PRINCIPAUX SIGNES AU

paludisme plus faciles à constater et qui permettent d'arriver à un diagnostic plus expéditif, au moins dans la grande majorité des cas : nous allons passer en revue ces caractères, aucun d*6ux malbeureusement n*est pathognomonique au môme titre que la présence des microbes dans le sang.

La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, Tépoque de Tannée dans laquelle on se trouve fournissent des indications très précieuses au point de vue du

diagnostic.

Un médecin expérimenté qui pratique en pays palustre,

apprend vite à connaître les principaux foyers de la malaria, ceux qui donnent lieu aux accidents les plus graves, et qui fournissent chaque année le plus grand nombre d'accidents pernicieux ; aussi une des premières questions qu'il adresse à ses malades est-elle relative à l'endroit qu'ils habitent d'ordinaire. Le seul fait qu'un fébricitant provient d'une de ces localités suspectes fournit, surtout si on est pendant la période endémo-épidémique, de grandes présomptions en faveur du paludisme.

La connaissance de la profession, des occupations habituelles ou accidentelles des malades a aussi une grande importance. Si le malade est employé à des travaux de dessèchement d'un marais ou à des travaux de terrassement ou de culture, s'il s'agit d'un jardinier ou d'un moissonneur, d'un voyageur, d'un chasseur ou d'un soldat qui a traversé des localités insalubres, toutes les probabilités sont en faveur du paludisme ; au contraire, si le malade a des occupations qui le retiennent à la ville, s'il est employé dans un magasin ou dans un bureau, il y a peu de chances pour que Taffection dont il est atteint soit de nature palustre.

iI2 DIAGNOSTIC

Dans la plupart des contrées palustres, les fièvres ne règn^nl que pendant une partie de l'année, dite période endémo-épidéinique; nous avons vu qu'en Algérie, cette période comprenait les mois de juin à novembre, et qu'en dehors de ces limites il était très rare de voir survenir des fièvres de première invasion c'est là une source d'information d'autant plus précieuse pour le praticien, que les dt'vres palustres graves, les continues, les fièvres compliquées d'accidents pernicieun, dont le diagnostic est parlicuiièremenl difficile, ne s'observent guère que pendant cette période.

Pendant l'hiver on ne rencontre que des fièvres intermittentes bien caractérisées, qui sont d'autant plus Taciles k reconnaître que les malades ont eu antérieurement une ou plusieurs atteintes de fièvre ; on peut dire, si singulière que \i chose puisse paraître, que le diagnostic des fièvres palustres ne présente de sérieuses dillicult^s qu'en été; c'est alors que régnent les continues palustres, si difficiles h distinguer de l'embarras gastrique fébrile et de la fièvre typhoïde, les accès pernicieuK délirants on comateux, si semblables aux accidents produits par l'insolation, par la méningite ou par l'alcoolisme, les fièvres bilieuses graves, les accès cholériformes dont la symptomatûlûgie a une si grande analogie avec celle du choléra, la dysenterie, enfin, qni peut venir compliquer la fièvre palustre.

La connaissance des antécédents morbides des malades est (1 iiiL grand secours pour le diagnostic, si un fébricitant a en nrili;ricurement une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente, il y a des chances sérieuses pour que les accidents qu'il présente relèvent du paludisme.

Les accès pernicieux ne se développent presque jamais d'em-

PBBCiPArs siGSKs ii;i

blée; il estdoDC 1res important, étant donné un malade alleint d'accidenlsgravcs,de s'enquérir si ce malade a eu déjà quel(iiio> accès de fièvre.

L'existence antérieure d'accès de lièvre intcrmittenle infournit toutefois qu'une présomption; et le médecin (|ui rnpporterait an paludisme tous les accidents qui surviennent cluv d'anciens fébricilants aurait de nombreux mécomptes. J'ai cilc dans le chapitre précédent quelques-unes des maladies intri* currentes du paludisme; pour être complet, il aurait fallu épuiser le cadre nosologique -, le paludique peut en effet contracter toulesles pyrexiesetloutes les phlegmasies, sans comptir les maladies spécifiques ou parasitaires.

« La fièvre paludéenne, dit Dutronlau, est de toutes les maladies d'un même climat, celle qui a le plus d'afflnilê pour \fs autres. » (Op. «Y., p. 236.)

