XIV. — I opération. — Guérison

» XV. — Il reste un petit pertuis. — La femme ne revient pas. On la dit guérie.

» XVI. — 1 opération. — Guérison.

» XVII. — 1 opération. — Guérison.

Obs. XVIII. — 8 opérations. — Établissement d'un urèthre artificiel. — Guérison avec miction imparfaite.

» XIX. — 3 opérations. — 11 reste un orifice servant de méat urinaire.

— Urèthre artificiel. — Guérison avec miction imparfaite. « XX. — 1 opération. — Persistance d'un petit pertuis que la femme ne veut pas laisser traiter.

XXI. — 2 opérations. — Persistance d'un orifice urétéro-vaginal. » XXII. — I opération. — Guérison. » XXIII. — I opération. — Mort par péritonite consécutive.

Il ne suffit pas d'avoir soi-même une bonne dose de patience en commençant une opération de fistule vésicovaginale, il faut encore être entouré d'aides qui partagent les mêmes dispositions, et dont quelques-uns en outre soient doués d'une certaine force musculaire. L'action d'écarter les fesses, de maintenir le spéculum dans le vagin devient au bout d'un certain temps tellement fatigante, que les plus vigoureux finissent par être obligés de renoncer à ces fonctions et de se faire remplacer par d'autres. Plusieurs aides doivent être parfaitement initiés aux détails de l'opération pour suivre avec intelligence tous les mouvements du chirurgien, le deviner au moindre geste, maintenir, dans une direction appropriée aux différentes phases de l'opération, le spéculum, le ténaculum, la sonde, éponger à propos, déprimer une saillie, attirer une partie enfoncée, soulever un lambeau, présenter les instruments au moment convenable, arrêter le sang qui s'écoule par un vaisseau ouvert, engager les aiguilles suivant la direction voulue dans le porte-aiguilles, et pour surveiller une quantité d'autres petits services dont il n'est pas possible de se passer. 11 ne faut donc pas s'engager dans l'opération sans s'être assuré d'un nombre suffisant de collaborateurs, et il convient de les choisir parmi les meilleurs et les plus intelligents.

Une précaution à prendre encore, c'est d'opérer au grand jour, en face d'une fenêtre, et, s'il le faut, de se ménager un éclairage artificiel, soit par la réflexion des rayons solaires, soit au moyen d'un autre foyer de lumière.

Ordinairement on place la femme sur une table longue et étroite, garnie simplement d'une couverture et de draps, dans le cas où l'on emploie la position latérale ou dorsale; de coussins propres à relever le bassin, dans celui où l'on adopte la position pelvi-dorsale; et de moyens susceptibles d'amortir la pression que subissent les coudes et les genoux, quand c'est sur eux que la malade s'appuie.

La multiplicité des instruments dont on doit se servir, et l'obligation où l'on est d'en employer un grand nombre en peu de temps, rendent utile la précaution de les étaler l'un à côté de l'autre d'après leur usage, afin de pouvoir mettre immédiatement la main sur celui dont on a besoin. Ainsi, l'on rangera sur un long plateau placé à sa droite, les instruments servant à l'exploration, puis ceux qui sont employés pour l'avivement, pour le passage des fils et la suture. Des éponges fines et très-petites en nombre suffisant, des moyens d'irrigation, doivent être mis à la portée de l'opérateur et des aides.

B. Avlvement.

Les anciens chirurgiens n'ont rien dit de clair ni de bien déterminé sur la manière dont ils croyaient que devait être fait l'avivement. Depuis Van Roonhuyse jusqu'à Nagcle, en 1812, on ne trouve que des indications vagues, empreintes de l'incertitude et de l'hésitation qui étaient autrefois le caractère dominant de la thérapeutique des fistules; et l'on n'emporte de l'examen des idées de cette époque que l'impression de la crainte que l'on avait d'intéresser trop profondément les bords de l'ouverture fistulcuse, et du soin que l'on mettait à ne faire que de petits avivements et à éviter les pertes de substance trop étendues.

