C. Préparation immédiate
Position. — Il y a quatre positions principales que les différents chirurgiens ont adoptées pour opérer les fistules uro-génitales. Ces positions, comme il est facile de le comprendre, ont une grande influence sur la marche de la manœuvre exigée pour l'oblitération immédiate, dont les détails sont beaucoup plus délicats que ceux des opérations non sanglantes. Voici ces différentes positions :
1° La position sur les coudes et les genoux, ou en pronation, ou en décubitus antérieur, employée d'abord par Levret, puis par Schreger, Roux, Velpeau, Gosset, Wûtzer, Follin, MM. Esmarch, Bozeman. Simpson, Verneuil, et par presque tous les chirurgiens français;
2° La position sur le dos, ou en supination, ou en décubitus dorsal, préférée par Jobcrt, et avec lui par beaucoup d'autres chirurgiens, entre autres Hayward, Dieffenbach, Nagele, M. Baker-Brown, etc.;
8° La position sur le côté, ou en demi- pronation, ou en décubitus latéral gauche (p. 118), imaginée par M. Sims, et adoptée par M. Schuppert et un grand nombre d'autres opérateurs;
4° La position pelvi- dorsale , ou sacro-dorsale , ou en supination avec forte élévation du bassin (p. 148), recommandée par M. G. Simon, et mise en usage par MM. Herrgott, Courty, et par plusieurs chirurgiens allemands.
Chacune de ces positions a ses avantages et ses incon-
vénients, qui ont été indiqués comme suit par les praticiens qui s'en sont occupés :
Dans la position sur les coudes et les genoux, la paroi vaginale antérieure se déplisse, se tend et devient visible quand on introduit le spéculum ;le prolapsus vésical, quand il existe, se réduit de lui-même - l'écoulement de sang, se faisant dans la vessie, ne souille pas la plaie, ne gêne par conséquent pas l'opérateur, et le liquide peut plus tard être retiré de la poche vésicale sous forme de caillots; quand il y a adhérence de la lèvre antérieure de la fistule au pubis, ou enroulement de cette lèvre, l'accès en est rendu plus facile; l'opérateur ne devant pas manœuvrer avec les mains tenues dans la pronation et l'adduction forcées, se fatigue moins et peut mettre plus de précision dans ses mouvements; la fistule devient si aisément accessible que les moyens employés pour abaisser l'utérus et la cloison vers la vulve, moyens plus ou moins dangereux, sont inutiles; il faut moins d'instruments et d'aides pour dilater le vagin. En regard de ces avantages, on doit placer l'inconvénient de la fatigue qu'entraîne la position et qui finit par forcer les patientes à se laisser tomber sur le ventre; celui de la tendance qu'a la fistule à s'éloigner de la vulve, l'utérus et le vagin se précipitant vers l'ombilic; enfin l'impossibilité d'employer l'anesthésie dans cette attitude (1).
La position sur le dos a l'avantage d'être commode pour l'opérée, peu fatigante, et tout à fait convenable pour l'administration du chloroforme. Mais elle ne permet pas bien l'usage de plusieurs spéculums et des leviers latéraux qu'on peut juger convenable d'employer; de plus, elle gêne beaucoup la manœuvre du chirurgien, qui est obligé de se placer sur un plan inférieur à celui du vagin et d'opérer
(1) Verneuil, Gazette hebdomadaire, Ui59, t. VI, p. 122.
de bas en haut; et il est moins facile, en l'employant, de rendre la fistule accessible sans le secours de l'abaissement forcé de l'utérus (1).
La position en décubitus latéral empêche la pression des viscères abdominaux sur la vessie et le vagin; elle déplisse celui-ci à peu près comme le fait le décubitus antérieur; elle est commode pour la femme, comme la position dorsale, et de plus elle rend les mouvements du chirurgien naturels et faciles; elle permet, comme celle sur le dos, l'inspection du visage et l'usage du chloroforme (2). Par contre, si elle rend la région de la fistule plus accessible que la position dorsale, elle est moins utile sous ce rapport que le décubitus antérieur (8).
La position pelvi-dorsale rend le champ de l'opération parfaitement libre et nullement embarrassé par la présence des cuisses de la femme; les aides peuvent sans inconvénient agir sur les côtés, en avant et en arrière du vagin, pour le dilater; la paroi antérieure de cet organe devient à peu près verticale, et partant très- accessible; cette position permet l'anesthésie , et n'est pas trop gênante (4). On peut objecter qu'elle est moins facile à supporter et plus incommode pour la respiration que la position sur le dos ou celle sur le côté.
J'apprécierai tous ces attributs propres aux différentes positions et le choix qu'il convient d'en faire, d'après des considérations relatives : 1° à la commodité ou à la gêne qu'en éprouve la femme; 2° à la facilité de l'exécution de l'opération; 3° à l'influence de ces positions sur les suites du traitement.
(1) Monteros, ouvrage cité, p. 102.
(2) Derocbaix, Bull, de l'Acad. de médecine de Belg., t. V, n° 1 . [§) G. Simon, Ueber die Opération, etc., p. 58.
(4) Id., p. 89.
Sous le premier rapport, il est certain que la position sur le dos est de toutes la plus facile à supporter, parce qu'elle n'exige aucune action musculaire et qu'elle ne maintient pas la femme dans une attitude forcée; après elle vient la position latérale , qui se trouve à peu près dans les mêmes conditions, quoiqu'à un degré moins marqué; en troisième ligne arrive la position pelvi-dorsale, qui, exigeant une inclinaison peu naturelle du tronc et précipitant les viscères abdominaux vers la poitrine, doit finir par provoquer de la gêne dans les fonctions pulmonaires et même un peu de congestion vers les régions supérieures du corps; enfin, la position sur les coudes et les genoux est de toutes la plus fatigante et la plus insupportable.
Sous le second rapport, la position sur le dos est la moins favorable, parce que, pendant son emploi, la paroi antérieure du vagin tend à s'accoler à la postérieure et à se soustraire ainsi aux manœuvres chirurgicales, et que l'usage des moyens dilatateurs est moins facile; les trois autres sont plus avantageuses, parce qu'elles permettent mieux de découvrir la région sur laquelle il faut agir : toutefois, il me paraît que la position pelvi-dorsale, qui présente la paroi vésico - vaginale dans un plan presque perpendiculaire à celui de la direction naturelle des instruments, doit mieux convenir pour l'avivement escarpé et pour la suture, mais moins pour l'avivement en biseau; la position latérale est plus commode relativement à l'action des mains du chirurgien, celle de gauche attirant tout naturellement à elle, c'est-à-dire vers l'intérieur du vagin, les bords de l'ouverture qu'il faut soulever, et celle de droite se trouvant placée tout contre la paroi sur laquelle l'opération doit s'exécuter; le décubitus antérieur permet mieux qu'aucune autre position de voir toute l'étendue de la cloison, et s'il en éloigne la partie supérieure, il en efface plus complètement les plis, les anfractuosités, les
enfoncements dans lesquels peuvent se cacher les fistules; il faut ajouter que cette position remédie mieux que les trois autres aux embarras causés quelquefois par les hémorrhagies, de même qu'à ceux résultant de la hernie de la vessie; par contre, elle est celle qui assure le moins l'immobilité de la femme, et la seule qui ne permette pas la chloroformisation.
Au troisième point de vue, on peut dire que les positions qui occasionnent le plus de fatigue et de souffrances sont aussi celles qui exposent aux suites les plus défavorables; il ne faut pas oublier non plus que, si le décubitus antérieur a des avantages qui permettent d'éviter les inconvénients immédiats de l'hémorrhagie, il rend possibles, malgré les précautions qu'on peut prendre, des accumulations de caillots dans la vessie et certains accidents consécutifs que la présence de ces corps étrangers détermine quelquefois.
D'après ce qui précède, il est facile de comprendre qu'il n'est pas possible d'indiquer une position comme devant toujours être préférée à toutes les autres. Chacune d'elles peut, dans une circonstance donnée, trouver son application et présenter une utilité qui lui ferait défaut dans le traitement d'autres fistules. C'est au praticien à apprécier la somme des avantages et des inconvénients que lui offrent les différentes attitudes dans le cas spécial qui lui est soumis, et à se décider pour celle qui est le plus conforme aux exigences et aux indications particulières de ce cas. Du reste, différentes considérations personnelles concernant soit la malade, soit l'opérateur lui-même, devront contribuer à lui faire prendre sa détermination. Ainsi, il y a des femmes qui, pour des raisons relatives à leur constitution, à leur conformation particulière, à des habitudes contractées, et à beaucoup d'autres causes faciles à se représenter, peuvent ou ne peuvent pas supporter pendant un certain temps telle ou telle position. D'un autre côté, chaque praticien a des allures, des
préférences, des facilités qui lui sont propres, et qui lui font regarder comme facile et naturel ce qui paraîtrait incommode à un autre. Tel trouvera plus simple d'opérer de bas en haut, tel autre préférera agir de haut en bas, un troisième d'avant en arrière ou vers un côté de la femme. Comme, en définitive, il s'agit avant tout d'arriver à une bonne et facile exécution de l'opération avec le moins d'embarras possible pour la patiente et le chirurgien, il faut beaucoup moins s'attacher à choisir une position déterminée et toujours la même, qu'à adopter celle, quelle qu'elle soit, qui permet le mieux de mener cette tâche à bonne fin. Pour mon compte, je regarde le décubitus latéral indiqué par M. Sims comme le plus commode pour tout le monde, et surtout comme celui qui me donne à moi-même le plus de facilités : je l'ai généralement employé dans presque toutes mes opérations. Toutefois, je n'hésiterais pas à me servir de toute autre attitude qui, dans certaines éventualités, pourrait me paraître plus avantageuse. Dans le cas compliqué qui fait le sujet de la cinquième observation, j'ai cru devoir faire une partie de la manœuvre pendant que la femme était placée sur le dos. De pareilles nécessités pourront s'imposer quelquefois, même aux praticiens les plus habitués à se servir toujours de la même position; je conçois fort bien, par exemple, qu'on soit amené à préférer le décubitus dorsal pour des fistules très- voisines de la vulve, l'attitude sur les coudes et les genoux pour des ouvertures situées au fond d'un infundibulum ou au delà d'adhérences qui les masquent, la position pelvi- dorsale pour des cas où il est nécessaire de porter fortement en arrière la lèvre postérieure, rebroussée vers la cavité vésicale, d'une fistule dont les contours sont mal accentués, etc.
