisent; il" par l'état fébrile; 4> par l'augmentation de volume deli rate; 5" enlin et surtout par l'examen hislologique du sang, qui révèle toujours dans les cas d'accès pernicieux l'eiistence '"^ éléments parasitaires caractéristiques du paludisme.

ACCÈS PERNICIBUÏ 291

L'action du sulfate de quinine fournit aussi des données importantes au diagnostic ; mais ce caractère n'a rien à voir avec ia séméiologiedes accès pernicieux.

Les accès pernicieux ne s'observent guère que Ghe£ des malades ayant eu antérieurement quelques accès de fièvre intermittente; la connaissance des antécédents morbides présente donc Une grande importance. Il faut bien savoir toutefois que la fièvre continue palustre de première invasion, par exemple^ se complique asses souvent d'accès pernicieux délirants ou comateux ou d un état typhoïde très marqué.

Nous savons aussi que les malades atteints de fièvres palustres graves viennent souvent de localités partlculièremeat insalubres, dont le médecin qui exerce en pays palustre apprend vite à se défier ; enfin que les accès pernicieux ne se rencontrent guère en dehors de la période endémoépidémique. En Algérie, c'est pendant les mois d'août^ de septembre et d'octobre qu'on observe la presque totalité des accès pernicieux.

Dans tous les cas d'accès pernicieux que j'ai observés, il y avait de la fièvre ; presque toujours la température dépassait 39% et dans quelques cas elle atteignait 4i». Dans les accès algides eux-mêmes, la période de coUapsus est précédée d'un stade fébrile, pendant lequel la température s'élève souvent assez haut.

L'bypersplénie est aussi un caractère constant des ftcces pernicieux. Nous avons vu que dans les cas terminés par la mort, le poids moyen de la rate était de 685 grammes (chapitre lit Anaiomie pathologique, paludisme a(gu)\dî{m les cas terminés par la guérison, l'augmentation de la matité splênique a été noti»e également dans tous les cas ; il faut avouer toute-

392 FOHMKS CLINIOI'KS

l'ois que chez les sujets malades depuis peu, l'hypersplcnie esl souvent légère e( par suite peu significative au point de tue du diagnostic.

Le signe le plus précieux, le seul qui soit véritablement paliiognomonique, est fourni par l'examen du sang. Nous avons su (jue chez tous les sujets morts d'accès pernicieux, on trourail des éléments pigmentés en très grand nombre dans le san^'; les observations cliniques rapportées cî-aprcs monlrenlquE dans tous les cas d'accès pernicieux terminés par la guérison, hi présenee des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme : corps n* 1 ou n" 3, filaments mobiles, a été consl»iéc dans le sang. La présence de quelques-uns de ces élénienl», voire même de quelques leucocytes mélaniréres dans le f;ang. suffit pour assurer le diagnostic. Le grand nombre àe^ cléments parasitaires fournit de plus une indication importance pour le pronostic.

Quelles sont les causes de la transformation d'un accès (te liHTe intermittente simple ou d'une lièvre continue palustre en accès pernicieux? Pourquoi tel malade présenle-t-il un accès délirant et tel autre un accès alj^ide?

L'intensité du paludisme dans certains foyers joue sans contredit un rôle important dans la production des accidents pernicieux; on a accusé aussi la chaleur extérieure, qui parait agir d'une fa^-on indirecte en favorisant la pullulalion des germes, plutôt que d'une façon directe, sur les malades atteints dr paludisme.

En Algérie il est facile de constater que les localités les plus chaudes ne sont pas relies qui fournissent le plus d'accès pernicieux. Les formes graves du paludisme s'observent bien

ACCiS PEnsiCIEUX

plus fréquemment sur le littoral que dans les oasis dn Sahara.

L'exposition prolongée en plein soleil doit élre cependaiil coDsidérée comme une cause occasionnelle ou adjuvante des accès pernicieux.

Les prédispositions individuelles et l'absence d'un traitemf>nt convenable paraissent jouer un 1res grand rôle dans la palhoifénie des accès pernicieux. Les individus qui ont fait des excùs alcooliques ou autres; ceux qui sont débilités par des maladies antérieures, par des privations ou de grandes fatigues sont tout particulièrement éprouvés par les accès pernicieux. Tel de nos malades atteint d'accès pernicieux était d>.''j;! épuisé par la dysenterie au moment de l'invasion de 1,-t Oè^Te ; tel autre venait de Taire une longue route, pendant Inquelle il avait eu plusieurs accès de lièvre sans pouvoir se traiter; tel autre avait contracté la fièvre dans un poste isolé, oJi il était resté pendant plusieurs jours malade et sans soins-, dans d'autres cas on pouvait invoquer l'alcoolisme, qui transforme facilement des accès simples en accès délirant».

Il faut reconnaître en outre que certains malades ont un ' susceptibilité particulière pour les microbes du paludisme, qui provoquent chez eux les accidents les plus graves, tandis qu'' d'autres malades ont pour ces mêmes parasites une tolérance très remarquable. L'observation XXXVHI est un exemple de lu susceptibilité particulièr(> à certains organismes. Le malade qui fait l'objet de cette observation a d'abord une fièvre palustre grave avec état typhoïde, bientôt après il a une rechute de Sèvre avec accès gastralgique et gastrorrhagie ; un an et demi après avoir présenté ces accidents, ce même malade rentre encore dans mon ser\-ice pour un accès soporeux.

iVX POBMBS CLINIQUES

M. L. Colin a cité des faits analogues et s appelé l'attention stiria tendance qu'onttes accès perDicieux à st: reproduire chei l>'H marnes malades. (TV-aiM deêjtéoreê intermittentes, p. 337.)

[,es prédispositions Individuelles penneltent quelquefois de comprendre pourquoi l'accès pernicieux prend lelle forme plutAI que telle autre. Un alcoolique est évidemmentprédispoté ï l'af^cès délirant, l'épileptique à l'accès convulslf, le gastralgiqnc Il l'accès gastralgique ; la théorie des prédispositions individiielleset des points faibles est ici parfeitement applicable; nous aurons du reste l'occasion de reprendre celle queitiiw (chapitre vni. Pathogénie).