Le facics des malades qui ont des fièvres palustres grav'^s est quelquefois très caractérisque, la pAleur cireuse de la rmo et sa teinle terreuse permettent presque de faire le diagnosiir à distance, comme l'a dit Bailly. {Traité anatomo-patkol. (/'■' Jlécres intermitientea, Paris, 1855, p. 49t.) ^

Mais il serait imprudent d'attribuer une trop i^nde impoi lance à ce signe qui fait souvent défaut; che;; les individus f\u sont impaludés depnis peu la face est injectée, animée, vuUueuh ', ou bien la physionomie exprime la stupeur comme dans la II i vre typhoïde à forme adynamique.

La marche de la fièvre est 1res caractéristique dans lesformi s intermittentes. Lorsqu'un malade a tous les jours, tous !'>' deux jours ou tous les trois jours, un accès de fièvre reven-nni presque ë la même heure, et le plus souvenide minuit à miiti, il est difficile de méconnaître une fièvre intermittente palnslri- , — \

encore ne faut -il pas faire ce diagnostic trop légèrement: j'ai eu souvent l'occasion de constater, en Algérie, avec quelle facilité déplorable malades et médecins attribuaient à la fièvre intermittente des troubles morbides qui relevaient d'une atTection absolument étrangère an paludisme et qui parfois môme ne s'accompagnaient d'aucune élévation de la température.

Dans tous les cas où l'état du malade n'est pas assez (n*avc pour nécessiter une intervention immédiate, il est bon de constater les accès de fièvre h l'aide du tiiermomètre avant d'intervenir, h moins, bien entendu, que l'examen du sang n'ait révélé l'existence des éléments parasitaires, auquel cas on peut agir immédiatement, ie diagnostic n'étant pas douteux.

Les malades méconnaissent souvent les accès de fièvre qai ne s'accompagnent ni de frisson ni de sueur, et qui sont réduits aa stade de chaleur.

Dans les lièvres continues palustres, le tracé thermique n'a pas une aussi grande importance diagnostique, car il diffère peu de celui d'ungrand nombre de pyrexies ou de phlegœasies qui s'accompagnent d'une fièvre continue.

J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales dans la continue, chose rare dans les autres pyrexies etdans les phlegmasies; on peul dire aussi que les tracés des fièvres continues palustres se font souvent remarquer par leur irrégularité et par la rapidité avec laquelle la température monte ou s'abaisse.

Existe-l-il toujours de la fièvre chez les malados atteints d'accidents pernicieux?

ie crois que les accidents pernicieux se produisent toujours U;inî le cours d'un accès de fièvre, ou d'une fièvre continue l'i que par conséquent, il y a toujours une élévation marquée et situvent considérable de la température au début des accès

PRINCIPAtJE BIONES

pernicieux ; mais il peut arriver qn'fa la un d'un accès algide ou cholériiiue, la température des parties centrales tombe à la normale ou même au-dessous, ]e ne parle pas de la température des parties périphériques, qui est toujours abaisséedans ces cas.

Il se produit dans l'état des malades atteints d'accidents pernicieux des changements plus rapides que dans aucune autre maladie el qui par cela même peuvent fournir quelques indications. On a quitté un fèbricitant qui présentait un élat typhoïde bien marqué, qui délirait ou qui même était plongé dans le coma; on se demande avec inquiétude si ce malade passera la nuit ot le lendemain on a de la peine k le reconattrc dans un homme affaibli, sans doute, mais sans fièvre, et dont l'intelliKence esi intacte.

L'herpès ftclal est très commun chez les paindiques ; par suite II constitue un signe utile-, on ne le rencontre avec hi même fréquence que dans deux autres maladies, la fièvre éphémère et la pneumonie. L'urticaire est plus rare, cl a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

J'ai déjà eu l'occasion de dire qu'on ne rencontrait jamais de taches rosées chez les paludiques ; l'apparition de taches rosées dans un cas de Qèvre continne de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

L'augmentation de volume de la rate est, sans contredit, un des signes les plus importants du paludisme ; mais elle carac térise surtout la cachexie palustre ; dans les formes récentes du paludisme, l'hypersplénie est souvent peu marquée etdtnicil<' à constater; la rate déborde peu ou point les fausses cAtes, In percussion indique une zone de matité qui n'est pas toujours supérieure à celle qu'on trouve dans d'autres maladies infectieuses, la fièvre typhoïde par exemple.