Ce n'est que plus tard, lorsque Jobert de Lamballe eut établi ses réformes, que des indications nettes, positives et bien décrites se formulèrent à propos de l avivement. Mais

en même temps que ce changement s'opérait, les chirurgiens poursuivaient leur but en s'engageant dans trois voies différentes. Dans l'une, on considérait l'avivement comme devant se faire franchement à travers toute l'épaisseur des parois vésico-vaginales; cette opinion eut surtout pour représentants : Jobert (p. 87) (1), cpai en fit un des éléments de sa méthode; M. Simon (p. 150) (2), qui se l'appropria, pour ainsi dire, par la précision et les modifications qu'il y apporta; M. Schuppert (p. 195) (8), un Américain égaré hors du camp de ses compatriotes, et quelques chirurgiens allemands imitateurs de M. Simon. Dans la seconde direction, on préférait faire l'avivement aux dépens du vagin seul, en respectant soigneusement la vessie; les partisans de ce mode furent : d'abord Van Roonhuyse (p. 25), ensuite Dieffenbach (4), Hayward (p. 108) (5), Wûtzer(p. 67) (6), Roser (p. 144) (7), Esmarch (p. 150) (8); puis presque tous les chirurgiens américains, qui l'érigèrent en précepte essentiel de leur méthode, et à leur suite les chirurgiens anglais et un bon nombre de praticiens français, allemands et d'autres européens. Enfin, dans la troisième direction, on croyait augmenter les chances de la réunion en formant, non plus des bords saignants inclinés dans tel ou tel sens, mais de véritables lambeaux. Dieffenbach employa quelquefois ce procédé dans les nombreux essais

(1) Jobert, ouvrage cité, 1849, t. II, p. 443.

(2) G. Simon, Ueher die Opération, etc., 1862, pp. 67 et suiv.

(3) Schuppert, ouvrage cité, p. 9.

(4) Dieffenbach, Operative Chirurgie, t. I.

(5) American Journal, 1889.

(6) Wùtzer, Qrganon fur die gesammte Heilkunde. Bonn, 1843, t. VIII, p. 481.

(7) Archiv fur physiologische Heilkunde, 1854, p. 576.

(8) Deutsche Klinik, 1858, n" 28.

qu'il fit en pratiquant la suture; Hayward (p. 106) (1), Gerdy (p. 56) (2), Pancoast (p. 108) (8), Collis (p. 99) (4), Henley Thorp (p. 100) (5), Duboué (p. 188) (6) l'ont aussi mis en usage en y apportant, chacun de son côté, les modifications qu'ils croyaient nécessaires pour y donner la plus grande perfection possible.

Cette dernière manière de pratiquer l'a vivement ne put passer dans la pratique, malgré l'adresse et le talent avec lesquels elle avait été défendue et employée par quelques-uns de ses partisans. Cela se conçoit aisément, car elle est évidemment plus difficile, plus douloureuse, plus dangereuse que les autres, en même temps qu'elle est moins sûre et plus sujette à produire de fâcheux résultats en cas d'échec. Elle est plus difficile, car au rafraîchissement ordinaire des bords elle doit ajouter une dissection fort délicate et parfois assez compliquée; plus douloureuse, car la somme des incisions qu'elle réclame est plus grande et la durée de la manœuvre plus prolongée; plus dangereuse, car l'obligation qu'elle impose d'attaquer dans une assez, grande étendue le tissu conjonctif intermédiaire au vagin et à la vessie, rend possible l'inflammation de ce tissu, dont sa proximité avec le péritoine peut exposer à des dangers incontestables; elle est moins sûre, car les lambeaux détachés qu'elle exige, présentant moins de vitalité que des bords adhérents, sont plus exposés à de petites gangrènes locales analogues à celles qu'on observe si souvent à la suite des opérations autoplastiques, et par conséquent rendent les fistules consécutives

(1) American Journal of Médical Sciences, 1839.

(2) Revue scientifique et industrielle, 1841. (§5) American Journal, 1842.

(4) Dublin quarterly Journal of Médical Sciences, 1857.

(5) Dublin quarterly Journal of Médical Sciences, 1859.

(6) Mémoires de la Société de Chirurgie, 1865.

plus fréquentes; enfin elle expose davantage à des suites fâcheuses quand elle échoue, par la raison qu'elle a dû se servir d'une plus grande étendue de paroi vaginale, et que la mortification des lambeaux laisse une perte de substance beaucoup plus large, ou tout au moins, dans le cas de gangrène partielle, des irrégularités, des échancrures, des bosselures fort défavorables au point de vue des avivements ultérieurs.

