VIII, IX, X, XV, XVII, XXI

Au col de la vessie 2. — Obs. XII, XVIII ;

Occupant toute la paroi vésico-vaginalc . . . 5. — Obs. V,XIX, XXIV.

Latérale :

Au-devant et un peu à gauche du col utérin . . 1. — Obs. VI; En avant et à droite du col utérin oblitéré. . . 1. — Obs. XIII.

Forme et direction. — II s'en faut de beaucoup que les fistules confirmées représentent la forme des lésions qui les ont déterminées. En général, on remarque que les angles de la plaie initiale ou consécutive tendent plus ou moins à s'effacer, les inégalités du pourtour à disparaître, et l'ensemble de l'ouverture à se rapprocher plus ou moins de la forme arrondie. De grandes irrégularités peuvent néanmoins se montrer à cet égard : les sinuosités et les bosselures de la circonférence ont quelquefois été tellement prononcées, que leurs traces se rencontrent encore après la parfaite consolidation des bords. Mais, même dans ces cas, on retrouve des indices des efforts qu'a faits la nature pour égaliser et régulariser la circonscription de l'orifice.

Les forces qui tendent à produire ces résultats sont, comme l'a indiqué M. Verneuil (v. p. 198) : 1° la rétraction cicatricielle s'opérant de muqueuse à muqueuse, qui tend à amincir les bords et à en niveler les bosselures; 2° la rétraction cicatricielle concentrique, qui produit l'arrondissement du fond des angles et sollicite leur mise à niveau des parties voisines. — Il s'opère, en un mot, dans la cloison uro-génitale, ce qui se manifeste dans les mêmes circonstances à la surface du corps, lorsqu'il existe une perte de substance dans

un organe revêtu sur ses deux côtés d'une membrane tégumentaire; il y a seulement à ajouter ici l'influence du contact de l'urine et de la contraction musculaire particulière des fibres qui ont été intéressées dans la vessie et dans le vagin.

Ces forces et ces influences combinées convertissent les plaies allongées faites par incision, ainsi que les pertes de substance irrégulières formées par ulcération, par suppuration, par gangrène, en orifices plus ou moins nettement ciconscrits, faisant d'ordinaire communiquer directement le vagin et la vessie. Je me hâte d'ajouter toutefois qu'il faut pour cela que rien ne vienne contrarier le travail de la cicatrisation, dans les conditions où se trouvent le plus souvent les plaies du septum génito-urinaire. Or, il n'en est pas toujours ainsi, et l'observation a démontré, à cet égard, l'existence d'un certain nombre de variétés dont il est bon de rechercher les causes.

Dicffenbacli croyait avoir observé que les petites fistules ont, en général, une forme ronde, et les grandes une forme ovale. Je ne crois pas qu'on puisse nier ce fait : mais, selon moi, l'interprétation qu'en a donnée le célèbre chirurgien de Berlin n'est pas exacte, car je pense que l'étendue de l'ouverture n'est pour rien dans la production de ces deux formes, la puissance rétractile s'exerçant d'après les mêmes lois dans les grandes comme dans les petites pertes de substance. Il est bien plus naturel de chercher les raisons du phénomène dans cette circonstance, que les causes qui produisent plus spécialement les petites fistules sont précisément celles qui tendent à leur donner une forme ronde, et vice versa. Ainsi, la compression des parties molles entre deux surfaces convexes n'amène qu'une attri— tion limitée et arrondie des tissus, d'où la petitesse et la disposition circulaire de l'ouverture consécutive; tandis que la rencontre d'un corps convexe avec une concavité

qui l'emboîte, augmente letendue des points de contact et par conséquent de la mortification; et si la cavité de réception a des parois plus étendues dans un sens que dans l'autre, la lésion se prolonge davantage dans cette direction et donné lieu à des ouvertures ovales ou allongées.

La déviation de la forme primitive des fistules donne souvent lieu à des variétés bien plus singulières que celle qui détermine la configuration ovalaire. Les auteurs ont parlé de fistules en croissant, en tricorne, en T, en cœur, en fer à cheval, en raquette, en crochet, etc. Ces formes insolites sont toujours provoquées par des accidents qui enrayent d'une manière ou d'une autre les rétractions naturelles et propres au tissu inodulaire des fistules. Supposons, par exemple, que la désorganisation totale d'un point de la cloison uro -génitale soit accompagnée d'une gangrène partielle, assez considérable et située à distance, de la paroi vaginale seulement : nul doute que, pendant le travail de cicatrisation dont cette dernière lésion deviendra le siège, elle n'attire vers elle les bords voisins de l'ouverture anormale et ne change ainsi la direction de sa circonférence. Supposons encore que deux fistules, ayant leur grand axe dirigé dans des sens opposés, se touchent à peu près par quelques points de leur pourtour : il arrivera presque à coup sûr qu'elles se contrarieront mutuellement dans leur propension à s'arrondir, et se déformeront plus ou moins l'une ou l'autre, suivant la prépondérance de leurs forces rétractiles. Des pressions, des tractions exercées par des parties voisines, comme le col de l'utérus, des tumeurs péri-utérines, des hernies vésicales, etc., pourront contrarier la cicatrisation et la forcer à modifier l'action de ses forces, comme le fait le chirurgien quand il rapproche les bords d'une plaie extérieure dans la direction qui lui convient. Les adhérences

surtout, soit celles qui rattachent une portion de paroi vaginale à une autre, soit tout spécialement celles qui la fixent aux os du bassin, peuvent être regardées comme les modificateurs les plus énergiques de la forme ordinaire des fistules : elles les allongent, les plissent, les relèvent ou les abaissent par un de leurs bords; les tendent à la manière d'une boutonnière tiraillée à ses deux angles; leur communiquent, en un mot, des perturbations de configuration tellement diverses, qu'il n'est pour ainsi dire pas possible de les indiquer toutes, ni de prévoir l'ensemble des variétés qu'elles peuvent présenter à l'observation du praticien.