C'est seulement chez les malades qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre intermittente ou qui sont arrivés à la cachexie que l'hypersplén ie prend la valeur d'un âgae pathognomonique ; la rate fibreuse du cachectique palustre, facile à limiter par la percussion et par la palpalîon dans sa partie inférieure, ne pourrait être confondue qu'avec la rate de certains leucémiques. Les tumeurs de la rate modifient la forme de ce viscère, tandis que dans la leucémie comme dans la cacbexie palustre sa forme est conservée. L'hypersplénie, si importante pour le diagnostic de la cachexie, est. en somme, d'an faible secours pour celui des manifestations aigués el récentes du paludisme, qui sont, sans contredit, les plus difficiles k reconnaître.

La rapidité avec laquelle la fièvre palustre et les accidents graves qui peuvent la compliquer, se dissipent sous l'inDueDce de la médication quinique, est donnée par tous les auteurs comme un bon signe du paludisme ; le précepte : naturam morborum eurationes ostenduni trouve, en effet, ici une application très juste. Il laut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cèdent pas toujours aux premières doses de sulfate de quinine; les continues palustres persistent quelquefois pendant trois ou quatre jours malgré l'emploi à haute dose du sulfate de quinine. C'est seulement lorsque la fièvre se prolonge au delà de ce terme chez un malade qui a pris 1 gr. 50 à 3 gr. de sulfate de quinine par jour, que l'on peut exclure presque à coup siir le paludisme. Il existe aussi des tièvrrs iri!<Tmittenles tri-s rebelles.

Si des accidents graves survenus chez un malade quia séjourna dans un milieu palustre, cèdent facilement aa sulfate d<? ijuinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient

PRLNCIPAUX SIGNES

il7

imputables au paludisme ; mais il n*y a que des probabilités ; il peut se faire que la disparition des accidents soit le fait dé la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quinique. On s'exposerait à de graves erreurs si on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les acci* dents qui paraissent céder à la médication quinique.

La tendance aux rechutes est un excellent caractère des fièvres palustres; mais ce caractère ne peut être utilisé que dans ceilains cas pailiculiers. Si un malade qui a fait une fièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n'y a pas de rechute, on devra ad* mettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.

En résumé, la provenance des malades, leur profession et leurs habitudes, leurs antécédents morbides, la connaissance exacte des foyers du paludisme et de la période endémo-épidémi que, la marche de la fièvre dans les formes intermittentes, rhypersplénie, Tefficacité du sulfate de quinine fournissent des signes très importants du paludisme et très suffisants pour le diagnostic dans la grande majorité des cas; mais il peut arriver aussi que le clinicien épuise toute la série de ces signes sans arriver à la certitude ; c'est surtout dans ces cas difficiles que l'examen du sang rend d'inappréciables services.

L'étude que nous venons de faire des principaux signes du paludisme va nous permettre de tracer rapidement le diagnostic différentiel des fièvres palustres simples ou compliquées et des

LAVERAN, FIÊVRBS PALUSTRES.

principales maladies qui peuvent ôlre coQfoadues avec elles.

Je m'occuperai successivemeat des queslioas suivantes :

I. Diagnostic différentiel des fièvres palustres avec le» fièvres simples : lièvre éphémère, eœban-as ([aslrique fébrile, avec les fièvres dites bilieuses et avec la fièvre typhoïde. A propos des lièvres simples qui peuvent Otre confondues avec les lièvres palustres, j'aurai l'occasion de parler des fièvres dites climatiques.

II. Diagnostic différentiel des accès pernicieux avec Tinsotation, l'alcoolisme, la méningite, etc..

Ilf. Diagnostic différentiel de la lièvre intermittente et de la cachexie palustre avec la lièvre liecliquc, la tuberculose, les abcès du foie, l'anémie simple des pays cliauds, la leucémie.

I. — DUQNOSTtC UIFFÉRENTltl. DES Pli^VRES PALL'STRES AVEC LES FIÈVRES SIUrLES (ËPHËHËRK, EMBARRAS GASTKIQUE FÉUIIILE), AVEC LES FIÈVRES BILIEUSRS RT LA FIÈVRE TVniOÎDE. — EXJSTB-T-II. DES PIÈVBES CLIMATIOUES?