On peut donc dire qu'en réalité, l'on ne trouve plus aujourd'hui en présence que deux inodes d avivement, tous deux recommandés avec chaleur par des autorités également respectables, tous deux appuyés sur des succès qu'il est impossible de contester, tous deux affichant la prétention d'être basés sur le bon sens, la logique et l'observation. Ces modes sont : Yavivement en entonnoir profond, qu'on pourrait nommer aussi avivement escarpé, à pic, perpendiculaire (p. 150), et V avivement en entonnoir évasé, qui peut s'appeler également avivement en pente, en biseau, oblique (p. 119). Il me paraît qu'en général, on a eu tort de rejeter d'une manière trop absolue l'un ou l'autre de ces modes opératoires. Peut-être ont-ils, chacun de son côté, des avantages et des défauts; peut-être sont-ils susceptibles d'être tous deux utilement appliqués, comme tant d'autres moyens de traitement que j'ai examinés dans certaines circonstances particulières. Cela est au moins possible, si ce n'est probable; et, dans tous les cas, ce sujet est assez important pour être examiné avec toute l'attention que méritent des opinions soutenues par des témoignages aussi respectables et aussi imposants. Il est donc convenable que je commence cet examen par une analyse critique des raisons qui peuvent militer pour ou contre ces deux manières principales de procéder à la préparation des bords fistuleux.

M. Simon, comme je l'ai dit, est le chirurgien qui a le mieux étudié l'avivement de Jobert, qui l'a surtout bien

précisé par une description exacte, et qui l'a modifié au point de lui donner une face nouvelle, de le réinventer, pour ainsi dire. C'est lui aussi qui a introduit, dans l'appréciation de ce mode opératoire, un certain nombre de considérations qui ont donné à ce point de chirurgie un caractère vraiment scientifique. Ce sont, par conséquent, ses opinions que je dois surtout discuter ici.

M. Simon base toute son argumentation sur ce point capital, que les conditions de la réunion dans l'opération de la fistule vésico-vaginale sont exactement les mêmes que partout ailleurs, et que, par conséquent, il faut tâcher de les faire naître pour arriver au résultat désiré (p. 147). Or, les conditions générales d'une bonne réunion étant la formation d'un avivement à bords lisses, formés de substance saine, vivace, coupés parallèlement de manière à pouvoir s'adapter aisément dans une direction linéaire et dans la plus grande étendue de surface possible, sans former de godets ni de plis, il en résulte, selon lui, qu'un avivement vertical ou seulement légèrement oblique, qui possède toutes ces qualités, est de tous celui qui a le plus de chances de mener sûrement au but. La réunion des bords avivés d'une fistule ne pouvant se faire que par première intention, ou du moins ne se faisant, d'après son observation, que très-rarement par seconde intention, à cause de l'absence d'une base granulée qui puisse leur servir de moyen d'union et d'attraction mutuelle, l'exactitude de leur accollement et l'étendue de leur contact sont encore rendues plus indispensables par l'existence de ces particularités.

Ces principes fondamentaux du chirurgien allemand sont, il faut le dire, inattaquables, et je ne pense pas que, sauf quelques restrictions à faire sur la prétendue impossibilité de la réunion par seconde intention, il y ait un praticien qui ne se sente forcé de les admettre comme des vérités démontrées. Il n'est même pas possible de nier qu'un

avivement pratiqué carrément, comme celui que M. Simon attribue théoriquement au mode en entonnoir profond, ne soit éminemment favorable au rapprochement facile et exact de larges surfaces. Il faudrait donc l'admettre sans hésitation et sans réserve, s'il ne s'agissait que d'envisager la question au point de vue absolu de l'affrontement des lèvres de la plaie. Mais, malheureusement pour lui, le problème est loin d'être aussi simple, et il faut aussi l'examiner sous d'autres faces où les avantages du procédé, loin de se maintenir, sont éclipsés par des imperfections réelles, et, ce qui est plus grave, par de véritables dangers.

D'abord ce mode d'avivement expose à la lésion de la vessie. Je dis qu'il expose, parce que M. Simon déclare qu'il coupe ou ne coupe pas les parois de cet organe, ce qui doit faire supposer qu'il arrive parfois qu'il ne l'intéresse point. Le fait est, selon moi, que cette lésion, qui est parfaitement indifférente à M. Simon, doit être la règle dans la formation de l'entonnoir profond; du reste, il est des partisans de cet avivement, M. Schuppert, par exemple, qui le prescrivent d'une manière formelle. M. Simon prétend que la blessure de la muqueuse vésicale ne présente aucun danger, et il affirme que, lorsqu'il a observé des accidents vésicaux à la suite de l'opération, il a pu les rapporter, sauf dans quelques cas exceptionnels, au cathétérisme et non aux lésions produites. Mais si la vessie est réellement un organe si peu sensible à des incisions, à des scarifications et des piqûres, comment se fait-il que M. Simon redoute le cathétérisme au point de le proscrire comme un moyenf dangereux? Est-il raisonnable d'admettre que le simple contact d'un tube mousse doive provoquer plus d'accidents que les diérèses produites par un instrument tranchant? Il y a là, me paraît-il, une évidente contradiction. Le cathétérisme n'est certes pas un moyen tout à fait et toujours inoffensif, et les accès de fièvre, les spasmes, les catarrhes

