CHAPITRE ni

Considérations sur le diagnostic des Fièvres pernicieuses intermittentes.

LXY. La connoissance du diagnostic des fièvres pernicieuses intermittentes repose sur un certain nombre de considérations importantes , que nous exposerons dans les articles suivans.

ARTICLE PREMIER

Du diagnostic considéré d’après le caractère des

paroxysmes.

LXVI. On a dit avec raison que les formes trèsvariées qu’empruntent ces fièvres les rendent généralement très-difficiles à reconnoître, surtout par la tendance qu’elles ont a s’éloigner du type de l’intermittence, pour prendre la forme des continues. Il est rare sans doute qu’on se méprenne , si un paroxysme évident a éclaté avec violence , si les deux qui suivent sont annoncés par le frisson ou par une sorte de rigor, si l’urine est tant soit peu briquetée, etc. Mais s’il n’y a aucun de ces signes, et si le médecin ne peut observer la fièvre dès son début, il doit rester dans l’incertitude, ei

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ne pas se presser de définir la maladie d’après des commencemens qui sont communs k d’autres.

ARTICLE II

Du diagnostic considère d'après le caractère des

intermissions .

LXVII. Mercatus a prétendu établir le diagnostic de la fièvre pernicieuse, d’après un signe qui paroît très - incertain. Il pense qu’on doit la présumer telle, toutes les fois que les symptômes qui la caractérisent n’abandonnent point entièrement le malade durant le jour de 1 intermission ; toutes les fois, par exemple, qu’il reste dans les intervalles des traces de délire, de la propension au sommeil, des langueurs, des anxiétés, de la soif, etc. • mais combien , ainsi que le remarque Lautter, n’est-ii pas de fièvres de mauvais caractère, où dans l’intervalle des paroxysmes, il ne se manifeste absolument aucun de ces symptômes! Non-seulement les malades quittent leur lit, mais encore ils se promènent, et vaquent a leurs affaires, comme dans l’état de santé, quoique la mort les surprenne a l’accès suivant. Lautter cite a ce sujet une observation de Werlhof, qui est décisive. Une femme âgée d’environ cinquante ans, avoit été dans la rue au-devant de ce dernier, pour lui demander s’il ne viendroit pas la voir le jour d’après, parce qu elle

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attendent son troisième paroxysme ; le paroxysme eut effectivement lieu ; mais les acciclens furent si graves quelle succomba. Dans les lieux malsains de fltalie , on a souvent occasion d’observer des faits analogues. Durant le régime de la terreur, je me livrois à l’étude des maladies dans un hôpital de province, 011 les fièvres intermittentes pernicieuses sévirent avec la plus grande fureur. Les intervalles qui séparaient les accès étoient entièrement libres chez tous les individus qui en furent atteints, et cependant des accidens imprévus ne tardoient pas à faire périr les malades , au moment ou ils se jugeoient eux-mêmes dans une parfaite sécurité.

ARTICLE III

Analogie des Fièvres pernicieuses intermittentes , avec la Fièvre soporeuse des vieillards .

LXVIII. Pour se faire un diagnostic certain dans Fétude des pernicieuses intermittentes, iï est utile de comparer souvent les descriptions exactes que nous en avons , avec les affections qui leur sont plus ou moins analogues. C’est faute de s’être aidé de ces rapprochemens lumineux, que Morgagm, par exemple, paroît avoir établi une similitude parfaite entre la fièvre intermittente comateuse, décrite par Morton et Torti , et la soporeuse des vieillards ; quoique , sous plusieurs rapports , ces deux fièvres

doivent être distinguées l une de l’autre (1). Aussi Leroy, éclairé du flambeau de ses propres observations , a-t-il cherché à fixer les différences qui les séparent :

i°. D'apres leur nature. Suivant cet auteur , la fièvre désignée communément sous le nom de fièvre maligne ou de fievre soporeuse des vieillards, est sporadique dans tous les cas. La pernicieuse carotique n’est sporadique au contraire que dans les lieux malsains, et exposés aux influences des émanations marécageuses. Ailleurs elle suit les épidémies des fièvres intermittentes.