Rien ne ressemble plus à un accès de lièvre intermittente un peu prolon(;é qu'une fièvre épliémère; dans les deux cas, l'ascension tliermique et la défervescence se font très rapidement, dans les deux cas il se produit sonvent de l'herpès labial. Le frisson initial et le stade de sueurs sont, en général, beaucoup plus marqués dans l'accès palustre que dans la fièvre éphémère, mais nous savons que c'est là une règle qui souffre <|i' nombreuses exceptions, et que l'accès de fièvre intermitti iiii' peut être réduit au stade de chaleur. Les conditions dans lesquelles la maladie s'est produite peuvent faire incliner le

FIÈVRRS CLIMATIQUES 410

diagnostic d*un côté ou de Tautre ; il est certain que, si on est

en pays paluslre, pendant la période endémo-épldémlque, on î

aura des chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre

palustre ; ce diagnostic sera au contraire très Improbable si on

observe dans une contrée oix les fièvres sont rares, ou bien si,

en pays palustre, on a affaire à un malade qui est atteint de fièvre

pour la première fois en dehors de la période endémcépidé-

mique.

Si on n*a pas recours à Texamen du sang, qui, seul, peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de l'accès palustre, le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d'attendre avant de prescrire le sulfate de quinine et d'observer la marche de la fièvre. S*il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient) la guérison est rapide; Tapyrexie qui suit l'accès palustre n'est, au con^* trairei que temporaire ; de nouveaux accès ne tardent pas à se produire.

Le diagnostic difi'érentiel de l'embarras gastrique fébrile et des fièvres continues palustres légères, présente aussi de grandes difficultés.

L'embarras gastrique prend souvent dans les pays chauds une gravité beaucoup plus grande que dans les pays froids ou tempérés ; il s'accompagne d'une fièvre qui persiste pendant plusieurs jours ; d'autre part, dans la fièvre continue palustre, il y a toujours complication d'embarras gastrique, et on s'explique que dans certains cas de fièvre des pays chauds on ait de la peine à faire la part du climat et celle du paludisme.

C'est ainsi qu& quelques observateurs ont été conduits à décrire des fièvres climatiques indépendantes du paludisme,

tandis que d*autres rapportaient au paludisme toutes les fièvres des pays chauds.

Jacquot, qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent la cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des pays chauds en trois classes :

Fièvres palustres ;

Fièvres climatiques;

Fièvres mixtes, c'est-à-dire dans la pathofi^énie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions variables.

D'après Jacquot (i) les fièvres climatiques se distinguent des fièvres palustres :

i*» Par leur époque de développement, l'apogée des climatiques correspondant au maximum des chaleurs et précédant celui des palustres;

S» Par leurs symptômes, la fièvre climatique étant continue et ne présentant pas d'autres exacerbations que les recrudescences vespérales de la plupart des maladies aiguës;

d*" Par les rechutes, propres à la fièvre intermittente, rares ou nulles dans l'autre;

4<> Par la cachexie, qui se produit dans l'une et non dans l'autre ;

(t) Voyei à ce sujet : F, Jacquot, BulUlin de FAcad. de mèd., 2 Août f 853, ot AnnàUê d^ hygiène publique et de médecine légale^ 1854-1835. — Raynald Martin , The influence of the tropical elinyites on Europeane eonstiiiktions, London, 1856. — Morehead, CUnieal Researchen on dieeaêes in India, 1860. -^ Ridreau, De la chaieur atmosphérique^ etc.. Bec. mrm, mêd. milit., 1868. — Masse, É^ude sur la fièvre rémillenie du nord de t Afrique. Même recueil, 1874. — Aroould, Dee Affections climatiques^ etc... Arch. gén. de méd,^ 1874. — L. Colin, Traifè des fièvres intermiitentes, 1870, ot Traité des maladies épidémiques, 1879.— Armand, Traité de climatologief 1813.

FIÈVRES CLIMATIQUES 421

5« Par la différence des lésions analomiques, la tuméfaction de la rate ne se produisant que chez les paludiques ;

6« Par la différence des indications thérapeutiques.

Une fièvre d'été en pays palustre étant donnée, on doit, diaprés M. le D' Arnould, se poser les questions suivantes :

!• Est-ce une fièvre climatique pure ?

^ Est-ce une fièvre climatique associée à une miasmatique et, dans ce cas, quel est l'élément dominant ?

S"" Est-ce une fièvre miasmatique pure dans laquelle la chaleur n'apporte pas de symptôme propre, mais accentue seulement la phénoménalité infectieuse?

M. le D' Arnould ne se fait aucune illusion sur la difficulté de ces questions, peut-être même exagère-t-il un peu cette difficulté quand il ajoute : « Nous déclarons que prononcer avec certitude nous parait impossible dans la plupart des cas ; affirmer quelque chose dès le début serait une imprudence ; tout au plus peut-on rétablir la distinction nosologique après coup. » {Des affecL climatiques, etc... Areh. gén. de médecine, 1874.)

