SYMPTOMES DES FISTULES CONFIRMEES

Le symptôme le plus essentiel, le plus caractéristique, le plus incommode des fistules définitivement établies, celui dont la gravité domine pour ainsi dire tous les autres, c'est sans contredit l'écoulement de l'urine dans le vagin. Cet écoulement, dont il est inutile d'expliquer le mécanisme, est sujet à varier beaucoup sous le rapport, tant de son mode de manifestation que des circonstances qui peuvent le modifier ou le supprimer, et des phénomènes qui l'accompagnent. Ainsi, tantôt il est continu, tantôt il est intermittent; dans telle fistule il se manifeste ou augmente dans une position donnée, dans telle autre il diminue dans cette même position; quelquefois l'écoulement, ou continu ou intermittent, s'accompagne de la faculté de retenir une certaine quantité de liquide, et même de celle d'en expulser encore un peu par le canal de l'urèthre; d'autres fois, et c'est ce qui arrive le plus fréquemment, l'évacuation par ce canal est complètement supprimée; dans certaines circonstances, l'action de pousser pour uriner est accompagnée de vives douleurs, tandis que le plus souvent le besoin de la miction n'existe même pas; enfin, dans certains cas rares,

il peut se produire, pendant la sortie de l'urine et à des moments déterminés, un bruit particulier provenant du mélange de gaz avec le liquide vésical.

Toutes ces différences dans l'expression du symptôme essentiel de la maladie dépendent, ou de l'étendue de la fistule, ou de sa position , ou de sa forme, ou de quelque particularité de configuration des parties voisines, ou d'un déplacement viscéral, ou enfin, et tout à fait exceptionnellement, d'une disposition particulière du bassin, du vagin ou de la vulve.

Ainsi, si la fistule est assez, étendue pour occuper presque toute la paroi vésicale postéro- inférieure , il y a incontinence absolue dans toutes les positions possibles, et le besoin de la miction est complètement aboli. Dans certaines lésions de ce genre, et même dans des pertes de substance moins grandes, on voit quelquefois à nu, sur les bords latéraux de la solution de continuité, les orifices des uretères versant leur contenu dans le vagin, et l'on peut constater directement la manière dont l'urine sort de ces conduits pour arriver dans le cloaque vaginal. C'est le cas des observations XIX et XXI, où je reconnus fort distinctement que l'émission du liquide par l'orifice de l'uretère se faisait, non pas goutte à goutte, comme le disent la plupart des physiologistes, mais bien par saccades et comme sous l'impulsion d'une contraction intermittente, ainsi que l'a fort bien fait remarquer Béraud (1).

Quand la fistule est moins vaste, tout en présentant encore un diamètre de trois à quatre centimètres environ , et qu'elle se trouve placée à la partie postérieure du vagin, comme, par exemple, dans les observations VIIetXI,l'écou-

(1) M. J.-B. Bératjd, Manuel de Physiologie de l'homme et des principaux vertébrés. Paris, 18oâ, p. 242.

lement nrinaire se fait encore d'une manière continue dans la cavité vaginale.

Lorsque la position de l'ouverture est telle que le basfond de la vessie est perforé dans sa partie la plus déclive, la perte non interrompue du liquide est encore la règle. Toutefois la disposition particulière de l'orifice, et surtout son étendue, peuvent déterminer quelques modifications dans la manifestation du phénomène : c'est ainsi que, dans l'observation VIII, où la perte de substance était assez grande pour admettre deux doigts, il y avait un écoulement continuel de l'urine; tandis que, dans l'observation IX, où le trou ne pouvait recevoir qu'un doigt, une certaine quantité de liquide était encore retenue dans la vessie, ce que prouvait une nappe qui s'écoulait quand on écartait les bords de la fistule : de sorte que l'incontinence, complète et constante à la vérité, se faisait cependant par une espèce de regorgement, comme dans certaines rétentions ordinaires.

