ÉTAT DES ORGANES VOISINS DES FISTULES

Aussitôt qu'une fistule uro -génitale est établie d'une manière définitive, la vessie et l'urèthre cessent, à des degrés plus ou moins marqués, de remplir leurs fonctions, et subissent en conséquence les changements auxquels sont soumis tous les organes qui n'agissent plus. La

vessie revient sur elle-même, se ratatine, se rétrécit, au point de ne plus former au-dessus de la fistule qu'une espèce de petit couvercle, qui quelquefois dépasse à peine la circonférence de l'ouverture (dans certaines grandes fistules). L'urèthre diminue également de calibre, et peut même s'oblitérer. En même temps que la capacité de la vessie diminue, son épaisseur augmente, et sa muqueuse s'épaissit et se plisse. Certains auteurs, entre autres M. Freund (1), ont voulu mettre ces changements sur le compte d'un travail hy pertrophique développé clans cet organe. Il m'est impossible d'adopter cette opinion : d'abord, parce que l'on voit toujours le défaut d'exercice entraîner l'atrophie et non pas l'hypertrophie, et qu'il n'y a pas de raison pour qu'il y ait ici une dérogation à cette loi 5 ensuite, parce que l'observation a démontré (2) qu'après les opérations pratiquées pour les fistules, la dilatation de la vessie se fait avec une facilité et une rapidité tellement prononcées, qu'il n'est guère permis de supposer que son système musculaire avait perdu virtuellement ses propriétés et l'agencement primitif de ses fibres (3). Je suis bien plutôt porté à croire que l'épaississement du réservoir urinaire

(1) Ouvrage cité, p. 68.

(2) Joeert, Traité de chirurgie plastique, t. II, pp. §30 et -453, et G. Simon, (Jber die Heilntig der tlasenscheidenfisteln. Giessen, 1834, p. 56.

(3) Le fait de la dilatabilité de la vessie, après l'opération de la fistule, a été contesté par quelques praticiens, entre autres par Vidal (Pathologie externe, t. V, p. 582). Mais cette manière de voir est contraire à l'observation générale; et l'on peut se demander si Vidal n'a pas exagéré ce qu'il a cru voir, préoccupé qu'il était de trouver des raisons pour légitimer l'oblitération du vagin qu'il allait proposer au monde chirurgical.

dépend tout simplement du tassement de ses parties constituantes, et que, si quelque changement se manifeste dans son état histologique, ce doit être plutôt dans le sens de la régression que dans celui de la progression nutritive.

L'exemple le plus extraordinaire de rétrécissement et d'atrophie de la vessie qui ait été signalé comme étant survenu à la suite d'une fistule, est celui qui est consigné dans les Annales de la Société anatomo- pathologique de Bruxelles, et dont j'ai déjà fait mention (p. 240) (1). Dans ce cas, qui a été publié par M. Max, et dont j'ai eu l'occasion de vérifier moi-même toutes les particularités par la dissection, la vessie était réduite au volume d'une grosse lentille. La fistule était urétéro- vaginale, située à l'extrémité de l'uretère gauche, et ne communiquait plus avec le rudiment vésicalque par un conduit extrêmement étroit, dans lequel on ne pouvait pénétrer qu'avec un stylet très-délié. Elle débouchait dans la région médiane du vagin (dont la longueur totale, à partir du méat urinaire, était de cinq centimètres), à un centimètre et demi du col utérin, au même endroit que l'orifice postérieur du canal de l'urèthre, qui avait trois centimètres et demi. La figure qui accompagne l'observation de M. Max est inexacte en ce point, qu'elle fait communiquer l'uretère droit avec le gauche, derrière la petite ampoule vésicale, tandis qu'en réalité, le premier de ces canaux, complètement oblitéré, venait se perdre dans la partie antérieure du vagin, sans présenter aucune connexion ni avec la vésicule, ni avec le conduit réno-vésical resté libre. La femme qui a fourni cette intéressante pièce pathologique est morte de phthisie

(1) Annales de la Société anatomo -pathologique de Bruxelles, 1860, Bulletin n" III, p. 18.