Que sont donc ces maladies qui se réduisent à un mouvement fébrile plus ou moins intense et continu, accompagné des symptômes ordinaires de l'embarras gastrique, qui n'ont ni symptômes spéciaux, ni lésions anatomiques connues, qui, du reste, se terminent toujours favorablement et sans l'aide du sulfate de quinine ? Faut-il leur faire une place à part dans le cadre nosologique entre les fièvres palustres et l'embarras gastrique fébrile ?

Tous les auteurs qui ont cherché à établir l'existence des fièvres climatiques s'accordent à dire que, parmi les causes météorologiques, c'est la chaleur qui joue le principal rôle

dans la pathogénie de ces fièvres. La question des fièvres climatiques peut donc se ramener à celle-ci : la chaleur extérieure est-elle capable de donner naissance à des fièvres? et il me semble qu*il est facile de répondre à ta question posée en ces termes.

Il ne suffit pas de placer un homme dans une étuve chauffée à 40" ou W pour lui donner !a fièvre. J'ai déjà eu Toccasion de faire remarquer que, dans les pays chauds, il n'y avait pas de rapport direct entre la fréquence des fièvres et rélévatlon de la température. On trouve des localités extrêmement chaudes dans lesquelles les fièvres sont cependant très rares; à Biskra, par des températures de 40"* à 50* h Tombre» je n'ai Jamais vu les fièvres se multiplier dans des proportions anormales et je n'ai observé aucune fièvre qui méritât le nom de fièvre climatique ; tous les fébricitants entrés à rhdpital militaire de Biskra présentaient les symptômes de la fièvre palustre (intermittente ou continue), de la fièvre typhoïde» de la fièvre éphémère ou de rembarras gastrique fébrile. A Con* stantine, je n'ai pas été plus heureux dans la recherche de la fièvre climatique ; j'ai recueilli les observations, ou au moins les tracés thermométriques de tous les malades entrés pour fièvre dans mon service pendant quatre ans, et Je serais fort embarrassé de donner ici une seule observation de fièvre cli* matique.

La chaleur extérieure joue certainement un rdie important dans la pathogénie et la marche des fièvres des pays chauds, mais je crois que ce rôle se réduit h celui de cause occa* sionnelle, adjuvante ou aggravante.

Exemples :

Un individu,à la suite de fatigues ou d'excès, est sous le coup

FIÈVRES CLIMATIQUES 423

d'un embarras gastrique, it reste exposé en plein soleil pendant les heures les plus chaudes de la journée; dans ces conditions, il arrive souvent que rembarras gastrique se complique d'une fièvre plus on moins vive qui se dissipe du reste facilement sous l'action d'un éméto-cathartique ou sous l'influence du repos et de la diète.

Un paludique qui n'a pas eu d'accès de fièvre depuis plusieurs semaines ou depuis plusieurs mois, fait une longue course en plein soleil; le jour même ou le lendemain, il n'est pas rare d'observer une rechute de fièvre intermittente.

Il est certain aussi que la chaleur extérieure, lorsqu'elle est très forte, aggrave tous les états fébriles. J'ai déjà dit combien en Algérie, les périodes pendant lesquelles le siroco souffle sont redoutables aux typhoîdiques. L'état de ces malades s'aggrave rapidement ; tous les tracés thermométriques remontent et les décès se multiplient.

Nous avons vu enfin que la chaleur extérieure exerçait une action indéniable sur la gravité et sur le type des fièvres palustres, qui tendent de plus en plus à la continuité à mesure qu'on descend des régions tempérées vers les zones intertropicales.

Faut-il s'étonner si la fièvre éphémère et la fièvre gastrique, ou embarras gastrique fébrile prennent, elles aussi, une intensité plus grande dans les pays chauds que dans les pays tempérés?

J'étais parti pour l'Algérie sans idée préconçue touchant l'existence ou la non-existence des fièvres climatiques, j'avais même préparé, pour recevoir les observations relatives à ces fièvres, un carton qui est resté vide.

Après cinq années de recherches infructueuses, je crois pouvoir dire qu'il n'y a pas en Algérie d'entité morbide distincte

des espèces nosolûgiques connues à laquelle on puisse appliquer le nom de fièvre climatique ; et que si la chaleur atmosphérique modifie plus ou moins l'évolution des maladies fébriles, elle ne crée jamais des fièvres de toutes pièces ; en d'autres termes qu*il n'y a pas de fièvres climatiques proprement dites , mais seulement des fièvres modifiées par le climat.