Lorsque la fistule, d'une dimension médiocre, siège audevant du col utérin, et qu'aucune circonstance exceptionnelle de forme ou de rapports avec les parties voisines ne l'accompagne, le liquide urinaire peut ordinairement être retenu pendant un certain temps, surtout dans la position debout; dans la position couchée, au contraire, l'urine s'écoule presque toujours sans interruption dans le vagin; le besoin et la faculté d'uriner volontairement peuvent en même temps être conservés dans une certaine mesure. C'est ce qu'on voit dans l'observation VI, où l'accumulation du liquide était du reste facile à démontrer par le large jet que procurait l'écartement artificiel des bords fistulaires. Les observations I et XI peuvent encore servir d'exemples de ces conditions, quoique les cas qu'elles retracent aient été marqués par des particularités qui ont un peu diminué la simplicité du mode d'écoulement.

Dans les cas où le siège de l'orifice anormal se trouve au niveau du col vésical et de la portion voisine de l'urèthre, la femme peut généralement retenir assez longtemps son urine dans les positions assise et couchée; mais elle la perd quand elle se lève, et surtout quand elle marche. Souvent la faculté d'uriner volontairement est conservée, mais avec des modifications de régularité et de direction du jet qui rendent l'excrétion désagréable et irrégulière. On peut vérifier l'exactitude de ces données dans l'observation II, dans l'observation XII, où il est dit aue souvent la femme ne perdait ses urines qu'après les avoir évacuées par le canal, et dans l'observation XVIII, où la malade ne pouvait, il est vrai, retenir le liquide que pendant un temps trèscourt, à cause, non des dispositions de la lésion, mais d'une irritabilité excessive de la poche vésicale.

On observe quelquefois des fistules tellement petites, qu'elles ne donnent passage à l'urine qu'accidentellement, dans des positions qui portent la colonne de liquide vers l'endroit qu'elles occupent, ou quand un violent effort de miction vient à se produire : c'est ce qui a existé pour deux pertuis découverts après la seconde opération pratiquée à la patiente qui fait le sujet de l'observation XVIII, et pour une fistule de deux à trois millimètres1 restée après la première opération de l'observation XI. D'autres fois, les fistules, au lieu de constituer de simples ouvertures, forment de véritables canaux, dont le trajet sinueux s'ouvre dans la vessie par un orifice garni ou non d'une espèce de valvule; dans ces cas, on conçoit que l'écoulement de l'urine subisse des empêchements qui rendent .l'infirmité moins pénible et moins continue. Les observations XI, XVI et XVIII fournissent des spécimens qui se rattachent plus ou moins à cette catégorie.

Un mode particulier d'écoulement du liquide urinaire dans le vagin est celui qui se produit quand une fistule

urétérine vient y déboucher, soit directement, soit par l'intermédiaire de la cavité du col utérin. Outre les jets intermittents que j'ai signalés et qui proviennent de l'uretère intéressé, il y a alors un écoulement continuel de liquide dans le vagin émanant de la même source. Mais comme l'autre uretère continue à verser son urine dans une vessie intacte, ou à peu près, cet écoulement se combine avec la faculté d'en retenir une quantité plus ou moins grande, avec la sensation, parfaitement conservée, du besoin de l'évacuer, et avec la possibilité d'exécuter naturellement l'acte de la miction. Tandis que, dans les fistules vésico-géni taies, l'effusion de l'urine dans le vagin ne se fait que lorsque, par une cause ou par une autre, son niveau vient à dépasser dans la poche vésicale celui du pourtour de la fistule, l'absence de tout réservoir fait qu'ici l'humectation du conduit utéro-vulvaire n'est sujette à aucune interruption et ne peut changer d'après les mouvements et les attitudes de la femme. M. Freund (1) a surtout insisté sur ce mode d'incontinence, qui peut donner l'éveil sur la nature de la fistule. Naturellement, ces caractères spéciaux deviennent moins faciles à apprécier lorsque l'ouverture urétérine est compliquée d'une fistule vésico-vaginale, par la raison que les symptômes propres aux deux affections se confondent et qu'il faut un examen direct très-attentif pour discerner ceux qui appartiennent à chacune d'elles.

