TRAITEMENT CHIRURGICAL PRINCIPAL

1° Époque qu'il faut choisir pour l'appliquer.

Il y a encore, dans l'esprit des chirurgiens, beaucoup de vague, d'hésitation et d'opinions diverses pour ce qui concerne cette partie importante, mais fort peu étudiée, de la thérapeutique chirurgicale des fistules. Soit qu'on l'examine au point de vue de la possibilité de la guérison de ces affections, soit qu'on la considère sous le rapport des conditions les plus favorables à la réussite des opérations, on trouve dans les recueils de la science fort peu de préceptes positifs, rationnels et généralement adoptés, qui puissent guider la pratique des jeunes chirurgiens.

Au premier point de vue, certains auteurs ont dit que, puisque la science rapporte des guérisons spontanées de fistules survenues plusieurs mois et même jusqu'à huit mois après l'accouchement, il convient d'attendre cette dernière époque pour procéder à l'application de la chirurgie active. Il y a des praticiens, parmi lesquels je citerai surtout M. Nélaton, qui attachent une telle importance à cette considération, qu'ils érigent en principe général de ne pas

opérer avant le sixième ou le neuvième mois qui suit l'accouchement. MM. Verneuil et Sims, sans exiger un laps de temps aussi long, sont aussi contraires aux opérations trop rapprochées de la parturition (1). Plusieurs auteurs pensent que la temporisation est d'autant plus autorisée qu'en l'adoptant on a du moins la chance, si l'on ne réussit pas, d'obtenir de la nature tout ce qu'elle peut faire dans le sens du rétrécissement de la fistule.

Au second point de vue, les avis ont été extrêmement partagés : ainsi, tandis que certains praticiens, comme MM. Verneuil (2), Trélat (8), Sims (4), West (5), pensent qu'il faut attendre plusieurs mois avant d'entreprendre une opération sanglante pour une fistule vésico-vaginale, d'autres au contraire, parmi .lesquels se trouvent Follin (6), MM. Bozeman (7), Baker- Brown (8), Schuppert (9), Kiwisch (10), croient qu'il convient de la pratiquer le plus tôt possible, avant même que la cicatrisation soit complète. Les partisans de chacune de ces opinions s'appuient sur des faits de guérisons obtenues en suivant l'un ou l'autre de ces traitements; ils se basent en outre sur des raisonnements et des considérations de physiologie patho-

(1) Monteros, ouvrage cité, p. 4.

(2) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. §02. {%) Société de chirurgie. Séance du 9 décembre 1863.

(-4) Charleston med. jourti. and review, 1857, p. -466.

(5) West , ouvrage cité, p. 710.

(6) Follin, ouvrage cité, p. AU.

(7) Bozeman, Remarks on vesico-vaginal fist. 1856, — Urelhroraginal and vesico-vaginal fistulas, 1857.

(8) Baker-Brown, On vesico-vaginal fistula, p. 8.

(9) New-Orléans med. News and hospitul Gazette, avril 1858, p. 77.

(10) Kiwisch, ouvrage cité, p. 522.

logique. Les premiers disent que les opérations prématurées, comme M. Verneuil appelle celles qui sont entreprises trop tôt après l'accouchement ou après une opération antérieure, exposent à un retentissement nuisible vers l'utérus et ses annexes, à une vaginite que rendent très-facile la vascularité et l'irritabilité encore grandes de l'organe, et au passage des fils de la suture à travers un tissu encore trop mou et trop peu résistant. Les derniers redoutent l'accroissement de l'étendue de la substance cicatricielle, qu'ils considèrent comme moins propre à l'adhésion qu'un tissu plus riche en vaisseaux, et ils ne voient pas de raison d'imposer à la pauvre femme une attente cruelle, alors qu'on peut abréger ses souffrances. Follin, MM. Sims, Verneuil et Trélat (1), en envisageant la question sous le rapport du temps qu'il convient de laisser passer entre une opération qui a échoué et une tentative nouvelle, émettent des avis diamétralement opposés, le premier conseillant de ne pas attendre, les derniers affirmant qu'une sage temporisation est l'une des conditions les plus indispensables du succès, et qu'il est bon de ne recommencer les manœuvres opératoires qu'après deux ou trois mois. Toutefois, ceux-ci pensent que Ton peut opérer les petites fistules plus tôt que les grandes.