(1) Nec vero si æger non senex sit, ejus modi fehris im • rnunem fore , credito propterea quia doctis viris ipsam nunc placent febrim intermittentum senum soporosam vocare. Et si ed œtate sœpius contingit et septuagenario erat major tum cardinalis de quo modo dicium est , tum generosus cornes M, Ant. Trento , quem annis ante eum quijique ab eâdem febri periclitantem eodem remedio curaveram , eorum, neutro , quocl minus frequens est , in febrim recidente ; lamen et Mortonus puerum cluoccnnem et Tortus puellum tenerœ œtalis , nedum alium in medio adolescentiœ cursu his , quas lethargicas appellabat , febribus laborantes proposuerc. De Morb. sed. et caus., tom. ni, epist. xlix , fol. 1 7. EtmuIIer n’a-t-il pas manifestement confondu le cboléra-morbus avec la fièvre tierce cholérique, lorsqu’il a dit de celte première maladie : Periodum observât tertianariam ?

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2*. D'apres les redoublemens et les accès. Dans la soporeuse des vieillards, les redoublemens sont marques par un simple refroidissement des membres supérieurs et inférieurs, et on n’y remarque aucun frisson. Dans l'intermittente carotique , les accès commencent d’ordinaire par le frisson.

3°. D’apres leur marche. La marche de la première est moins vive que celle de la seconde , et son type n’a point un caractère aussi insidieux.

4°. D’apres Vètat du. pouls . Dans la soporeuse des vieillards, il est petit, inégal et foible. Dans la pernicieuse intermittente, il a cette force et cette plénitude qui se remarquent dans l’apoplexie.

Je pense du reste que ce dernier signe pris de la manière d’ètre du pouls , ne sauroit avoir la certitude des précédens, puisqu’on n’ignore pas que dans la comateuse intermittente les désordres de la circulation sont sujets à des anomalies fréquentes.

Peut-être l’action du quinquina, qui, d’après l’aveu des praticiens , est bien plus efficace dans cette dernière fièvre que dans la soporeuse des vieillards, forme-t-elle un caractère qui ne doit pas être négligé.

On voit, par ce que j’ai exposé, combien sont fondés en raison les auteurs qui conseillent d’isoler

et de distinguer les fièvres, non-seulement d’après les symptômes qu’elles manifestent, mais meme d’après le traitement qu’elles exigent ; et qu’ainsi que l’a fort sainement remarque le médecin que je viens de citer, c’est véritablement perfectionner l’art que de tracer continuellement des descriptions séparées de ces maladies.

ARTICLE IV

Signes établis par Lautter pou?' fonder le diagnostic des Fièvres pernicieuses intermittentes.

LXIX. Lautter, après avoir démontré dans sa relation l’insuffisance des signes établis par différens auteurs pour signaler les pernicieuses intermittentes , fonde lui-même son diagnostic sur les considérations que nous allons rapporter : (i )

i°. Si ces fièvres , dit-il, après s’être déclarées avec peu d’intensicé dans le commencement de leur invasion , manifestent à leur troisième, quatrième ou cinquième paroxysme , un symptôme grave et inaccoutumé , comme, par exemple , un coma très - profond , des vomissemens, des défaillances, ou une diarrhée opiniâtre , une prostration considérable du système des forces, etc., soit que

(1) IFstor. medic. bienn. morb « rural . , etc,

DES FIEVRES. l8 I

ce symptôme disparoisse avec chaque paroxysme de ia fièvre, soit qu’il persiste dans l’intermission , soit que l’urine charrie un peu plus ou un peu moins de sédiment , soit qu’il règne ou qu’il ne règne pas d’épidémie de ces fièvres , il ne faut pas balancer, et donner sur-le-champ le quinquina : un plus long retard seroit nuisible.

2°. Si, comme cela arrive fréquemment, la maladie débute par un violent vomissement , une excessive diarrhée , un état de somnolence, un délire tranquille ou frénétique , des syncopes, des spasmes épileptiques , et que ces symptômes éprouvent une rémission le jour d’après, ou cessent totalement, on ne pourra pas sans doute annoncer , d’après cet unique signe , la présence d’une fièvre pernicieuse intermittente , à moins que l’urine ne dépose un sédiment briqueté, et qu’il règne alors une épidémie de cette nature ; mais lorsque le troisième ou le quatrième jour , les symptômes déjà énoncés reparoissent , pour avoir ensuite leur rémission, le médecin n’a plus rien a considérer ni à attendre pour assurer son diagnostic ; il doit administrer de suite le quinquina.