Tout ce que je viens de dire se rapporte aux caractères symptomatiques des fistules envisagées d'une manière absolue, indépendamment des influences que les parties voisines peuvent exercer sur l'écoulement auquel elles livrent passage. Mais il faut souvent tenir compte de ces éléments accessoires pour se faire une juste idée de cer-

(1) Frecnd, ouvrage cité, p.

tairies modifications aux règles générales, et même de certaines bizarreries, qui, sans l'explication qu'on peut tirer de ces données, sembleraient incompréhensibles. Par exemple, il peut se faire qu'une fistule, située au-devant du col utérin, et pas trop grande, soit oblitérée momentanément par la descente et la pression du museau de tanche sur son pourtour, et qu'alors il se produise une rétention beaucoup plus parfaite, plus prolongée et se manifestant dans des moments différents, que lorsque les choses se passent de la manière ordinaire. C'est à cause d'une semblable disposition que Ton voit, dans l'observation I, la femme pouvoir retenir son urine pendant cinq ou six heures, moyennant un certain effort qu'elle était parvenue à exécuter pour ainsi dire instinctivement, et que l'inspection directe au moyen du spéculum démontrait avoir pour résultat l'abaissement du col et son application exacte contre l'orifice fistuleux. — D'autres fois, c'est une portion de cystocèle vaginale, ou l'abaissement d'un col utérin hypertrophié entraînant avec lui une plus ou moins grande étendue du vagin, qui peut amener une occlusion temporaire. Ainsi, je ne doute pas que si la femme qui fait le sujet de l'observation XVIII eût été plus intelligente, plus raisonnable et moins irritable, elle eût pu profiler de l'hypertrophie du col de sa matrice et de la procidence du vagin qui existait chez elle à un haut degré, pour arrêter, quand elle l'eût voulu, la perte de l'urine par la perforation dont était affecté son col vésical.

On pourrait croire que le tampon formé par la hernie vésicale à travers la fistule doit avoir pour effet de supprimer, de diminuer, ou au moins de modifier notablement l'hydraulique vésicale; mais il s'en faut que son influence, sous ce rapport, soit aussi grande que son application hermétique contre les bords de l'ouverture semblerait devoir le faire admettre. Il est probable que les rapports de la partie

herniée et de l'orifice ne se maintiennent pas toujours dans les conditions où on les observe ordinairement quand on explore le vagin, car je n'ai pas remarqué que le tampon vésical apportât aucun changement bien évident à l'espèce d'écoulement urinaire propre aux différentes fistules. On peut se convaincre, en parcourant la série de mes observations, qu'il en est réellement ainsi. II y a des raisons de croire que c'est de bas en haut, du vagin vers la vessie, et non de haut en bas, de la vessie vers le vagin, qu'un bouchon obturateur devrait agir pour pouvoir jouir de quelque efficacité comme agent de rétention.

Je crois avoir rencontré dans les considérations précédentes les principaux facteurs susceptibles de déterminer des variations dans l'incontinence d'urine qui accompagne les fistules vésico- vaginales. Mais évidemment ces considérations n'ont de valeur que pour autant qu'elles se rapportent au passage du liquide des voies urinaires dans le vagin proprement dit. Autre chose est l'arrivée de l'urine dans le conduit vulvo- utérin, et autre chose son expulsion au dehors par la vulve; et il est facile de prévoir qu'en traversant la filière qu'elle doit parcourir depuis sa sortie de la vessie jusqu'à son apparition à l'extérieur, elle pourra rencontrer des obstacles, des dispositions organiques particulières qui seront de nature à influer sur le moment et le mode de cette apparition.

Supposons que l'urine tombe dans un vagin large, communiquant librement avec les parties génitales externes par un orifice très- dilaté, elle se montrera à la vulve au même instant ou du moins immédiatement après le moment où elle aura apparu dans le conduit vaginal. Seulement, et toutes choses égales d'ailleurs, il y aura, comme cela se fait pour les règles, les fleurs blanches, les lochies, etc., une augmentation momentanée d'écoulement lorsque la femme se lèvera ou marchera après avoir été assise ou

