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ce qu'enfin il ait pu dire, comme le philosophe : Eurêka ! tout cela lui donne le droit de considérer un peu la nouvelle méthode comme son œuvre et de la défendre comme son enfant. A force de se pénétrer de l'importance du but qu'il poursuivait et de se nourrir toujours des mêmes idées, M. Sims fit de la question de la thérapeutique des fistules plus qu'un sujet d'activité fiévreuse, plus qu'une affaire de passion : il en fit un apostolat. Et l'on conçoit comment, sous l'empire de cette surexcitation, il se soit un peu éloigné du langage scientifique ordinaire et qu'il ait employé des termes un peu emphatiques lorsqu'il a voulu annoncer au public la bonne nouvelle. On l'a beaucoup raillé de ce que, parlant de sa suture métallique, il ait pu dire qu'elle constituait la grande découverte du xixe siècle. Mais quelques égards ne sont-ils pas dus à la parole, un peu exaltée il est vrai, d'un homme qui a passé une partie de sa vie à chercher la solution d'un problème considérable, qui a voué à cette cause sacrée, non-seulement son temps et ses veilles, mais encore sa fortune, et qui, en définitive, a fini par rayer une maladie affreuse de la liste des affections incurables, et par enrichir la thérapeutique chirurgicale d'une conquête d'autant plus précieuse qu'elle avait été plus longtemps désirée et inutilement poursuivie?

Il faut lire l'histoire que fait M. Sims lui-même de ses premiers essais pour comprendre par quels mécomptes et par quelles déceptions il a passé avant d'arriver à son but (1). L'idée de se livrer au traitement des fistules lui vint en 1845, en visitant une dame qui était affectée d'une rétroversion utérine. Jusqu'alors, il avait toujours été

(1) Marion Sims, Silver sutures in Surgery [The anniversary discourse hcforc the Neio-Fork Acaietny of mcdicine, 18o8).

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rebuté par la difficulté de mettre à découvert la paroi vésico- vaginale, et il considérait ces affections comme incurables. Ayant fait placer la dame en question sur les genoux et les coudes, il fut frappé de ce fait que, dans cetle altitude, le vagin se dilatait spontanément, d'une part, sous l'influence de la pression atmosphérique, et de l'autre, sous celle de l'abaissement de la matrice vers la cavité abdominale. Surpris et charmé de cette observation , il examina à l'instant même une autre femme qui portait une fistule vésico-vaginale, et, à sa grande satisfaction, constata chez elle le même phénomène : la région de la fistule était parfaitement en vue, et il était évident qu'il était facile de l'aborder.

M. Sims édifia là-dessus un nouveau système de traitement. Il n'avait, dit-il, absolument rien lu dans les auteurs qui pût l'éclairer sur cette matière. Il résolut donc de chercher par lui-même, et, après avoir mis à contribution les mécaniciens qu'il put trouver sous la main, il fit confectionner un appareil assez, grossier, au moyen duquel il tenta sa première opération. C'était le 10 janvier 1846.

La fistule qu'il s'agissait d'opérer semblait présenter toutes les conditions de réussite. Elle était située à la base de la vessie, large d'un pouce et un quart, et environnée de tissus parfaitement disposés pour la réunion. Celle-ci fut faite très-exactement au moyen d'une espèce de suture enchevillée assez compliquée. Mais la fistule, considérablement réduite, à la vérité, ne fut pas guérie. Il opéra une autre femme, encore sans résultat. Il recommença ses essais sur plusieurs autres malades, variant incessamment ses procédés, et revenant à la charge un grand nombre de fois pour les mêmes cas. Vains efforts, tentatives inutiles! Pendant trois ans d'expériences continuelles, aucune victoire n'était venue le dédommager de ses peines : toutes

ses opérations échouaient! Il allait peut-être finir, de guerre lasse, par abandonner toutes ses espérances et renoncer à la lutte, malgré les encouragements de ses malheureuses opérées qui le poussaient à persévérer, quand il imagina de changer son appareil, qui pouvait être pour quelque chose, pensait-il, dans ses revers. S'étant rappelé qu'on rendait les lignes à pêcher plus lourdes en attachant au fil des grains de plomb fendus qu'on aplatissait avec les dents, il crut qu'on pourrait se servir de ce moyen pour fixer les liens de la suture. Mais les applications qu'il fit de cette nouvelle combinaison manquèrent leur but comme toutes les autres. Il diminua le volume des chevilles qu'il avait employées jusqu'alors, puis les remplaça par des traverses de plomb, et modifia aussi le cathéter; mais rien n'y fit, l'insuccès l'atteignait partout, quelque voie qu'il suivît. Il résolut alors de remplacer les fils de soie par des fils de plomb, à l'instar de Mettauer, de DiefFenbach et de Levert. Cette innovation eut encore le sort de toutes les autres. Enfin, après avoir pensé successivement aux fils d'or et à ceux de platine, il s'arrêta au fil d'argent, auquel il fit donner le volume d'un fil ordinaire, et le mit en usage, le 21 juin 1849, sur une jeune négresse qui avait déjà été opérée trente fois par les procédés précédents et que tous les revers de M. Sims n'avaient pas rebutée. Celui-ci employa, concurremment avec les fils d'argent, les chevilles et les petits grains perforés. Chose surprenante! tandis que, dans les opérations précédentes, l'urèthre devenait rouge et douloureux et l'urine chargée d'un mucus épais, ce liquide, cette fois, resta parfaitement limpide, signe évident que la suture ne déterminait aucune inflammation dans les voies urinaires. Le huitième jour, la plaie était parfaitement fermée, et M. Sims avait obtenu son premier succès. La solution du problème si ardemment recherchée était résolue, et peu de temps après, toutes les

femmes qui avaient auparavant recouru inutilement aux soins du chirurgien américain étaient guéries par l'application du nouveau procédé!

M. Sims publia, en 1852 (1), une description du traitement qu'il avait suivi jusqu'alors et qui consistait, comme on vient de le constater, en un mode particulier d'exploration du vagin, en une suture pratiquée au moyen de fils métalliques, de chevilles et de grains de plomb perforés, et en un cathéter d'une forme particulière {self retaining cathéter). L'examen du vagin favorisé par la position, l'était encore par un spéculum à une gouttière de deux pouces de longueur et d'un pouce de largeur, supportée par un manche plus rétréci, de quatre pouces, qui se continuait avec elle à angle droit et qui était lui-même terminé par un crochet. Mais le chirurgien américain ne tarda pas à reconnaître les inconvénients de quelques-uns des moyens compris dans ce traitement, et y introduisit successivement des réformes qui aboutirent à l'opération dont je vais donner Ja description.

Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont :

1° Un spéculum-levier, formé de deux gouttières métalliques de grandeu r différente, réunies par une gorge incurvée, plus larges à leur extrémité libre, qui est arrondie en bec de cuiller, qu'à leur extrémité voisine de la gorge, légèrement courbes dans le

(1) American Journal of the médical Sciences, 1852, p. 59.

sens de leur longueur sur leur face convexe, pour pouvoir s'accommoder à la forme du sacrum; 2° Un crochet mousse à petite courbure;

4° Une pince à dents de souris;

6° Des ciseaux légèrement courbes sur leur plat, présentant les mêmes conditions;

7° Un scalpel droit à lame de ténotome;

8° Deux autres scalpels de même forme, mais courbés sur leur plat, l'un à droite, l'autre à gauche;

9° Un petit scalpel en forme de lame de rasoir, pouvant, au moyen d'un mécanisme particulier, s'incliner latéralement sur la lige qui le supporte ;

10° Des aiguilles 1=3 d'un peu plus de deux centimètres de longueur, arrondies et droites dans leur corps, légèrement élargies et recourbées vers leur pointe, qui est plate en arrière et présente en avant une petite crête mousse. Ces aiguilles offrent à leur talon un chas, allongé dans le sens de l'aiguille, et percé perpendiculairement aux deux faces de l'instrument. A ce chas font suite, dans la direction du talon, deux rainures, l'une antérieure, l'autre postérieure, destinées à recevoir le fil;

11° Un porte-aiguille à anneaux, à mors allongés, striés sur leur face interne et articulés très -près de leur extrémité;

12° Du fil d'argent vierge recuit, de la grosseur du fil fin ordinaire nos 28 et 29 de la tréfilerie américaine;

13° Un instrument nommé fulcrum, ou support, formé par une espèce de plaque ressemblant à celle des sondes cannelées ordinaires, et terminant une tige légèrement recourbée;

14° Une autre petite fourche mousse à dents plus rapprochées, faisant suite à une tige droite;

15° Une pince à torsion à mors disposés en baguettes courtes , tombant à angle droit sur un côté de l'extrémité de leur tige , creusés d'une canelure sur leurs faces qui se regardent, et susceptibles d'être rapprochés et fixés par un coulant;

16° Une planchette en parallélogramme allongé, de bois léger, munie sur l'un de ses bords d'entailles perpendicu-

laires propres à loger et à retenir les fils dans l'ordre de leur introduction;

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17° Une sonde d'étain, légèrement courbée en S, percée de petits trous à son extrémité vésicale, et évasée en gouttière à son autre extrémité;

Les manches de tous ces instruments doivent être trèslongs; il convient qu'ils soient blancs, de manière à bien réfléchir la lumière. Pour la môme raison, les tiges et les surfaces doivent être bien polies et bien reluisantes, surtout la concavité du spéculum.

La malade est préparée à l'opération par quelques bains tièdes et des injections répétées à l'eau de guimauve. Il est bon, si on le peut, d'attendre pour agir que les règles aient cessé. Un purgatif salin est prescrit deux jours avant l'opération, et, au moment d'y procéder, un lavement émollient est administré (2).

On place la patiente dans une chambre convenablement

(1) Thèse pour le doctorat en médecine, par A. -G. INafilyan. Paris, 1862. — Monteros, Thèse, ib. Paris, 1864. — Deroubaix, Considérations sur l'opération de la fistule vésico-vaginale, in Bulletin de l' Académie royale de Médecine de Belgique, 1862, t. V, n° 1.

(2) Monteros, Deroubaix, loc. cit.

18° Des pinces porte-éponges à coulant (1).

chauffée, en face d'une fenêtre bien éclairée, sur une table longue garnie d'une simple couverture et d'un drap, sans coussins ni oreillers. Au besoin, on peut projeter sur la région à opérer un rayon de soleil, au moyen d'un miroir réflecteur (1). La femme est couchée sur le côté gauche, dans une direction diagonale telle que le bassin est appliqué près du bord de la table et un peu à gauche de l'opérateur, tandis que la tête est portée à droite; la face antérieure de la poitrine est tournée vers la table, la colonne vertébrale étendue, ainsi que la tête, qui repose sur la tempe gauche; le bras gauche est rejeté derrière le dos; les cuisses sont fortement fléchies, ainsi que les jambes, la droite étant un peu plus relevée que l'autre. Dans cette position , on peut administrer le chloroforme, mais il vaut mieux s'en abstenir.

Le spéculum, dont les dimensions doivent varier suivant l'âge de la malade, la largeur et la longueur du vagin, est alors introduit. Pour en faciliter l'usage, l'instrument est d'abord trempé dans de l'eau tiède et graissé, sur sa face convexe seulement, avec un peu de cérat ou un autre corps gras quelconque. Un aide, placé à gauche, écarte les grandes lèvres, et la gouttière est alors présentée à l'ouverture vulvaire, sa concavité tournée d'abord en bas, puis, au fur et à mesure qu'elle pénètre, vers le pubis. L'aide saisit à pleine main, avec celle de droite, la gorge de l'instrument, et l'attire en arrière vers le rectum, en agissant principalement sur le périnée et en évitant d'en appuyer trop fortement le bec sur la paroi recto-vaginale. Le chirurgien est seul juge des changements qui doivent être apportés à la direction du spéculum, et l'aide se borne à le maintenir invariablement dans la position où il a été placé.

(1) Monteros , ouvrage cité.

Lorsque tout est ainsi préparé, on procède à l'avivement. Pour cela, si la fistule est longitudinale, on fait, avec le scalpel droit, vers l'angle antérieur, une petite incision antéro-postérieure d'une étendue de dix à douze millimètres, qui ne doit intéresser que la substance vaginale. Puis, soit avec la pince à dents de souris, ce qui est rare, soit, ce qui est le plus ordinaire, avec le ténaculum, on soulève une des lèvres de l'incision, et avec les ciseaux courbes, dont la convexité est tournée du côté de la base du pli, on excise une première portion de tissu sans détacher le lambeau; on reprend ensuite celui-ci un peu plus loin avec le ténaculum, on en résèque une nouvelle portion, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on soit arrivé à l'angle postérieur. A cet endroit, il est enlevé complètement. On procède de la même façon, toujours d'avant en arrière, sur l'autre lèvre, pour aller à la rencontre de l'extrémité postérieure dè la surface déjà avivée, puis, quand on y est parvenu, le second lambeau est emporté comme le premier. Si la fistule est transversale, l'opérateur saisit avec le crochet le milieu de son bord antérieur, pour y pratiquer une solution de continuité, soit en y faisan t une petite incision avec le scalpel, comme dans les fistules longitudinales, soit en piquant la base du pli avec les pointes, légèrement écartées, des ciseaux, afin de le diviser par le rapprochement des lames. Il accroche ensuite successivement le bord sur les deux côtés de cette incision, et, au moyen des ciseaux ou du scalpel, le détache par de petits coups successifs jusqu'aux angles de l'ouverture. Pour la lèvre postérieure, il commence à partir de l'angle gauche. Après avoir soulevé cette partie, il engage sous elle les pointes des ciseaux, la convexité tournée vers la base du pli; en tenant toujours le bord tendu, il résèque, par petites saccades répétées, et en empiétant toujours vers la droite, la lanière qu'il faut emporter, jusqu'à l'angle opposé à celui qui a constitué le point de départ. Le bord obtenu

est presque inévitablement déchiqueté, denticulé, et il convient de le régulariser, ainsi que l'autre, par de nouvelles retouches. L'avivement, terminé de cette manière dans la plus grande partie du pourtour fistuleux, doit être un peu prolongé aux angles, endroit où il faut surtout veiller à ce que la réunion soit exacte. — Le scalpel en lame de rasoir n'est guère utilisé que pour les excisions du col utérin. L'avivement, règle générale, doit se faire sur une large surface d'un centimètre à douze millimètres, et doit aller aussi profondément que possible sans intéresser la vessie. Il faut qu'il représente un biseau ou plan incliné, se dirigeant de la grande circonférence de la plaie vers le bord de la fistule, qui doit rester intact, sous la forme d'un petit liseré blanchâtre indiquant le point de jonction des deux muqueuses. Il est bon que le pourtour extérieur de ce biseau soit parfaitement concentrique à l'orifice anormal. Sa largeur ne doit pas être proportionnée à l'étendue des fistules : il en faut un aussi grand pour les petites que pour les grandes. Il doit être lisse; par conséquent, il aura fallu, en le pratiquant, réséquer les inégalités, saillies, nodosités, qu'on aura pu rencontrer sur le passage de l'instrument. Du reste, il est indifférent pour la réunion que l'avivement soit fait de manière à ce que la plaie soit dirigée dans tel ou tel sens. Pendant toute la durée de son exécution, on aura eu soin d'éponger les parties, au fur et à mesure de l'écoulement du sang. Après son achèvement, quelques injections d eau froide pourront faire cesser l'hémorrhagie, s'il y en a.