à quarante et un ans, après avoir itérativetnent et catégoriquement déclaré que son incontinence d'urine ne s'était montrée qu'à l'âge de douze ans, à l'époque de l'établissement des règles. Malgré ces affirmations, on a émis des doutes sur l'apparition tardive, et surtout sur le mécanisme de la formation de la fistule, que M. Max explique par la fonte d'un dépôt tuberculeux, et l'on a cru pouvoir affirmer que la lésion était congénitale. Cette opinion n'est pas tout à fait sans fondement, car il n'y avait aucune trace de cicatrice à l'endroit de la fistule, et la longueur du canal de l'urèthre indiquait évidemment un vice de conformation.

La muqueuse vésicale, outre qu'elle perd une partie de ses fonctions après l'établissement de la fistule, se trouve placée plus ou moins dans un milieu et dans des rapports différents de ceux qu'elle occupe à l'état normal. Dans les petites fistules, ces changements n'ont pas une bien grande importance; mais quand l'ouverture est étendue, une bonne partie, ou même la presque totalité de la muqueuse vésicale est mise en rapport direct avec une nouvelle cavité, la cavité vaginale. Le raisonneinent doit faire supposer que cette espèce de migration est de nature à engendrer de l'irritation dans le réservoir déplacé, et à provoquer ainsi la cystite et ses conséquences, la formation de muco-pus, d'ulcérations, de fongosités, de végétations hypertrophiques, etc. C'est effectivement ce qu'indiquent beaucoup d'auteurs qui ont écrit sur la matière. Mais, pour mon compte, je dois dire que j'ai rarement constaté l'existence de signes évidents de ces altérations, et que j'ai été souvent surpris de l'état d'intégrité dans lequel se trouvaient les restes de la poche urinaire, même dans d'assez grandes fistules. Je n'ai rencontré qu'une seule fois (Obs. VII) une cystite chronique bien manifeste et bien intense. L'habitude, développée d'une

manière lente et continue, modifie probablement ici le mode de sensibilité de la vessie et la rend propre à subir sans danger de nouvelles impressions, phénomène analogue à celui que l'on observe quelquefois dans d'autres organes qui sont soumis accidentellement à des changements de rapports du même genre.

Le vagin est très-souvent le siège de modifications d'une autre nature. En général, ses plis s'effacent dans le voisinage de l'orifice, et il présente, jusqu'à une distance qui varie beaucoup, une surface lisse, luisante, ayant l'aspect d'une séreuse, et qui est le résultat de la destruction des tissus propres de l'organe et de leur conversion en une couche cicatricielle recouverte d'une lame d'épithélium imparfait. En même temps la longueur de la paroi vésico-vaginale se rétrécit en raison de l'étendue de la solution de continuité qu'elle a subie et de la rétraction qui s'y est manifestée lors de la cicatrisation : de sorte que, dans les grandes pertes de substance, l'intervalle entre le méat urinaire et la lèvre antérieure du col utérin se trouve quelquefois réduit à de très-minimes proportions. Ce raccourcissement entraîne quelquefois, dans la position et dans la direction de la matrice, des changements qui consistent surtout dans l'abaissement de son col et le renversement de son fond. J'ai vu un cas (Obs. XXII) où le renversement a été tellement prononcé, qu'il a eu pour résultat de diviser la cavité de la vessie en deux loges superposées, et d'entraver ainsi d'une manière très - fâcheuse les fonctions de cet organe. Il est bon de se rappeler la possibilité de ces modifications quand on explore la poche urinaire ou qu'on y maintient des instruments; et, lorsqu'elles se manifestent, il ne faut pas s'étonner de voir que les mesures données par les observateurs pour indiquer le siège des fistules, ne se rapportent plus aux distances normales qui existent entre le point qu'elles occupent et les deux extrémités du canal vaginal.