qui peuvent en suivre l'emploi sont là pour le prouver. Mais pourquoi ne l'est-il pas? Précisément parce que la vessie est un organe extrêmement irritable et susceptible d'être impressionné d'une manière fâcheuse sous l'influence de toute atteinte extérieure. Nous voyons tous les jours dans la pratique la preuve de cette assertion : ainsi, l'on connaît les accidents qui accompagnent les légères blessures produites par la pierre, les dangers de l'introduction des corps étrangers dans la cavité vésicale, les symptômes graves déterminés par le pincement de la muqueuse pendant l'action mal dirigée des instruments lithotriteurs, les suites sérieuses et quelquefois mortelles de l'opération de la taille. Toutes ces observations démontrent à l'évidence que les lésions de la vessie ne sont pas, à beaucoup près, de peu d'importance, et qu'il est par conséquent sage et prudent de chercher autant que possible à les éviter.

Je comprendrais jusqu'à un certain point que l'on s'exposât aux inconvénients de la section de la paroi vésicale, si. au prix de quelques douleurs ou de quelques spasmes, on augmentait de beaucoup la chance d'une coaptation réunissant toutes les qualités requises. Mais M. Simon reconnaît lui-même que la muqueuse de la vessie est trop flasque pour pouvoir contribuer en rien à la réunion, et il aurait pu ajouter qu'elle se prête trop peu à une section nette, qu'elle est trop mobile et trop dépendante de la membrane contractile sous-jacente pour présenter sous ce rapport des conditions favorables. Le chirurgien de Rostock ne coupe donc pas la substance vésicale parce qu'il trouve à cela un certain avantage; il l'intéresse parce qu'il ne peut faire autrement, parce que c'est une des nécessités inévitables de son mode d'avivement. C'est là, il faut le dire, un vice qui va à l'encontre de ce principe fondamental de médecine opératoire, de ne jamais pratiquer de lésions inutiles, le danger des diérèses chirurgi-

cales étant proportionnel à l'étendue des surfaces et à l'importance des organes qu'elles intéressent.

M. Simon prétend qu'avec son avivement il se procure des bords formés de tissus tout à fait propres à la réunion et parfaitement dépourvus de substance cicatricielle. Il attache à cette condition une fort grande importance, et ne néglige, au besoin, aucun sacrifice pour l'obtenir: ainsi, dans les petites fistules, il convertit le pertuis en un véritable orifice, et, dans les grandes, il emporte tout ce qu'il faut pour arriver jusqu'aux parties saines du voisinage. C'est là un précepte fort rationnel en apparence et fort séduisant en théorie; mais en pratique, que devient-il, où conduit-il? Souvent à l'illusion, quelquefois à la témérité. En effet, si le tissu cicatriciel est peu étendu, en quoi un avivement à pic réussira-t-il mieux à élaguer toute la substance fibreuse que Pavivementen biseau? N'est-il pas évident qu'en pratiquant ce dernier convenablement, c'est-à-dire, non pas superficiellement, comme le prescrit Follin, mais en mordant hardiment dans la substance du vagin, ainsi que le veut M. Sims, tout le tissu fibreux sera enlevé (1)? Dira -t -on qu'on emportera en moins le liséré cicatriciel qui forme le pourtour de la fistule? Mais ce liséré, correspondant à la substance vésicale, devient indifférent pour les partisans de l'avivement aigu, puisqu'ils avouent que cette substance est impropre à la réunion : il n'y a donc pour eux, à ce point de vue, ni avantage, ni désavantage à le réséquer, tandis que pour les autres sa conservation peut, au contraire, rendre le service d'empêcher l'écartement des bords réunis

(1) M. Simon semble admettre cette vérité jusqu'à un certain point, en disant (Ouvrage cité, p. 70.) que, dans l'avivement en biseau, on enlève, sans le savoir, la cicatrice, le tissu cellulaire intermédiaire au vagin et à la vessie , et la membrane musculaire vésicale.