Les maladies décrites sous le nom de fièvres climatiques et de rémittentes climatiques, me paraissent devoir rentrer dans le cadre des fièvres gastriques ou embarras gastriqui^s fébriles: je reviens donc au diagnostic différentiel de ces dernières maladies avec les fièvres palustres.

En Algérie comme en France, c'est au printemps et au début de rété qu'on observe le plus grand nombre d'embarras gastriques; c'est aussi à ce moment que commence la période endémo-épidémiquedes fièvres palustres; beaucoup de malades atteints de paludisme pour la première fois, ont des fièvres continues légères présentant la plus grande analogie avec l'embarras gastrique fébrile, on comprend donc que la question du diagnostic différentiel de ces deux affections se pose très souvent.

Dans les deux cas, les malades se plaignent de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie; la langue est blanche, saburrale, la soif est très vive, il existe souvent des nausées; presque toujours il y a de la constipation. Dans les deux cas, le thermomètre indique des températures fébriles mais la température s'élève en général beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre ; Thypersplénie, qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le palu disme récent,fait toujours défaut dans la fièvre gastrique simple ;

FIÈVHR3 CLEMATRjnES 43S

les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est iniluencêe par les traite* menis mis ea usage fournissent des indications précieuses.

L'embarras gastrique cède facilement A un éniélo-catharlique et n'a pas de tendance ii reparaître, tandis que la (lèvre conlinoe palustre, abandonnée à elle-même ou traitée par tes évacuants, se transforme en une lièvre intermittente, qnand i'lli> ne se complique pas d'accidents graves qui ne cèdent qu'au suirate de quinine.

L'examen du sang reste comme dernière ressource et à lui seul il peut suftire pour traoctier cette question délicate de diagnostic.

On demandera quelle est la fréquence de l'cmban'as gastrique fébrile dans les pays chauds et celle des Hëvres continues palustres légères, qui peuvent £tre confondues avec lui . Si jem'en rapportais à ce quej'ai observé dans mon service d'iiôpital, je n'bésilerais pas à dire qu'à ConslauUne au moins, les fièvres gastriques simples sont rares relativement aux fièvres palustres, mais 11 faut tenir compte de ce fait que les militaires atteints de fièvres légères sont soignés d'ordinaire dans les infirmeries des corps de troupe; c'est seulement lorsque la maladie ne cède pas aux évacuants que les malades sont envoyés h l'iidpilal ; il en résulte que la plupart des embarras gastriques ne figurent pas dans la slalistique des hôpitaux militaires.

Le diagnostic différentiel desfièvres palustres compliquéesd'ictère avec les fièvres dites bilieuses, soulève plusieurs questions intéressantes. L'ictère et les vomissements bilieux peuvent se produire dans le cours d'un grand nombre de fièvres : dans l'embarras gastrique fébrile, dans le typhus récurrent, dans la

fièvre typhoïde, dans les fièvres palustres, sans compter la fièvre jaune et la typhoïde bilieuse, où Tictère est de règle ; rictère constitue en d'autres termes un symptôme commun à un grand nombre de fièvres difi'érentes, et il serait aussi peu logique de confondre dans une même classe toutes les fièvres qui s'accompagnent de symptômes bilieux que do réunir toutes celles qui s'accompagnent d'épistaxis ou de diarrhée.

Le cadre des fièvres bilieuses doit être considéré comme un cadre d*attente, dans lequel on ne doit laisser que les fièvres qui ne se rapportent à aucune des espèces nosologiques connues.

La connaissance exacte que nous avons aujourd'hui des altérations du sang chez les paludiques permettra de faire sortir de ce cadre toutes celles de ces fièvres qui relèvent du paludisme; mais ce travail demandera du temps, et il ne pourra être fait que par un médecin bien placé pour observer les fièvres bilieuses graves dont la nature est encore contestée.

J'ai donné plus haut les observations de deux fièvres palustres graves avec ictère et vomissements bilieux (observalions XLI et XLII) terminées par guéris»)n, et d'une fièvTe bilieuse terminée par la mort (observation VI); dans ces trois cas l'exislence des microbes du pahidisme dans le sang ne laissait aucun doute sur la nature des accidents. De même chez un malade mort de fièvre bilieuse avec anurie, dont les reins présentaient à un haut degré les altérations qui ont été signalées dans la fièvre bilieuse hématurique.