Ce premier temps de l'opération mené à bonne fin, on s'occupe du placement des fils. A cet effet, un aide enfile un certain nombre d'aiguilles d'un double fil de soie, assez fin, mais solide, et terminé par une anse. Dans les fistules longitudinales, on commence l'introduction des aiguilles

par la lèvre droite de l'angle antérieur de la plaie; dans les fistules transversales, par la lèvre antérieure de l'angle gauche. Après avoir saisi d'une main le porte- aiguille armé de son aiguille enfilée, et avoir soulevé de l'autre avec le ténaculum la lèvre de la plaie, on présente la pointe de l'instrument perforateur à un peu moins d'un centimètre du bord avivé, pour embrasser une épaisseur suffisante de tissus, et cependant ne pas en prendre trop, ce qui exposerait au rebroussement en dedans des parties comprises dans l'anse de fil. L'aiguille est enfoncée, d'abord perpendiculairement à la surface du vagin, puis obliquement, de manière à la diriger vers l'axe de la plaie, si l'on se trouve aux angles, ou vers le liseré formant le pourtour de la fistule, si l'on agit au niveau de la perte de substance. Le trajet de l'instrument doit toujours se faire en dessous

de la surface avivée, et ne peut cependantjamaisintéresserque la paroi vaginale, à l'exclusion de celle de la vessie. Lorsque la pointe a apparu à l'endroit désiré, elle estsoulevéeunpeuavec le crochet du ténaculum, et on la prend avec le porte- aiguille pour l'extraire dans la direction qu'elle présente au milieu des chairs. L'autre lèvre de la plaie est ensuite traversée de la même manière, mais en sens inverse.

Quelquefois, pour faciliter et régulariser le passage de l'aiguille, il faut appuyer, soit avec le ténaculum, soit avec un crochet mousse, soit avec la petite fourche, à l'endroit

du bord où elle doit sortir, afin d'y produire une tension des tissus favorable à ieur perforation. Le premier fil étant passé, on l'engage dans la première entaille de la planchette, et l'on procède de même à l'introduction et à la fixation des autres. Ceux-ci sont régulièrement espacés, placés à peu de distance l'un de l'autre (de quatre à cinq millimètres), et aussi nombreux qu'il est nécessaire, surtout aux angles, qui ne doivent jamais être négligés sous ce rapport. Toutefois, dans les fistules curvilignes, il est nécessaire que les points de la lèvre la plus longue se trouvent à une distance un peu plus grande que ceux de la lèvre opposée.

L'introduction de tous les fils de soie étant achevée, on les détache successivement dans l'ordre où ils ont été fixés à la planchette, afin d'y substituer les fils d'argent. A une extrémité de chacun de ceux-ci, on fait une petite anse, qui est accrochée à celle qui termine le fil de soie, puis on la tord légèrement pour l'égaliser autant que possible, afin qu'elle ne forme pas une trop forte saillie; la pulpe du doigt indicateur gauche est alors portée sur le fil de soie, à sa sortie des lèvres de la plaie, et, par de petites tractions exercées au moyen de cette espèce de poulie de renvoi, les deux liens sont entraînés à la suite l'un de l'autre, à travers le trajet occupé d'abord par le premier. On rassemble et l'on tend légèrement à l'extérieur les extrémités du fil métallique, puis on les engage dans la fente du fulcrum, qui est poussé jusqu'à ce que la plaque en soit arrivée en face de la fistule. Lorsque ce mouvement est effectué, et que le fond de la fente du support se trouve exactement au niveau de la ligne d'adaptation, on tire sur les extrémités rassemblées du fil, tout en pressant de l'autre main la plaque du fulcrum contre les bords. Ceux-ci sont ainsi légèrement aplatis, pendant que le lien, prenantj son appui sur le point de réflexion que lui fournit le support, rapproche l'une de l'autre les lèvres avivées. Ces mouve-

ments combinés doivent être exécutés, non pas avec rudesse, mais avec assez de force cependant pour que les surfaces soient solidement affrontées. Cet effet obtenu, le chirurgien saisit ensemble, avec la pince à mors coudés,lesdeuxboutsdu fil d'argent, à environ un centimètre et demi de leur point de réflexion sur le fulcrum; il fixe les mors en poussant le coulant, et, par un mouvement brusque, courbe à angle presque droit la partie saisie du fil métallique, puis, pendant que la pince est un moment abandonnée, coupe le fil avec des ciseaux, tout près et en deçà de l'instrument. Il termine enfin la suture en reprenant la pince de la main droite et en lui faisant exécuter autant de tours de rotation qu'il en faut pour que la torsion des deux bouts soit accomplie jusqu'au niveau de la plaie. Chacun des fils est successivement soumis à ces manœuvres, et, afin qu'ils ne s'embrouillent pas dans le vagin, il sont repris un à un avec la pince à torsion, tout près de la plaie, pour être repliés sur eux-mêmes et couchés symétriquement sur la paroi voisine du vagin. On régularise,

si l'on veut, les extrémités des fils, en les réséquant avec des ciseaux.

Quelquefois M. Sims fixe les fils métalliques d'une autre manière : il glisse, dans un nœud coulant fait à une des extrémités libres du lien, l'extrémité de l'autre bout, puis, quand la réunion des bords de la plaie a été convenablement effectuée, rétrécit le nœud et renverse du côté opposé le bout introduit : la torsion devient ainsi inutile. Dans tous les cas, quand la suture est terminée, s'il s'aperçoit qu'un point d'une lèvre est tiraillé, il pratique de petites incisions libératrices dans le genre de celles de Dieffenbach; mais, autant que possible, il évite ces débridements.

Après l'opération, on nettoie le vagin par une injection, on absterge la plaie, mais l on ne place ni tampon ni aucun autre corps étranger dans le conduit vulvo-utérin. L'opérée est transportée dans son lit, où elle doit rester couchée sur le dos pendant quelques jours au moins, les jambes relevées par un coussin engagé sous les jarrets: ce n'est que plus tard qu'on peut lui permettre quelques mouvements circonspects exécutés sur place. On introduit la sonde, qui doit rester à demeure jusqu'à l'enlèvement des fils, et être conservée encore quelques jours après, mais avec moins de sévérité. Un urinoir, placé entre les cuisses de l'opérée, y reçoit le liquide évacué par la sonde; on peut y mettre une éponge destinée à absorber le liquide au fur et à mesure qu'il s'écoule. Le cathéter est nettoyé deux fois par jour au moyen d'une injection, et de temps en temps on en place un nouveau. La constipation est maintenue pendant une dizaine de jours, au moyen de l'administration, chaque fois que des besoins de défécation se font sentir, de deux centigrammes d'acétate de morphine et de l'usage d'une nourriture presque exclusivement animale. On accorde du vin ou de la bière, à volonté, pendant les repas.