Chloroformisation. — L'opération de la fistule n'est pas très-douloureuse. Elle peut bien impatienter par sa durée, agacer par la multiplicité des petites lésions qu'elle
produit, mais il est rare qu'elle provoque des souffrances assez fortes pour qu'il soit indispensable de les supprimer par l'anesthésie. Ce n'est que lorsque la femme est dominée par une frayeur qu'on ne peut vaincre, quand elle est d'une irritabilité excessive, hystérique, déraisonnable à l'excès, ou bornée au point de résister machinalement à chaque mouvement des instruments, qu'on peut se trouver forcé de recourir au chloroforme pour la réduire à l'état d'inertie ou empêcher une trop forte impression sur son système nerveux.
Il n'est donc pas possible de s'appuyer sur le prétexte de la douleur produite pour légitimer la prescription de la chloroformisation. D'un autre côté, comme l'application de ce moyen est quelquefois incompatible avec certaines positions, et que la durée de l'opération est souvent assez longue pour que l'on puisse craindre de maintenir pendant si longtemps un état si peu rassurant que le sommeil anesthésique, ces motifs ont engagé beaucoup d'opérateurs à y renoncer et à donner l'avis de ne pas y recourir. M. Sims est de ce nombre, et quant à moi, je ne puis qu'exprimer une opinion semblable à la sienne, n'ayant jamais été forcé par aucune circonstance de me servir du chloroforme, et ayant toujours réussi à terminer mes opérations sans le secours de cet adjuvant thérapeutique.
Il y a des praticiens qui ont allégué en faveur de la chloroformisation qu'elle présente l'avantage de permettre une dilatation plus forte de la vulve et un abaissement plus facile du vagin, grâce à l'inertie dont elle frappe le constricteur de cet organe et les muscles du périnée. M. Verneuil émet cette idée, après M. Hayward (1). Je ne sais jusqu'à
(1) Gazette hebdomadaire, 1839, t. VI, p. 122.
quel point cet avantage est réel : je pense que la difficulté de la dilatation de la vulve dépend bien plus souvent d'une étroitesse naturelle de cet orifice, de l'accumulation de la graisse dans ses environs, de brides, d'adhérences et surtout d'un rétrécissement du détroit inférieur, que de spasmes du système musculaire, dont l'énergie, dans cette région, est si souvent amoindrie chez les femmes qui ont eu des enfants. Mais en supposant même la réalité des inconvénients résultant de la contraction du muscle constricteur, il y aurait encore à examiner si la soustraction de cet effet par le chloroforme serait assez importante pour pouvoir être mise en parallèle avec les avantages que l'on obtient en maintenant aux femmes la conscience de ce qui se passe et, l'usage de leur volonté. En effet, il arrive souvent que, dans le cours d'une opération, on se procure de grandes facilités en recommandant à la patiente de changer d'attitude dans tel ou tel sens, ou d'exécuter certains efforts, soit pour uriner et faire ainsi sortir par la fistule quelques jets de liquide qui en indiquent exactement l'emplacement, soit pour pousser en bas la paroi vaginale et la rendre par ce moyen plus accessible ou plus convenablement inclinée. Cette assistance accessoire n'est pas toujours à dédaigner, et il est impossible de l'obtenir de la femme qui a perdu la faculté de comprendre ce qui se pratique et ce que l'on peut désirer d'elle.
Moyens de rendre la fistule accessible. — Considérée en elle-même, l'opération de la fistule ne présente point de difficultés beaucoup plus grandes que d'autres que l'on n'a pas l'habitude de regarder comme laborieuses. L'indication essentielle qu elle doit remplir ne consiste, en définitive, que dans une modification régulière à apporter aux bords de la fistule, afin de les rendre propres à une réunion assez exacte et assez hermétique pour que l'urine ne puisse plus passer dans le vagin. Or, si cette simple
indication se présentait à la surface du corps, sans doute aucun chirurgien ne trouverait là des difficultés capables de lui inspirer la moindre crainte sur l'efficacité de ses moyens d'action. La profondeur de la région où il faut manœuvrer, et la difficulté que l'on éprouve à l'éclairer, à la rendre accessible, à agir sur elle avec délicatesse, précision et sûreté, sont les seules causes qui transforment l'opération en une manœuvre assez laborieuse pour qu'elle ait pu faire le désespoir des anciens chirurgiens. C'est contre ces écueils que leur sagacité et leur adresse sont venues se heurter si souvent, que les plus grands génies, avec les moyens dont ils pouvaient disposer pour les surmonteront dû avouer l'impuissance de l'art et déplorer l'inutilité de leurs efforts. Il suffit, pour se convaincre de cette vérité, de lire quelques passages de Dieffenbach qui se rapportent à ces difficultés (1).
On conçoit donc que les Américains se soient surtout ingéniés à trouver les moyens de renverser ces obstacles; et l'on comprend qu'y ayant si bien réussi, ils aient changé le caractère de l'opération, et rendu parfaitement exécutable ce qui auparavant pouvait être regardé comme un véritable tour de force.
Je ne crains pas de l'affirmer avec M. G. Simon (2) : le plus grand progrès que les chirurgiens américains aient fait faire au traitement des fistules, c'est la découverte d'un nouveau mode d'exploration et de mise en vue de la région vésico-vaginale. En changeant à cet égard la pratique généralement employée jusqu'alors, ils ont pour ainsi dire converti une opération profonde en une opération superficielle, ils l'ont extériorisée, si je puis m'exprimer ainsi. La
(1; Dieffenbach, Operative Chirurgie, 1845, t. I, p. 562. (2) G. Simon, Ueber die Opération, etc., p. 62.
manière d'aviver, le mode de réunion, l'usage des fils métalliques, l'institution d'un traitement consécutif particulier, quelque utilité qu'ils présentent, ne sont pas des réformes dont il était impossible de se passer et ne constituent pas les conditions indispensables de la réussite : car il est prouvé aujourd'hui que l'on peut arriver au succès en employant d'autres procédés. Mais ce qu'on ne peut remplacer par rien, c'est le moyen de mettre le vagin à portée de l'œil et de la main du chirurgien, de manière à permettre à celui-ci d'y exécuter à son aise et sans obstacles toutes les manœuvres chirurgicales exigées par la méthode qu'il veut mettre en usage.
C'est M. Sims, il ne faut pas l'oublier, qui a apporté à la chirurgie moderne ce précieux bienfait à l'aide duquel il a changé complètement la face des choses au point de vue de la curabilité des fistules. Toutes les modifications chirurgicales qui depuis ont vu le jour et auxquelles on a tour à tour attribué la plus grande part d'influence sur les succès obtenus, eussent été frappées de stérilité et d'impuissance sans le secours préalable du moyen d'exploration inventé par le chirurgien américain.
L'instrument de ce praticien se distingue surtout par une conformation qui en met les courbures en parfaite harmonie avec celles de la partie postérieure du vagin, par le peu de place qu'il occupe dans ce canal, et par l'absence de tout contact avec la paroi antérieure de celui-ci, qu'il laisse entièrement libre et abordable aux instruments chirurgicaux. Il est tellement simple, tellement approprié aux usages qu'il doit remplir, qu'on s'est étonné, lorsqu'il a été connu, que les opérateurs n'y eussent pas songé plus tôt, et se fussent ainsi privés si longtemps du seul moyen capable de leur faire atteindre le but désiré. On n'a pas manqué, comme il arrive souvent en pareil cas, d'aller plus loin, et de contester à l'inventeur américain la
priorité qui lui en revient à si juste titre. Ainsi, l'on a voulu voir dans les spéculums employés par Jobert, Ehrmann, Neugebauer, Deyber, Metzler, Wûtzer, MM. Roser, Herrgott, etc., des espèces d'ébauches de celui de M. Sims. Mais il n'y a qu'à comparer ces instruments avec celui de ce dernier chirurgien pour voir que leur ressemblance, sous le rapport de la forme et de l'usage, n'est qu'apparente; et pour ne faire à ce propos qu'une seule remarque, je dirai qu'aucun ne présente la courbure dans le sens de la longueur qu'offre celui de M. Sims, et qui est si favorablement adaptée aux contours du vagin. D'ailleurs, il suffit de se rappeler la fréquence des échecs essuyés à l'époque où les premiers étaient employés, et le nombre des guérisons obtenues depuis que le dernier est entré dans la pratique, pour se faire une juste idée de ce qu'il faut penser de ces revendications tardives et de ces assimilations forcées.
En général, le spéculum de M. Sims, appliqué sur la partie postérieure du vagin pendant que la femme se trouve placée dans la position latérale, suffit amplement pour procurer un accès facile vers la fistule. Mais il est bon quelquefois, comme le recommande son inventeur, de tirer en même temps profit du pouvoir réflecteur de sa gouttière, afin d'éclairer la cloison au moyen d'un rayon de lumière naturel ou artificiel. — Jobert croyait qu'il était utile de dilater plus amplement le vagin au moyen de leviers lamelliformes appliqués latéralement et en avant de l'organe (p. 85); en outre, il abaissait l'utérus avec des pinces de Museux implantées dans son col, pour amener le plus possible la fistule vers la vulve. M. G. Simon pense que, lorsque la mise à jour de l'orifice anormal peut avoir lieu au moyen de l'abaissement de la matrice, il y a toujours avantage à le faire : seulement il traverse pour cela les deux lèvres du col utérin par deux lacs de fil fort, et
exerce ensuite sur eux les tractions nécessaires; quand la fixité de l'utérus s'oppose à son déplacement, ce qui est le cas le plus ordinaire, il emploie des instruments dilatateurs, consistant le plus souvent dans un spéculum de M. Sims modifié, un autre spéculum destiné à agir sur la région pubienne du vagin, et deux leviers lamelliformes pour les parties latérales de l'organe (p. 149) (1). MM. Esmarch (2), Simpson, et récemment quelques autres chirurgiens, ont cherché à modifier le spéculum de manière à ce qu'une fois appliqué, il restât en place sans le secours d'un aide. Plusieurs fabricants d'instruments de chirurgie, MM.Charrière et Mathieu entre autres (3), y ont apporté à leur tour quelques changements.
