IG

La hernie vésicale par la fistule a naturellement une tendance plus grande à se produire à travers de grandes pertes de substance que par de petits orifices. Cependant il arrive qu'on l'observe dans des fistules étroites, tandis que de plus grandes ne la présentent pas. Ces variations dépendent probablement de différences dans l'état de flaccidité et de mobilité de la vessie; mais jusqu'aujourd'hui je n'ai pas encore pu constater directement l'influence de ces causes. Quoi qu'il en soit, le champignon vésical se montre, dans les cas les plus simples, sous la forme d'une petite lentille rouge dépassant de très-peu le pourtour fistuleux; dans les cas plus accentués, il ressemble à un gros bourgeon, dilaté au delà de l'orifice et comme étranglé à son niveau; à un plus haut degré, il remplit une bonne partie du vagin , sous l'aspect d'une masse fongueuse assez régulièrement sphérique ou ovalaire; enfin, au summum de la complication, il s'échappe par la vulve et forme entre les cuisses une tumeur saignante, qui s'irrite, s'excorie et s'ulcère au contact de l'air, des téguments et des impuretés du voisinage (Obs. II, V, VI, VII, VIII, XIII, XVIII, XIX, XXII). Quelquefois il se forme un double bourrelet (Obs. XIII). Dans tous les cas, la présence de cette espèce de tampon devient gênante pour l'exploration des fistules et surtout pour l'exécution des différents temps de l'opération, par la raison que sa réduction, ordinairement assez facile à exécuter, est, au contraire, assez difficile à maintenir dans certaines positions de la femme.

La force qui sollicite la vessie à s'engager dans les orifices accidentels de la cloison vésico- vaginale ne peut être que la pression des viscères abdominaux sur la face péritonéale de l'organe. Or, cette force s'exerce sur toute l'épaisseur de la vessie. On pourrait croire, d'après cela, que sa paroi tout entière doit s'en gaffer dans l'ouverture : mais il faut considérer que la tunique musculaire de la poche urinai re

se resserre et se condense plutôt qu'elle ne se plisse, tandis (|ue le contraire existe pour la muqueuse, ce qui fait que, dans les petites fistules, celle-ci peut s'insinuer isolément et entrer seule dans la composition de la hernie. Généralement les auteurs (1) considèrent le mécanisme de la formation du bourrelet vésical comme se produisant toujours de cette manière. D'après mes observations, il peut cependant arriver, dans les fistules d'une certaine grandeur, que toutes les couches du viscère se précipitent dans le vagin et viennent y former une poche, dont la perforation, si jamais on venait à la pratiquer, conduirait ainsi directement dans la cavité péritonéale. — Dans les deux cas, la partie herniée, plus ou moins étranglée à l'endroit de l'ouverture fistuleuse, devient ordinairement le siège d'une stase sanguine qui la rend susceptible de donner des hémorrhagies au moindre contact un peu rude, et surtout à la suite de diérèses plus profondes produites, soit par mégarde, soit, comme on l'a conseillé fort abusivement, dans un but curatif.

Il est tout à fait insolite d'observer, comme complications des fistules, des adhérences des différents points de la paroi interne de la vessie. La raison de celte rareté consiste en ce que les lésions qui semblent pouvoir seules les déterminer, c'est-à-dire l'écrasement simultané de deux surfaces opposées du viscère, provoquent presque toujours un épanchement urinaire dans le péritoine, et par conséquent la mort. Cependant on peut imaginer des circonstances qui rendent possibles, sans ouverture concomitante du péritoine, des

(1) W.-J. Schmitt, in A.-E. Siebold's Journal fur Frauenzimmer- Krankheiten, t. VII, p. IU. — Deyber, ouvrage cité, p. 29. — Fabre, Bibliothèque du médecin-praticien, t. I, p. 1-45. — Jobekt de Lamb.vu.e, Traité de chirurgie plastique, t. 11, p. 328. — Fkëurd, ouvrage cité, p. 7 1 .