Les fils sont enlevés du huitième au dixième jour. Pour exécuter cette dernière manœuvre, la femme est placée en

décubitus latéral, et on se sert d'un spéculum plus petit que celui qui a servi pour l'opération.

Les bouts de chaque fil tordu sont saisis avec la pince à mors coudés et retirés un peu vers la cavité vaginale. Lorsque par ce moyen l'anse est devenue visible, on en coupe un côté et l'on retire l'autre avec la pince; puis on fait une injection dans la vessie, on replace la femme au lit, on supprime le régime animal et la morphine, et l'on permet plus de liberté dans les mouvements.

M. Sims avait pratiqué ses premières opérations à Montgomery (Alabama). L'état de sa santé l'ayant forcé d'interrompre ses expériences en 1858, il initia M. Bozeman à sa méthode, et le chargea de le remplacer. Mais celui-ci ayant échoué dans un grand nombre de cas, songea à modifier les procédés de son maître, et en 1856 et dans les années suivantes, publia plusieurs travaux où il exposait un nouveau procédé opératoire (1). Dans ce procédé, qu'il nomma suture en bouton (button-suturè), l'union des lèvres

(I) Hemurks on vesico-vaginal fistula, with an account of a new

se faisait suivant un mécanisme analogue à celui qui rattache une boutonnière à son bouton.

Les modifications de M. Bozeman ne portent que sur certains points de la manœuvre opératoire, car pour le reste il suit absolument les préceptes de M. Sims. Ces changements se rapportent principalement à une courbure sur le plat qu'il a donnée au manche des ciseaux employés pour l'avivement, à une disposition du ' spéculum qui rapproche un peu l'une de l'autre les extrémités des deux valves, à l'usage d'un ajusteur des fils de la suture, et à l'emploi d'une plaque particulière destinée à former le bouton. Il place la femme sur les coudes et les genoux.

Lorsque les fils d'argent ont été tous engagés dans les lèvres de la fistule, M. Bozeman les fait passer successivement dans un ajusteur, qui est formé par une espèce delentille métallique montée sur un long manche et perforée au milieu, puis, tenant solidement les fils de la main gauche, il glisse sur eux l'instrument jusqu'à ce qu'il soit

mode of suture. Montgomery, 1856. — Urethro- vaginal and vesicovaginal fistulas. Montgomery, 1857. — Edinburgh med. Journal, 1858. — The Glascotv médical Journal , 1858-1859. — The Netv- Orleans med. and surgical Journal, 1860.

arrivé sur la plaie, qu'il déprime en appuyant fortement sur elle. Après avoir opéré cette manœuvre sur tous les fils, de manière à obtenir la réunion exacte des bords, il se sert d'une plaque de plomb d'un à deux millimètres d'épaisseur, assez longue pour recouvrir toute la solution de continuité, large de quinze à vingt millimètres, et d'une forme adaptée à celle de la ligne dessinée par la plaie : ordinairement cette forme devient ovalaire après qu'une excision convenable a arrondi les angles de la plaque. Celle-ci est saisie avec une pince et rapprochée de la rangée des points de suture, afin que la distance qui sépare les anses des fils puisse y être indiquée exactement par des lignes faites avec la pointe d'un instrument. M. Bozeman pratique alors dans l'opercule, avec un poinçon, autant de trous qu'il y a de raies marquées, puis y introduit les fils métalliques le long desquels il conduit le bouton jusque sur la plaie, qu'il presse à différentes reprises dans toutes ses parties pour les mouler exactement sur sa surface. Il faut alors fixer les fils sur la plaque : c'est ce qu'exécute l'opérateur en les engageant dans de petits grains ou tubes de plomb perforés, qu'il écrase quand ils sont arrivés en contact avec la rondelle métallique. L'appareil ainsi solidement fixé, les fils sont pliés et coupés tout près de la plaque (1).

La renommée de la nouvelle opération américaine ne tarda pas à se répandre en Europe. Quoique M. Sims n'eût

(1) E. Follin , Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour le traitement des fistules vésico-vaginales. Paris, 1860. — M. A. d'Andrade, Essai sur le traitement des fistules végico-vaginales par le procédé américain modifié par M . Bozeman, Paris, 1860.

point publié ses observations in extenso et que M. Bozemau n'en eût relaté qu'une vingtaine, on savait cependant que ce n'était plus, comme autrefois, quelques cas isolés de réussite que l'on annonçait en Amérique, mais que les succès s'y comptaient déjà par centaines et devenaient positivement la règle (1). Ces résultats, si nouveaux et si étonnants après ceux que l'on avait obtenus jusqu'alors, provoquèrent de toutes parts de nouvelles expérimentations. L'Angleterre, si indifférente autrefois à la question des fistules, fut la première à tenter des essais sur une large échelle, et l'on vit à la fois plusieurs de ses chirurgiens les plus distingués, MM. Baker-Brown, Simpson, Spencer Wells et quelques autres, s'élancer dans la nouvelle voie avec toute l'ardeur que donne l'espoir d'un succès presque assuré. En France, l'opération ne fut pas mise en usage aussi tôt; mais les esprits, quoique encore un peu disposés au scepticisme par l'expérience récente de nombreuses tentatives infructueuses, n'y demandaient qu'une occasion pour abandonner leurs doutes et se laisser convaincre par des preuves cliniques positives. En Allemagne, les procédés américains étaient connus depuis longtemps, et, quoique plusieurs chirurgiens y fussent engagés déjà dans une nouvelle direction qui leur était propre et qui commençait aussi à leur donner de nombreux succès, la découverte américaine y avait fait impression et y avait puissamment multiplié les travaux et les critiques sur la question des fistules uro-génitales. C'est sur ces entrefaites que M. Bozeman résolut de faire un voyage en Europe et, par des démonstrations expérimentales, d'y venir implanter définitivement

(1) On trouve dans la thèse de M. Monteros une lettre de M. Suis (1864), dans laquelle il dit avoir obtenu deux cent soixante guérisons sur trois cent douze cas.

la méthode américaine sur un terrain qu'il savait être tout préparé d'avance. Vers la fin de 1858, il se rendit en Angleterre, où il séjourna quelque temps, puis il alla en France et ensuite en Allemagne. Après avoir pratiqué plusieurs opérations, surtout dans les deux premiers de ces pays, il y obtint des résultats tellement satisfaisants, il y démontra avec tant d'avantage tous les détails, toutes les précautions propres aux procédés américains, qu'il leur fit prendre décidément racine dans l'ancien monde, et qu'il convertit un grand nombre d'incrédules en des adeptes fervents qui ne négligèrent rien pour les faire connaître, les employer eux-mêmes et les faire employer aux autres.