et de garantir que la fistule ne sera pas agrandie dans le cas d'un échec. Si le tissu cicatriciel est très-étendu, par exemple, s'il se prolonge jusqu'à deux centimètres du pourtour fistuleux, ira-t-on le poursuivre jusque-là, au risque, si l'adhésion ne se fait pas, de convertir une fistule petite ou moyenne en une ouverture énorme? M. Simon n'hésite pas à le faire, et il justifie sa conduite en disant que la femme n'en perdra ni plus ni moins d'urine; du reste, dit-il, l'a vivement en entonnoir évasé, s'il n'expose pas à l'augmentation du diamètre de l'ouverture, en convertit les bords en une paroi tellement mince qu'elle ne peut plus servir à de nouveaux avivements. Mais il ne s'agit pas de savoir si la femme perdra plus ou moins d'urine, puisqu'on sait effectivement que les petites ouvertures la laissent échapper comme les grandes, mais bien si, en gaspillant la substance de la paroi vésico -vaginale, qui est déjà restreinte par la perte qu'elle a subie, on ne rendra pas des opérations ultérieures impossibles ou du moins fort difficiles. Quant à l'amincissement des bords après l'avivement oblique, je crains bien que ce ne soit là une idée préconçue, car elle est peu en harmonie avec ce que l'on sait de la rétraction qui se fait sur les lèvres non réunies des plaies, cette rétraction tendant à les arrondir et à leur donner la forme d'un ourlet solide et non pas celle d'un bec de flûte en rapport avec le biseau primitif. Enfin, si le tissu cicatriciel se trouve placé dans des régions où l'ablation en serait dangereuse, par exemple, au col de la vessie ou au col utérin, endroits où l'on serait exposé, dans le premier cas, à enlever le peu d'éléments contractiles qui existent encore au niveau du sphincter, et dans le second, à faire une amputation totale de l'organe et à conduire les instruments jusqu'à proximité du péritoine, M. Simon poussera-t-il l'application de ses principes jusqu'à ne pas reculer devant ces graves lésions? Je ne le

crois pas, car agir ainsi serait oublier toutes les règles de la prudence et changer volontairement, et en pure perte, le caractère essentiellement bénin que doit revêtir l'opération. M. Simon, j'en ai la conviction, mettrait dans ces circonstances ses opinions de côté, et, comme tout le monde, tâcherait avant tout d'éviter l'écueil qui se présenterait devant lui.

Du reste, est-il aussi nécessaire que le dit M. Simon, de détruire tout le tissu de cicatrice pour obtenir de bonnes conditions de cicatrisation? J'en doute beaucoup. J'admets bien qu'il vaut mieux, quand on peut choisir, tailler les lèvres de la plaie dans une substance douée d'une vigoureuse vitalité et surtout munie de vaisseaux sanguins abondants. Mais vouloir obtenir cet avantage en s'exposant à produire des désordres sérieux, est une chose que je considère comme n'étant légitimée par aucune nécessité. En effet, il n'est pas exact de dire que le tissu cicatriciel est impropre à la réunion : ce tissu, comme tout autre, vit, se nourrit, se régénère, et présente par conséquent une certaine quantité de vaisseaux, ce qui du reste est démontré par le bourgeonnement dont il peut devenir le siège; il possède assez d'éléments de nutrition pour se prêter d'une manière suffisante à l'adhésion; en outre, il offre des qualités qui ne sont pas à dédaigner quand il s'agit d'obtenir des réunions par première intention : ce sont le défaut de contractilité, qui le rend immobile et incapable d'abandonner, s'il n'est sollicité par d'autres forces, l'emplacement qui lui est assigné, et la résistance, qui lui donne la faculté de supporter aisément les tractions qui doivent s'exercer sur lui. Des faits pratiques en grand nombre prouvent surabondamment l'exactitude de ces assertions; et il suffit de jeter les yeux sur mes observations pour y voir qu'à chaque instant j'ai été forcé de pratiquer les avivements sur des tissus coriaces et fibreux, sans que

la réunion ait été pour cela compromise (Obs. V, VI, VII, XII, XIII, XIV, XV, XVI).

