SYMPTOMES DES FISTULES EN VOIE DE FORMATION

Lorsque l'ouverture uro-génitale est formée d'emblée par un instrument tranchant, piquant, ou par déchirure ou arrachement, les phénomènes qui caractérisent la lésion sont des plus simples : ils se résument dans une hémorrhagie plus ou moins forte et dans une perte immédiate d'urine par le vagin. Mais quand la perforation est produite par contusion ou par écrasement, un travail de suppuration ou d'élimination s'interpose, comme je l'ai fait

observer, entre le moment où les lésions primitives ont été effectuées et celui où a lieu l'établissement définitif de la communication uro-génitale.

Si la suppuration doit s'établir, la fièvre s'allume, le vagin devient douloureux, sa paroi antérieure se tuméfie, la miction devient de plus en plus pénible, jusqu'à ce qu'enfin le processus se termine par l'issue simultanée du pus et de l'urine. Si l'attrition des tissus a donné lieu à la formation d'une eschare qui doit s'éliminer, la partie qui en est le siège perd d'abord sa sensibilité, et l'application du doigt ou des instruments n'y est plus perçue; mais bientôt ses environs se gonflent et deviennent douloureux, et ces accidents ne diminuent que lorsque la séparation de la portion mortifiée commence à s'effectuer. Une suppuration plus ou moins abondante s'écoule alors dans le vagin , et l'incontinence d'urine ne tarde pas à apparaître. Quelquefois l'écoulement du liquide n'a été précédé d'aucun symptôme précurseur, et il survient brusquement sans que rien ait pu faire pressentir la catastrophe.

Pendant que s'opère le travail préparatoire à l'établissement de la fistule, la miction continue parfois à se faire d'une manière normale, ou du moins sans être accompagnée d'aucune incommodité assez notable pour attirer l'attention de la malade. Mais d'autres fois la rétention des urines devient complète, soit immédiatement après l'accouchement, soit très- peu de temps après. Plusieurs causes me paraissent pouvoir intervenir dans la production de cet accident: d'abord l'état de stupeur de la vessie, frappée d'inertie à la suite des lésions qu'elle a subies; en même temps la contusion de la partie postérieure du canal de l'urèthre, dont la cavité peut avoir été rétrécie par le boursouflement résultant de l'épanchement sanguin; puis, lorsque les phénomènes inflammatoires se sont déclarés, la douleur

qui survient à chaque contraction de la vessie, et l'augmentation du gonflement du col vésical et du canal de l'urèthre, qui peut aller jusqu'à oblitérer momentanément ces organes d'une manière presque hermétique. On peut voir, dans l'observation XII, une suite de perturbations bien remarquables dans l'émission de l'urine : il y eut d'abord une rétention, due probablement à la compression du col vésical par une partie de l'enfant, et qui persista pendant les cinq jours qui précédèrent l'accouchement; après celui-ci, la rétention cessa pour reparaître la nuit suivante, accompagnée d'un écoulement par regorgement, goutte à goutte; trois jours après, la rétention redevint complète, provoqua de la fièvre et des douleurs vésicales, et ce n'est qu'après avoir duré quinze jours qu'elle cessa complètement pour faire place à un écoulement continu dans le vagin. L'observation XIII nous fournit encore un exemple de cette espèce de rétention.

L'époque à laquelle se montre l'urine varie beaucoup chez les femmes dont les fistules sont la suite de la suppuration ou de la gangrène. Cela dépend de ce que l'abcès met plus ou moins de temps à se former ou à s'ouvrir, et de ce que les eschares , suivant les différents degrés d'attrition, suivant qu'elles ont été faites d'emblée ou qu'elles se sont produites consécutivement, suivant l'activité du travail éliminateur, se détachent à des époques différentes. Il y a aussi des gangrènes à la suite desquelles le moment de l'apparition de l'urine dans le vagin est tellement rapproché de celui de l'accouchement, qu'il n'est guère possible d'attribuer l'écoulement à un commencement de décollement de la circonférence de l'eschare, et qu'il faut admettre que le liquide a passé à travers une partie plus amincie, plus molle, ou plus lacérée de sa substance même. On pourra juger des différences qu'il y a dans la première manifestation de l'incontinence en

jetant un coup d'oeil sur celles de mes observations où cette circonstance a été notée :

L'urine s'est écoulée par le vagin :

Dans huit cas, immédiatement après la délivrance

Dans un, deux jours après

Dans cinq, trois ou quatre jours après .

Dans un, cinq jours après

Dans un, huit jours après . . . . .

Dans un, neuf jours après

Dans trois, quinze jours après . . . .

— Obs. III, IX, XI, XIV, XV, XVI , XVIII, XXIII;

— Obs. V;

— Obs. VI, VII, XIII, XVII, XXI ;

— Obs. X;

— Obs. XX;

— Obs. XXII;

— Obs. I, VIII, XII.