Pendant que ce mouvement s'opérait, un travail de perfectionnement tendait à se produire dans l'application de ces nouveaux moyens chirurgicaux. M. Bozeman avait si bien réussi à faire croire à la supériorité de son mode opératoire, qu'il avait pour ainsi dire effacé le nom de M. Sims, le principal inventeur. Plusieurs opérateurs, parmi lesquels il faut compter surtout quelques Anglais, MM. Eben Watson. de Glascow, Marschall, de Londres, John G. S. Coghill, de Glascow (1), avaient complètement adopté sa manière d'opérer. Mais en même temps il avait fait naître la conviction qu'il n'était pas arrivé au dernier terme des améliorations dont la manœuvre opératoire était susceptible : de là la naissance de plusieurs modifications qui ne tardèrent pas à voir le jour et que je dois faire connaître.

En Angleterre, M. Baker -Brown qui, à ce qu'il paraît, s'est d'abord servi de préférence du procédé Bozeman, a depuis modifié le traitement de ce chirurgien de la

(1) The Lancet, 1859, pp. 2B3, 289 et 455.

manière suivante : Après avoir placé la femme sur les coudes et les genoux, comme le prescrit M. Bozeman, il pratique l'avivement avec des bistouris fins, coudés, à différentes courbures (et jamais avec les ciseaux), en évitant avec soin de toucher la vessie. Il passe les fils au moyen des aiguilles de Startin, à courbures très-différentes, de manière qu'elles puissent s'accommoder aux exigences de toutes les particularités que peuvent présenter les fistules. Il n'a pas moins de quatorze espèces d'aiguilles pour exécuter ce temps de l'opération. Ses fils définitifs sont d'argent ou de fer galvanisé. Au lieu de les fixer sur la plaque de plomb de M. Bozeman, comme il le faisait dans ses premières opérations, il les passe dans le trou central de petits croissants de plomb, puis les y assujétit en écrasant un petit mamelon qui surmonte le trou (1). Au cathéter de métal laissé en permanence, il préfère une sonde élastique d'homme, à laquelle il fixe un réservoir en bourse, imperméable, destiné à recueillir l'urine. Après l'opération, il fait usage d'opium pour obtenir la constipation. — Dans un mémoire lu en 186S à la Société Obstétricale de Londres, M. Brown annonça qu'il avait obtenu quarante-trois guérisons sur cinquante-cinq cas de fistules qu'il avait opérés (2).

M. Simpson, d'Edimbourg, au lieu de passer les fils métalliques à la suite des fils de soie, les introduit d'emblée à travers une aiguille creuse. Ses fils, au lieu d'être d'argent,

(1) Il paraît que depuis ces premiers essais M. Baker-Brown a abandonné ses croissants ou clamps (The Lancet, 28 mars 1863).

(2) Follin , ouvrage cité. — Herrgott , ouvrage cité, 1864. — Sciiuppert, ouvrage cité. — Baker-Brown, On vesico-vesieal fistula, and its succesful Ireatment. London , 1858. — In., On vesicovaginal fistula, illustrating a new mode of opération (The Lancet, 1859).

sont de fer recuit. Son aiguille est montée sur un manche;

un des orifices du tube dont elle est perforée se trouve près de sa pointe, et l'autre près de son manche. Après avoir traversé simultanément les deux lèvres de la plaie d'après le mode américain, mais sans chercher, comme lui, à ménager la muqueuse vésicale, il pousse le fil métallique à travers la tubulure de l'aiguille, et, quand il le voit paraître au trou terminal, le saisit avec une pince plate et retire l'aiguille, qui laisse le lien en place. Au lieu de se

servir de la plaque de M. Bozeman, il fait usage d'un cercle formé par une espèce de treillis construit en fil de fer et disposé de manière à s'adapter à la forme de la fistule.

Au niveau de chacun des fils de la suture, il écarte un peu ceux du treillis et fait passer successivement les premiers dans chacune de ces espèces d'ouvertures, de sorte qu'il forme ainsi une couronne faisant le tour de la plaie et traversée par toutes les anses unissantes. Pour fixer les fils métalliques sur cette couronne, M. Simpson se

sert d'un instrument inventé par son prédécesseur Coghill et formé de deux petits tubes rapprochés, fixés à l'extrémité d'une tige métallique. Il engage chaque extrémité de l'anse dans un des petits tubes, puis, après avoir poussé l'instrument jusqu'à la couronne, lui fait exécuter deux ou trois

tours, ce qui suffit pour assujétir suffisamment l'appareil (1). Tout cela s'exécute pendant que la patiente est sous l'influence du chloroforme et étendue sur le côté gauche. Après l'opération, elle est placée sur le dos, on lui passe une sonde recourbée en S dans la vessie, et l'on fait trois ou quatre fois par jour des injections d'eau tiède dans le vagin; la constipation est maintenue par l'opium, et les sutures sont enlevées le huitième jour.

M. Spencer Wells opère d'après les principes de la méthode américaine; seulement il en exclut deux points importants : l'usage du fil métallique et le cathétérisme. Il remplace les fils d'argent ou de fer par le fil de soie fin et solide, et n'introduit dans la vessie aucun agent d'évacuation, ni à demeure, ni d'une manière intermittente.

En Amérique, M. Atlee, admettant les avantages et reconnaissant les inconvénients de la plaque de M. Bozeman et du treillis de M. Simpson, crut conserver les uns et remédier aux autres en employant le procédé suivant :

Pour prévenir la confusion des fils, il les fixe au moyen d'un nœud et par chacune de leurs extrémités, à un fil latéral, de manière que lorsqu'il s'agit

(1) The Lancet, janvier 1849. — Clinical Lectures on the diseases of tvomen-on vesico-vaginal fistula. — Médical Times and Gazette, 1859, t. I, p. 25.

de faire la réunion on n'ait qu'à les en détacher successivement dans leur ordre de succession. Il les divise alors en deux séries : les uns sont tordus sur la plaie même, au moyen de l'instrument de Coghill; les autres, alternant avec les premiers, sont tenus en réserve pour être fixés d'une autre manière sur une plaque de plomb particulière. Celle-ci est formée par une mince lamelle, façonnée, au moment de son application, d'après la forme de la fistule, et présentant à son centre une fenêtre taillée en biseau du côté de la plaie et destinée à recevoir les fils déjà tordus. A côté de cette fenêtre, à des distances égales, sont percés des trous qui doivent donner passage aux fils de la seconde catégorie laissés libres. Quand les fils des deux séries ont été alternativement passés, les uns par la fenêtre et les autres par les trous latéraux, les premiers sont assujétis définitivement au moyen d'un grain de plomb perforé, et les autres par une simple torsion au moyen de l'instrument de Coglnll; et pour terminer, les fils sont coupés à une distance convenable et repliés sur la plaque. On a ainsi l'avantage, suivant l'auteur, d'être sûr de la réunion parfaite de la plaie avant l'application du couvercle, et de protéger les parties, comme le fait M. Bozeman, tout en soutenant latéralement la fistule, comme avec le treillis de M. Simpson (1).