La rétraction concentrique de la cicatrice des orifices fistuleux se faisant dans tous les sens, et par conséquent aussi dans le sens latéral, il peut arriver que les deux uretères se trouvent plus rapprochés, soit dans leur trajet entre le vagin et la vessie, soit au niveau de leurs orifices. Si la fistule est située un peu latéralement, un seul uretère peut être ramené vers la ligne médiane. Si l'orifice anormal les a entamés à leur embouchure, celle-ci, au lieu de présenter un orifice allongé, offre un pertuis cicatriciel circulaire, plus ou moins rigide et plus ou moins rétréci (Obs. XXI). Si c'est leur trajet seulement qui a été détruit, ils s'ouvrent dans le vagin ou sur les rebords de la fistule par un trou ayant à peu près les mêmes caractères; mais alors, toute la partie du canal située entre l'ouverture et les angles postérieurs du trigone vésical est ordinairement oblitérée. Si leur parcours a été, dans un point ou dans un autre, compris dans la sphère de l'inflammation qui a accompagné la formation de la fistule, ce point peut avoir perdu sa mobilité et avoir contracté des adhérences, soit avec la circonférence de l'orifice anormal, soit avec les parois vaginale et vésicale.

Le vagin est recouvert d'une couche épaisse d'épithélium stratifié, qui le rend moins sensible que beaucoup d'autres organes creux à l'action des corps étrangers, de l'urine en particulier. C'est à tort, selon moi, qu'un grand nombre de chirurgiens ont considéré la vaginite comme une des conséquences presque inévitables de la fistule, car mon observation personnelle m'a démontré qu'au contraire, cette inflammation, de même que celle du col utérin, existe assez rarement. Comme la cystite franche, je ne l'ai rencontrée que dans le cas de l'observation VIL II est probable que beaucoup d'observateurs se seront laissé induire en erreur, ou par des idées préconçues sur les propriétés de l'urine, ou par la confusion

qu'ils auront pu faire des effets inflammatoires de l'accouchement avec ceux qui appartiennent au passage de l'urine après la fistule confirmée, ou enfin, par une induction fausse tirée des lésions réelles produites sur le tégument cutané après l'établissement de l'ouverture urogénitale.

Ces dernières altérations, en effet, sont très-communes et frappent l'imagination des femmes et même celle du praticien, par les incommodités et les douleurs qu'elles engendrent. Mais il est souvent facile de constater qu'elles ne commencent à se montrer qu'cà partir de l'endroit où apparaît la peau et où. finissent les muqueuses, c'est-à-dire aux grandes lèvres et à la fourchette. En dessous de ces points, elles s'étendent dans le voisinage, partout où l'urine peut aborder et croupir : au périnée, à la marge de l'anus, aux fesses, au pli de l'aine, à la partie interne des cuisses. Toutes ces régions peuvent devenir le siège d'érythèmes, d'excoriations, d'ulcérations, d'élévations papillaires, verruqueuses, condylomateuses, qui fournissent des suintements plus ou moins abondants et quelquefois de la suppuration. Une chose digne de remarque, c'est que, chez certaines femmes, ces lésions morbides n'existent pas (Obs. I, XIX) ou existent à un très-faible degré, tandis que, chez d'autres, elles présentent une intensité extraordinaire (Obs. V, VI, VII, IX, XII, XVIII). Ces différences ne dépendent pas toujours de la grandeur relative des fistules; elles sont bien plus souvent en rapport avec le plus ou moins de précautions et de soins de propreté que prennent les patientes. Toutefois il est à supposer que les qualités de l'urine sont aussi pour beaucoup dans la manifestation ou l'absence de ces accidents; et peut-être faut-il y ajouter encore une certaine disposition de la peau à s'affecter et à s'enflammer sous l'influence du contact de corps plus ou moins irritants.