couchée. Mais si un rétrécissement existe au fond du vestibule ou un peu plus haut, si une tumeur quelconque s'est établie en ces endroits, si une déformation naturelle ou accidentelle des os ou des parties molles a fortement comprimé l une contre l'autre les parois de ces régions, si les organes sont tellement disposés que certaines attitudes delà femme déterminent celte compression, il est évident que la coïncidence entre l'écoulement vésico-vaginal et l'écoulement vagino-vulvaire cessera d'exister. Dès lors, l'apparition de l'urine à l'extérieur ne sera plus déterminée par son passage à travers la fistule, mais par toutes les causes qui favoriseront l'ouverture de l'entrée du vagin. C'est pour ces raisons que l'on voit, dans l'observation XIII, une fistule située près du col utérin être accompagnée de perte d'urine pendant la station et la marche, et, au contraire, de rétention momentanée pendant la position assise. En effet, la femme avait la paroi vaginale antérieure fortement appuyée contre la postérieure, et l'orifice vaginal tellement étroit que l'introduction du spéculum en était rendue difficile : deux dispositions qui devenaient probablement plus prononcées, surtout la dernière, par la pression des cuisses et des fesses pendant la position assise. C'est aussi pour un motif analogue que, dans l'observation XIV, une fistule ayant pour siège le voisinage du col de la matrice permettait à la patiente de conserver un certain temps ses urines dans la position couchée; mais ici c'était par suite d'une angustie pelvienne considérable, fortement accentuée surtout au détroit inférieur, au point de changer la direction normale du vagin, et de lui donner, pour ainsi dire, dans la position sur le dos, la forme d'une cornue dont le fond aurait été représenté par son cul-de-sac utérin, et le goulot par son orifice vulvaire aplati et rétréci.

La possibilité, dans certains cas de fistule, de conserver la faculté d'uriner encore par le canal de l'urèthre, est quel-

quefois accompagnée de douleurs vives, se montrant au moment de satisfaire au besoin. Il est assez difficile de se rendre compte d'un tel symptôme si le canal de l'urèthre ni la vessie ne sont pas irrités, car il semble irrationnel d'admettre que la poche urinaire doive se livrer à plus d'efforts pour évacuer son contenu quand elle a deux orifices que lorsqu'elle n'en possède qu'un. Cependant la chose se comprend dans certaines circonstances peu communes : ainsi, dans le cas de l'observation Xï, les douleurs semblaient provenir de l'incrustation d'un calcul dans le col de la matrice et de la présence de la fistule dans le voisinage de cet organe, et il est probable que, pendant les efforts de miction, la pierre venait heurter le pourtour de l'orifice anormal et y produire les effets des concrétions urinaires sur le col de la vessie lors de la contraction de ce viscère.

Le singulier phénomène que j'ai nommé rot vésical n'a pas encore, à ce que je crois, été décrit dans les ouvrages de pathologie. Jusqu'aujourd'hui je ne l'ai observé que lorsque la fistule est située au col de la vessie, ce qui semble devoir faire supposer que, pour qu'il se produise, il faut que l'orifice soit à la portée de la colonne d'air extérieur. Si, comme cela est vraisemblable, ce bruit est le résultat de la succion de l'air par la poche urinaire à l'occasion d'un vide formé dans la cavité de cet organe, cette supposition est légitime, car on sait que, dans les conditions ordinaires, l'air ne pénètre pas dans le vagin, et qu'il faut, pour qu'il puisse y entrer, qu'une attitude forcée ou une dilatation artificielle, comme, par exemple, celle qui se produit avec le spéculum, en ait déterminé l'introduction. L'observation XII rend compte d'un cas d'expulsion d'éléments gazeux par une fistule vésico-uréthro- vaginale; et, quoique le fait ne soit pas spécifié dans l'observation XVIII, je me rappelle fort bien avoir souvent entendu un gargouillement manifeste se produire à l'orifice anormal pendant

les nombreuses explorations auxquelles j'ai dû soumettre la femme.

J'ai déjà dit, à propos de l'anatomie pathologique, quels sont les effets de l'écoulement plus ou moins continuel de l'urine par le vagin, sur cet organe lui-même, sur la vessie, la vulve et les téguments du voisinage. Il ne me reste plus, pour compléter la symptomatologie, qu'à exposer les effets de la fistule au point de vue des fonctions du rectum et de la matrice, et son influence sur la santé générale.