3°. Lorsque ces fièvres s’annoncent sous un aspect inflammatoire, avec une douleur aiguë de côté, un pouls dur, une toux incommode, et que le sang tiré de la veine présente la croûte phlogistique ;

lorsque toutefois les urines charrient un sédiment, et qu’il y a une épidémie rognante de ces sortes de fièvres, le médecin est inexcusable, s’il diffère a combattre ces accidens par le quinquina.

4°. Si un homme déjà, bien portant est soudainement saisi d’une forte apoplexie ou d’un violent choléra-morbus , et que le jour suivant ces symptômes ne se manifestent point, mais qu’il lui reste seulement une difficulté de langage et une certaine stupeur des sens, quoique le vomissement devienne plus rare , si le signe de l’urine sédimenteuse se manifeste, et s’il règne une épidémie de fièvres pernicieuses intermittentes, rien n’est plus important pour faire cesser ces accidens, que de recourir à l’écorce du Pérou.

5°. On peut aussi juger que les fièvres intermittentes ont un caractère pernicieux , lorsque des symptômes très-graves, tels que les vomissemens, la diarrhée, les flux dysentériques, les douleurs rhumatismales, les migraines, etc. , tourmentent quelque temps les malades, sans céder aux plus puissans remèdes, hormis au quinquina , quoique d’ailleurs il n’y ait rien de bien régulier relativement au paroxysme et à l’intermission. Il suffit , pour porter son diagnostic, que l’urine dépose un sédiment briqueté, et qu’il règne à cette époque des pernicieuses intermittentes épidémiques, pour

qu’on soit fonde a soupçonner la fièvre intermittente larvée.

article v.

Signes établis par Medicus pour fonder le diagnostic des mêmes Fièvres.

LXX. On peut se servir avec avantage , pour reconnoître le caractère intermittent des fièvres pernicieuses , des signes distinctifs indiques par le savant et profond Medicus. dans son Histoire des maladies périodiques (i). Il faut donc faire la plus sérieuse attention :

i A F accès même qui se déclare. Quand un symptôme quelconque survient soudainement chez un individu , qu’il dure quelques heures , décline ensuite peu à peu, ou disparoît d'une manière spontanée , le praticien observateur doit , sans doute , craindre le retour prochain de ce symptôme. En effet , il n’est guère vraisemblable qu’une aftection morbifique se développe et se détruise en un si court espace de temps. Le médecin de Manhenn avertit avec raison que ce signe est le plus important , puisqu'il avertit du danger et des mesures à prendre pour le prévenir. Ne peut -il pas arriver

présence d’une

(i) Geschiehte perio dische Irankheiten .

que des fièvres pernicieuses soient mortelles a leur second paroxysme ?

2°. A la récidive de /’ accès. Si la fièvre revient à une pareille heure et à. un jour détermine, on ne doit plus douter qu’elle n’ait pris le type intermittent. Ce signe est celui d’après lequel on peut se diriger avec le plus de certitude au lit des malades;

3°. Aux affections régnantes . Cette considération est de la plus grande utilité. En effet, si nous parcourons ies descriptions qu’on nous a transmises, des différentes épidémies, nous nous assurerons que les fièvres pernicieuses intermittentes régnent le plus fréquemment dans le même temps que les autres fièvres d’accès , ou en concurrence avec d’autres maladies périodiques; souvent ce sont les mêmes fièvres qui se compliquent ou redoublent d’intensité , en raison de la gravité des causes d’où elles émanent ;

4°. Au sédiment briqueté de V urine. Les plus célèbres médecins se sont attachés à ce signe distinctif pour reconnoître le génie intermittent des fièvres régnantes. L’illustre Sydenham, surtout/ dont le nom est d’un si grand poids dans la médecine d’observation , s’explique formellement à ce sujet dans une lettre à Robert Brady, sur les maladies épidémiques qui se manifestèrent depuis

DES F ÏEVR ES. I 85

Fan 1675 jusqu’en Fan 1680. Les fièvres intermittentes dont il lui rend compte avoient pris le masque de l’apoplexie; mais il les reconnut principalement à l’inspection de l'urine, qui étoit excessivement colorée, et qui déposoit un sédiment briqueté(i). Cependant , comme le remarque très-judicieusement Lautter, ce signe ne peut devenir de quelque secours qu’autant qu’il est réuni à plusieurs autres signes ; car il n’existe pas toujours dans les fièvres intermittentes pernicieuses. Souvent l’urine est trouble, d’autres fois elle est claire, et d’autres fois il n’y a rien de changé dans son état naturel. D’ailleurs , quand ce signe seroit infaillible , on n’est pas toujours a portée de l’examiner.