La solution de cette question au moyen d'une détermination fixe de dates ou d'intervalles de temps, ne me paraît pas heureuse, même en établissant différentes catégories de fistules pour faciliter cette indication : je pense qu'il y a à cela des inconvénients réels, dont le moindre est d'exposer la science à se trouver à chaque instant en défaut. En effet, si cette détermination était juste et fondée, com-

(I) Gazette des Hôpitaux , 1 863 , p. 599, et Archives générales de Médecine, 1862, t. XIX, p. 302.

ment se ferait-il qu'un certain nombre de praticiens aient pu réussir en opérant de très-bonne heure, comme cela m'est arrivé à moi-même (Obs. XVII), tandis que, d'autres fois, ces mêmes opérateurs ou d'autres ont échoué en se comportant encore de la même manière (Obs. XVIII)? Il est évident que, dans ces résultats différents, il intervient un facteur que n'ont point pris en considération ceux qui n'ont envisagé que le laps de temps écoulé, et qu'il est nécessaire de dégager pour arriver à formuler des préceptes dont l'observation n'expose point à des erreurs ou à de fâcheux mécomptes.

Selon' moi, au lieu de considérer le nombre de jours qui se sont passés depuis l'accouchement ou l'opération précédente, il faut simplement se guider d'après l'état de la région où se trouve la fistule. Si cette région est exempte d'inflammation, si les bords de l'ouverture sont solidement cicatrisés, s'ils présentent une consistance convenable, il n'y a pas à en douter, le temps est venu d'agir, quelle que soit la date à laquelle on est arrivé. Si, au contraire, la suppuration et la rétraction n'ont pas encore cessé dans l'orifice anormal, si le pourtour en saigne au simple attouchement, si les environs en sont encore mollement engorgés, il serait téméraire de rien entreprendre, et quelque durée qu'ait déjà eue la maladie, il faut attendre des circonstances plus propices. Car, ce qui détermine ou éloigne les chances de succès dans les opérations sanglantes et compliquées, ce n'est pas seulement la vascularité ni la vitalité des bords, comme lorsqu'on cherche par des moyens simples à mettre en contact les bourgeons d'une fistule en voie de formation, c'est, au contraire, la fermeté jointe à la résistance des tissus, qui rend possibles les résections régulières qu'on doit faire porter sur eux et les tractions qu'il faut leur faire subir pendant la suture. Or, cette solidité si indispensable ne s'établit point toujours de la même manière et

avec la même rapidité : elle est sous la dépendance des diverses influences générales et locales et des circonstances extérieures auxquelles la femme est soumise; de telle sorte qu'il se peut que l'on trouve de très- bonne heure une fistule dans les conditions voulues, de même qu'il est possible que celles-ci soient encore absentes après un laps de temps assez long. C'est donc exclusivement la constatation de l'état favorable des bords et des environs de l'ouverture qui indique l'opportunité du traitement chirurgical, et non son ancienneté ni le souvenir de ce qu'on a pu observer dans d'autres cas, soit dans sa pratique propre, soit dans celle des autres.

Dans toute opération où l'on n'est pas forcé de se mettre à l'œuvre à un moment donné et où l'on est plus ou moins à l'aise dans le choix de son jour et de son heure, il est de règle de donner la préférence à une époque où le patient se trouve dans l'état de santé le plus avantageux possible. Il est par conséquent nécessaire, avant d'agir sur une fistule, de détruire les diathèses s'il y en a, de modifier la constitution si cela est favorable et possible, de remédier aux accidents locaux, d'éloigner, en un mot, tout ce qui, de près ou de loin, peut avoir une influence fâcheuse sur les suites de la manœuvre chirurgicale. Je ne parle pas des accidents qui sont le résultat de l'incontinence d'urine elle-même, car on comprend que le meilleur moyen d'y remédier est de détruire la cause qui les entretient.

C'est pour des raisons basées sur ces principes qu'il est bon, quand on le peut, d'éviter de pratiquer l'opération avant, pendant ou immédiatement après l'époque des menstrues, ou dans le cours d'une grossesse. Il est certain que, pendant ces différents états de la femme, les parties qui doivent être soumises à l'action des instruments ont éprouvé des modifications, très- légères pour certaines d'entre elles, plus profondes pour les autres, qui ont cela de