mortifications situées en face l'une de l'autre, et suivies de plaies dont la cicatrisation se fait par soudure réciproque. C'est ce qui peut avoir lieu, par exemple, quand la vessie est surprise par les agents de compression au moment de sa réplétion, alors qu'elle a fortement refoulé le péritoine vers la région hypogastrique, ou bien après que la paroi antéro-inférieure en a été poussée sous l'arcade pubienne par un mouvement de glissement exécuté en dessous de la séreuse abdominale. J'ai observé un cas, peut-être unique en son genre (Obs. XX), où l'adhérence des parois vésicales s'est faite d'une manière bien étrange, et en dehors des accidents qui peuvent accompagner l'accouchement ordinaire. Chez la femme qui m'a fourni le sujet de cette observation, l'adhérence a eu lieu par suite de la compression exercée immédiatement sur la paroi interne de la vessie par un fœtus de trois à quatre mois qui y avait été poussé par la matrice : celle-ci s'était débarrassée de son contenu dans cette direction, par suite de l'inclinaison que lui avait fait subir une occlusion incomplète de son col, provoquée, à une époque antérieure, pour opérer la guérison d'une fistule vésicale cervico-utérinc profonde. — Lorsque, par n'importe quelle cause, les parois internes de la vessie se sont soudées, la cavité de l'organe se trouve partagée en différentes loges communiquant entre elles, comme dans l'observation rapportée par Jobert (1), ou bien les surfaces vésicales réunies sont en même temps adhérentes aux os voisins, surtout à l'arcade pubienne, comme dans quelques fistules dont l'histoire est rapportée dans l'ouvrage de M. G. Simon (2). On comprend toutes les difficultés et même

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. Il, p. §21.

(2) G. Simon, Ueber die Opération der Blase nscheidenfisteln, etc., 1862. Obs. XV et XIX, pp. 113 et 117.

les dangers que de pareilles lésions peuvent introduire dans le traitement chirurgical.

Une complication assez fâcheuse des fistules, c'est l'irrégularité de leurs bords, déterminée par des nodosités, des brides, des végétations, des fissures plus ou moins profondes, des espèces de lanières qui les traversent. Toutes ces particularités, qui sont le résultat d'une cicatrisation vicieuse ou d'un développement hypertrophique, peuvent compliquer singulièrement l'avivement, rendre fort pénible l'introduction des aiguilles, et même apporter jusqu'à un certain point des obstacles à l'affrontement régulier des lèvres de la plaie. On trouve de nombreux exemples de ces complications dans les différents cas décrits dans mes observations (Obs. IL VI, XI, XV, XVIII, XX, XXIII).

Autrefois on considérait l'ouverture des uretères sur le pourtour de la fistule comme une complication tellement fâcheuse, qu'elle devait rendre l'opération inutile et nécessairement infructueuse. Dans ces derniers temps, on est revenu de ces craintes, qui sont effectivement exagérées. Jobert et M. G. Simon ont beaucoup contribué à rassurer les chirurgiens à cet égard. Toutefois, s'il est vrai qu'il est presque toujours possible, comme dans l'observation XIX, d'éviter de comprendre dans la suture les orifices urétéraux ouverts sur les bords de l'ouverture anormale, il peut aussi se faire que des déplacements, des adhérences insolites, des rétrécissements de ces conduits rendent l'opération trèsdélicate et en compromettent jusqu'à un certain point le succès (Obs. XXI).