Un autre procédé de M. Atlee, exposé plus récemment, mais qui s'éloigne beaucoup de la méthode américaine, consiste à substituer aux fils métalliques les sutures élastiques de M. Rigal, de Gaillac, proposées aussi autrefois

(1) Fulun, ouvrage cité. — Atlee, Case of successful opération for vesico-vag inal fistula [The American Journal, 1860, p. 67).

par Leroy-d'Étiolles. (Voy. p. 60.) Dans ce procédé, on traverse les lèvres de la plaie avec des épingles d'acier, sur les extrémités desquelles on jette un anneau de caoutchouc, dont l'élasticité, à ce que prétend M. Atlee, rapprocherait les bords de la plaie en même temps qu'elle céderait mollement sous l'effort du travail inflammatoire venant à se produire.

M. Battey, de Géorgie (Etats-Unis), emploie, au lieu des boutons de M. Bozeman ou de M. Atlee, une plaque de plomb offrant, d'un côté, une série de trous, et de l'autre, des entailles faites avec une scie très-fine. Un des chefs des fils est passé par le trou de la plaque et assujéti par un grain de plomb écrasé; l'autre est engagé dans une des entailles du bord opposé et tordu avec l'autre chef, après le rapprochement préalable et exact des bords de la plaie (1).

M. Bozeman avait pratiqué à Paris sa première opération dans le service de Robert, à l'Hôtel-Dieu, sur une femme déjà opérée sans succès par lui et par M. Verneuil. Ces chirurgiens s'empressèrent de faire part au monde médical des impressions que cette opération avaient produites sur leur esprit. Robert fit sur ce sujet une conférence clinique ayant pour but de démontrer les avantages de la nouvelle méthode (2); et M. Verneuil, dans une série d'articles, malheureusement interrompus, où l'on aime à constater, à côté de l'érudition la plus solide, les principes les plus larges et les plus consciencieux, M. Verneuil, dis-je, commença, dans la Gazette hebdomadaire, une histoire et une critique du traitement de la fistule vésico-vaginale, considéré surtout au point de vue des innovations impor-

(1) Obstétrical Transactions. London, 1860.

(2) Roi;eht, Conférences de clinique chirurgicale, 1860.

tées récemment d'Amérique (1). Il s'empressa en même temps de mettre lui-même le procédé américain en usage, et fit à ce propos une communication à l'Académie de Médecine de Paris (2). En outre, il publia plusieurs observations, accompagnées pour la plupart de réflexions et de considérations pratiques, et entretint à différentes reprises la Société de Chirurgie de certains points de doctrine se rattachant aux fistules et à leur nouvelle thérapeutique (3). Follin, de son côté, après avoir publié quelques considérations sur la méthode américaine, dans les Archives de médecine (avril et mai 1860), compléta ce travail, et le fit paraître la même année sous la forme d'une brochure (4). Dans cet opuscule, l'auteur analyse avec un grand soin tous les temps de l'opération américaine, expose les modifications qui y ont été apportées et donne l'histoire de trois cas qui lui sont propres, et dont deux surtout offrent un puissant intérêt. Dans un de ces cas, en effet, il est question d'une femme qui mourut d'une intoxication urémique, à la suite d'un rétrécissement de l'uretère au niveau du bord correspondant de l'orifice fistuleux, et chez laquelle toutes les particularités anatomiques de l'ouverture anormale furent démontrées par l'autopsie; dans l'autre, Follin relate la manière dont il a employé la galvanocaustie sur un pertuis qui avait persisté après une première opération. Il rappelle à cette occasion que

(1) Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, pp. 7, 55 et 119.

(2) Bulletin de V Académie de Médecine, séance du 26 décembre 1860, t. XXVI, p. 173.

(3) Archives de Médecine, 1862, 5e série, t. XIX, pp. -48 et 297. — Société de chirurgie, séances du 17 juillet 1861 et du 8 juillet 1863.

(4) Follin, Examen de nouveaux procédés opératoires pour le traitement des fistules vésico-vaginales (Méthode américaine), 1860.

M. Nélaton avait déjà guéri une fistule par l'application de ce moyen (1), et que M. Snow-Beck s'en était aussi servi avec succès en le combinant avec le grattage de l'eschare et l'usage d'une suture consécutive opérée au moyen d'épingles maintenues par des fils (2). Il termine son Mémoire en donnant une analyse sommaire de cas opérés par MM. Bozeman, Baker-Brown et Simpson.

Ces travaux, surtout ceux de M. Verneuil et de Follin, contribuèrent puissamment à répandre dans le public médical l'innovation américaine. Ils furent étudiés et consultés avec fruit par un grand nombre de praticiens, désireux de connaître et d'expérimenter une méthode dont la description exacte ne se trouvait dans aucun ouvrage classique. Aujourd'hui encore, quoique de nouveaux écrits assez importants aient paru sur cette matière, ils peuvent être lus avec avantage, et, pour mon compte, j'y ai largement puisé pour la rédaction de certaines parties de cet aperçu historique.

Ce sont ces publications, ainsi que celles de MM. Marion Sims, Bozeman, Simpson et Baker-Brown, que M. d'Andrade chercha à reproduire sous une autre forme dans la thèse qu'il soutint en 1860 devant la Faculté de Médecine de Paris (3). Comme son titre l'indique, l'objet de cette thèse était surtout de faire connaître les procédés opératoires de M. Bozeman; cependant l'auteur y décrit aussi, brièvement à la vérité, quelques autres modifications apportées à la méthode américaine. On y trouve : l'observation de trois

(1) Bulletin général de thérapeutique, 1857, t. LUI, p. 41-4.

(2) Médical Times, avril 1837.

(3) M. A. d'Andrade, Essai sur le traitement des fistules vésicovaginales par le procédé américain modifié par M. Bozeman. Paris,

opérations de fistule, pratiquées, les deux premières par M. Verneuil, la troisième par Fouclier, à l'hôpital Necker; un excellent tableau synoptique des cas opérés d'après le procédé Bozeman par ce chirurgien lui-même, puis par MM. Pollock, Baker- Brown, Brickell, Wallace, Schuppert, Follin, Verneuil et Eben Watson.et enfin quelques considérations sur les résultats de ces opérations. Cette thèse, fort bien faite, n'a eu qu'un tort, celui d'attribuer à M. Bozeman une part fort exagérée dans la découverte américaine.

Si l'introduction en France de cette découverte a opéré un revirement considérable dans les idées d'un grand nombre de praticiens, si le fait seul de son apparition lui a acquis immédiatement beaucoup d'admirateurs et d'adeptes convaincus , il s'en faut cependant que cet acquiescement ait été général. Plusieurs chirurgiens refusèrent de croire à sa supériorité et s'obstinèrent au contraire à soutenir la prééminence de la méthode française. Jobert ne voulut jamais admettre, malgré l'évidence des faits, que les nouveaux procédés fussent supérieurs aux siens (1). Malgaigne institua, en 1860, une série d'expériences comparatives sur les fils métalliques et les fils végétaux et animaux, et fut loin de tirer de ses observations des conclusions aussi favorables aux premiers que les partisans de ce moyen de synthèse eussent pu le désirer. M. Labbé, qui, en 1859, avait été l'interne de Jobert, composa une thèse ayant pour but de mettre en parallèle les procédés de son ancien maître et ceux de nouvelle importation, et de faire voir que, loin de l'emporter sur ceux du chirurgien de Paris, ces derniers leur étaient inférieurs (2).

(1) Jobert, De la réunion en chirurgie, 1864, pp. 2B4 et suivantes.