A mon sens, toutes ces modifications et ces manières de procéder qui s'éloignent plus ou moins du moyen simple et commode conseillé par M. Sims, ne présentent pas à beaucoup près, du moins d'une manière constante, les avantages que leur attribuent leurs auteurs. Je ne conteste pas que l'abaissement de l'utérus puisse quelquefois être d'une certaine utilité; mais je pense qu'il doit très-souvent plisser la paroi vaginale au point de cacher la fistule au lieu de la mettre en évidence. (Obs. II). La modification du spéculum qui permet de l'empoigner à deux mains suppose l'intention de le faire maintenir et appuyer avec force en arrière, chose inutile et de plus dangereuse, comme l'a démontré M. Sims (4). La multiplicité des instruments engagés dans le vagin procure, dit-on, la tension de ses parois et l'ampliation de sa cavité, mais il
(lj G. Simon, Ueber die Opération, etc., 1862, p. 63.
(2) Deutsche Klinik, 1858, n" 27, p. 264.
(3) Follin, ouvrage cité, p. 9, et Churchill, ouvrage cité, p. 901 .
(4) Dekoubaix, Considérations sur l'opération de la fistule vésicovaginale, in Bulletin de V Académie de médecine de Belgique, 1862
est aussi certain qu'elle gêne les manœuvres du chirurgien et embarrasse les alentours de la malade par le grand nombre d'aides qu'elle réclame. Selon moi, l'immobilisation du spéculum sur le bassin, employée d'une manière générale, loin d'être un bien , serait un mal : car elle empêcherait de faire subir à l'instrument ces mouvements divers qu'il est si souvent nécessaire de lui imprimer pour les faire servir aux nécessités des différents temps de la manœuvre opératoire. Ce sont donc là des changements qui, loin de pouvoir être substitués au mode d'exploration américain, sont entachés de défauts qui doivent en faire restreindre beaucoup l'usage. Il ne serait pas raisonnable, peut-être, de les rejeter d'une manière absolue; mais il ne faut les réserver que pour des circonstances peu ordinaires, et comme ressources propres à remplir une indication fortuite et particulière. Je dois dire que je n'ai jamais eu besoin de les appeler à mon secours dans le traitement d'aucune des fistules qui se sont offertes à ma pratique.
Si l'emploi du spéculum est le moyen principal de se procurer un accès facile vers la fistule, il n'est cependant pas le seul. On a encore recommandé, outre l'abaissement de l'utérus et les leviers dilatateurs, d'autres expédients propres à servir de complément au mode dexploration principal. Je vais indiquer successivement ces expédients, que le praticien sera toujours bien aise de trouver à sa disposition, même s'il n'est pas disposé à les regarder comme indispensables.
M. Verneuil a indiqué un certain nombre de ces moyens dans un travail qu'il a inséré, en 1862, dans le Bulletin de thérapeutique (1). Parmi ceux dont ce mémoire donne la description, il en est dont on ne se soucierait plus de
(I) Bulletin de thérapeutique, t. LXII, p. 497.
faire usage aujourd'hui : ainsi les griffes et les érignes de Dieffenbach et de Jobert (pp. 65 et 85), l'introduction du doigt dans la vessie par une ouverture faite à l'urèthre (Sanson (1), Lenoir (2), Polak (8)), la périnéotomie, (MM. Baker-Brown (4), Maisonneuve (5)), sont des moyens qu'en présence des perfectionnements modernes on pourrait avec raison considérer comme barbares. Mais il en est d'autres qui peuvent encore constituer aujourd'hui des ressources utiles. Je rangerai parmi ceux-ci :
L'index recourbé et introduit dans la fistule (6);
L'anse de sonde de caoutchouc passée dans la fistule par le canal de l'urèthre et ramenée à l'extérieur par le vagin (7) ;
Le bout de sonde introduit dans la vessie par l'urèthre, et retenu au moyen d'un lacs sortant par la fistule (8) (p. 181);
La sonde à double crochet s'écartant dans la vessie après avoir été introduite dans la fistule par le vagin (9) ;
La sonde, le gros cathéter de bois ou de baleine portés dans la vessie par l'urèthre, et servant à déprimer la fistule (10);
(1) Michon, Thèse de concours, 18-41, p. 82.
(2) Jobert, Traité de chirurgie plastique, t. II, p. 525.
(3) Freond, ouvrage cité, p. 101.
(4) Baker-Brown, On vesico-vaginal fistula, 1858, p. 14.
(5) Maisonneuve, Clinique chirurgicale, 1864, t. II, p. 669.
(6) Malagod[, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 498.
(7) Beybard, Communication à V Académie de médecine de Parts,
(8) Bourguet, d'Aix, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII,
(9) Leroy-d'Étiolles , Mémoire cité, 1842, p. 20.
(10) Lallemand; Hayward [American Journal, 1839, t. XXIV, p. 283) ; Baker-Brown, On vesico-vaginal fistula, Obs. de M. K***.
Le cathéter d'homme retourné dans la vessie pour accrocher et attirer les parties situées derrière la fistule (1);
L'anse de fil passée à travers la lèvre antérieure ou postérieure de la fistule, suivant le besoin (2) ;
L'introduction, à travers l'angle inférieur des fistules longitudinales, d'un premier fil qui sert à attirer ensuite la fistule en bas (3) ;
L'usage des premiers points de suture pour exécuter une traction sur l'orifice (4).
A ces moyens indiqués par M. Verneuil, on peut ajouter :
L'ampoule de caoutchouc portée dans la vessie par la fistule, et insufflée par un tube muni d'un robinet sortant par le vagin (5);
Les crochets aigus à petite courbure de M. G. Simon pour saisir et distendre les bords de l'ouverture (6);
L'instrument à érignes divergentes de M. Chassaignac, introduit dans la vessie par l'orifice, et retiré ensuite à l'extérieur avec celui-ci (7) ;
Le stylet armé de pointes aiguës qui s'implantent dans les parois des fistulettes quand on le retire (8);
L'instrument de M. Mazzucchelli, de Pavie, formé par
(1) Kilian , Die rein chirurgischen Operationen des Gehurtshelfers, 1856, p. 349.
(2) Foucher, Nélaton, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII,
(3) Kilian , ouvrage cité, p. 352. — Morel-Lavallée , Verneuil, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 500.
(•4) Malgaigne , Verneuil, Bulletin de thérapeutique , t. LXII, p. 500.
(5) Foucher, Gazette des Hôpitaux, 1862, n° 40, p. 359.
(6) G. Simon, Ueber die Opération, etc., p. 66.
(7) Freund, ouvrage cité, p. 100.
(8) Banon , in Garnier , Dictionnaire des progrès des sciences et institutions médicales, 1866, p. 324.
une canule qu'on introduit dans la vessie par la fistule. A l'extrémité de cette canule se développent, sous la forme d'une ombrelle, plusieurs baguettes métalliques mues par un stylet central. Cet instrument a quelque analogie avec celui de Leroy-d'Etiolles (1).
Dans ma pratique, je suis toujours parvenu facilement à la fistule et j'ai pu la soumettre aux opérations nécessaires en employant l'un des procédés suivants :
La dépression, au moyen du doigt d'un aide, de la saillie de la cloison vésico-vaginale située au-dessous de la fistule (Obs. I);
L'introduction du doigt indicateur gauche dans la fistule pour redresser un bord rebroussé en dedans (Obs. V). (Dans le cas de cette observation, j'ai employé ce moyen concurremment avec la dépression d'une portion de paroi vaginale à laide d'un petit plioir de bois);
L'usage d'une sonde de femme, introduite dans la vessie par le canal de l'urèthre, afin de porter en bas et en arrière la région de la fistule (Obs. I, XII, XVIII, etc.);
L'abaissement de la lèvre inférieure de l'ouverture au moyen du crochet mousse de M. Sims engagé dans l'orifice par le vagin (Obs. I, etc.);
Le passage, à travers le milieu des deux lèvres de l'orifice, d'un fil sur lequel un aide tire en bas et en arrière, de manière à retourner les bords vers le vagin et à les rapprocher comme ceux d'une boutonnière (Obs. VII);
L'introduction d'un fil à travers la paroi vaginale du pont séparant deux fistules (Obs. II, deuxième opération);
Le placement de plusieurs fils à suture sur une portion des bords de la fistule déjà avivée, de manière à pouvoir
(1) Giomale Italiano délie malattie vénerie e délia pelle. Février
s'en servir pour rendre le reste du pourtour plus apparent (Obs. XIX);
L'introduction d'un fil double à travers la lèvre antérieure du col utérin, pour procurer l'accès d'une fistule vésicale cervico-utérine (Obs. XVI);
L'abaissement du col utérin avec un ténaculum, pour rendre plus facile la manœuvre sur la partie supérieure d'un cloaque vésico- vaginal (Obs. V);
Enfin l'accrochement et l'abaissement, avec un ténaculum, de la portion de vagin située en dessous de la portion de la fistule qui doit être avivée (Obs. IV, XI, XIII, XV).
J'ai fait mention de ce dernier moyen dans le mémoire que j'ai présenté à l'Académie, en 186S (1), et déjà à cette époque je le recommandais à l'attention des praticiens. Aujourd'hui que j'ai eu bien des fois l'occasion de l'apprécier, je ne puis qu'insister encore davantage sur son utilité. Il est surtout précieux quand la fistule est cachée au fond d'un infundibulum, lorsque des plis vaginaux la recouvrent, dans le cas de cystocèle, ou même quand l'orifice anormal est seulement placé très- haut. Il offre l'avantage de rendre apparente et facilement attaquable, sans l'encombrer, la région où les instruments doivent agir, contrairement à ce qui se produit lorsqu'on se sert de sondes, tiges, crochets, anses de ruban, ampoules de gomme passés à travers la fistule. Avec un peu d'attention, on peut facilement dérober l'instrument à la rencontre de ceux que l'opérateur fait manœuvrer dans le vagin, en le cachant, au moyen d'une pression exercée sur lui, dans une rigole de la paroi antérieure de cet organe, en même
(1) Mémoires de l'Académie royale de médecine de Belgique, p. 300.
temps qu'on en porte le manche vers le pubis. D'ailleurs , si l'on craignait qu'il ne gênât, on pourrait facilement le remplacer par un fil passé à travers la même partie de la cloison-, mais alors on se priverait de la faculté de pousser celle-ci en avant, ce qui peut quelquefois devenir nécessaire.