commun qu elles ont changé d'une manière désavantageuse les conditions requises pour l'exécution facile et la réussite de l'œuvre chirurgicale. La simple congestion pendant les règles, l'engorgement et l'infiltration des organes génitaux aux différents temps de la gestation, sont plus ou moins de nature à nuire à la solidité des tissus et à les rendre peu propres à une adhésion prompte et permanente. D'ailleurs, on peut craindre, surtout dans les premiers temps de la gestation, une réaction sur la matrice et une excitation à l'avortement. - — Mais si des raisons majeures viennent à dominer les préférences du chirurgien et à forcer même sa volonté, faut-il augurer absolument mal de l'opération pratiquée dans ces circonstances? On n'est nullement autorisé à le faire : car il ne manque pas d'exemples de succès obtenus malgré la présence de ces complications (Obs. XVII), et ces succès ont même été assez nombreux pour que certains auteurs en soient venus à regarder ces incidents comme de peu d'importance. Ainsi Jobert dit (1) n'avoir pas vu les règles nuire à l'opération. M. G. Simon affirme (2) la même chose. De plus, il est souvent arrivé que l'irruption du flux menstruel s'est faite inopinément pendant les suites d'une opération sanglante, sans que la cicatrisation ait paru en être troublée. Les opérations des observations X et XIX se sont trouvées dans ce cas. L'époque des règles est donc une époque à éviter, ne fut-ce que pour les inconvénients qui accompagnent la présence du sang dans le vagin, mais il ne faut cependant pas trop la redouter. Quant à la grossesse, plusieurs chirurgiens la considèrent de la même manière et ne la craignent pas davantage : M. Sims, par exemple, ne s'en inquiète guère et ne

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 323.

(2) G. Simon, Ueber die Heilung, etc., 1854, p. 57.

recule pas devant elle, à n'importe quelle époque de sa durée. Il faut cependant admettre que, pendant ce travail physiologique, les changements survenus dans le vagin étant beaucoup plus profonds, les raisons qui militent alors en faveur de la temporisation sont beaucoup plus nombreuses et plus graves. A mon avis, on ne doit se résoudre à suivre une conduite opposée que dans le cas d'une absolue nécessité (l);et l'on peut voir, dans l'observation II, qu'une fois, pour n'avoir pas voulu attendre, j'ai échoué chez une femme que je suis cependant parvenu à guérir ensuite par une nouvelle opération pratiquée dans un moment plus favorable.

2° Préparation à l'opération.

A. Préparation éloignée.

Cette préparation consiste surtout à écarter ou à détruire les complications qui pourraient nuire à l'exécution et au bon résultat de l'opération. Elle comprend naturellement la cure préalable de toutes les maladies concomitantes, et de celles surtout qui peuvent affecter momentanément les organes génito-urinaires. Il est donc convenable que les vaginites, métrites, cystites, soient guéries autant que possible avant qu'on fasse intervenir le traitement curatif. J'ai déjà fait observer que ces affections sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a cru (pp. §09 et §11); je dois ajouter

(1) Derocbaix, Observations cliniques et critiques sur l'opération de la fistule vaginale, in Mémoires de V Académie de Médecine de Belgique, 1863, p. §19.

qu'on a quelquefois exécuté la manœuvre opératoire malgré leur coexistence, et sans que le succès du traitement en ait été compromis (Obs. VII).

Il est des complications qui ne doivent être combattues qu'au moment de l'opération : par exemple, la hernie vésicale à travers la fistule, les adhérences aux parois pelviennes, les callosités, les irrégularités des bords de l'orifice, l'ouverture des uretères sur ces bords, la cystocèle. Mais il en est d'autres qui réclament un traitement préalable dont les effets doivent être obtenus pour que l'on puisse aborder la manœuvre principale. Ainsi, les calculs vaginaux doivent être extraits et les fongosités dont ils ont pu s'entourer réprimées et cicatrisées; il faut réséquer les végétations trop volumineuses qui, par exception, pourraient se trouver à l'entrée ou dans l'intérieur du canal, et attendre la cicatrisation des plaies produites par cette excision; il est nécessaire d'élargir les rétrécissements de l'urèthre par un traitement convenable et suffisamment prolongé, soit au moyen de bougies et de sondes, soit par l'application d'un appareil dilatateur, celui de Weiss, par exemple (1); les sténoses du vagin doivent être soumises aux moyens mécaniques et chirurgicaux susceptibles de rendre à cet organe son ampleur ordinaire, ou du moins des dimensions suffisantes pour que les différents temps de l'opération puissent s'exécuter sans trop d'entraves.