M. Simon a encore allégué en faveur de son mode d'avivement , que les surfaces sont taillées de façon non-seuleînent à s'adapter bien exactement l'une à l'autre, mais encore à pouvoir le faire sans forcer la paroi vaginale à former un pli, la locomotion qu'elles exigent de la part de celle-ci étant peu étendue. C'est là, selon lui, un grand avantage. On comprend en effet que le vagin, se trouvant souvent raccourci par l'établissement de la fistule, le devient encore davantage quand on a réuni les deux lèvres de l'ouverture après un avivement en entonnoir évasé : son étendue est alors diminuée de toute la largeur de cet avivement. Lechirurgien allemand, considérant ensuite que, pour que toutes les conditions d'une bonne adhésion se trouvent réunies, il faut que la coaptation des bords coïncide avec le relâchement des parties environnantes, en conclut que son avivement, qui produit ces effets à un degré beaucoup plus élevé que celui en biseau, a par cela même sur ce dernier une grande supériorité. Je ne pense pas que l'on puisse contester cette vérité. Mais on peut faire remarquer que, lorsque le vagin est encore bien mobile, ce qui est le cas le plus ordinaire, et quand les fistules ne sont pas trop grandes, ce qui arrive aussi assez souvent, les propriétés de l'avivement aigu et les défauts de l'avivement oblique sous ce rapport deviennent assez indifférents et ne peuvent avoir une bien grande action sur le résultat définitif. En second lieu, on peut dire que ce que M. Simon gagne par son mode opératoire dans la facilité du rapprochement, il le perd, et amplement, par l'enlèvement qu'il pratique de tout le tissu cicatriciel.

La hauteur des lèvres de l'avivement en entonnoir profond est ordinairement, d'après le chirurgien de Rostock, de six à huit millimètres; elle est, par conséquent, moins

étendue que la largeur des lèvres de l'a vivement en entonnoir évasé, auxquelles on donne ordinairement un centimètre ou même plus. Mais, dit-il, ce désavantage apparent est compensé par l'exactitude de l'affrontement; et, d'un autre côté, l'excédant de surface que présente l'avivement oblique ne sert à rien, puisqu'il a remarqué que la réunion, dans ce mode, se fait seulement à la partie supérieure de la plaie, où il se forme une cicatrice relativement assez mince (de l'épaisseur de la paroi vaginale à peu près), tandis que le reste des parties adaptées finit par s'étaler et s'écarter du centre de l'ancienne fistule. Il fonde cette assertion sur ce qu'il a observé chez des femmes guéries après des avivements évasés : dans plusieurs de ces cas, il a constaté que le pli formé primitivement pendant la réunion ne s'était pas conservé, et que les fils avaient traversé les bords de la plaie jusqu'à la cicatrice centrale, de manière à leur permettre de s'éloigner et de s'aplatir latéralement. Il a vu les points d'entrée et de sortie des sutures situés à une telle distance de la cicatrice, qu'il était impossible, selon lui, de supposer qu'on les eût placés en cet endroit (p. 153).

Je ne crois pas que toutes ces considérations de M. Simon soient également justes. Ce que j'ai observé de mon côté, immédiatement après des guérisons de fistules opérées par l'avivement oblique, c'est une saillie au niveau de la ligne de réunion représentant encore assez bien le pli formé pendant la suture. Plus tard, j'ai aussi remarqué, comme M. Simon , que ce pli s'efface et que la cicatrice finit par ne plus avoir que l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale, mais je n'ai pas vu que cet effacement fût le résultat de la séparation des lèvres à leur partie inférieure ou vaginale. J'ai constaté simplement là le phénomène qui s'observe partout ailleurs, c'est-à-dire que les parties qu'une opération a rendues trop saillantes sur une surface unie tendent à s'aplatir et à se mettre au niveau de celle-ci, soit par

l'affaissement de leur substance, soit par un travail d'absorption , soit à la suite de tractions opérées lentement et continuellement sur elles par les tissus voisins. L'effacement du pli n'a donc pas la signification que lui donne le chirurgien allemand, et il me paraît n'avoir rien que de très-ordinaire et de très-naturel. — Pour ce qui concerne l'exactitude de l'affrontement, il y a à émettre à cet égard quelques considérations qui ne confirment pas l'assertion peut-être un peu trop dogmatique de M. Simon.

