COMPLICATIONS DES FISTULES

L'état des organes affectés de fistule et des parties voisines, au degré que je viens de dépeindre, ne peut ordinairement apporter aucune entrave au traitement de l'affection : on ne doit donc pas le considérer comme constituant une complication. Mais il arrive souvent que les choses ne se passent pas d'une manière aussi simple, et qu'il se présente des changements insolites dans la texture, la position, les rapports des organes, dans la forme et l'étendue des dégâts dont ils sont atteints, lesquels sont de nature à contrarier et à compliquer l'application des ressources thérapeutiques ou chirurgicales.

La dystocie étant ordinairement la cause principale de l'établissement des fistules, et les vices du bassin constituant à leur tour une des prédispositions les plus fréquentes à la dystocie, il est naturel que ces difformités se rencontrent comme complications des pertes de substance de la paroi uro-génitale. Heureusement, il est rare que la déformation pelvienne soit portée au point de gêner l'action des moyens chirurgicaux. Néanmoins, il n'est pas impossible de la voir apporter quelquefois un certain obstacle au jeu des instruments et même à l'introduction du spéculum. C'est ce qui est arrivé dans le cas de l'observation XIV, et ce qui aurait probablement eu lieu chez la femme qui fait le sujet de l'observation XXIV, si je me fusse décidé à l'opérer. L'obésité excessive est susceptible de présenter quelquefois les mêmes inconvénients, comme on peut le constater dans les observations IV et XIII.

L'urèthre, au lieu de subir le simple rétrécissement que la suppression de ses fonctions rend tout naturel et que le rétablissement du cours ordinaire de l'urine fait facilement disparaître, contracte parfois un degré' de coarctation beaucoup plus prononcé cl plus tenace. Souvent alors la dimi-

nation de la lumière du canal reconnaît pour cause, non plus seulement un mouvement de retrait de ses parois, mais un travail inflammatoire suivi d'exsudations plastiques qui ont amené l'épaississement des tissus et la formation de saillies, de brides, de valvules proéminant dans l'intérieur du tube. A un degré plus élevé, l'oblitération peut même devenir complète, par suite d'adhérences contractées par les surfaces muqueuses enflammées et bourgeonnantes. Si l'on se rappelle le mécanisme de l'accouchement lorsqu'il est arrivé à ce moment où la tête vient exercer son action sur le canal uréthral, on est porté à admettre à priori que, de même que l'attrition, l'inflammation et tous ses résultats doivent ordinairement sévir de * préférence sur la partie postérieure du tube urinaire : c'est effectivement ce que l'on observe dans la pratique. Ainsi, Jobert, sur treize cas d'oblitération, l'a trouvée onze fois siégeant au niveau du col de la vessie; deux fois seulement le conduit était atrésié jusque dans le milieu de son étendue (1). M. Simon a fait les mêmes observations (2). Quelquefois les altérations de l'urèthrc sont beaucoup plus graves, et consistent dans la destruction d'une partie et même de la totalité de son étendue. Il est difficile de comprendre qu'un tel accident puisse être produit par l'accouchement, la partie antérieure du canal, comme je l'ai fait remarquer (p. 288), étant naturellement soustraite, par sa position en avant de l'arcade pubienne, aux pressions les plus fortes du fœtus contre ce cintre osseux. Aussi les auteurs qui parlent de cette espèce de lésion la rattachent-ils à des violences imprudentes exercées par des

(1) Clinique du\h juin 1862, in Gaz. des Hôpitaux, 1862, p. 333.

(2) G. Simon, Iflit/hcilungen, etc., 1868, |>j». 136 et suivantes, et 1 99 et suivantes.

mains inexpérimentées, et surtout à des manœuvres inconsidérées de sages- femmes (1). Il est probable que ce sont des causes de cette espèce qui ont produit la disparition complète de l'urèthre dans les cas observés par Schulz (2) et Saucerotte (3), et dont l'histoire est restée célèbre. Des opérations pratiquées sur la substance du canal peuvent être suivies de ce fâcheux résultat : plusieurs chirurgiens, M. Schuppert entre autres (4), ont eu à le déplorer, et moimême je l'ai observé (Obs. XIX). Heureusement cet accident est extrêmement rare, beaucoup plus rare que l'oblitération et surtout que le rétrécissement partiels. Pour ma part, je n'ai jamais rencontré ni absence primitive, ni oblitération complète de l'urèthre, mais j'ai souvent eu affaire à de légères coarctations assez faciles à vaincre par un cathétérisme méthodique (Obs.V). — Quand ces complications existent, elles entravent non-seulement le traitement en raison de leur plus ou moins de gravité, mais elles doivent faire naître des appréhensions, à des degrés différents, bien entendu, relativement à la persistance possible de l'incontinence après l'occlusion de la fistule.

La rareté de la cystite franche accompagnant les communications uro-génitales fait qu'il se présente fort peu d'altérations de la vessie qui puissent embarrasser le traitement. Mais il n'en est pas de même du déplacement de cet organe à travers l'ouverture anormale, qui constitue une complication des plus fréquentes, et qui peut parfois gêner la manœuvre opératoire d'une manière désagréable.

(1) Freuivd, ouvr. cité, p. 62. — Simon, ouvr. cité, 1868, p. 161.

(2) Velthem, Dissertatio de incontinentia urinœ ex partit diflicili. Halee, 1724, p. 10.

(3) Sadcerotte, Mémoires de chirurgie, t. II.

(4) Schuppekt, ouvrage cité, p. 26.