XVHI,XX,XXI,XXII

Légèrement oblique à gauche et en bas . . I. — Obs. VIII;

Franchement oblique dans ce sens. ... 3. — Obs. VII, XIII, XIV ; Antéro-postérieure avec un peu d'obliquité à

gauche et en bas 1. — Obs. XI.

Etendue et trajet. — Il est des fistules qui, résidant suides organes étroits, ne peuvent présenter, dans aucun cas, une étendue bien considérable : telles sont celles qui attaquent l'urèthre, le col vésical, les uretères et le col de la matrice. Mais les fistules vésico-vaginales proprement dites peuvent offrir les dimensions les plus variées, depuis celles qui admettent à peine le stylet le plus fin jusqu'à ces ouvertures énormes qui comprennent toute la cloison, le col de la matrice et le canal de l'urèthre.

Les piqûres, les incisions, les ulcérations, les calculs et les corps étrangers de moyenne grandeur, les suppurations circonvoisines, ne donnent généralement lieu qu'à de petites fistules. On a vu le séjour prolongé des pessaires engendrer de très - larges ouvertures vésico - vaginales. Selon moi, les fistules les plus petites que puissent produire les gangrènes qui suivent l'accouchement ne doivent pas présenter un diamètre moindre que celui d'une tête

d'épingle. Dieffenbach, se basant sur ce qu'on rencontre parfois des pertuis extrêmement étroits et comme perdus dans les plis du vagin, pensait que ces orifices peuvent avoir été produits, pendant le passage de la tête, par l'écrasement d'un follicule muqueux préalablement dilaté (1). Cette assertion, que j'ai déjà eu l'occasion de combattre (p. 261), est tout à fait gratuite : il est bien difficile, en effet, d'admettre l'existence de ce mécanisme quand on considère la rareté des glandes du vagin; d'autre part, en supposant même la rupture d'un follicule, il est évident que cette lésion n'aurait pu atteindre que le vagin, et qu'elle aurait laissée intacte toute l'épaisseur de la paroi vésicale, laquelle aurait, suffi pour empêcher l'établissement de la perforation. Ce que j'ai observé après certaines opérations non suivies de succès, dans lesquelles de nouveaux petits pertuis se sont formés sous l'influence de la suppuration provoquée parla suture (Obs. XVIII), me fait penser qu'après l'accouchement, ils doivent souvent se produire à la suite d'abcès développés autour d'épanchements sanguins.

Les grandes fistules affectent, le plus souvent., une forme plus ou moins transversale, et il est facile de se l'endre compte de cetle disposition, si l'on se rappelle que c'est dans cette direction que les surfaces les plus larges du fœtus et du bassin sont exposées à se rencontrer et à écraser les tissus qu'elles interceptent, entre elles.

Il n'y a pas ordinairement de trajet proprement dit dans les fistules uro-génitales : elles s'ouvrent directement dans les deux organes, comme si elles avaient été pratiquées par un emporte - pièce. Cependant, dans les fistules infundibuliformes, il y a déjà deux orifices plus ou moins

(1) Medic. Zeitung vo»i Sereine fiir Heilkunde in Preussen. Berlin, 1836, n°> 24 et 25.

bien dessinés et une espèce de conduit intermédiaire; et dans certaines fistules utérines qui attaquent une assez grande épaisseur de parties, on peut aussi rencontrer un tube plus ou moins complet s'ouvrant obliquement dans la vessie, de manière à y former parfois une espèce de valvule capable d'arrêter la sonde exploratrice (Obs. XVI). Mais c'est surtout dans les petits pertuis que l'on trouve souvent un canal qui leur fait suite et qui s'insinue entre les tuniques du vagin et de la vessie, quelquefois en suivant une direction rectiligne, beaucoup plus fréquemment en parcourant une voie plus ou moins sinueuse. Il m'est arrivé plusieurs fois de ne pouvoir pénétrer dans la vessie par ces nstulettes, et de ne parvenir à constater leur pénétration dans cet organe qu'en faisant faire à la femme un violent effort de miction, à l'effet d'y faire passer une petite goutte d'urine (Obs. Vil et XVIII). Cette direction sinueuse des fistules de très-petite dimension est un argument de plus à faire valoir en faveur de l'idée que j'ai émise au sujet de leur mode de formation, et contre la manière de voir de Dieffenbacli à cet égard : car il est connu que les abcès, surtout ceux qui se développent entre deux parois adossées d'organes différents, parcourent souvent un certain espace avant de s'ouvrir sur les surfaces libres qui les avoisinent. Cet espace, d'abord large, tend à se rétrécir de plus en plus, et, dans la cloison vésico -vaginale, il se fermerait complètement, n'était l'urine qui le traverse, et qui, jouant le rôle de corps étranger, l'empêche de se réunir dans toute son étendue. La lutte entre les parois de l'abcès, qui tendent à se rapprocher, et l'action de l'urine, qui cherche à conserver son issue, se résolvent naturellement par la persistance d'un conduit le plus petit possible, dont les détours doivent être déterminés par la résistance inégale des tissus qui ont été traversés. Rien de tout cela ne peut arriver dans le mécanisme indiqué par Dieffenbach, et il est impossible que la théorie de ce

chirurgien rende compte des sinuosités et de la longueur des trajets fistuleux.