Il est impossible d'admettre que, dans un avivement en entonnoir profond, les lèvres réunies par la suture, et surtout par la suture faite avec le fil de soie qu'emploie M. Simon, conservent les rapports que leur donne une simple juxtaposition. L'observation attentive de ce qui se passe quand on serre le lien , démontre que son action circulaire et concentrique a pour effet de déprimer les angles situés aux points d'entrée et de sortie, en même temps qu'elle rapproche les bords opposés des lèvres par un mouvement de froncement ou de ratatinement. Toutes les parties interceptées par le fil diminuent donc d'étendue, et par conséquent les surfaces avivées comme le reste des tissus, ce qui, on le comprend, diminue de beaucoup le bénéfice de leur coupe presque perpendiculaire et de leur tendance à s'adapter largement quand on ne fait que les pousser l'une vers l'autre sans les serrer. C'est là le défaut de toutes les sutures dans lesquelles un lien agit en produisant une striction circulaire. Dans l'avivement en entonnoir évasé pratiqué d'après la méthode américaine, la suture se faisant au moyen de fils métalliques engagés un peu obliquement jusque dans la substance fibreuse qui se trouve en dessous de l'ourlet qu'on a laissé au bord libre de la fistule, il se produit des effets bien analogues encore à ceux qui résultent de l'autre suture, mais cependant notablement modifiés. Le mouvement de striction con-

cenlrique n'est plus aussi prédominant, et le rapprochement se fait surtout par un mouvement de locomotion de la totalité des bords. En effet, l'agent de la suture étant rigide et prenant plus ou moins son point d'appui sur le tissu fibreux de l'ourlet, il en résulte que lorsqu'on en rapproche les côtés, les lèvres de la plaie vont à la rencontre l'une de l'autre à la manière des deux valves d'une coquille que l'on ferme. La partie vaginale des bords se trouve parfaitement en contact, tout aussi bien et même mieux que celle qui avoisine la fistule, contrairement à ce que pense M. Simon : car cette portion est celle qui offre le plus d'épaisseur, de résistance et de prise à l'action des fils, la région supérieure étant beaucoup plus mince et pouvant par conséquent céder plus facilement, comme l'a fait observer M. Duboué, de Pau (1). De sorte qu'à tout bien considérer, l'avivement à pic, envisagé comme moyen d'augmenter l'étendue et l'harmonie des surfaces à affronter, perd dans la pratique les avantages que la théorie semble devoir lui attribuer; que celui en biseau n'entraîne point tous les résultats immédiats et consécutifs que M. Simon lui a reprochés; et qu'en somme, il y a bien peu de différence, s'il en existe, dans l'efficacité des deux avivements, quand ils sont bien faits, au point de vue de la largeur et de l'exacte juxtaposition des parties réunies.

Malgré tout ce que je viens de dire, on pourra peut-être hésiter encore dans le choix de l'un ou de l'autre mode. Mais il y a une dernière considération qui me paraît d'une telle importance qu'elle ne peut plus, selon moi, laisser aucun doute sur la valeur relative des deux manières de procéder : je veux parler de la nécessité où se trouve

(1) Churchill, Maladies des femmes, p. 923.

M. Simon de passer les fils de la suture à travers la paroi vésico- vaginale tout entière, pour obtenir le plus grand bénéfice possible de l'adaptation étendue qu'il considère comme une des propriétés les plus précieuses de son avivement. Cette fâcheuse circonstance, outre les nouvelles blessures qu'elle fait infliger à la vessie, expose évidemment encore à la formation de fistules consécutives lorsque les fils déterminent la moindre suppuration sur leur trajet : car, quelque minime que soit la quantité de pus formée entre ces liens et les parois qu'ils traversent, elle y occupe toujours un certain espace plus que suffisant pour admettre quelques gouttes d'un liquide aussi pénétrant que l'urine. De plus, le fil, s'il est végétal et s'il n'est plus suffisamment comprimé par les tissus qui le logent, peut constituer luimême un filtre qui dirige le liquide vers le vagin. M. Simon dit bien que cet effet ne se produit que si l'on a trop fortement serré les points de suture ou employé de trop gros fils, que, par conséquent, il est presque toujours primitif et qu'il est très-rare de le voir survenir quand les ligatures ont cessé de couper les tissus (1) : mais cette assertion ne peut résister à ce fait, que la formation de pertuis sur le trajet des fils a été positivement et directement observée par des observateurs fort dignes de croyance, par exemple, par Lallemand, Laugier, Dieffenbach, Hayward (2). Il affirme bien encore que, dans la suture opérée après un avivement évasé, l'urine peut aussi arriver à la partie supérieure de l'orifice et de là filtrer par les fils dans le vagin (8); mais il est évident qu'en supposant cet accident possible, il aura toujours quelque difficulté à se

(1) G. Simon, Ueber die Opération, etc., 1862, p. 95.

(2) Foluih, ouvrage cité, p. 16.