Rien n'est plus innocent que cette utile manœuvre quand elle est pratiquée avec prudence : ce qui s'explique par la tolérance et le peu de sensibilité du vagin, surtout à l'endroit où l'application en est le plus utile, c'est-à-dire au milieu de la paroi. Rien aussi n'est plus facile : il faut seulement avoir soin de se servir d'un ténaculum dont la courbure appartienne à un cercle d'un centimètre et demi
de diamètre seulement, et qui offre un peu plus de résistance que les ténaculums ordinaires; il faut encore prendre garde, tout en embrassant une épaisseur suffisante de tissu, de dépasser la limite de la face externe du vagin proprement dit, ce qui n'est pas difficile pour celui qui connaît l'anatomie de la région. Lorsque la traction est exercée dans ces conditions, la vessie reste en place ou à peu près, la paroi vaginale glisse sur elle, grâce à l'extrême laxité du tissu conjonctif interposé entre les deux organes, et l'orifice fistuleux, dont les parois vésicale et vaginale sont soudées, est retourné en arrière et en bas de manière à venir se présenter pour ainsi dire de lui-même à l'opérateur.
Traitement par agrandissement de la fistule.
Le simple énoncé de cette méthode de traitement semble constituer un paradoxe. En effet, il est difficile de com-
prendre que l'on veuille guérir une incontinence d'urine dépendant d'une ouverture de la poche vésicale, en augmentant l'étendue de cette ouverture. Cette opération cependant a été proposée par M. Fabre (1) et exécutée par MM. Moulinié (2) et Chassaignac (3), ce dernier, à la vérité, dans un cas où l'état de faiblesse extrême de la malade ne permettait pas de recourir aux moyens ordinaires. Ces praticiens se sont fondés sur une prétendue analogie qui existerait entre les fistules vésico- vaginales et les fistules à l'anus, et ont cru qu'en réunissant l'orifice anormal de la vessie au méat uréthral, au moyen de l'incision (MM. Moulinié, Fabre) ou de l'écrasement linéaire (M. Chassaignac) de la substance intermédiaire à ces deux ouvertures, on parviendrait à remédier à l'incontinence d'urine. Il est probable que, d'après leur manière de voir, la paroi supéro- antérieure du eanal de l'urèthre était comparée à la surface profonde du trajet de la fistule anale, le vagin au rectum, le méat urinaire à l'orifice extérieur du conduit fistuleux creusé à côlé de l'intestin; et que la division réunissant ces différentes parties devait produire dans les deux cas des résultats à peu près semblables ou du moins amener une amélioration marquée. — Leroy-d'Etiolles (4) avait pensé à une autre espèce de traitement par agrandissement de la fistule : c'est celui qui aurait consisté dans des incisions pratiquées à ses angles et combinées avec l'avivement de ses bords; iladmettait que peut-être, en convertissant ainsi en une plaie oblongue une ouverture ovale ou ronde, le rapprochement
(1) Fabre, ouvrage cité, t. I, p. 186.
(2) Leroy-d'Etiolles, Mémoire cité, 1842, p. 27.
(!B) Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1861, 2e série, t. II, p. S82.
(4) Mémoire cité, p. 27.
consécutif des angles aurait pu s'étendre jusqu'à la partie moyenne de la solution de continuité.
M. Chassaignac, ayant remarqué après son opération une amélioration dans la faculté de conserver les urines, en ce sens que la femme avait pu finir par les retenir pendant une heure et un quart, crut pouvoir expliquer ce fait en disant que les fibres musculaires divisées du col vésical et de l'urèthre avaient agi sur la partie cicatricielle delà nouvelle ouverture et joué à son égard le rôle d'une espèce de sphincter de nouvelle formation. Partant de cette supposition, il avait poursuivi le traitement en touchant tous les jours les bords de la plaie avec le nitrate d'argent.
MM. Huguier et Verneuil se sont élevés contre cette méthode opératoire (1) , en alléguant surtout le danger qu'il y a à détruire le sphincter vésical. En outre, le premier de ces chirurgiens exprima l'opinion que l'amélioration constatée par M. Chassaignac avait fort bien pu dépendre du simple gonflement provoqué momentanément par l'opération; et pour ce qui concerne la formation d'un nouveau sphincter autour de la fistule, il fit remarquer que la disposition des fibres musculaires de la vessie rendait bien difficile à comprendre l'établissement de cet anneau contractile. M. Verneuil, considérant que les fistules les plus rebelles sont précisément celles qui intéressent le col vésical, par la raison que souvent, dans ces affections, le sphincter ne peut être reconstitué, soutint que l'opération de M. Chassaignac était de nature à changer une fistule d'une variété bonne en une fistule d'une variété mauvaise, nécessitant une opération longue, incertaine et difficile. Quelque rétrécissement que cette manœuvre
(1) Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 1861, 2° série, t. II, p. 58g.
déterminât dans l'orifice anormal, il ne lui serait pas possible, dit-il, de faire cesser l'incontinence, car celle-ci ne dépend pas de la grandeur de la fistule; d'ailleurs, il était à craindre qu'en poussant trop loin le rétrécissement, on n'arrivât à une oblitération complète. — Leroy-d'Etiolles avait déjà fait observer (1) qu'après une telle opération, les parois incisées se rétractent et ne laissent que de légers reliefs dont la réunion ne peut plus avoir lieu, de sorte qu'alors la restauration de l'urèthre ne saurait plus être obtenue que par l'autoplastie.
Toutes ces objections sont plausibles et doivent évidemment détourner les praticiens de cette singulière méthode, qui heureusement n'a été, que je sache, adoptée ni mise en usage par personne depuis la tentative de M. Chassaignac. Mais il y a encore d'autres considérations qui doivent faire proscrire absolument celte opération : c'est que la base sur laquelle on l'appuie, c'est-à-dire l'analogie qui existerait entre elle et celle qui se pratique pour la fistule à l'anus, est complètement fausse et illusoire. Dans cette dernière affection, il y a, derrière le trajet anormal qu'on a réuni au rectum, une paroi susceptible de donner lieu à un bourgeonnement qui, en se développant de plus en plus, finit par se mettre de niveau avec les bords du sphincter incisé, et par former ainsi avec eux une plaie unique dont la circonférence tend à se rétrécir de jour en jour et à se réduire à une cicatrice peu étendue et solide : de sorte qu'après la guérison, les fibres musculaires divisées se trouvent réunies par une petite portion de tissu fibreux et reprennent naturellement leurs fonctions primitives. Dans la fistule vésico- vaginale, au contraire, il n'y a point, au-devant de l'ouverture formée
(1) Mémoire cité, p. 27.
par l'opération, de plan formé de granulations sur lesquelles les bords de l'incision puissent prendre un point d'appui pour se réunir secondairement : car ce plan est muqueux et recouvert d'un épithélium qui s'oppose à l'agglutination. D'ailleurs, s'il n'en était pas ainsi, les conditions n'en seraient que plus mauvaises, puisqu'alors la cicatrisation aurait pour résultat une oblitération complète du trajet incisé, c'est-à-dire de l'urèthre; or, cette oblitération, qui est un moyen de guérison dans l'opération de la fistule à l'anus, serait ici le signal d'accidents auxquels il faudrait remédier au plus vite en détruisant les adhérences obtenues. L'analogie qu'on invoque est donc tout à fait imaginaire, et quant au mode de cicatrisation et quant au résultat qu'il faut rechercher; il n'en existe que dans la disposition des tissus incisés par rapport aux canaux et aux orifices naturels ou accidentels du voisinage. C'est là, on le comprend, une ressemblance qui seule ne peut avoir aucune valeur au point de vue des indications thérapeutiques.
Traitement par oblitération.
Traitement par oblitération directe.
Oblitération médiate.
Cette manière de procéder à l'oblitération directe a pour caractère essentiel de produire d'abord sur le pourtour de la fistule une modification qui le fait suppurer, le recouvre de granulations, et le met à même de se réunir plus tard
par seconde intention, soit spontanément, soit à l'aide de quelques moyens adjuvants.
L'oblitération médiate peut être poursuivie par trois moyens principaux, qui sont : 1° la cautérisation; 2° la scarification, et 8° la rugination.
Cautérisation. — Il est indubitable que des guérisons ont été obtenues par ce moyen : Dupuytren (1), Sanson, Delpech (2), Kennedy (3), Baxter, Keith, Dieffenbach (4), Colombat (5), Chélius (6), MM. Simon (7), Bedfort (8), Habit (9), Nélaton (10) et d'autres (11) l'ont employé avec plus ou moins de succès. Dieffenbach qui, malgré son immense habileté, n'avait réussi à guérir par la suture qu'une seule des nombreuses fistules qu'il avait eu à traiter, était cependant parvenu à oblitérer une certaine quantité de petits orifices au moyen de la cautérisation (12). En Italie, la cautérisation a encore aujourd'hui de nombreux partisans, malgré les essais, souvent malheureux il est vrai, qu'on y a faits de la suture américaine.
(1) Roche et Sanson, Nouveaux éléments de pathologie médicochirurgicale. Bruxelles, 1829, t. IV, p. 188.
(2) Bulletin général de thérapeutique, 1 5 novembre 1857.
(3) Dubl. Journ. ofmed. scienc, n° 5, 1852.
(-4) Dieffenbach, ouvrage cité, 1845, vol. I, p. 572.
(5) Columbat, Traité des maladies des femmes, t. II.
(6) Chélics, Ueber die Heilung der Blasenscheidenfisteln durch Cautérisation. Heidelberg, 184-4.
(7) Beitràge zur Geburtskunde und Gynàkologie, v. von Scanzoni, pp. 178, 183, 185.
(8) Bedfort, ouvrage cité, p. 145.
(9) Zeitschrift der Gesellsch. der Aerzte zu Wien., 1859, nos 40 et suivants.
(10) Monteros, Thèse citée, p. 35.
(11) Frednd, ouvrage cité, p. 95.