(2) L. Labbé, Quelques réflexions au sujet du traitement des fistules génito-urinaires chez la femme, par la méthode française. Paris, 1 86 1 .

Dans ce travail, tous les temps des deux opérations sont confrontés un à un, discutés et appréciés dans le sens de la supériorité de la méthode française. Les expériences de Malgaigne y sont rapportées, ainsi que six observations de fistules opérées en 1859, à l'Hôtel-Dieu, par Jobert, et dans lesquelles ce chirurgien avait obtenu cinq guérisons complètes et une amélioration notable.

Les choses en étaient là, lorsque M. Sims, instruit de ce qui se passait en Europe, et surtout de l'importance que le procédé de M. Bozeman y avait acquise aux dépens de sa propre méthode, résolut de venir lui-même en Angleterre et en France, pour y rectifier les erreurs commises à son égard et y exposer ses principes dans toute leur exactitude et leur vérité. Après un court séjour dans la Grande- Bretagne, il se rendit à Paris vers le moisde septembre 1861, et y pratiqua plusieurs opérations qui, à cette époque, firent sensation, en ce sens surtout qu'elles démontrèrent l'inutilité de l'appareil particulier que M. Bozeman et ses imitateurs avaient cru devoir employer pour obtenir la réunion des bords de la fistule. C'est dans cette ville que j'eus l'honneur de le rencontrer et qu'il voulut bien me promettre de venir à Bruxelles pour y faire une démonstration publique de sa manière d'opérer, sur trois femmes affectées de fistules que j'avais en ce moment à ma disposition.

Il se rendit effectivement à l'hôpital Saint-Pierre en décembre 1861, et y opéra séance tenante les trois femmes dont je lui avais parlé, tout en donnant une conférence sur tous les détails de la manœuvre chirurgicale. De plus, il voulut bien m'éclairer, dans des conversations particulières, sur un grand nombre de points qu'il n'avait pas touchés dans sa leçon , ou sur d'autres dont je ne me formais point une idée suffisamment claire. Il poussa la complaisance jusqu'à revenir, huit jours après, de Londres,

où il avait dû se rendre, et de faire ce voyage dans le seul but d'enlever lui-même les fils de la suture qu'il avait appliquée à ses opérées. Je le prie de vouloir bien accepter les remercîinents et les sentiments de reconnaissance que je tiens à lui exprimer ici pour le service signalé qu'il m'a rendu dans cette circonstance.

Les procédés américains étaient encore fort peu connus en Belgique à cette époque. Je jugeai utile de les exposer tels que je les avais vu employer par l'inventeur, et je présentai, en janvier 1862, à l'Académie de Médecine, un Mémoire dans lequel je donnais une description détaillée du mode opératoire et du traitement employés par M.Sims(l). J'y joignis les observations des trois cas traités dans mon service par ce praticien et quelques réflexions que sa pratique et ses opérations m'avaient suggérées. Dans la même séance, M. le professeur Michaux, de Louvain,fit un rapport sur le discours anniversaire de M. Sims, qui avait été envoyé par son auteur à la société savante. Un an plus tard, en 186$, ayant opéré moi-même cinq fistules vésico-vaginales, je présentai à l'Académie un nouveau Mémoire où je rendis compte de ces faits cliniques, en les faisant suivre de plusieurs considérations nouvelles (2). Celles-ci portaient spécialement sur quelques notions anatomiques concernant la structure et l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale ; sur la tolérance spéciale des organes pour les fils d'argent; sur certaines modifications au procédé opératoire, parmi lesquelles je citerai la traction en bas de la paroi antérieure

(1) Derocbaix, Considérations sur l'opération de la fistule vésicovaginale. — Bulletin de V Académie royale de Médecine de Belgique, 1862, séance du 25 janvier.

(2) Id., Observations cliniques et critiques sur l 'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine, — in Mémoires de l'Académie royale de Médecine de Belgique, 186B, t. IV, p. 271.

du vagin au moyen d'un ténaculum enfoncé dans sa substance, l'aplatissement de l'œillet du fil d'argent au moyen d'un nouvel instrument nommé presse- fil, une manière particulière de retirer les fils métalliques, la conservation du pont intermédiaire à deux fistules, etc.; je dis aussi quelques mots sur les raisons qui doivent engager à ne pas opérer pendant la grossesse; sur celles qui peuvent faire considérer la taille vagino -vésicale comme une méthode générale; enfin, sur les avantages et les inconvénients de certaines particularités inhérentes au traitement américain. Mes appréciations se ressentirent naturellement un peu de la vive impression que l'efficacité de la nouvelle méthode avait faite sur mon esprit, comme sur celui de beaucoup d'autres chirurgiens; et l'on verra, dans le cours de cet ouvrage, que plusieurs opinions exprimées dans ces opuscules ne sont point tout à fait conformes à celles que l'expérience m'a appris à professer aujourd'hui.

Depuis que j'expose la nouvelle phase introduite dans le traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales par lu découverte américaine, il a été principalement question de l'influence de ce grand progrès sur la partie occidentale de l'Europe. Je dois maintenant examiner les effets qu'il produisit sur le reste du continent.

Pour bien apprécier ces résultats dans les pays du Nord, et surtout en Allemagne, il faut revenir pour un moment à l'époque où Jobert de Lainballe publia ses différentes méthodes de traitement. L'Allemagne, à l'époque où elles surgissaient, était fort préoccupée des opérations de Dieffenbach et de Wùtzer. Elle était hésitante entre le découragement que lui inspiraient leurs insuccès, surtout ceux du premier, et le reste de confiance que quelques cures réelles et remarquables lui faisaient encore conserver. Plusieurs de ses chirurgiens les plus distingués essayèrent

de mettre en pratique les indications du chirurgien de Paris; mais, comme ils n'eurent pas lieu de s'en louer et qu'ils ne réussirent pas plus que les autres praticiens qui avaient voulu marcher sur les traces de Jobert, ils en vinrent comme eux à douter de la réalité des succès annoncés, et même à traiter avec une certaine ironie les prétentions de l'opérateur français (1). Toutefois quelquesuns d'entre eux voulurent voir les choses de plus près : M. Gustave Simon, entre autres, vint à Paris et y observa avec soin la manière dont Jobert de Lamballe procédait lui-même à l'application de ses principes. Il en rapporta l'idée que les manœuvres de ce chirurgien étaient loin d'être mauvaises, et qu'elles péchaient seulement par des défauts qu'il était possible d'éviter.

Revenu à Darmstadt, il y expérimenta la méthode du praticien français d'après ses vues particulières; mais il échoua dans les deux cas où il la mit en usage. Il songea alors à lui imprimer des modifications radicales, et, après les avoir arrêtées dans son esprit, fit paraître un travail dans lequel il exprimait ses idées sur les imperfections de la méthode de Jobert et sur les moyens d'y remédier (2). Il avait été surtout frappé des inconvénients des incisions latérales et de celle pratiquée pour détacher le col de l'utérus, qui constituent un des caractères fondamentaux de l'autoplastie par glissement. Dans son Mémoire, M. Simon, tout en insistant sur les avantages de certains temps de l'opération de Jobert, chercha surtout à démontrer les défauts de ces diérèses. Il soutint qu'il est possible de s'en passer en les remplaçant par ce qu'il nommait

(1) Gi'stav Simon, Ueber die Heilung der Blasenscheideu/isteln. Giessen, 185-4, p. 2.