(1) Hic autem commemorare libet , quod sub primos hijus constitutionis annos , symptoma quoddam insigne febribus intermittentibus quandoque supervenerit. Nempe earum paroxysmi non cum rigore et hoi'rore , quas postea fehris excipit , invadebant , sed œger iisdem plané symptomatis tentabatur , ac si apoplexiâ verd laborasset , quœ tamen nihil aliud esset , utciinque hune affectum œrnula retur j quam ipsa fehris caput impetens : ut ex aliis signis , ita ex colore urinœ satis liquebat : quœ in intermittentibus utplurimum rubore saturato extat , qualis cernitur in urina eorum qui ictero la b or a nt , utsi non adeo intense rubet , et pariter sedimentum deponit pulverem laterum ferè refer ens. Sydenh. op. epist. 1 , respons. ad Rob. Brady.

ARTICLE VI

Opinion (T Aurivill et de Sénac sur le diagnostic des Fièvres pernicieuses intermittentes .

LXXI. Samuel Aurivill pense que la célérité des changemens qui s’opèrent dans le mode de la rémission ou dans celui du renouvellement de l’accès , est très-propre a éclairer sur le caractère plus ou moins pernicieux des fièvres pernicieuses intermittentes. ( i )

Selon la remarque de Sénac , il est peu de fièvres continues qui, dans la rigueur, soient hornotones , c’est-à-dire que dans aucune le pouls ne se soutient avec la meme intensité ; il y a des exacerbations et des rémissions , etc. ; d’après cette considération , il est utile de déterminer les signes qui séparent ou rapprochent les rémittentes des vraies continues; c’est ce que l’auteur que nous venons de citer a fait avec cette sagacité qui lui étoit propre. ( De nat. febi\ recoud . lib. n, cap vm. )

(i ) Er binis vero occessionibus attendus observatis , hnud dubiè colligi potest morbi indoles ; videlicet ex rémission! s modo et novœ p miter accès sionis , quarum utraque et subitança ma gis , et evidentior, a mutationibus lentioribus malorum œ que gravi u rn in remitlentibus cœtcris sese distingua . Dissert, de febrib. interrnitt. malign.

Il observe d’abord qu’il y a plusieurs points de similitude qui unissent ces deux ordres de fièvres: dans les continues, les accidens se manifestent souvent avec moins de violence un jour que dans l’autre; on observe même quelquefois quatre exacerbations dans l’espace de vingt heures ; les intervalles qui séparent ces exacerbations sont tantôt plus longs, tantôt plus courts. Lorsque les accidens s’agravent , la maladie est, pour ainsi dire, entraînée dans son cours, et ne suit aucune marche régulière, il y a néanmoins , toutes les trois ou quatre heures , des paroxysmes qui ne tardent pas à renaître, dès qu’une fois ils ont décliné. En second lieu, lorsqu’il y a deux ou trois paroxysmes, ces paroxysmes ne sont pas égaux ; il en est un qui domine en quelque sorte sur les autres. Sénac parle d'une épidémie de fièvres malignes où cette prédominance étoit trèsmanifeste. Il y avoit une rémission le matin; mais vers les dix heures il survenoit une exacerbation , qui s’apaisoit dans l’espace de trois ou quatre heures. Cette rémission n étoit pas de longue durée; car vers les neuf heures tous les symptômes renaissoient, et eontinuoient avec violence pendant toute la nuit. On ne peut donc juger des symptômes qui appartiennent proprement aux fièvres rémittentes, ni d’après le temps, ni d’après le nombre des exacerbations. Ce qui surtout embarrasse le médecin observateur , c’est lorsque les accès chevauchent et

l88 TRAITÉ

s’engrènent en quelque sorte les uns avec les autres, au point de présenter un état de fièvre permanent. On observe ce phénomène dans toutes les graves épidémies.