(12) Herrgott, ouvrage cité, p. 7.
MM. Rizzoli, Lesi, Belvederi, Crescimbeni, Belluzzi disent en avoir obtenu les plus remarquables résultats (p. 172). Elle m'a valu à moi-même une guérison (Obs. XVIII). Mais à côté de ces succès, on peut citer un grand nombre de non-réussites positives , et il faut dire aussi que beaucoup d'observations qui ont été publiées pour prouver l'efficacité de la méthode, laissent du doute quant à la réalité des résultats que leurs auteurs prétendent avoir obtenus. Les annales de la science abondent malheureusement en faits équivoques de cette nature, qui prouvent seulement les illusions dont se laissaient volontiers bercer beaucoup d'anciens praticiens.
En présence de ces résultats contradictoires, il est fort important de rechercher quelles sont les circonstances qui favorisent les uns et celles qui exposent à faire naître les autres. Pour pouvoir les déterminer, il convient, me paraît - il , de considérer surtout les phénomènes qui accompagnent et suivent l'application de la cautérisation.
Aussitôt qu'un agent cautérisant vient à être porté sur les lèvres d'une fistule, celles-ci se crispent et se resserrent, d'une part sous l'influence de la modification chimique imprimée aux tissus, de l'autre sous celle de l'afflux de liquides qui en est le résultat. La variation du degré de cet effet dépend uniquement de la différence dans la force du modificateur employé et dans l'étendue et le mode de son application. C'est à ce resserrement que l'on doit l'occlusion momentanée de certaines fistules et la rétention de l'urine que l'on observe si souvent immédiatement après la cautérisation. Lorsqu'à ces phénomènes initiaux succède la suppuration, une détente a lieu et l'on voit ordinairement alors l'incontinence reparaître. Après que la pellicule ou l'eschare sont tombés, les bords de la fistule, recouverts de leurs granulations, commencent à
exercer leur force de rétraction de la manière que j'ai indiquée au chapitre de la physiologie pathologique (p, 285). Cette force étant en raison directe de la surface des hourgeons, il en résulte qu'elle est beaucoup plus puissante dans le sens concentrique que dans celui de la paroi vaginale à la paroi vésicale. Cependant, comme le contact du corps étranger représenté par le flot de l'urine agit constamment en sens inverse du rétrécissement de l'orifice et contrarie ainsi la rétraction concentrique, il y a là une compensation qui rend la prépondérance de celle-ci moins marquée. En somme, il doit arriver, si le diamètre de la fistule est moindre que la hauteur de la cloison vésico-vaginale, qu'il se produise, avant que la cicatrisation verticale soit effectuée, un rapprochement et un contact intime des bourgeons; or, ceux-ci étant tout disposés à adhérer quand ils se touchent, il y a alors à espérer que l'oblitération aura lieu. Si, au contraire, le diamètre de la fistule est de beaucoup supérieur à l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale, la rétraction perpendiculaire ayant ordinairement achevé la cicatrisation des bords avant que ceux-ci aient pu se rejoindre dans le sens centripète, l'oblitération est nécessairement compromise par le fait que la tendance au resserrement n'agit plus que sur un ourlet impropre à l'adhésion. Tout au plus cette puissance peut -elle alors s'épuiser dans la production d'un rétrécissement plus prononcé de l'ouverture, sans jamais parvenir à effectuer une occlusion complète. — Il est donc naturel d'admettre que les petites fistules peuvent se fermer sous l'influence des modifications que la cautérisation leur imprime, mais qu'il est beaucoup plus difficile de pouvoir espérer un résultat semblable après l'emploi du même moyen sur des ouvertures dépassant une certaine étendue, par exemple deux centimètres de diamètre.
Ces considérations sont en concordance avec les opinions et les observations de la plupart des chirurgiens (Dieffenbach, Deyber, Follin, Bérard, M. Freund, etc.). Il y en a cependant qui affirment avoir guéri par la cautérisation de très-grandes fistules. Dupuytren (1) avait cette- prétention, et M. Nélaton (2) affirme avoir vu s'oblitérer de cette manière plusieurs ouvertures très -larges, une entre autres de cinq centimètres et demi. On peut, à la rigueur, comprendre encore cette heureuse terminaison, en admettant, comme Follin (8), une adhésion progressive des granulations situées aux angles de la plaie. Mais il serait présomptueux de trop compter sur une telle faveur de la nature, et les cas de cette espèce doivent être considérés comme déterminés par des dispositions particulières qu'il est impossible au chirurgien de reconnaître ou de faire naître pour les besoins du traitement.
Différents moyens ont été employés pour modifier les surfaces des fistules : Dieffenbach employait la teinture de cantharides (4); M. Verneuil a mis en usage la teinture d'iode et l'ammoniaque (5); un grand nombre de chirurgiens ont préféré le nitrate d'argent; Ehrmann se servait du nitrate acide de mercure (6); Dupuytren et Delpech, du fer rouge; MM. Langenbeck, Nélaton (7), Paget (8),
(1) Roche et Sanson, ouvrage cité, t. IV, p. 188.
(2) Monteros, Thèse citée, p. 35.
(3) Follin , Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour le traitement des fistules vésico-vaginales, 1860, p. 44.
(4) Monteros, ouvrage cité, p. 32.
(5) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 37.
(6) Deyber, Thèse citée, p. 47.
(7) Bulletin de thérapeutique, 1857, t. LUI, p. -il -4.
(8) West, ouvrage cité. Gottingen, 1860, p. 712.
Grunewaldt (1), Follin (2), Snow-Beek (8), Debout (4), du galvano-cautère.
Autrefois on avait imaginé différents instruments pour porter le cautère potentiel sur les bords de la fistule. Colombat avait inventé un porte-caustique en forme de Z, qu'il nommait vagino - causte et dont l'extrémité était mobile pour pouvoir agir avec le nitrate d'argent dans toutes les directions (5); Lallemand employait une espèce de bague qu'il fixait sur le sommet de l'indicateur, et dans le chaton de laquelle se trouvait enchâssé le crayon de pierre infernale (6) Flamant se servait d'un instrument composé de deux tiges réunies dans leur milieu par une goupille, et dont l'une, armée du nitrate, entrait dans une gaîne que portait l'autre à son extrémité : au moment d'en faire usage, on faisait sortir le caustique de sa gaîne au moyen d'un mouvement de bascule (7). Tous ces instruments sont devenus aujourd'hui superflus, grâce au spéculum américain : une simple pince, ou bien celle qui sert à la torsion des fils d'argent et dont on aurait amplifié les mors, peut parfaitement suffire à tous les cas que l'on peut rencontrer. Chélius conseillait de toucher avec la pierre non-seulement l'ouverture fistuleuse, mais encore ses alentours, de manière à former là une espèce de disque. M. G. Simon, au contraire, préfère introduire le caustique dans l'ouverture, et l'y laisser jusqu'à forma-
(1) Ueber die Galcanokaustik in der Gynàkologie, in Petersburg. mediz. Zeitschr., t. I.
(2) Follin, ouvrage cité, p. 45.
(3) Médical Times, avril, 1857.
(•4) Bulletin de thérapeutique, t. LUI, p. 353.
(5) Colombat, ouvrage cité, t. II, p. -477.
(6) Deyeer, ouvrage cité, p. 46.
(7) Io.,p. 47.
tion d'une eschare qui la ferme (1). Dans tous les cas, la cautérisation achevée, tous ces chirurgiens conseillent de pousser une ou deux injections dans le vagin.
Pour l'application du cautère actuel, on s'est servi d'un fer dont l'extrémité recourbée présentait la forme et la grandeur de la fistule, ou simplement un bouton plus ou moins volumineux : le premier de ces instruments était employé quand on voulait simplement agir sur l'orifice; le second, lorsqu'on avait l'intention de le promener sur son pourtour. On a aussi conseillé des moyens protecteurs de différentes espèces, et surtout des spéculums d'une forme particulière.
Avec le spéculum américain, je crois qu'il suffit de se servir, comme moyen adjuvant, d'une gouttière mince de bois ayant la forme figurée ci-contre, etrecouverted'une bandelettede linge humide , convenablement enroulée autour de l'instrument. Celui-ci est appliqué sur la paroi antérieure du vagin et poussé à la rencontre du spéculum de manière à laisser passer la fistule par une de ses échancrures terminales; lorsque les deux gouttières se touchent, la presque totalité du vagin se trouve garantie contre l'action du feu, et les parties qu'il faut attaquer sontseules soumises àson influence. Les mêmes précautions peuvent être prises pour l'application du galvano- cautère, auquel on donne aussi une forme particulière, soit en bouton, soit en plaque, en contournant en spirale ou en aplatissant le fil de platine
(I) Freuni), ouvrage cité, p. 96.
terminal, suivant qu'on veut cautériser seulement l'orifice ou un disque en circonscrivant le pourtour. Dupuytren (p. 41) ne faisait qu'effleurer les bords de l'ouverture fistuleuse pour y produire une simple excoriation ; Delpech (p. 41) les attaquait plus profondément et cherchait à obtenir des eschares; Velpeau (1) portait le fer rouge sur la portion vaginale de la fistule; M. Herrgott (p. 166) (2) a donné le conseil de tracer, avec un petit cautère d'acier, un cercle ponctué à un demi -centimètre de la fistule, puis d'en cautériser le centre. Jules Cloquet (3) a indiqué un procédé consistant à n'attaquer que les points des bords les plus rapprochés l'un de l'autre, c'est-à-dire les angles, afin d'y déterminer l'accolement des bourgeons et une adhésion partielle qu'on poursuit ensuite par de nouveaux attouchements. Leroy-d'Etiolles a proposé de pratiquer la cautérisation suivant des rayons convergeant vers le milieu de l'orifice (p. 59) (4), pour faire d'abord ce qu'il appelait la cautérisation approximative, c'est-à-dire tendant à rapprocher les bords de la fistule; ce n'est qu'après avoir obtenu ce premier effet qu'il voulait qu'on fît l'attouchement des bords eux-mêmes pour exécuter la cautérisation adhésive proprement dite.