Lorsque, pendant l'accouchement, le conduit vulvoutérin a été tellement endommagé que la région de la fistule n'a pas été seule atteinte, mais que d'autres portions de ce conduit l'ont été également, l'examen de la fistule et l'application des différents moyens de traitement deviennent souvent très -difficiles. Dans ces circonstances, tout

un segment de la circonférence de l'organe et parfois la circonférence tout entière ont été mortifiés ou détachés du col utérin sans que la vessie et le rectum aient été compris dans la lésion; on cite même des accouchements où presque toute l'étenduedu vagin a pu être ainsi détruite par l'attrition désorganisatrice. Quelquefois la formation des eschares n'est que secondaire et résulte d'une violente élytrite puerpérale. Dans tous les cas, le retrait du tissu inodulaire détermine la formation de brides plus ou moins saillantes, d'anneaux cicatriciels, d'élytrosténoses qui peuvent rendre l'accès des fistules fort difficile et gêner considérablement les manœuvres opératoires. J'ai vu une fois, chez une femme qui portait une fistule recto - vésicale près de la fosse naviculaire, le vagin réduit à un petit conduit pouvant à peine admettre une sonde de femme, et conduisant dans un cul-de-sac situé à deux centimètres seulement de hauteur. M. Freund (1) parle d'une femme qui était en même temps affectée d'une fistule uréthro- vaginale et de deux rétrécissements du vagin situés l'un au-dessus de l'autre, à la manière de deux espèces de diaphragmes; entre ces diaphragmes, dont l'ouverture était aussi très-étroite, se trouvait une seconde fistule vésico -vaginale, et, au-delà de la seconde cloison, un troisième orifice conduisant de la vessie dans le col utérin.

Le col de la matrice peut être dévié par suite d'adhérences pathologiques; il présente quelquefois une hypertrophie ou un effacement complet de ses lèvres; dans des cas plus rares, il est complètement oblitéré (Obs. XIII, XV, XXI), et, quoi qu'en ait dit Jobert (2), cette oblitération peut se faire sans que le vagin soit en même temps le siège de

(1) Freund, ouvrage cité, p. 61B.

(2) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. §517.

lésions notables. Au point de vue des phénomènes locaux et généraux, ces complications peuvent avoir certaines conséquences qu'il ne faut pas négliger; mais il est rare qu'elles soient une cause de grands embarras dans l'usage des procédés opératoires. Leur étiologie est à peu près la même que celle des déformations et des occlusions partielles ou complètes du vagin, c'est-à-dire qu'elles succèdent à des écrasements plus ou moins étendus du col, et même quelquefois à un décollement, sous la forme d'une rondelle, de toute la portion vaginale de cet organe (1).

Une complication beaucoup plus commune consiste dans des adhérences de la circonférence de la fistule avec les os du bassin. Certains auteurs ont affirmé que ces connexions se font aussi bien au niveau des parois latérales du bassin que vers le pubis. Le mécanisme de la formation des fistules que j'ai décrit plus haut indique effectivement que la chose est possible; mais il démontre aussi que les adhérences au pubis, et surtout à son arcade, doivent être les plus fréquentes Pour mon compte, ce sont celles que j'ai le plus souvent observées (Obs. V, XII, XVIII, XIX, XXIV). Trois fois (Obs. IX, XXI, XXII) j'ai rencontré des adhérences aux parois de l'excavation pelvienne. Le mode de formation de ces attaches morbides ne peut se comprendre qu'en admettant que la compression a été assez forte pour détruire ou du moins pour endommager fortement le périoste en même temps que les parois uro-génitales, et qu'il en est résulté la suppuration de cette membrane, suivie de l'apparition d'une surface inodulaire qui s'est ensuite confondue avec les bourgeons voisins. Les inconvénients que cette complication apporte avec elle sont nombreux : elle force l'opéra-

(1) Stoltz, Mémoire sur les perforations du col de l'utérus, etc. Strasbourg.

teurà user avec une grande parcimonie de la matière à avivement; elle rend souvent celui-ci très-difficile; elle ôte toute liberté dans le choix de la direction de la ligne de réunion; elle expose à manoeuvrer à proximité de vaisseaux plus ou moins volumineux; et elle oppose quelquefois des difficultés presque insurmontables au passage des aiguilles et des fils.