L'étendue des fistules qui ont fait le sujet de mes observations a été indiquée comme suit :

Sur 2, comme une tête d'épingle

1, trois millimètres. . .

2, comme une lentille. .

1, comme le diamètre d'une sonde de femme. . .

2, un demi-centimètre .

1, un centimètre. . . .

1, quatorze millimètres .

5, pouvant admettre le petit

doigt ......

1, pouvant admettre l'indi

cateur

2, un centimètre et demi.

1, deux centimètres. . .

1, trois centimètres. . .

1, large boutonnière . .

1, deux doigts ....

\, pièce de cinq francs .

1, cinq centimètres . .

5, énormes

Obs. III (deux fistules sur le même sujet) ; Obs. XIV (2* fistule) ; Obs. I, XVII;

Obs. XV ; Obs. II, V ; Obs. VI; Obs. XIII;

Obs. X, XIV (I" fistule), XX ;

Obs. IX ; Obs. XII, XVI; Obs. XXI ; Obs. XI ; Obs. XVIII; Obs. VIII; Obs. VII; - Obs. XXII ; Obs. V, XIX, XXIV.

Nombre. — Les fistules qui se présentent le plus souvent à l'observation sont les fistules uniques. Cela dépend probablement de ce que fréquemment, dans le cas de disproportion relative entre la filière pelvienne et le crâne fœtal, les efforts d'expulsion, soit naturels, soit artificiels, s'exercent principalement sur l'endroit où le passage est le plus difficile, et de ce que, lorsque ce détroit a enfin été franchi, le reste du chemin à parcourir ne présente plus assez d'obstacles aux parties malaxées, déprimées, allongées du fœtus, pour que de nouveaux enclavements puissent se produire. Cependant la multiplicité et la diversité des causes de dystocie sont tellement grandes, que l'on comprend facilement la possibilité d'accouchements plus compliqués, pendant lesquels des eschares résultant

de la compression se développent en plusieurs endroits.

J'ai déjà abordé ce sujet au chapitre des causes, et j'ai dit que la compression peut exceptionnellement s'exercer sur plusieurs points à la fois, ou successivement sur différentes régions des parois génito-urinaires (p. 260). Pour démontrer la vérité de cette assertion générale, je me bornerai à citer quelques exemples. Je suppose une angustie pelvienne résultant du rapprochement des branches ascendantes de l'ischion : dans la descente de la tête du fœtus, il arrivera un moment où elle appuiera fortement les parties molles contre ces deux saillies, en laissant parfaitement libres les tissus qui correspondront à la symphyse pubienne. Il se produira dans ce cas, si l'attrition est assez forte, deux fistules latérales séparées par un isthme de substance intacte. Représentons-nous maintenant un bassin dans lequel le sacrum offre une courbure tellement exagérée, que le diamètre antéro- postérieur des détroits supérieur et inférieur en est raccourci en même temps que l'excavation conserve ses dimensions normales, ou se trouve même augmentée : évidemment, il sera possible, dans cet état de choses, que deux compressions successives s'exercent en des endroits différents, et que la mortification, si elle en est le résultat, donne lieu à deux fistules placées l'une au-dessus de l'autre. On peut facilement, en se rappelant toutes les combinaisons possibles des causes mécaniques de dystocie, se représenter les circonstances où elles exposeront à la production de fistules doubles ou multiples. Mais il y a un autre mécanisme suivant lequel il me paraît que des ouvertures superposées à distance peuvent aussi se développer : c'est celui qui se produit lorsque la tête du fœtus, rencontrant une paroi vésicovaginale flasque et plissée transversalement, la pousse devant elle, et écrase la base seulement de la saillie, en en laissant indemne le bord libre, de sorte qu'il en résulte,

après la chute des eschares, deux orifices placés dans le sens de l'axe du vagin, et situés à une distance mesurée par la hauteur de la plicalure de la cloison.

Les causes de dystocic ne sont pas les seules qui puissent déterminer la multiplicité des fistules. La vaginite consécutive à l'accouchement et aux opérations dont il a pu être accompagné, et l'état puerpéral, qui imprime parfois aux lésions locales un caractère si funeste, sont encore des maladies capables de faire naître des délabrements tellement étendus, que la paroi vésico- vaginale peut, à leur suite, rester trouée en plusieurs endroits. C'est consécutivement à ces terribles affections, tout aussi bien qu'après des lésions traumatiques extraordinaires, qu'on rencontre quelquefois sur le même sujet, non-seulement plusieurs fistules de la même catégorie, mais encore d'autres orifices ayant des points de départ différents. C'est alors surtout qu'il se présente en même temps des fistules uréthro et vésico-vaginales, des fistules vésicales ccrvico-ulérines, u ré té raies vaginales et cervico-utériues et des perforations recto-vaginales. Heureusement, je le répète, ce sont là des exceptions fort rares, et qui d'ailleurs sont d'autant moins souvent soumises à l'observation de l'opérateur, que les maladies qui les amènent conduisent bien plus fréquemment à la mort qu'à la guérison.

Je n'ai rencontré dans ma pratique que trois cas de fistules doubles (Obs. III, V et XIV).