Il y a une forme des orifices fistuleux qui ne s'observe pas souvent, mais qu'un certain nombre de chirurgiens ont cependant rencontrée, et qui est remarquable par les indications spéciales qu'elle peut présenter : je veux parler des fistules infundibuliformes (Obs. XIV, XV, XX, XXI, XXII). Dans cette espèce d'ouverture, un des bords, ou une bonne partie de la circonférence, ou la circonférence tout entière forme un tronçon d'entonnoir ou un entonnoir complet, lequel est tapissé, suivant les cas, ou de la muqueuse vaginale ou de la muqueuse vésicale. D'après mes observations, la partie postérieure de l'entonnoir es> le plus souvent recouverte de muqueuse vésicale, et la partie antérieure de muqueuse vaginale (Obs. XIV, XXII); je ne puis affirmer cependant qu'il doive toujours en être ainsi. Voici comment je comprends ce phénomène : il arrive souvent que, pendant l'écrasement des parties molles par la tête de l'enfant, le vagin, qui subit le premier la compression, se trouve gangrené dans une plus grande étendue que la vessie. Lorsque cela arrive, la muqueuse vésicale, pour arriver au contact des bords de la perte de substance, est obligée d'aller à sa rencontre et de s'engager dans la cavité vaginale : elle y reste après la

cicatrisation , et s'y aperçoit alors sous la forme d'un bord mousse et rebroussé entourant la fistule. Mais cette disposition insolite peut se produire par un autre mécanisme : la tète peut pousser devant elle une portion de la paroi antérieure d'un vagin spacieux et flasque, s'en coiffer comme d'une espèce de capuchon, et, dans cet état, écraser celte partie contre le cercle osseux du bassin, de manière à mortifier d'abord toute l'épaisseur de la cloison vagino-vésicalc, puis une autre portion, située plus en avant, de la paroi vésicale seule. Dans une lésion de cette nature, la fistule consécutive peut présenter l'aspect d'un infundibulum oblique en avant et en bas, dans lequel le bord antérieur est formé d'une portion de substance vaginale qui se rebrousse vers l'intérieur de la vessie. C'est ainsi, je pense, que les choses se sont passées dans le cas de l'observation XXII.

Lorsque les fistules ont deux axes de différente longueur, le plus grand peut suivre diverses directions. Cependant il y a un fait dont tous les chirurgiens qui s'occupent de ce genre d'affections ont dû être frappés : c'est que, dans l'immense majorité des cas survenus à la suite de l'accouchement, la direction des fistules est transversale. Colombat et d'autres chirurgiens avaient déjà signalé cette disposition, dont il me paraît facile de donner la raison. Effectivement, il suffit de se rappeler la configuration des plans de la filière osseuse que la tète du fœtus doit traverser, pour comprendre que presque toujours la plus grande étendue des tissus comprimés doit se présenter dans le sens des lignes formées par l'arc antérieur du détroit supérieur et de l'excavation, et par l'arcade du pubis. Or, ces lignes suivent une direction transversale. Comme elles sont en môme temps concaves en arrière ou en bas, on pourrait croire que les fistules doivent aussi s'incliner de ces côtés; mais il faut remarquer que,

lorsque les cintres osseux s'impriment sur la cloison urogénitale, celle-ci se présente à eux dans un sens perpendiculaire ou à peu près, ce qui fait que la lésion produite, qui est nécessairement concave comme les arcs pelviens, se trouve décrite dans un plan vertical relativement à l'axe du vagin, et non pas dans un plan oblique à cet axe. Il en résulte que la forme de la fistule apparaît, quand elle a une certaine étendue, comme une courbe s'accommodant avec celle de la paroi antérieure du conduit vulvo-utérin, et non point comme un croissant dont les cornes se dirigeraient en arrière ou en bas.

Ce que je viens de dire n'implique nullement la conséquence que jamais les fistules ne peuvent dévier un peu de la ligne parfaitement transversale. Ce serait là méconnaître le mécanisme de l'accouchement : car il est évident que, lorsque la tête s'engage dans une direction oblique, et pendant tout le temps qui précède son mouvement de rotation, le vagin et la vessie peuvent être surpris et contus dans le sens d'un plan incliné passant diagonalementpar les côtés gauche ou droit du vagin. C'est ce qui est probablement arrivé dans les cas des observations VII, VIII, XI, XIII, XIV. Mais ces modifications légères de la direction transversale ne peuvent jamais aller jusqu'à la formation de fistules antéro-postérieures ; et, quand on rencontre celles-ci, on est autorisé à supposer qu'il y a eu, ou déchirure de la cloison, ou intervention d'une autre cause que celle de la parturition. C'est alors surtout que l'on peut croire que des manœuvres inconsidérées ou des applications maladroites d'instruments ont contribué à déterminer la solution de continuité.

On peut voir, par le résumé suivant, quelles ont été la forme et la direction des fistules que j'ai traitées, et dans les observations desquelles ces particularités ont été notées.

Forme :

Allongée Toutes les fistules qui viennent d'être indiquées ;

Arrondie 3. — Obs. III, IV, VI, XVII;

Mal déterminée . . . . 5. — Obs. V, XIX, XXIV ;

Cachée dans le col utérin. 2. — Obs. XVI, XXIII.

Plusieurs de ces formes sont confondues dans les fistulesXI V, XV, XX, XXII.

Direction :

Transversale 9. — Obs. I, IX, X, XII, XV,