On rencontre encore, dans certaines fistules, des adhérences d'une autre espèce. Quand, à la suite de l'accouchement, il survient une péritonite, ou simplement une péri-métrite, ces affections peuvent se terminer par la formation d'adhésions anormales, qui, tout en constituant un moyen de guérison , comme on peut en voir un exemple remarquable dans l'observation XXÏV, changent en même temps les conditions des organes au point de nuire à l'exécution et à l'efficacité des manoeuvres chirurgicales. Mais le plus souvent, à l'orage suscité par le processus inflammatoire succède une exsudation plastique abondante, dont les modifications successives aboutissent à un épaississement hypertrophique avec induration du tissu connectif sous-péritonéal de l'excavation pelvienne. C'est encore là une terminaison heureuse, si on la compare aux dangers auxquels exposait la maladie initiale; cependant, au point de vue de la thérapeutique de la fistule, elle devient souvent la source de grands embarras et même des dangers sérieux. Les ligaments larges, la matrice, la vessie et le rectum forment alors un tout dont les différentes parties se meuvent beaucoup plus difficilement l'une sur l'autre que dans l'état normal; l'abaissement de l'utérus, le rapprochement des bords de la fistule, surtout quand elle offre une certaine étendue, sont rendus plus difficiles; les déplacements accidentels des organes réagissent avec plus de force sur les parties réunies, dont l'indépendance est ainsi fortement compromise; le poids des viscères, qui est augmenté, exerce une fâcheuse influence sur les suites de

l'opération; enfin, il peut se présenter un autre accident beaucoup plus grave : c'est la disposition des parois de la vessie, devenues rigides et peu extensibles, à se laisser perforer par le bec de la sonde maintenue en permanence pendant le cathétérisme consécutif. On peut voir un exemple de la possibilité de ce résultat funeste dans une communication que j'ai faite à l'Académie de Médecine, en 1862 (1).

Autant est fréquente la vaginite aiguë qui suit immédiatement les lésions produites par l'accouchement, autant est rare, comme je l'ai dit, l'inflammation chronique du vagin résultant du contact de l'urine. Si cette dernière affection se produisait, elle exigerait évidemment certaines médications préparatoires; mais, si on ne parvenait pas à s'en rendre maître, elle ne serait pas de nature à contre indiquer absolument les opérations ou à les rendre impossibles. On en a la preuve dans l'observation VII. Il en est de même des cystoccles, qui peuvent bien gêner plus ou moins, mais jamais arrêter un opérateur habile; et j'en dirai autant des calculs urinaires vaginaux. A propos de ceux-ci, je ferai remarquer qu'en général ils n'ont de tendance à se former que lorsque se trouvent réunies deux conditions consistant dans une composition chimique particulière de l'urine et dans un obstacle quelconque à l'écoulement libre de ce liquide par le vagin : les rétrécissements de cet organe, la présence de corps étrangers dans sa cavité sont donc des causes prédisposantes à leur apparition. C'était le cas de la fameuse observation de J.-L. Petit, rapportée par Jobert (2), où une oblitération presque complète du

(1) Bulletin de l'Académie royale de Médecine de Belgique, 2mc série, t. V, n° 1.

(2) Jobert, Chirurgie plastique , t. II, p. 313.

vagin avait déterminé dans ce canal la formation d'une pierre de la grosseur d'un œuf. M. Simon rapporte des faits qu'on peut rattacher au même genre de causes (1). Lorsque j'ai rencontré de ces concrétions (Obs. XI), elles s'étaient formées sur des fils métalliques laissés dans le vagin; la femme qui fait le sujet de l'observation XÏX en a présenté autour d'un pessaire maintenu dans l'intérieur de ce conduit après la formation de la fistule. Autour de la vulve, les incrustations lithiques sont assez fréquentes sur les poils de cette région, où elles forment quelquefois, chez les femmes peu soigneuses, des espèces de pi-oductions stalactiformes; mais il est inutile de dire que ces concrétions ne peuvent contrecarrer en rien le traitement de l'affection principale.