On a dit que la constipation accompagne souvent les fistules uro-génitales. Je ne nie pas que cet effet puisse se produire assez fréquemment; mais il est certain qu'il peut aussi manquer souvent, car j'ai observé plusieurs femmes qui n'offraient aucune perturbation dans les fonctions de l'intestin. Lorsque la constipation existe, elle peut engendrer quelques troubles dans les fonctions digestives, et il n'est pas inutile d'en rechercher les causes pour pouvoir y remédier, s'il est possible. Les auteurs qui ont exprimé une opinion sur l'étiologie de ce symptôme ne la considèrent pas tous de la même manière : ainsi Jobert pense que la constipation dépend de la contraction du sphincter anal déterminée par l'irritation que lui communique le contact de l'urine; M. Freund croit qu'elle peut être le résultat de l'augmentation de la sécrétion urinaire, augmentation provoquée elle-même par la facilité de son excrétion (1). Pour ma part, j'ai des raisons de croire qu'elle est souvent la conséquence de l'appréhension qu'ont les femmes de se livrer à l'acte de la défécation, par suite de la douleur que produit le passage des fèces sur des parties excoriées ou ulcérées. Les observations VII et IX présentent des exemples de ce mode d'établissement de la constipation.

(1) Frecnd, ouvrage cité, p. 81.

La menstruation et la grossesse ont été regardées par certains praticiens comme devant être profondément modifiées par la présence de la fistule. M. Braun, de Vienne, a même prétendu que la stérilité est inévitable, le contact de l'urine ayant pour effet de détruire les spermatozoïdes (1). Mais ces opinions exagérées ont été démenties par plusieurs chirurgiens, entre autres par Jobert (2), qui affirme que les règles ne sont pas toujours supprimées, par Esmarch, MM. Baker -Brown (3), G. Simon, Freund (4) et par d'autres chirurgiens, qui ont cité bon nombre de cas où la grossesse a pu avoir lieu, même plusieurs fois, malgré la présence de l'urine dans le vagin. Que l'existence d'une fistule exerce une certaine perturbation sur les fonctions menstruelles et suscite certains troubles dans la marche de la grossesse, c'est ce qu'il est impossible de nier. Mes observations le prouvent à l'évidence, et les meilleurs observateurs l'ont constaté : ainsi M. G. Simon cite des cas où les menstrues sont devenues irrégulières et ont même été complètement supprimées; M. Freund en indique aussi où il a observé les mêmes phénomènes; M. Simon a même vu l'avortement ou l'accouchement prématuré survenir chez toutes les femmes où la grossesse a pu avoir lieu. Mais il n'en est pas moins vrai que la menstruation peut quelquefois s'exécuter après comme avant la fistule, et qu'il n'est pas rare de voir la grossesse suivre régulièrement son cours pour aboutir à un accouchement régulier. MM. Baker-Brown, Schmitt et d'autres en ont observé des exemples. Il y a donc à rechercher quelles sont

(1) V. Schcppert, ouvrage cité, p. 14.

(2) Jobert, ouvrage cité, t. II, p. §52§. (â) V. Sceuppert,- ouvrage cité, p. \k. (4) Freund, ouvrage cité, p. 81.

les conditions qui déterminent la variation de ces phénomènes, et les moyens de reconnaître les unes et de prévoir les autres.

Quoique de grandes difficultés se dressent devant ces problèmes, on peut cependant hasarder quelques conjectures que l'expérience confirme, à mon avis, du moins dans une certaine mesure. N'est-il pas possible que l'influence nuisible des changements survenus dans le vagin, toute-puissante et efficace sur des natures faibles et douées de peu de résistance vitale, devienne beaucoup moindre ou même nulle sur des organismes plus énergiquement trempés? L'emplacement de la fistule, son voisinage ou son éloignement du col utérin, sa grandeur, le mode d'écoulement de l'urine par la voie anormale, l'intermittence ou la continuité de cet écoulement, le séjour plus ou moins prolongé du liquide dans le vagin, tout cela n'est-il pas de nature à modifier profondément les résultats de la maladie? Ne peut-on même dire avec raison que la composition particulière de l'urine, qui est si sujette à varier, nonseulement chez les différents individus, mais encore chez la même personne d'après les changements que subit l'état général de son économie, doit contribuer à rendre irrégulière ou même intermittente l'action de la fistule sur les organes génitaux internes? A mon sens, ce n'est pas trop s'avancer que de dire que mes observations, ou au moins quelques-unes d'entre elles, autorisent jusqu'à un certain point ces hypothèses.