(2) Ibidem, 1854.

la double suture (Doppelnaht), qui consiste à faire deux séries de points, l'une superficielle, près des bords de la plaie, l'autre profonde, à une plus grande distance. Il donna l'observation de deux cas opérés par le docteur Tenner, de Darmstadt, qui prouvaient qu'on peut parfaitement supprimer les incisions latérales, et que des moyens d'union agissant sur les bords à une certaine distance peuvent y suppléer. Ces deux cas avaient été traités par un avivement profond et par des points de suture simples traversant toute l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale, à partir d'un demi, d'un et même de deux centimètres des bords avivés, suivant le besoin. L'une des fistules, opérée en 1851, avait été guérie; l'autre, qui était très-grande, avait été traitée en 1853 et n'avait pu être que considérablement rétrécie (1). Dans les deux cas, aucune incision libératrice ni aucun décollement du museau de tanche n'avait été mis en usage. — M. Simon donna ensuite quatre autres observations qui lui étaient propres et qui rendaient compte de succès marqués qu'il avait obtenus, en 1853 et en 1854, au moyen de la double suture, et il termina son travail en se livrant à quelques considérations sur la manière dont se comportent les uretères dans les fistules vésico - vaginales et sur l'opération qu'on leur applique, sur les dispositions de la vessie avant et après la guérison, sur l'influence de la menstruation par rapport à la cicatrisation de la plaie, et enfin sur les effets de l'écoulement des règles par la vessie.

Le procédé de la double suture n'était pas neuf : Dieffenbach, que l'on peut, je pense, considérer comme en étant le véritable inventeur, l'appliquait dans beaucoup d'opérations autoplastiques, et l'avait même mis en usage dans

(1) Ces cas avaient déjà été publiés dans la Deutsche Klinik.

celle de la fistule vésico-vaginale, mais, à la vérité, sans y attacher une importance capitale. Beaucoup d'autres chirurgiens allemands, entre autres M. Langenbeck, successeur de Dieffenbach, continuaient à se servir de la suture à double rangée; il n'est donc pas étonnant que M. Simon ait songé à cette opération tout à fait germanique pour arriver à pouvoir supprimer les incisions de Jobert.

Tel était l'état de la médecine opératoire allemande quand la méthode américaine fit son apparition en Europe. Elle rencontrait dans ce pays des habitudes chirurgicales basées sur des idées anciennes et sur certaines conceptions nationales, légèrement modifiées sous l'influence de la méthode française, et avait à lutter contre un procédé récent nettement décrit et mis heureusement en usage par M. Gustave Simon.

L'influence de la méthode américaine ne fut pas suffisante pour effacer complètement la pratique, déjà assez enracinée, de la chirurgie allemande; elle exerça cependant une pression assez forte pour l'ébranler et la modifier dans une certaine mesure. De là cette espèce de mélange des méthodes allemande, française et américaine que l'on trouve dans cette chirurgie, de même que dans celle de la Russie, dont les rapports avec sa voisine occidentale sont, comme on le sait, très-intimes et très-nombreux. On verra des traces de cette triple influence dans presque tous les travaux allemands qui me restent encore à examiner, et on les constate déjà dans les écrits des praticiens qui s'occupèrent du traitement des fistules à l'époque où parut l'ouvrage de M. Simon dont il vient d'être question.

Roser rejeta, comme M. Simon, les incisions de Jobert. Il fit usage d'une suture analogue à celle du chirurgien

de Darmstadt, plaçant les points à une grande distance

des bords avivés; mais il pratiquait son avivement aux dépens seulement de la paroi vaginale et n'engageait pas les fils jusque dans la cavité vésicale. Il guérit de cette manière trois fistules, dont les observations furent rapportées par M. Simon et publiées en outre dans un recueil périodique (1).

M. Esmarcb, de Kiel, employa aussi la double suture; mais, pour pratiquer l'opération, il plaçait le plus souvent ses opérées sur le ventre ou sur les coudes, sauf dans les cas où il les cliloroformisait. Pour découvrir le champ opératoire, il se servait d'un spéculum de son invention, formé d'un canal d'argent neuf, au bord duquel vient s'adapter un ressort d'acier qui y glisse dans une rainure, et qui est courbé de manière à se porter derrière le coccyx et le sacrum et à pouvoir aller se fixer à une ceinture de cuir passant par la région lombaire. Ce spéculum, destiné à tirer de lui-même en arrière la paroi postérieure du vagin, et à épargner ainsi aux aides la fatigue qu'ils éprouvent souvent à maintenir l'instrument, réalisait pour ainsi dire anticipativement le vœu exprimé plus tard par M. Simpson. Esmarch pratiquait l'avivement à travers toute l'épaisseur de la paroi vcsico- vaginale, comme M. Simon; mais il employait assez généralement, paraît-il, un fil de soie quatre fois double et aplati. Après l'opération, la position qu'il donnait à la femme variait suivant les circonstances : il lui est arrivé de la placer sur le ventre. Il introduisait dans la vessie une sonde de gomme élastique, par laquelle il y injectait fréquemment de l'eau tiède, pour diluer l'urine et la rendre moins excitante. Il regardait le tamponnement comme inutile. Selon lui, la cautérisation ne pouvait convenir que pour de très-petites fistules. Dans

(1) Archio fur physiologische Heilkunde, 1354, p. 576.

l'article qu'il fit insérer dans la Deutsche Klitrik (1), et dans la communication qu'il fit à la Société de médecine scientifique de Berlin (2), M. Esmarch annonça que sur sept cas, il avait obtenu six guérisons.

Après la publication de son travail, en 1854, M. Simon avait continué à s'occuper activement de la question des fistules uro-génitalcs. Lorsque surgit la méthode américaine, il l'étudia et la confronta avec la sienne dans des expériences comparatives. Insensiblement, comme il le dit lui-même, l'horizon de ses pensées s'élargit par ces expériences et par ses observations cliniques, et il en arriva enfin à établir un corps de doctrine dont il résolut de donner connaissance au monde chirurgical dans un nouvel ouvrage. L'impression de ce travail fut un peu retardée par le changement de résidence de son auteur, de Darmstadt à Rostock ; mais, en 1862, M. Simon put le livrer au public (3).

Je dois ici m'occuper tout particulièrement de ce livre important, qui non-seulement représente les idées spéciales de la chirurgie allemande, mais que l'on peut regarder comme une des meilleures monographies qui aient été écrites jusqu'aujourd'hui sur les fistules uro-génitales.

M. Simon entre en matière en donnant, avec tous les détails désirables, douze observations de fistules de toute espèce opérées par lui depuis l'année 1859, époque à laquelle il avait déjà traité vingt-deux autres cas dont l'histoire se trouve dans différentes publications antérieures (4). Après

(1) Deutsche Klinik, 1858, n°9 27 et 28, pp. 268 et 270.

(2) Gesellschaft fur wissenschaftliche Medicin in Berlin (séance du 29 mars 1858).

(%) G. Simon, Ueber die Opération der Blasen-Scheidenfisteln durch die blutige Naht. Rostock, 1862.

(4) Operationen bei Urinfisteln am ff^eibe {Deutsche Klinik, 1 856, nos 80, 81, §2, 88, 85). — Ueber die Heilung der Blasen-Scheiden