L'espèce d'agent caustique employé et la manière particulière dont il a été mis en usage doivent exercer une grande influence sur le résultat immédiat et consécutif de la cautérisation; il n'est par conséquent pas indifférent de faire un choix parmi ces moyens, et ce choix sera basé sur les indications particulières que présentent les différentes
(1) Monteros, ouvrage cité, p. SO.
(2) Herrgott, Etudes historiques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale, etc. Paris et Strasbourg, 1864, p. 27.
(3) Monteros, ouvrage cité, p. 80.
(-4) Leroy-d'Etcolles, Mémoire cité, 18-42, p. 5.
fistules. La teinture de cantharides et l'ammoniaque, produisant plutôt une vésication qu'une cautérisation (bien entendu sur des tissus recouverts encore de leur épithélium), ne sont point susceptibles d'amener des changements assez profonds pour être suivis d'une grande rétraction modulaire : il ne faudrait donc pas y songer pour des fistules d'un certain diamètre; aussi leur usage est- il surtout indiqué quand il s'agit de modifier simplement les bourgeons charnus en leur imprimant un peu plus d'activité. On peut en dire autant de la teinture d'iode, dont l'effet comme cathérétique est aussi assez faible. Le nitrate d'argent a une puissance escharotique un peu plus grande, et peut par conséquent servir à l'oblitération d'ouvertures plus étendues. Le nitrate acide de mercure pénètre plus avant que la pierre infernale, produit des pertes de substance plus épaisse, des surfaces bourgeonnantes plus vivaces, et par conséquent des phénomènes rétractiles plus marqués. Parmi les cautères, le plus énergique, sans contredit, est le fer rouge : la force rayonnante de son calorique est beaucoup plus intense que celle du galvano-cautère; il crispe davantage les parties qu'il touche et produit des eschares beaucoup plus épaisses et plus larges : il a donc une action qui le rend plus propre au traitement des fistules d'une certaine dimension, sans lui faire perdre cependant son efficacité dans les ouvertures d'un petit diamètre. Le galvano-cautère a de son côté une supériorité marquée sous le rapport de la facilité que l'on a de le placer exactement où l'on veut, et d'en faire agir le calorique au moment où tout est favorablement disposé, et ni plus ni moins longtemps qu'on ne le désire : on peut ainsi en limiter plus exactement l'action et la conduire avec plus de précision; mais il produit des effets moins énergiques et moins profonds que le cautère actuel, comme le prouve son inefficacité comme hémostatique. — En vertu
de la loi qui établit que la rétraction des tissus inodulaires est en raison de l'étendue de leur surface, il est évident que plus la zone d'application de la cautérisation est grande , plus le resserrement consécutif doit être énergique : il serait donc rationnel de donner toujours autant d'extension que possible à l'action du moyen employé, si d'autres considérations que je vais indiquer ne s'opposaient à ce qu'on la portât au delà de certaines limites. La double cautérisation de Leroy -d'Etiolles me paraît une complication inutile, difficile dans son emploi et nuisible dans ses résultats, en ce qu'elle a pour effet de froncer, de rendre inégaux et rugueux des bords qui doivent au contraire conserver une surface lisse pour se prêter convenablement à la réunion. La manière d'agir indiquée par Jules Cloquet peut avoir du bon, et je crois qu'il ne faut pas la rejeter absolument, d'autant plus qu'elle est prudente et peu dangereuse; cependant il faut ajouter que dans les petites fistules, elle n'offre aucun avantage, et que dans les grandes, elle a l'immense inconvénient, comme celle de Leroy-d'Etiolles, de prolonger démésurément un traitement que d'autres opérations pourraient mener à bonne fin d'une manière beaucoup plus expéditive et plus certaine.
Un point assez important du traitement par la cautérisation, c'est celui de l'époque où il convient d'en pratiquer de nouvelles lorsque les précédentes n'ont amené qu'une simple amélioration, sans occlusion complète. M. Verneuil applique la teinture d'iode tous les jours ou tous les deux jours; Dupuytren mettait vingt jours entre chaque cautérisation avec le fer rouge; Delpech un peu moins; M. Nélaton a mis un mois d'intervalle entre deux cautérisations électriques (1). — Il me paraît qu'ici encore
(1) Montf.ros, ouvrage cité, p. 3S.
il n'y a point d'époques fixes et invariables à établir. Evidemment, la chute des eschares, la marche de la suppuration et celle de la cicatrisation ne se font point toujours de la même manière, non-seulement après l'application des différentes espèces d'agents caustiques, mais encore chez les différentes patientes; et les règles qu'il convient de suivre à ce sujet doivent puiser leurs raisons, non dans le temps écoulé, mais dans l'état des parties. En thèse générale, il est de précepte en chirurgie de ne renouveler l'application des caustiques que lorsque les effets en sont épuisés; or, dans le cas présent, ces effets ne disparaissent que lorsque l'inflammation qui accompagne l'élimination des eschares est tombée et que la rétraction centripète du tissu inodulaire a cessé : c'est donc ce moment qu'il est convenable de choisir pour la répétition de la manœuvre. On comprend que ce moment peut être très-rapproché de l'opération précédente quand celle-ci n'a produit que des modifications superficielles, et qu'au contraire, il peut en être très -éloigné lorsqu'elle a provoqué des changements profonds, exigeant une longue série d'actes de physiologie pathologique avant d'aboutir à l'établissement d'un état stationnaire et définitif dans la partie opérée.
On a adressé à la cautérisation des reproches qui ne sont pas dénués de fondement. On a dit que les caustiques légers ne produisent pas une surface assez vivace, assez bourgeonnante pour qu'on puisse en espérer une rétraction susceptible d'arriver jusqu'à l'adhérence; et que les caustiques plus énergiques, après avoir déterminé d'abord un boursouflement qui rapproche les bords de l'orifice au point de faire croire à son occlusion, laissent à la suite de leur application une eschare dont la chute écarte ces bords juste au moment où ils seraient disposés à entrer en coalescence. On a encore allégué que lorsque les caustiques qui ont pour effet une mortification étendue ne produisent pas
l'occlusion de la fistule, on est exposé à voir celle-ci s'agrandir à la suite de l'opération, ce qui diminue les chances de guérison par d'autres méthodes. On a fait observer ensuite que les cautérisations nombreuses et successives rendent la circonférence de l'ouverture inégale, dure et bosselée, c'està-dire fort impropre à subir avantageusement l'avivement et la suture, si plus tard on les juge nécessaires. On a rappelé que souvent le cautère actuel a irrité les parties voisines et surtout l'intérieur de la vessie, par la fumée épaisse et chaude qui est le résultat de l'ustion et qui ne peut trouver une issue facile dans des parties aussi profondément placées. Enfin, on a dit que la cautérisation, au lieu de produire des granulations favorables à l'adhérence, peut engendrer des vascularisations fongueuses qui obligent à renoncer à de nouvelles applications et tendent à rendre la fistule incurable. — Toutes ces observations peuvent être justes quand on les rapporte à certains cas donnés, et il est nécessaire de les avoir présentes à l'esprit quand on s'est décidé à se servir de la cautérisation comme principale ressource thérapeutique, afin de pouvoir renoncer à temps à cette méthode si on observe qu'elle donne lieu aux inconvénients qu'on lui a attribués. Toutefois, il est heureux que ces critiques tombent quelquefois à faux, et que l'on rencontre de temps en temps des cas qui les contredisent et qui prouvent qu'elles ne peuvent être acceptées d'une manière tout à fait générale. Il est certain, par exemple, que l'on peut réussir à oblitérer par la cautérisation certains pertuis qui persistent souvent après les opérations les mieux faites ; et l'on sait aussi qu'il y a des fistules de petites dimensions dont les bords peuvent être gonflés, rapprochés et agglutinés d'emblée par l'application de caustiques même médiocrement énergiques. D'ailleurs, c'est toujours une ressource que l'on est heureux de tenir en réserve pour les cas où l'opération sanglante est rendue impossible, soit par
la pusillanimité de la femme, soit par toute autre circonstance.
J'ai employé à différentes reprises la méthode de la cautérisation, au moyen du nitrate d'argent (Obs. XI, XII), du cautère actuel (Obs. XII, XVIII), du galvano- cautère (Obs. XVIII). En général, j'ai été assez malheureux dans l'usage que j'en ai fait, et je n'ai réussi qu'une fois, au moyen du galvano-cautère (Obs. XVIII). Il est vrai que je n'ai peut-être pas employé les cautérisations avec assez de persistance, et que j'y ai ordinairement renoncé lorsqu'après quelques tentatives, je remarquais que je n'obtenais pas un résultat bien marqué.
Scarification. — Cette méthode se rapporte à l'enfance de l'art, et n'a plus de raison d'être en présence des perfectionnements qui ont été apportés de notre temps à la thérapeutique chirurgicale des fistules. Levret (1), Nagele (2), Czerkierski (3), Ehrmann (4) l'avaient conseillée, probablement à cause de la difficulté qu'ils trouvaient à faire un avivement régulier, privés qu'ils étaient des moyens de se procurer un accès facile vers la fistule. Il est évident que la scarification employée, soit seule, soit conjointement avec des injections détersives (Levret), ou avec le tampon et la sonde (Ehrmann), la cautérisation (Czerkierski), ou la suture (Nagele), constitue un avivement imparfait, vicieux, et évidemment insuffisant pour procurer
(1) Levret, L'Art des accouchements, démontré par les principes de physique et de mécanique. Paris, 1753, p. 196.
(2) Nagele, Erfahrungen und Ahhandlungen aus dem Gebiete der Krankheiten des weiblichen Geschlechts. Mannheiin , 1812, p. 387.
(3) Leo's Magasin fur Heilkunde und Naturwissenschaft in Polen. Warschau, 1828, 1. 1, p. 315.
(4) Deyber, Thèse citée, 1828, p. 60.
un affrontement exact et une adhésion complète des bords de la fistule.