La menstruation et la conception deviennent naturellement impossibles lorsque le col utérin est oblitéré. Cette circonstance a été considérée comme grave et comme devant donner lieu à une rétention douloureuse et dangereuse du sang des règles dans la matrice. Certains chirurgiens, Jobert entre autres, paraissent douter que ces accidents puissent ne pas survenir après l'occlusion du col, et ils ont

même indique des opérations particulières pour y remédier (1). Je ne veux pas contester que les choses puissent se passer et se passent souvent comme l'indiquent ces praticiens; mais je dois ajouter que l'on peut aussi voir le contraire, c'est-à-dire l'absence complète de rétention des règles dans ces conditions. Il est facile de vérifier la vérité de cette assertion dans les observations XIII et XV du résumé suivant, qui pourra donner une idée des rapports de la menstruation et de la grossesse avec la fistule et l'opération.

Il y a quinze observations seulement où ces particularités ont été notées :

Obs. V. — Femme de 22 ans, d'une petite stature et d'une constitution lymphatique. — Délabrement énorme de toute la paroi vaginale antérieure. — Ecoulement d'un peu de sang au deuxième mois après l'accouchement, puis cessation complète de l'écoulement pendant les onze mois qui ont précédé l'opération. — Pas de grossesse.

Obs. VI. — 80 ans. — Femme d'une condition aisée, d'une bonne constitution, quoique lymphatique. — Fistule peu étendue, au-dessous du col utérin. — L'observation ne mentionne rien sur les règles, mais rapporte que la femme a eu neuf couches : la première lui a donné un enfant qui vit encore; les enfants suivants n'ont vécu que quelques jours ou quelques heures; la fistule a eu lieu à la cinquième couche; depuis ce temps, il y a eu en quatre ans quatre nouvelles grossesses qui ont été suivies d'avortements de plus en plus rapprochés de l'époque de la conception, le premier à six mois et demi, le deuxième à un terme moins avancé, le troisième à quatre mois, et le quatrième à trois.

Obs. VII. — 39 ans. — Constitution assez bonne. —

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, pp. 819 et 687.

Grande fistule près du col de la matrice. — Les règles se montrent de nouveau un an seulement après l'invasion de la fistule. Depuis ce temps, elles arrivent régulièrement, sans douleurs, tous les mois, pendant les trois ans que la femme attend encore avant de se faire opérer.

Obs. VIII. — 26 ans. — Bonne constitution. — Fistule large de deux doigts, au bas-fond de la vessie. — Grossesse, un an et demi après l'accident; elle est mauvaise et suivie, à sept mois, d'un accouchement prématuré qui amène un enfant mort.

Obs. IX. — 29 ans. — Bonne constitution. — Tempérament robuste. — Fistule d'un centimètre, au bas-fond vésical. — Les règles ont reparu après l'établissement de la fistule.

Obs. XL — 28 ans. — Bonne santé et bonne constitution. — Fistule vésicale cervico- utérine profonde. — L'observation passe sous silence l'état des règles avant la première opération. Les menstrues reparaissent pendant les trois mois qui séparent les deux opérations.

Obs. XII. — 34 ans. — Tempérament lymphaticosanguin. Vigoureuse, quoique de petite stature. — Fistule d'un centimètre et demi, au col vésical. — Rien n'est noté pour les règles avant la première opération. Entre la première et la seconde opération, et entre la seconde et la troisième, les règles apparaissent.

Obs. XIII. — 58 ans. — Femme robuste, d'un embonpoint extraordinaire. — Fistule de quatorze millimètres, près de la région du col. Celui-ci est complètement oblitéré. — Cette femme a eu quatre grossesses, suivies d'un accouchement à terme. — Au cinquième accouchement, la fistule se forme. Depuis ce temps, il v a eu trois nouvelles grossesses suivies d'avortements. Depuis quinze ans, les règles ont disparu. Aucun accident ne survient à la suite de la suppression de la menstruation.