Relativement à cette dernière complication, il est utile de faire remarquer que les plus grandes précautions doivent être prises afin que, pendant les débridements qu'elle réclame quelquefois, la vessie, le rectum et les gros vaisseaux ne soient pas intéressés : car il n'est pas sans exemple, comme je l'ai rappelé dans l'étiologie (p. 247),

(I) Fabre, ouvrage cité, Maladies des femmes, t. I, p. 147.

que de semblables incisions aient donné lieu à de nouvelles fistules; et pour ce qui est des vaisseaux, on sait qu'ils sont surtout abondants aux régions vers lesquelles doit principalement se diriger l'action du bistouri, c'est-à-dire vers les parties latérales du vagin (p. 237). 11 est vrai que l'inflammation qui a déterminé le rétrécissement du canal a dû diminuer en même temps le volume de ces vaisseaux et même en oblitérer un grand nombre; mais il ne faudrait pas trop se fier à l'existence de ces changements pour faire les débridements avec une hardiesse téméraire, car il est toujours possible que de gros troncs aient échappé aux effets de la phlogose et viennent se présenter au tranchant de l'instrument fourvoyé dans leur voisinage.

La raison indique qu'il ne faut pas pratiquer l'occlusion chirurgicale d'une fistule quand les voies urinaires normales ne sont point prêtes à recevoir facilement la sonde évacualrice , et l'urine elle-même après l'enlèvement de cet instrument. Si, à ce point de vue, il convient que les rétrécissements de l'urèthre soient convenablement dilatés, à plus forte raison les occlusions du canal doivent - elles être traitées avec un soin particulier. Lorsque cette occlusion, comme c'est le cas le plus ordinaire, n'attaque que la partie postérieure du conduit, il est facile, avec un ténotome mince engagé dans la portion restée libre et muni ou non à sa pointe dune petite boule de cire, d'inciser le cul-de-sac, en dirigeant l'instrument à la rencontre du doigt indicateur recourbé en crochet et introduit préalablement dans le vagin vers le point exact où doit se trouver le col de la vessie. A la rigueur, on pourrait se servir d'un trocart (Jobert) ou d'un petit pharyngotome. Mais je comprends moins, je l'avoue, l'utilité de l'appareil imaginé par M. Duboué (de Pau), et qu'il nomme uréthrotome à

pression continue (1). Cet instrument, qui agit à la façon de l'entérotome de Dupuytren, en poussant une espèce de boule pointue vers une cupule d'acier placée derrière le cul-de-sac uréthral, de manière à détruire le diaphragme anormal par une pression prolongée, doit offrir le grave défaut d'être sujet à se déranger et par conséquent de ne pouvoir garantir que la nouvelle voie se fera juste à l'endroit où il convient qu'elle soit pratiquée. Pourquoi, d'ailleurs, un moyen mécanique là où une main exercée peut si facilement, et sans danger, pratiquer la perforation dans la direction et les proportions requises? Je dis sans danger, car si l'on prétendait que la plaie produite par l'instrument tranchant est moins innocente que celle qui est le résultat de l'écrasement, je répondrais qu'on pourrait toujours changer le caractère de la première en en touchant la surface avec un caustique quelconque. — Au demeurant, et quel que soit le procédé dont on a fait usage pour déboucher le canal, il faut avoir soin de le maintenir ouvert au moyen de sondes laissées en place assez longtemps pour que l'on puisse espérer qu'un rétrécissement consécutif n'est plus à craindre.

Lorsque l'occlusion occupe toute l'étendue de l'urèthre, ou à peu près, il me paraît toujours préférable, malgré toutes les difficultés que peut alors présenter l'opération, de chercher à rétablir le cours de l'urine par l'emplacement naturel, que de lui frayer une route nouvelle. La raison en est qu'en se comportant ainsi, on a beaucoup de chances de faire fonctionner utilement un reste de sphincter vésical qui peut encore exister, tandis que l'on risque de se priver de cette ressource si l'on fait passer le liquide par un autre trajet. A aucun prix, je ne

(1) CncRciiiLi., Traité pratique des maladies des femmes, j». 929.

voudrais recommander la pratique singulière adoptée par Jobert (1) et qui consiste à diviser le col de la vessie afin d'y ménager une ouverture ronde propre à l'évacuation des urines, car il est facile de comprendre que cet orifice de nouvelle formation ne changerait rien à l'incontinence d'urine après l'occlusion de la fistule.