Rugination. — Comme la scarification, cette méthode, imaginée par M. Reybard, de Lyon , rentre dans la classe de celles qui procèdent par oblitération médiate, l'effet obtenu par les petites râpes dont se servait ce chirurgien pour éroder les bords de la fistule, devant, selon lui, produire un bourgeonnement à la suite duquel le rétrécissement ou la guérison radicale de l'ouverture anormale avait lieu (p. 95); le mécanisme de la cicatrisation devait donc se faire comme après la cautérisation. La rugination diffère de ce dernier mode de traitement en ce qu'elle est bien plus incertaine, la modification qu'elle imprime aux bords étant plus superficielle, plus imparfaite, et moins propre à donner naissance à de bons bourgeons. M. Reybard, qui est venu, en 1855 (1), soumettre ses idées à l'Académie de Médecine de Belgique, a échoué dans l'application qu'il en a faite à l'hôpital de Louvain (2). Je ne sache pas que cette méthode ait été employée par d'autres chirurgiens que par l'inventeur lui-même, à Lyon, en 1856 (3), sur une très-petite fistule qui, à ce qu'il paraît, fut guérie par deux ruginations successives; par M. Sprengler (4), sur une petite ouverture qui fut également guérie à la suite d'une seule rugination; et par M. Herrgott (5), sur un pertuis qu'il oblitéra en en ruginant le trajet et en combinant cette petite opération avec l'avivement d'une aréole de muqueuse vaginale suivi de l'application de la
(1) Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, t. XV, lre série, p. 179.
(2) Rapport de M. Michaux. — Bulletin, 1862, t. V, 2° série, p. 6.
(3) Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 467.
(4) Deutsche Klinik, n° 39, 1858.
(5) Herrgott, ouvrage cité, p. 38.
suture. On voit par là que les résultats de cette méthode ont dû être bien peu encourageants. Aujourd'hui, elle est à juste titre complètement abandonnée.
Oblitération mixte.
On vient de voir que les petites fistules peuvent quelquefois être fermées par la cautérisation, que les grandes résistent ordinairement à ce moyen curatif, et que la cause de cette différence dépend surtout de ce que, dans le premier cas, les bords modifiés peuvent arriver facilement au contact, tandis que, dans le second, ils se maintiennent à distance après la chute de l'eschare. Cette observation a naturellement suggéré l'idée de se servir d'instruments propres à faciliter le rapprochement des bords qui restent écartés, et d'obtenir ainsi une réunion secondaire plus prompte, plus certaine et plus solide. De là l'invention de la sonde-érigne de Lallemand (p. 42), de la canule à opercule de Dupuytren (p. 44), de la pince vaginale de Laugier (p. 44); de là encore l'application aux fistules des serres -fines de Vidal (p. 192), de la pince à griffe de M. Reybard (p. 96), des pinces vaginales de M. Desgranges (p. 192), de la sonde-pince de M. Soupart (p. 98), de la pince à griffes et à coulisse de M. Châtelain (p. 19â), de la pince-érigne de M. Cousot (p. 190), etc. L'usage de ces instruments unissants, appliqué d'abord aux plaies résultant de l'action des caustiques, des scarifications ou de la rugination, a été ensuite étendu aux avivements sanglants, de sorte que cette méthode a pour ainsi dire un pied dans le domaine de l'oblitération médiate et un autre dans celui de l'oblitération immédiate.
Les instruments unissants peuvent être divisés en deux catégories comprenant : 1° ceux qui agissent sur la plaie
par l'intérieur de la vessie, et 2° ceux qui sont appliqués par le vagin.
Pour des raisons qui seront indiquées à propos de la suture, je pense qu'il faut rejeter complètement tous ceux de la première catégorie. Quant à ceux de la seconde, les faits de réussite consignés dans les annales de la science prouvent qu'ils peuvent avoir quelquefois une efficacité réelle, même appliqués à de grandes fistules. M. Cousot, par exemple, en a encore dans ces derniers temps rapporté plusieurs cas (p. 190). Lorsqu'on les emploie concurremment avec la cautérisation, ils rendent l'opération plus facile, l'avivement des bords de l'ouverture avec les caustiques étant toujours moins compliqué que celui qui est exécuté avec l'instrument tranchant, et l'application des moyens unissants étant ordinairement moins longue et moins délicate que celle des points de suture. Mais c'est là l'unique avantage qu'ils possèdent, et je ne crois pas que, considérés seuls et abstraction faite des opérations préliminaires avec lesquelles on les combine, il faille, comme on a paru le croire, les placer au même rang que les sutures pratiquées au moyen de fils végétaux, animaux ou métalliques ; je suis, au contraire, persuadé que leur efficacité est beaucoup plus problématique et que les dangers attachés à leur usage sont au moins aussi grands. Je ne puis admettre que les dents ou les griffes de tous cës appareils, formant un tout dont les différentes parties sont solidaires , incapables d'être employées isolément pour remplir une indication spéciale sur quelque point de la plaie (ce qui cependant est souvent nécessaire), n'ayant d'autre effet qu'un mouvement d'ensemble dans la totalité des parties rapprochées ; je ne puis croire, dis-je, que ces moyens unissants procurent une adaptation aussi exacte, aussi hermétique que la suture ordinaire. D'un autre côté, ils offrent le défaut de laisser dans le vagin des corps
étrangers d'un certain volume, susceptibles d'irriter le canal et d'y provoquer de la suppuration, ou d'être difficilement supportés par la femme et de l'exposer même, si elle est trèsnerveuse, à des symptômes de vaginismc. D'ailleurs, ils ne rachètent pas ces imperfections par la moindre importance des lésions qu'ils produisent : car leur poids ne peut manquer de déterminer des tiraillements sur les bords réunis et de favoriser souvent la section des chairs avant le terme voulu pour leur adhésion; et la forme, toujours plus ou moins grossière de leurs crochets, de même que le peu de précision qui doit presque toujours accompagner leur introduction, les exposent à former de petites plaies moins régulières, moins nettes que celles qui résultent de l'emploi des points de suture. Ce ne sont donc point des considérations relatives à leur innocuité qui peuvent en légitimer l'adoption ; les seuls motifs qu'il soit raisonnable d'invoquer en faveur de leur usage, c'est le peu de temps qu'exige leur application et la moindre complication du manuel opératoire qu'ils réclament.
Oblitération immédiate.
1° Autoplastie.
Cette méthode, qui a fait autrefois beaucoup de bruit, qui a même régné en souveraine pendant un certain temps, et qui enfin a soulevé des critiques si vives qu'elle n'a pu y survivre, est aujourd'hui tombée dans un tel discrédit, qu'elle n'offre plus pour ainsi dire qu'un intérêt purement historique.
A l'époque où elle était employée, elle comprenait : JJ autoplastie par la méthode indienne, qui consistait à emprunter un lambeau aux environs de la vulve, et à le
hisser et attacher sur l'orifice fisluleux préalablement avivé. Ce mode de traitement a donné à Jobert quelques bons résultats, mais il a aussi produit entre ses mains de graves accidents et même la mort;
L'aidoplastie par la méthode de Celse, se composant de procédés dans lesquels un lambeau était pris au vagin luimême et transporté, par des mouvements variés de locomotion, sur les bords de l'ouverture vésico-vaginalc (Velpeau (p. 80), Lcroy-d'Etiollcs (p. 81), Roux (1)), où l'on cherchait à le fixer comme opercule; et, en second lieu, de îa célèbre au/oplastie par glissement, de Jobert (p. 84), qui consistait à détacher le vagin de l'utérus et à le faire descendre vers le pubis pour favoriser le rapprochement et la réunion des lèvres de la fistule. Le procédé de Leroy-d'Etiolles n'a jamais été mis en usage; celui de Velpeau a complètement échoué dans une application qu'en a faite son auteur; celui de Roux a eu le même résultat; enfin l'autoplastic par glissement n'a guère réussi que grâce à l'extrême dextérité de son inventeur; et encore plusieurs guérisons qu'il prétendait avoir obtenues par son moyen ont-elles été énergiquement contestées.
L'abandon de toutes ces méthodes se comprend aisément quand on considère les difficultés de leur application, le peu de chances qu'elles ont de réussir, et surtout les dangers qui les accompagnent. Tailler un lambeau qui, après sa rétraction, doit présenter une forme tout à fait semblable à celle de la fistule, l'adapter exactement à un orifice situé dans une cloison mobile, l'y maintenir de manière à ce que l'occlusion reste toujours hermétique jusqu'à l'achèvement de la cicatrisation, et faire tout cela en ménageant à toutes les parties du lambeau une nour-
(1) Encyclographie des sciences médicales. Brux., 1846. p. 230.
riture constante et suffisante : c'est là une lâche bien compliquée que l'habileté la plus consommée et les soins les plus assidus sont bien rarement capables de remplir jusqu'au bout. Le déplacement du lambeau, l'impossibilité de le faire adhérer par suite de la différence de sa structure avec celle des parties qu'il doit recouvrir, sa mortification enfin, sont des accidents que l'autoplastie ne peut presque pas éviter et qui sont bien faits pour déjouer les efforts les mieux combinés. Quant aux périls auxquels expose la méthode, il est certain qu'ils sont loin d'être imaginaires; ainsi la dissection d'une portion de peau avoisinant la vulve et le tiraillement constant exercé sur elle, la séparation du vagin d'avec la vessie opérée par le bistouri, la pénétration des incisions dans le tissu cellulaire situé entre ces organes d'une part et le péritoine de l'autre; toutes ces circonstances sont propres à faire naître des érysipèles, des vaginites, des suppurations diffuses, et, par extension de l'inflammation, des péritonites extrêmement graves. Toutes ces suites possibles, mises en regard de la bénignité d'opérations d'ailleurs moins compliquées et plus efficaces, rendent compte du mouvement de conversion que la généralité des praticiens ont exécuté vers celles-ci. Je n'ai employé qu'une seule fois l'autoplastie (Obs. XVIII), et je n'en ai obtenu que de déplorables effets.
2° Suture.
A. Considérations générales.
Depuis que l'on est parvenu à découvrir facilement le fond du vagin et à le rendre accessible aux manœuvres chirurgicales, la suture, qui paraît si naturellement indiquée quand il s'agit d'obtenir des réunions exactes et
hermétiques, a acquis une telle importance dans la thérapeutique des fistules, que c'est à peine si elle y a encore laissé une place pour les autres modes de traitement. Après avoir été pendant longtemps jugée comme presque inexécutable et avoir même été proscrite, pour ainsi dire, par certains corps savants (1), elle est devenue tout à coup l'objet d'une telle prédilection que, pour beaucoup de praticiens, la cure des fistules s'est résumée en elle seule, et que toutes leurs idées, leurs recommandations, leurs préceptes se sont rapportés à cette méthode. Si cette manière de voir est un peu trop exclusive, il faut avouer cependant qu'elle se légitime jusqu'à un certain point par l'immense utilité et la prépondérance méritée et incontestable de la suture. Il est donc bien simple qu'avant d'entrer dans l'appréciation critique des différents temps de cette manœuvre opératoire, j'expose d'abord à son occasion quelques considérations fondamentales découlant, il est vrai, des principes généraux de la chirurgie, mais se rattachant cependant d'une manière plus directe et plus particulière aux conditions qu'elle exige pour être exécutée convenablement et avec fruit.