Obs. XV. — 27 ans. — Femme petite, nerveuse et rachitique. — Fistule grande à admettre une sonde de femme, à six centimètres derrière le méat urinaire. — Le col utérin est oblitéré. — Il n'y a plus eu de règles depuis l'accouchement. Pendant les premiers temps qui l'ont suivi, elle a éprouvé un peu de gêne et de fatigue aux époques menstruelles 5 mais ensuite elle n'a plus rien ressenti pendant les quatre ans qui se sont passés entre son accouchement et l'opération. Elle n'a été incommodée en aucune manière.

Obs. XVII. — §0 ans. — Nerveuse et de petite stature.

— Fistule petite et simple, à un pouce du col utérin. — Les règles reviennent sept semaines après l'accouchement, au moment où je me dispose à pratiquer l'opération.

Obs. XVIII. — 24 ans. — Femme très-forte et trèsrobuste. — Fistule uréthro-vaginale. — Les règles reviennent régulièrement entre les huit opérations qu'elle subit.

Obs. XIX. — 46 ans. — Femme vigoureuse, lymphaticosanguine. — Fistule vésico-uréthro-vaginale très-étendue.

— Accidents très-graves après l'accouchement. Concrétions urinaires bouchant le vagin. On extrait ces calculs un an après. A partir de ce moment, les règles s'établissent et continuent pendant quinze ans. Elles cessent quatre mois avant l'opération.

Obs. XX. — 31 ans. — Forte constitution. — Fistule vésicale cervico-utérine profonde. — Suppression des règles pendant trois mois, puis réapparition de la menstruation.

Obs. XXL — 86 ans. — Femme petite, nerveuse et rachitique. — Fistule de deux centimètres, à un pouce et demi du méat urinaire. — Ouverture des uretères sur les bords de l'orifice. — Ecoulement, pendant quelque temps, d'un liquide rosé, puis disparition complète des règles.

Obs. XXII. — 30 ans. — Lymphatique, mais d'une bonne santé. — Fistule de cinq centimètres de largeur,

située au fond du vagin, contre le col utérin. Les règles n'ont plus reparu.

Les effets généraux des fistules peuvent souvent se traduire par un amaigrissement plus ou moins prononcé, une espèce de cachexie accompagnée ou non de troubles dans les fonctions digestives. Cet état, quand on l'a observé, a été attribué à l'infection que répandent certaines malades et à l'introduction dans le sang de gaz septiques. D'autres ont considéré l'altération de la santé comme devant être attribuée à la sécrétion surabondante qui se fait dans les reins, en vertu de cette loi physiologique d'après laquelle une glande fournit d'autant plus que son produit est plus facilement évacué (1). Pour moi, je suis plus porté à croire que fréquemment les causes principales des perturbations survenues résident dans les souffrances et les incommodités que déterminent les altérations de la peau des environs de la vulve, et dans le chagrin que provoque la séquestration plus ou moins absolue à laquelle condamne la perte involontaire des urines. En raison des grandes variations qui existent dans l'impressionnabilité et les dispositions morales des femmes, ces deux causes peuvent manifester leur action à des degrés très- différents, et même, dans certaines circonstances, devenir pour ainsi dire inertes. Aussi voit-on des malades que leur affection a réduites à un état de souffrance, d'émaciation et d'épuisement extrêmes, présenter toutes les apparences extérieures d'une lésion chronique invétérée, tandis qu'il en est d'autres dont l'organisation ne semble même pas avoir été ébranlée par le nouveau mode d'existence physique et sociale que leur a infligé leur infirmité. Bien plus, il n'est pas sans exemple d'en rencontrer qui, loin de dépérir,

(I) Freund, ouvrage cité, p. 81.

paraissent au contraire conserver toutes les apparences d'une santé florissante, deviennent même mieux portantes qu'avant leur maladie, et, chose étonnante, contractent insensiblement une obésité excessive. Je citerai comme une preuve vivante de cette dernière assertion, la femme dont l'histoire est rapportée dans l'observation XIII, et qui, malgré la présence d'une fistule qu'elle portait depuis vingt-cinq ans, avait conservé un tel embonpoint, qu'après l'opération il fut impossible de la porter dans son lit, et qu'on fut obligé de l'y faire glisser sur une espèce de plan incliné.