Si, au lieu d'être simplement oblitéré, l'urèthre se trouvait en partie détruit, il y aurait une autre conduite à tenir. Une fistule uréthrale située vers le milieu du canal ou à son extrémité antérieure n'empêcherait point l'opération principale, car ces lésions ne mettraient point obstacle au fonctionnement du sphincter vésical et à la rétention des urines; seulement celles-ci pourraient être dirigées d'une manière vicieuse et provoquer quelques incommodités auxquelles il serait toujours temps de songer à remédier plus tard. Si l'ouverture uréthrale avait son siège dans un point très-voisin du col vésical, on pourrait recourir au traitement préalable de l'orifice par la méthode du revêtement {JJeberhrûckung\ comme M. G. Simon l'a proposé (2), c'est-à-dire en avivant la lèvre inférieure de l'orifice et en y fixant par la suture la portion voisine du vagin également avivée. Mais si une paroi tout entière de l'urèthre était détruite, la paroi inférieure, par exemple, comme dans un cas observé par Jobert (3), peut-être y aurait-il alors à essayer l'opération préparatoire pratiquée par ce chirurgien, laquelle consiste à refaire le canal au moyen de deux lambeaux pris sur ses côtés, rabattus de haut en bas, et réunis par leurs bords. Si cette manœuvre ne réussissait pas, il n'y aurait pas autre chose à faire que ce qui est indiqué

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 686.

(2) G. Simon, Mittheilungen, etc., pp. 204 et suivantes.

(3) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 463.

lorsque l'urèthre est complètement détruit. Or, dans ce dernier cas, comme il y a toujours en même temps d'autres lésions extrêmement étendues et compliquées, il faudrait d'abord s'occuper de celles-ci et tâcher de les réduire aux proportions les plus restreintes et les plus avantageuses possibles avant de donner un nouveau passage artificiel au liquide urinaire. — Ce n'est donc pas ici, mais à l'article des opérations complémentaires, qu'il convient que je m'occupe de ce genre de complication.

L'oblitération du col de la matrice a donné lieu à des études qui n'ont pas encore abouti à des indications positives quant aux soins qu'elle réclame et à la manière dont il faut harmoniser leur usage avec le traitement principal. Plusieurs chirurgiens, Jobert entre autres, ont regardé cette complication comme étant extrêmement grave, tellement grave qu'ils l'ont classée parmi les cas susceptibles de rendre les fistules incurables. Cette opinion, chez le chirurgien français, provenait surtout de ses préoccupations relatives à l'autoplastie par glissement, que cet état du col utérin devait rendre quelquefois impossible, et de ce qu'il croyait que le plus souvent il était impossible, dans ces circonstances, d'échapper à l'accumulation des règles dans la matrice. Sa manière de voir à l'égard de cette rétention le faisait pencher vers le maintien de la fistule, afin de pouvoir, en cas de ménostasie, se servir de la voie qu'elle lui présentait pour arriver par la vessie dans la matrice, et donner ainsi issue au sang accumulé; ou, s'il se déterminait à oblitérer l'orifice anormal, il conseillait la ponction préalable de la poche utérine par le rectum (1). Les autres auteurs qui ont traité de l'oblitération du col utérin ne nous ont donné que des

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 687.

conseils vagues et pleins d'hésitation. M. Verneuil, qui s'est surtout occupé de cette question (1), n'a pas voulu la trancher, quoiqu'il ait posé les bases de sa solution en donnant l'énoncé des raisons qui doivent militer pour ou contre le rétablissement préliminaire du canal utéro- vaginal, l'abstention, ou la temporisation jusqu'après la cure principale. Ces raisons, qu'il a indiquées avec beaucoup de sagacité, sont les suivantes : 1° En faveur de l'opération préliminaire : toute manœuvre opératoire pratiquée sur les voies génitales pouvant avoir pour effet de rappeler les règles supprimées, il est indispensable que le canal qui doit les conduire au dehors soit libre; s'il ne l'est pas, on est exposé à voir survenir des accidents qui sont de nature à affecter profondément la santé du sujet, à compromettre la manœuvre, et même à menacer la vie ; 2° En faveur de la temporisation : l'opération nécessitée par l'oblitération utérine n'est ni facile, ni bénigne; en général, on ne l'exécute que lorsqu'il y a dans la matrice une accumulation qui indique aux instruments une voie sûre; dans le cas où cet indice n'existe pas, c'est marcher à l'aventure que d'aller à la recherche de la cavité utérine. — M. Sims conseille l'opération préliminaire (2), tandis que MM. Bozeman, Coghill, Baker-Brown (3) paraissent avoir une opinion contraire, du moins si l'on en juge d'après la ligne de conduite suivie par ces opérateurs.