Je crois^qu'avant tout, il est nécessaire de l'appeler ce précepte, posé assez généralement par les chirurgiens américains, de ne point mettre trop de précipitation dans l'exécution de la suture. La célérité, qu'on a indiquée comme une des trois principales qualités d'une bonne opération, et qui en effet mérite souvent d'être recherchée, n'a plus de raison d'être dans cette méthode opératoire. Sous ce rapport, on peut diviser les manœuvres chirurgicales en deux grandes catégories : dans la première se
(1) Mémoires de l'académie de chirurgie, éd. in-4°, t. III, p. 408, et t. IV, p. 404.
trouvent les opérations que j'appellerai régulières, et dont tous les temps, susceptibles d'être prévus et ordonnés d'avance, peuvent être rapprochés ou abrégés suivant la présence d'esprit ou la dextérité de l'opérateur; dans la seconde, qui comprend celles que je nomme irrégulières, se placent les opérations qui n'ont rien de constant dans leur marche, sont exposées à être entravées et modifiées par une foule de circonstances impossibles à prévoir, et exigent du chirurgien bien plus de prudence et de tact que de promptitude dans l'exécution. Ainsi, par exemple, il est permis, il est utile et même nécessaire de pratiquer rapidement, d'escamoter, pour ainsi dire, une amygdalotomie,un arrachement del'ongle,un débridement de panaris; il est facile, par une grande habileté, de diminuer la durée d'une amputation faite dans des parties saines; mais il y aurait une véritable témérité à vouloir agir de même dans l'opération d'une hernie étranglée, dans la ligature d'une artère profonde, dans la recherche d'un corps étranger caché dans les chairs, dans l'ouverture d'un foyer placé dans un voisinage dangereux. Il y a ici la condition de sécurité qui prime celle de l'abrègement des douleurs, et le chirurgien doit bien plus se préoccuper des écueils qu'il peut rencontrer que du temps qu'il emploie pour arriver a son but.
Mais c'est surtout quand à ces exigences se joint celle d'une précision et d'une exactitude presque géométriques, qu'il faut savoir ne point marchander le temps nécessaire à la perfection de la manœuvre chirurgicale. Or, c'est ce qui a lieu dans l'oblitération de la fistule vésico-vaginale. Je n'ai jamais pu comprendre comment, dans une opération relativement aussi peu douloureuse, dont le résultat dépend à un si haut degré de tant de précautions minutieuses, et qui peut être contrariée par tant d'incidents divers, on puisse se faire une gloire d'aller plus vite qu'un autre, et considérer
la rapidité de l'exécution comme une preuve de l'excellence du procédé. Je ne dirai pas, comme M. Schuppert (1), que ce sont là des tours de Bosco, mais je ne puis ra'empêcher de regarder cette préoccupation comme le résultat d'une appréciation complètement fausse des qualités fondamentales qui doivent caractériser l'opération.
Ce n'est pas un des moindres enseignements que nous ont apportés les chirurgiens américains que la sage lenteur avec laquelle ils nous ont appris à opérer la fistule vésico-vaginale. C'est cette lenteur, qui ne signifie pas la perte volontaire d'un temps précieux, mais l'attribution de toute la durée nécessaire à tous les détails qui constituent les éléments de succès de l'opération, qui nous met à même d'envisager de sang-froid les nombreux mécomptes, les obstacles imprévus qui peuvent entraver la manoeuvre chirurgicale, et qui nous donne la faculté de les surmonter de vive force, ou de les éviter par quelque stratagème improvisé, sans compromettre jamais les indications essentielles. L'homme le mieux doué ne voit bien qu'une seule chose à la fois; et il est impossible que le chirurgien, lorsqu'il est dominé par l'idée d'en finir promptement, aperçoive certaines minuties qu'une espèce de tâtonnement, une exploration dans tous les sens font seuls constater, et dont la négligence peut cependant compromettre le résultat final.
Dans toutes les opérations que j'ai pratiquées pour des fistules uro-génitales, j'ai toujours tâché de ne pas oublier ces considérations importantes. Dans aucune, je n'ai recherché le clinquant de la célérité, et j'ai toujours abordé la manœuvre chirurgicale avec la ferme résolution d'y consacrer tout le temps exigé par les complications
(I) Schcppert, ouvrage cité, p. 39.
(jui pouvaient surgi r. Je n'ai jamais remarqué que cette conduite amenât chez la malade un épuisement consécutif, et j'ai toujours eu à m'en louer sous le rapport de la perfection apportée à l'occlusion exacte de la perforation. Quand il m'est arrivé de pouvoir terminer lestement l'opération, j'en ai été charmé; mais je n'ai pas été découragé quand il m'a fallu consacrer des heures entières à son achèvement. On jugera du temps que j'ai l'habitude de donner à l'avivement et à la suture par l'exposé suivant, qui représente la durée de mes opérations dans les observations où cette circonstance a été notée.
Sur quatorze cas d'opération, la durée a été :
Pour une, de quarante minutes; » une, de cinquante minutes; » trois, d'une heure; » deux, d'une heure et quart; » une, d'une heure vingt minutes;
deux, d'une heure et demie; » une, d'une heure trois quarts; » une, de deux heures ; » une, de deux heures et quart; » une, de trois heures; » une, de trois heures et demie ; » une, de quatre heures.
Non -seulement il est bon de n'apporter aucune précipitation dans l'exécution de la manœuvre opératoire, mais il faut encore, dans certains cas, savoir se résigner à ne pas la terminer d'un seul coup et à y consacrer plusieurs séances. Il est des fistules dont l'étendue est si grande, dont la forme et les connexions avec les parties voisines sont tellement disposées, qu'il y a avantage à ne réunir d'abord qu'une portion de l'ouverture en continuant à laisser les urines s'écouler par le vagin; il y en a d'autres où des accidents survenus pendant l'opération, comme, par exemple, une hémorrhagie qu'il n'est possible de maîtriser que par l'application du cautère actuel, des accidents ner-
veux, etc., doivent également faire renoncer à la réunion immédiate de toute l'étendue de la lésion. Il faut bien alors, malgré le désagrément que donne une opération interrompue, savoir poser un acte d'abnégation (qui ne sera vraisemblablement pas apprécié par la femme et par les personnes qui l'entourent), et, en outre, avoir la patience d'attendre, avant de terminer le traitement, qu'il se soit écoulé un temps suffisant pour que les parties déjà opérées aient récupéré les conditions propres à favoriser une nouvelle tentative.
A côté de la disposition à la patience, il faut placer celle à ne pas se décourager et à ne pas abandonner la partie après un premier échec. C'est presque toujours, il est vrai, une chose fâcheuse qu'un insuccès, parce qu'il dénote souvent un défaut de force plastique chez la patiente; mais il ne faut pas admettre cependant qu'il en est constamment ainsi, et il est évident qu'un grand nombre de fois aussi il dépend de quelque circonstance inhérente à la manœuvre chirurgicale ou à ses suites, et qui pourra fort bien ne pas se reproduire dans une opération ultérieure. Il est donc indispensable d'être armé d'une certaine ténacité, et surtout de la faire partager à la malade, afin qu'elle ait le courage de se soumettre aussi souvent qu'il le faut à de nouvelles épreuves. Il est même convenable, avant d'entreprendre un traitement dont on prévoit que la durée sera longue et qui exigera plusieurs opérations successives, de prévenir d'avance la patiente de ce qui pourra survenir, afin de ne pas l'exposer à d'à mères déceptions et au découragement. J'ai plusieurs fois eu à me repentir de ne pas avoir pris ces précautions; et, comme on le verra dans mes observations, il m'est souvent arrivé de voir mes opérées m'écliapper, alors que tout m'indiquait que j'étais sur la voie de la réussite : circonstance beaucoup plus fâcheuse encore au point de vue de l'intérêt de ces femmes qu'à
celui de l'amour -propre du chirurgien. Aujourd'hui j'ai l'habitude de ne plus faire aucune opération de fistule un peu compliquée sans avoir reçu de la principale intéressée et de ses parents l'assurance formelle qu'après des échecs possibles et prévus, on me permettra de recommencer, aux moments que je choisirai, les nouvelles tentatives que je pourrai regarder comme nécessaires.
Il ne manque pas d'encouragements à ceux qui, après avoir échoué une ou plusieurs fois, persistent à ne pas désespérer de la guérison. Les recueils scientifiques renferment déjà une grande quantité de faits qui autorisent cette persévérance. Dieffenbach a opéré jusqu'à dix-huit fois, Wûtzer trente- trois fois, M. Sims trente fois la même femme. Mes observations contiennent plusieurs cas de ce genre. On pourra s'en convaincre en jetant les yeux sur la récapitulation suivante indiquant le nombre d'opérations qui ont été faites pour chaque fistule :
Obs. I. — 1 opération. — Guérison. » II. — 1 opération par la méthode de Jobert de Lamballe, trois par le procédé de M. Bozcman, une par la suture de M. Sims. — Guérison.
» III. — I opération. — Guérison. » IV. — I opération. — Guérison.
» V. — 4 opérations. — Occlusion presque complète de la fistule. —
Mort par suite d'érysipèle épidémique.
» VI. — 1 opération. — Guérison.
» VII. — 2 opérations. — Il reste un pertuis. — La femme ne revient pas pour subir une nouvelle opération.
» VIII. — 1 opération. — Guérison.
■> IX. — 1 opération. — Guérison.
» X. — 1 opération. — Guérison.
» XI. — 2 opéralions. — Guérison. XII. — 5 opérations. — Guérison.
» XIII. — 1 opération. — Guérison.