La plupart des auteurs s'accordent aujourd'hui à dire que la fièvre bilieuse hématurique relève du paludisme (voyez p. 284), mais on discute encore sur l'exislence d'une fièvre mélanurique et sur la véritable nature de la fièvre bilieuse inflamma-

FIÈVRE TYPHOÏDE iVt

toire des Antilles, que les uns mettent au nombre des affections palustres (Dutroulau), tandis que d'autres en font une forme atténuée de la fièvre jaune (Bérenger-Féraud, Traité clinique des maladies des Européens aux Antilles^ 1. 1, p. 300). L'examen du sang pendant la vie, l'examen de la rate et du foie dans les cas mortels, ne peuvent pas laisser longtemps ces questions en litige.

L'existence, dans les pays chauds, d'une fièvre bilieuse grave, indépendante de la fièvre jaune, du paludisme et de la typhofde bilieuse parait peu probable, mais c'est là, je le répète, une question qui demande à être étudiée de nouveau en utilisant les données si précieuses de l'examen histologique du sang.

L'hépatite aiguë, diffuse et généralisée, peut s'accompagner d'une fièvre continue très vive et d'ictère ; comme elle s'observe dans les pays chauds où le paludisme est endémique, on conçoit qu'il soit facile de la confondre avec une fièvre bilieuse palustre. L'hépatite aiguë diffuse est heureusement très rare, au moins en Algérie. Chez les malades atteints de cette affection, le foie est douloureux spontanément et à la pression, il est en général augmenté de volume, tandis que la rate n'est pas hypertrophiée, enfin la fièvre symptomatique de l'hépatite ne cède pas au sulfate de quinine.

L'examen histologique du sang permettra en tout cas de séparer la fièvre bilieuse palustre de l'hépatite aiguë diffuse généralisée, ainsi que de l'hépatite parenchymateuse aiguë ou ictère grave.

En exposant dans le chapitre précédent les relations qui existent entre la fièvre typhoïde et le paludisme, j'ai déjà eu l'occasion de dire combien étaient grandes les ressemblances

symptomatiques de la fièvre typhoïde et de la continue palustre et combien le diagnostic différentiel de ces deux espèces morbides présentait de difficultés.

Faut-il s'étonner si deux maladies de nature différente se présentent quelquefois avec un appareil symptomatique presque identique? On pourrait citer un grand nombre d'au* très exemples du même fait. L'empoisonnement par le tartre stibié a une si grande ressemblance avec le choléra, qu'on lui a donné souvent le nom de choléra stibié; l'empoisonnement par le phosphore se distingue difficilement de l'ictère grave; l'alcoolisme produit souvent des attaques convulsives qu'il n'est pas possible de distinguer des attaques de l'épilepsie vraie, idiopathique. La trichinose prend souvent le masque de la fièvre typhoïde.

Les réactions morbides de l'organisme sont, en somme, peu nombreuses, et on conçoit que des causes très différentes puissent provoquer des combinaisons de symptômes presque identiques; le médecin ne doit pas se laisser prendre à ces ressemblances superficielles, ce qu'il lui importe surtout de connaître, c'est la nature de la maladie qu'il observe, la cause des accidents auxquels il doit chercher un remède.

Le pronostic, les indications thérapeutiques sont très différents dans la continue palustre et dans la fièvre typhoïde, le diagnostic différentiel de ces deux formes présente donc, en dehors de son importance nosologiquc, un très grand intérêt pratique.

Pendant l'été, on reçoit dans les hôpitaux de rÂlgérie un grand nombre de malades qui présentent 1 état typhoïde à un haut degré. Us se disent atteints de fièvre depuis plusieurs Jours, sans qu'on puisse décider d'après leurs réponses quelle a été la marche de la fièvre.

-Of-*;

FIÈVRE TYPHOÏDE 4îf9

S*agit-il d'une fièvre typhoïde ou d'une continue palustre avec élal Ijphoïde ?

La provenance du malade est une donnée très utile; si le malade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a beaucoup de chances pour que la fièvre soit de nature palustre ; mais c'est là seulement une présomption.

On a dit que chez le typho7dique,on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le paludique, il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, au-dessous des fausses côtes à gauche ; on a dit aussi que dans le paludisme l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde; ces signes sont tout à fait insuffisants dans la pratique.

On peut trouver chez le paludiqùe atteint de fièvre continue de la diarrhée, du gargouillement dans la fosse iliaque droite, voire même de ia sensibilité à la pression. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde, il peut y avoir, au contraire, constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante, ni toujours exactement localisée dans la fosse iliaque droite. Quant à Tbypersplénie, elle existe dans la fièvre typhoïde comme dans la continue palustre, et elle n'est pas toujours plus marquée dans la deuxième de ces maladies que dans la première.