Il me paraît qu'en examinant bien cette question thérapeutique, et surtout en ne cherchant point à la sou-

(1) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, pp. 305 et suivantes.

(2) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 810, et Mopitekos, Thèse citée, p. 60,

(3) A tchives générales de Médecine, 1862, t. XIX, p. 310.

mettre à une loi unique et absolue, il ne doit pas être difficile d'indiquer quelques préceptes rationnels et propres à guider le praticien dans ces circonstances délicates : il suffit pour cela de se rappeler quelques observations pratiques et quelques principes de chirurgie. — D'abord, il ne faut pas oublier que la ménostasie peut fort bien ne pas exister chez les femmes dont le col utérin est oblitéré (Obs. XIII, XV, XXI); ensuite, qu'elle peut avoir lieu, et quelquefois pendant un temps assez long, sans produire localement d'autres résultats que des effets mécaniques et quelques douleurs intermittentes vagues, ou du moins assez modérées (1); puis, qu'il y a un degré plus avancé dans la marche de la rétention sanguine, où des souffrances beaucoup plus vives se manifestent, mais toujours d'une manière intermittente et en laissant entre elles de longs intervalles pendant lesquels la femme n'est plus gênée que parle poids de la tumeur; enfin, qu'il arrive une époque où la matrice cherche à se débarrasser violemment de son fardeau et le pousse vers le détroit inférieur du bassin comme s'il s'agissait d'un fœtus, en provoquant des douleurs presque continuelles accompagnées de réaction générale, de fièvre, d'anorexie, en un mot, de phénomènes positivement morbides. — Les principes de chirurgie qu'il est nécessaire de ne pas perdre de vue sont que, dans des opérations comme celle de la fistule, il ne faut ni laisser languir sans motifs la patiente dans un état déplorable, ni se presser au point de ne pas vouloir attendre le moment le plus favorable au succès de la manœuvre chirurgicale.

En partant de ces considérations, on reconnaît facilement

(1) J'ai vu cette espèce d'innocuité momentanée chez plusieurs jeunes filles présentant une imperforation de la membrane hymen.

ce qu'il convient de faire dans les différentes circonstances qui peuvent se présenter.

Ainsi, si la femme, malgré l'oblitération de son col utérin, ne présente point de rétention des règles, il est indubitable qu'il faut opérer la fistule sans se soucier de l'état de la matrice : car, chercher à rétablir d'abord la perméabilité de la voie utéro -vaginale, ce serait aller à la recherché de l'inconnu , et faire une opération inutile et dans tous les cas téméraire. En oblitérant d'abord la fistule, on a à craindre, il est vrai, qu'après l'opération le molimen menstruel se déclare; mais cet accident peut fort bien avoir lieu sans que les parties réunies en souffrent, vu qu'elles sont séparées par une barrière fibreuse et solide du lieu où se fait principalement l'afflux sanguin. Dans tous les cas, et au pis aller, le résultat de ce contre-temps ne pourrait être qu'un échec, qui serait loin d'être aussi grave que les accidents auxquels on s'exposerait en essayant de pénétrer dans la matrice sans avoir la certitude de la trouver dilatée et d'y rencontrer une collection.

Si la fistule accompagne une ménostasie inerte, si je puis m'exprimer ainsi, une ménostasie qui n'a pas altéré la santé ni excité d'efforts d'expulsion, il vaut encore mieux opérer d'abord l'ouverture uro-génitale, par la raison que le moment propice pour évacuer la collection n'est pas encore venu : en effet, toutes choses égales d'ailleurs, il est d'observation que les opérations destinées à donner issue au sang accumulé dans l'utérus sont, en tant que lésions de tissus, mieux supportées et moins dangereuses quand le corps étranger a dilaté fortemen t la poche utérine et que celle-ci bombe vers le détroit inférieur, que lorsque le segment inférieur de la matrice est encore à peu près à l'état normal. Dans le premier cas, l'ouverture artificielle peut être considérée comme essentiellement libératrice, tandis que, dans l'autre, elle est de celles que l'on pourrait nommer

perturbatrices : car les effets produits par ces deux espèces d'opérations sont tellement différents sous le rapport de leur gravité, qu'on peut comparer la première à une ponction faite sur une collection purulente arrivée à sa maturité, et l'autre à une incision pratiquée sur un abcès qui ne fait que commencer. En temporisant encore ici en ce qui concerne la ménostasie, on laisse intacte la règle qui prescrit de n'opérer la fistule que dans de bonnes conditions, de même que l'on observe celle qui conseille de n'aller à la recherche d'une collection que lorsqu'il y a un avantage évident à l'évacuer ou que la nature sollicite son élimination, et qu'on peut y arriver par une route connue. — Lorsque la ménostasie est accompagnée de douleurs franchement intermittentes alternant avec de longues rémissions, il faut encore se comporter de même; seulement il est nécessaire, pour exécuter l'oblitération de l'orifice anormal, de bien saisir le moment où aucune souffrance ne se manifeste dans le bas-ventre, et, autant que possible, le milieu de l'intervalle entre les crises qui troublent de temps en temps l'impassibilité habituelle de la matrice à l'égard de la rétention.