Les végétations dans le vagin et à son entrée sont des productions morbides qui doivent être peu fréquentes, puisque je n'en ai jamais rencontré dans ma pratique. A coup sûr, il est peu de praticiens de nos jours qui aient observé des carnosités comparables à celles décrites par Henri Van Heer (2), et il faut que la femme qui les portait ait été d'une malpropreté sordide ou ait présenté quelque complication non reconnue, pour qu'elles aient acquis un volume tel que deux mains pouvaient à peine les embrasser. En supposant du reste que cette complication existe et qu'aucune production héléromorphe ne vienne rendre ces tumeurs inopérables, elles ne constitueraient qu'un simple désagrément, et n'entraîneraient d'autres conséquences que la nécessité d'une résection préalable, analogue à celle que Van Heer a pratiquée lui-même dans le cas que je viens de mentionner.

(1) G. Simon, Mittheilungen, etc., 1868, p. 238.

(2) Velthem, ouvrage cité, p. 8.

La multiplicité des fistules, dans le cas où les ouvertures sont placées à proximité l'une de l'autre, ne doit pas être considérée comme une complication, attendu que l'art est parvenu à en obtenir l'oblitération simultanée avec presque autant de facilité que lorsqu'il s'agit d'une perte de substance unique. Mais il n'en est pas de même de ces lésions compliquées où la paroi uro-génitale est attaquée dans plusieurs endroits situés à de telles distances qu'il est impossible de les embrasser dans les limites où doit se restreindre une opération prudente et réservée. Le moindre inconvénient qui puisse résulter d'une semblable disposition, c'est l'augmentation de la difficulté de l'application des moyens chirurgicaux; et ce qui est plus sérieux, c'est l'obligation où elle met souvent le praticien de répéter à différentes reprises les manœuvres opératoires, et de prolonger ainsi la durée du traitement au point d'épuiser une partie de la patience et des forces de la malade. C'est surtout lorsque les fistules multiples siègent dans des régions où les procédés chirurgicaux doivent différer, comme, par exemple.au col de la vessie, à l'uretère, au museau de tanche, que la simplicité et l'innocuité ordinaires du traitement disparaissent pour faire place à des indications beaucoup plus graves et plus embarrassantes.

La grande étendue des fistules, grâce aux perfectionnements modernes des méthodes opératoires, n'exclue pas toujours la facilité et la rapidité de leur guérison; mais c'est à la condition que la perte de substance n'empiète pas sur des organes dont les fonctions sont essentielles à la rétention de l'urine. Il est évident que si l'ouverture de la paroi uro-génitale s'étendait jusqu'au col de la vessie, et surtout si elle avait envahi une bonne partie ou la totalité du canal de l'urèthre, le chirurgien se trouverait, au contraire, en présence d'une des plus fâcheuses

conditions d'insuccès qu'il soit possible de rencontrer dans la pratique.

La fistule recto-vaginale, quand elle accompagne la fistule vésico- vaginale, constitue toujours une véritable complication : car, si l'on attaque les deux ouvertures à la fois, l'opération en est rendue beaucoup plus longue, plus douloureuse et moins bénigne; si, au contraire, on les traite successivement, la présence, sur les surfaces opérées, des urines d'un côté et des matières fécales de l'autre, peut tout au moins contrarier la cicatrisation, bien qu'elle n'ait pas assez de puissance pour l'empêcher d'une manière absolue. Il en est de même de la rupture du périnée, quand elle s'étend fort loin dans le rectum ; mais les ruptures superficielles, loin de devoir être regardées comme une complication, peuvent, au contraire, rendre les explorations et les manœuvres chirurgicales plus faciles et plus commodes.

Je ne parlerai pas de la chute du rectum ni de la constipation opiniâtre, que certains chirurgiens ont rangées parmi les complications, parce que l'art possède des moyens certains de remédier aux inconvénients dont elles peuvent être la cause, et de les empêcher de nuire en quoi que ce soit à la liberté des mouvements de l'opérateur.