Les taches rosées lenticulaires sont très caractéristiques de la fièvre typhoïde, je ne les ai jamais rencontrées pour ma part dans la fièvre continue palustre ; mais ces taches font assez souvent défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques et d'ailleurs, elles ne se montrent que vers le huitième jour de la maladie .

L'examen histologique du sang rend ici les plus signalés services; ilsuffit,eneff'et,de constater l'existence d'un seul élément

parasitaire, voire mômo d*un seul leucocyte méiaDîfère dans le sang pour pouvoir affirmer qu'il s'agit d'une fièvre palustre ; j'ai diagnostiqué bien souvent de cette manière des fièvres continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres ty* phoïdes. Lorsque l'examen du sang est négatif, on en conclura qu'il s'agit très probablement d'une fièvre typhoïde ; il faut, en effet, tenir compte des cas, si peu nombreux qu'ils soient, dans lesquels les Méments parasitaires très rares dans le sang, peuvent échapper à l'observateur.

En dehors de l'examen du sang, le seul moyen de résoudre cette question de diagnostic diiférentiel, consiste à prescrire le sulfale de quinine à forte dose, 1 gr. 50 à 3 gr. par jour. S'il s'agit d'une continue palustre, la fièvre tombe d'ordinaire au bout de deux ou trois jours; si la fièvre persiste le quatrième jour de l'entrée à l'hôpital, alors que le malade a déjà pris 5 à 6 grammes de sulfate de quinine, on peut en conclure^ presque à coup sûr, qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque autre maladie étrangère au paludisme.

La convalescence de la continue palustre est plus rapide que celle de la fièvre typhoïde ; mais elle est souvent contrariée par des rechutes ; la fièvre prend alors un type franchement intermittent, ce qui achève de la caractériser.

Dans les cas, assez rares d'ailleurs, où la fièvre typhoïde survient chez un paludique, le diagnostic différentiel peut pré* senter des difficultés insurmontables, et de fait, il n'y a plus lieu à un diagnostic différentiel, puisque les deux maladies coexistent, on peut seulement se demander quelle est k un mo* ment donné la maladie dominante; ici encore, l'examen du sang rend les plus grands services, j'ai constaté plusieurs fois que les éléments parasitaires du paludisme disparaissaient du sang

FIËVRB typhoïde

chez les paludiqnes qui étaient atteints de fièvre typbofde et qu'ils ne reparaissaient que pendant la conyalescence de lu lièvre typhoïde, lorsqu'il y avail une rechute de fièvre inlermillente [observation LVIII).

Torres Homen a trùs bien indiqué les principaux caractèrrs différentiels de la fièvre typhoïde et de la fièvre continu'' pu- ]\islre {Étude eomparatioe deB caractères cliniques de tu dotkiènenierie et de la fièvre rémittente paludéenne typhoïde. Arekioet de mèd. nao., 1879, t. XX\1, p. 50).

La fièvre typhoïde se distingue en général facilement di' lu fièvre intermittente par la continuité même du mouvement Tébrile ; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes dans lesquelles la température est normale le matin pendant tout le cours de la maladie, véritables fièvres typhoïdes à type intermittent qui pourraient être confondues avec la fièvre mtcnniltente quotidienne palustre.

J'ai recueilli plusieurs exemples de ces fièvres typhoïdes anormales, j'ai notamment sous les ycus en ce moment ini tracé [hermomùtrique très remarquable à cet égard. Ce Iracé est celui d'un malade entré à l'hOpita) de Conslanline le 11 janvier lesj pour dysenterie. Ce malade était convalei^cent de sa dysenterie, lorsqu'il contracta dans les salles la fiëvn' 1> phoïde. La plus haute température observée le malin pcmlimt la période d'état fut de 38°, et ce chiffre ne fut atteint que deux fois ; pendant la période des grandes oscillations, la tetnj'érature du matin tombait ù 36", une fois môme à 35*, tandis que lu soir elle montait à 40°, 6 et U° ,8; plusieurs fois l'ascension de la température tut accompagnée de frissons, si bien qu'il était tri'g difficile de ne pas croire 1) l'existence d'une fièvre inli^r' mittente palustre; ce malade n'était nullement sous l'iotlucnce

j3^ DIAGNOSTIC

du paludisme, l'examen du sang était négatif, et la médication qiiinjigiii' n'avait aucune action sur la marche de la fièvre.