Arrive maintenant le cas où les efforts d'expulsion ont commencé et où la nature, impuissante à débarrasser l'utérus de son contenu, pousse cependant celui-ci vers le bas de l'excavation pelvienne, en entamant une lutte où l'organisme tout entier se met de la partie, s'affecte et s'épuise dans la fatigue et la fièvre. En présence de ces phénomènes, on le conçoit, l'opération de la fistule se ferait dans des circonstances tout à fait contraires à celles qui sont requises pour sa réussite, et il faut évidemment l'abandonner momentanément pour ne songer qu'aux accidents de la ménostasie. C'est alors qu'on doit au plus tôt pratiquer la ponction de la matrice, autant que possible par le vagin et au milieu de la saillie fluctuante formée

par la collection sanguine. Il arrivera quelquefois qu'après cette ponction, l'emplacement du col, qui n'était que dévié par la tumeur, se montrera de nouveau dans son état normal (1), et qu'il sera possible d'établir une nouvelle route, plus naturelle que la première, à travers sa substance même, ce qui vaut toujours mieux que de passer par le corps de la matrice. Dans tous les cas, il conviendra de ne penser à la fistule que lorsque le nouveau trajet aura été complètement cicatrisé dans tout son pourtour- or, ceci n'arrive qu'après un certain temps, soit spontanément, si, comme M. Verneuil le conseille (2), on se dispense de l'introduction de tout corps étranger dans le passage artificiel, soit avec le secours des sondes, des bougies ou des instruments dilatants, si l'on en a cru l'application indispensable pour maintenir la permanence du canal.

La ponction de l'utérus par la vessie ou par le rectum me paraît être une opération qu'on n'est autorisé à tenter que dans le cas où il est absolument impossible d'y pénétrer par le vagin, ce qui doit avoir lieu bien rarement quand on sait bien choisir son moment. Je crois que, même lorsque cette dernière ponction est inexécutable, le passage par les deux autres voies ne doit être pratiqué que pour parer à des accidents tellement graves, que la vie serait exposée si l'on ne prenait cette détermination.

B. Préparation prochaine.

Il y a encore aujourd'hui des praticiens qui ne voudraient point entreprendre une opération sans y avoir

(1) J'ai été à même d'observer une fois cette rectification du col après une ponction faite pour une ménostasie survenue à la suite d'une oblitération simple de l'orifice utérin.

(2) Gazette des Hôpitaux, 186B, p. S§5.

préparé leurs patients par quelques modifications apportées dans leur manière d'être, au moyen de médications plus ou moins énergiques. Ils croient ainsi les prémunir contre certaines suites des lésions de continuité et les rendre plus propres à subir l'influence de l'opération elle-même. Les recommandations faites par ces chirurgiens pour les opérations en général sont répétées par beaucoup d'auteurs à propos de celle de la fistule uro-génitale.

Cette conduite est-elle rationnelle et utile, et convient-il de l'adopter comme une pratique dont l'abandon pourrait offrir des inconvénients et des dangers? Pour répondre à cette questionne n'aurai qu'à exprimer à mon tour quelques considérations, qui me paraissent applicables à l'opération de la fistule uro-génitale comme elles le sont en même temps à toutes les manœuvres de la chirurgie opératoire.

Avant tout, je dois déclarer qu'il ne peut être question en cet endroit des moyens hygiéniques, dont l'utilité est de tous les temps et de tous les lieux, et dont l'usage ne peut être sujet à contestation. Mais, cette restriction établie, je considère comme inutiles et souvent nuisibles la plupart des préparations qu'on a l'habitude de faire subir aux patients.