LXXII. Les mouvemens fébriles procèdent néanmoins d’une toute autre, manière dans les fièvres continues que dans les fièvres intermittentes. En général , leurs paroxysmes n’ont point lieu à une heure déterminée. Leurs rémissions ne présentent point un mieux bien sensible ; la peau ne présente point cet état de moiteur, ce relâchement particulier qui laisse un cours facile aux excrétions et aux sécrétions; les urines ne subissent aucun changement; elles ne déposent aucun sédiment briqueté, et il n’y a point d’évacuation alvine ; il n’y a ni froid ni refroidissement. Le début des exacerbations est d’ailleurs très-différent, on les voit se déclarer graduellement; on observe d’abord une certaine dépression dans le pouls, en sorte que les malades paroissent agités d’un mouvement intérieur, et la chaleur s’accroît ensuite peu a peu. Dans les intermittentes, au contraire, elle se déclare soudainement; mais une principale différence, assignée par Sénac , c’est qu’il n’y a point dans les continues une aussi notable disproportion entre les exacerbations et les rémissions , etc. Il faut du reste un long apprentissage dans les hôpitaux pour bien discerner toutes ces nuances.

ARTICLE VII

Des signes qui indiquent la tendance des Fièvres

vers le type de continuité.

LXXIII. La nécessite de Yarier ou de modifier les procédés de l’art, toutes les fois que la fièvre pernicieuse intermittente tend vers le type continu, a dû faire rechercher attentivement les signes

qui indiquent cette dégénération. On doit la présumer :

i°. Relativement a son invasion. Si elle se fait sans ou avec presque point de frisson, ou si elle se manifeste par un sentiment de chaleur;

2°. Relativement aux accès. S’ils vont en augmentant de force et de durée ; si l’intervalle qui les sépare devient de jour en jour plus court;

3°. Relativement a V intermission. Si pendant qu’elle a lieu on observe du désordre dans le pouls, une aridité mordicante à la peau, la sécheresse de la langue, de l’altération, de la soif, des agitations, des céphalalgies; en un mot, tous les signes qui annoncent la disposition du système à un état d’irritation inflammatoire ;

4°. Relativement aux excrétions. Si l’urine est en petite quantité, si elle est rouge ou safranée ,

si on ne remarque aucun dépôt dans le vase qui la reçoit ;

5°. Relativement aux Jonctions du sensorium . Si le délire survenu dans le paroxysme persiste après ce même paroxysme, pendant que la fièvre diminue et s’affoiblit ;

6°. Relativement a V état de certains organes. S’il se manifeste dans l’intérieur de la bouche du malade des ulcérations crouteuses qui gênent la déglutition, et si à cet accident se joignent un pouls petit , une voix aiguë, le hoquet , etc.

y°. Relativement a la nature des symptômes. Tous les symptômes familiers aux fièvres ataxiques continues doivent être regardés comme des signes indicateurs de la tendance de la fièvre vers le type de continuité.

LXXIV. Mais souvent cette conversion de la fièvre en continue se fait d’un manière brusque et inespérée; ou souvent même elle a fait trop de progrès pour que le médecin puisse sur-le-champ la reconnoître. Alors , sans doute , il doit être attentif à épier jusqu’au moindre phénomène ; alors, comme le dit le judicieux Voulonne (i), le simple refroidisse-

(i) Mémoire sur les Fièvres intermittentes.

DES FIÈVRES. IQl

ment de quelques parties, la pâleur de la face , des quintes de toux qui surviennent inopinément, un pouls qui devient petit, fréquent et concentre', des bâillemens, des pandiculations, le renouvellement d’un symptôme particulier, d’une douleur de tête ou d’une sensation de cardialgie , des urines avec sédiment, etc., le plus léger trait enfin, suffisent pour la faire soupçonner. Quelquefois meme on peut établir son opinion d’après la seule inégalité de la marche de la fièvre, surtout si elle se montre plus violente dans le moment ou elle avoit coutume d’avoir lieu : cette remarque est des plus importantes , parce qu’elle sert â déterminer si l’écorce fébrifuge peut être administrée avec espoir de succès.