Je m'explique :

J'admets que l'effet le plus redoutable, le plus terrible des opérations, c'est le choc, comme disent les Anglais, qu'elles produisent sur le système nerveux. Ce choc, qui peut aller jusqu'à déterminer instantanément la mort, et qui pour le moins porte une atteinte profonde aux sources mêmes de la vie, se traduit par l'affaissement des incitations fonctionnelles, par l'impuissance de la réaction, et souvent, plus tard, par la mauvaise qualité de la suppuration, la flaccidité des chairs, la diphthérite traumatique, la disposition aux infections putride et purulente. Tous les efforts du praticien doivent tendre à diminuer les effets de

cette funeste impression. Or, quel est l'état de l'organisme qui lui permet d'y résister de la manière la plus efficace? C'est évidemment celui où un parfait équilibre existe entre tous les systèmes, entre toutes les fonctions naturelles : c'est-à-dire l'état de santé. Si cela est, tout ce qui trouble cette harmonie, tout ce qui fait prédominer notablement un système sur un autre, tout ce qui amène la perturbation dans les actes fonctionnels, et surtout tout ce qui produit ces résultats par la soustraction de quelque élément de force ou de résistance, tout cela est de nature à diminuer les chances favorables de l'opération. Ainsi, la saignée, qui désemplit les vaisseaux, les rend ainsi plus aptes à absorber les agents délétères, et donne lieu à une prépondérance marquée du système nerveux sur le système sanguin; la diète, qui détermine, par la soustraction des éléments de nutrition, ce que la saignée engendre par leur spoliation; les purgatifs, qui agissent comme débilitants et suscitent une perturbation au moins momentanée dans les fonctions digestives; les bains, les boissons relâchantes, les lavements, les médicaments altérants, déprimants; tous ces moyens thérapeutiques tendent à exposer l'économie à ressentir plus violemment 1 impression du choc, et doivent par conséquent être rejetés comme des moyens nuisibles ou tout au moins inutiles. Il conviendrait donc d'effacer des livres de beaucoup d'auteurs ces formules, comme stéréotypées, dont ils ont l'habitude de recommander l'observation avant n'importe quelle opération, et qui semblent n'être qu'une répétition aveugle et routinière des préceptes de nos devanciers. Le raisonnement et le discernement du chirurgien instruit doivent être seuls juges des circonstances dans lesquelles ces moyens peuvent être exceptionnellement employés, pour remplir une indication spéciale et urgente.

La meilleure préparation que puisse adopter un chirur-

gien pour disposer son patient à subir une opération, e'est de lui permettre de continuer son genre de vie ordinaire ; de ne rien changer à ses habitudes, pour autant, bien entendu, quelles ne soient pas mauvaises; de faire en sorte, en un mot, qu'il puisse agir sur un corps et des organes dont la manière d'être ressemble le plus possible à celle de l'état normal; surtout, il doit lui inculquer la confiance, le calme et la sécurité qu'il possède lui-même; ranimer au besoin son courage et son espoir par ces bonnes paroles et ces bons procédés que son tact et son cœur doivent lui faire trouver pour les faire intervenir à propos; éviter ces coups de théâtre, ces mises en scène, ces étalages d'instruments, ces airs terribles qui font ressembler ceux qui les prennent à des exécuteurs des hautes œuvres. Les apprêts d'une opération doivent être faits simplement, sans affectation et même sans mystère, si c'est possible; et le chirurgien doit sacrifier le désir de produire de l'effet à l'influence salutaire qu'exerce sur les suites et le résultat final de l'opération une conduite propre à épargner toute secousse au malade.

Je pense donc qu'il ne peut y avoir que de l'avantage à ne soumettre l'économie de la femme qui doit subir l'opération de la fistule à aucune perturbation violente, à aucune déperdition, quelle qu'elle soit; et que ce que l'on peut faire de mieux, c'est de veiller à ce qu'elle continue à manger, à boire, à dormir, à se promener, à travailler comme elle le fait ordinairement, ou comme on lui a prescrit de le faire dans un but hygiénique. L'essentiel est de la conduire au jour de l'opération comme à un jour de délivrance, de le lui faire désirer, et de lui représenter la manœuvre chirurgicale telle qu'elle est réellement, c'est-à-dire comme un moyen de guérison peu dangereux, peu douloureux, qui exige de sa part beaucoup plus de patience que d'énergie morale. On pourra bien faire quelques injec-

tions, administrer un lavement, dans un but de propreté et pour permettre au vagin de se dilater plus facilement à sa partie postérieure ; mais on ne devra jamais les employer que comme agents mécaniques, et il sera toujours inutile de les composer de liquides médicamenteux propres à modifier plus ou moins profondément l'état local ou général.