(3) G. Simon, Ueber die Opération, etc., 1862, p. 81.

produire, le liquide devant suivre une voie un peu détournée pour arriver aux fils, tandis que, lorsque ceux-ci traversent franchement et directement la muqueuse vésicale, ils sont en contact immédiat avec l'urine et se présentent tout naturellement à elle pour la conduire dans le canal utéro-vulvaire à la faveur de la moindre circonstance favorable. Le chirurgien allemand insiste lui-même sur la facilité avec laquelle les fils coupent quelquefois les tissus dès les premiers jours, et il s'appuie même sur cette observation pour démontrer la nécessité de former de larges bords qui ne puissent pas se décoller facilement après le relâchement de la suture. Je me demande si, lorsque cela arrive , le passage de l'urine à travers la cloison n'est pas inévitable, la nature n'ayant pas alors le temps de cicatriser un côté du trajet à mesure que celui-ci progresse dans l'autre sens; et si, au contraire, il n'est pas bien plus possible d'échapper à la filtration du liquide lorsqu'il reste au-dessus des fils une couche de tissu, fort mince il est vrai, mais susceptible cependant de résister pendant un certain temps et jusqu'à un certain point à la pression qui s'exerce sur elle.

En résumé, les deux espèces d'avivement ont leurs propriétés particulières, dont les unes sont bonnes et dont les autres laissent plus ou moins à désirer. Celui en entonnoir profond a pour avantages : d'être plus facile à exécuter, d'affronter des parties plus vivaces, de former des bords saignants qui se regardent et qui se rapprochent plus naturellement sans former de pli; il a pour inconvénients : d'intéresser la vessie, de favoriser la formation de fistules et de pertuis consécutifs, et l'on peut encore ajouter, de produire plus de douleur et d'exposer davantage à l'hémorrhagie. L'avivement en entonnoir évasé présente ces trois derniers défauts à un degré beaucoup moindre; il forme des bords qu'il est un peu plus difficile de rapprocher, et

il n'enlève pas toujours complètement toute la substance cicatricielle; mais il ménage beaucoup plus la cloison, il ne touche point à la vessie, et, en restreignant ainsi le champ de l'opération, il lui enlève une bonne partie de ses dangers. En pesant tout dans une juste balance, il me paraît que l'avivement évasé a infiniment plus de droits que l'autre à être accepté comme mode général d'exécution.

Après avoir déterminé l'espèce d'avivement qu'il faut préférer, il sera bon, avant d'étudier le manuel opératoire en lui-même, d'établir les règles qui doivent présider au choix de la direction à donner au grand diamètre de la plaie. Il y a à poser à cet égard quelques indications qu'il ne faut pas perdre de vue, parce qu'elles peuvent influer notablement sur les résultats de l'opération.

L'avivement antéro-postérieur est sans contredit le plus facile et celui qui conduit à la suture la plus simple et la plus commode. Il est donc naturel de choisir cette direction et de placer, quand on peut le faire, un angle en avant et un angle en arrière : c'est ce qui est possible dans les petites fistules, et dans celles qui, ayant une plus grande étendue, présentent une forme ronde. Dans ces dernières cependant, ce choix ne peut être fait que lorsque la cloison, dont la mobilité est plus grande de haut en bas que dans le sens latéral (à cause de ses connexions avec les parois pelviennes dans ce dernier sens), permet facilement le rapprochement de droite à gauche. Mais, comme on l'a vu plus haut (p. 299), il est assez rare qu'on ait affaire à des ouvertures parfaitement circulaires, et presque toujours on leur trouve un grand diamètre transversal ou oblique. Il faut alors, on le comprend, placer les angles de l'avivement aux extrémités de ce grand diamètre, afin de pouvoir faire la réunion de telle manière que les bords les plus rapprochés soient joints l'un à l'autre. Ceci est élémentaire et n'exige aucun développement.

Mais il est des complications qui peuvent contrarier, modifier ou rendre moins évidemment indiquée l'application de ces règles générales. Ainsi la fistule, au lieu d'avoir la forme d'un cercle ou celle d'une fente plus ou moins large, peut offrir l'aspect d'un triangle, ou bien être double ou multiple; elle peut aussi présenter, sur les divers points de son pourtour, de grandes difficultés au point de vue du rapprochement , ou offrir une configuration informe qui n'appartienne plus à aucune catégorie; ou bien encore se trouver dans le voisinage d'un tissu dont on n'aime pas de se servir pour la réunion. Dans chacun de ces cas, il y a une conduite différente à tenir, et le chirurgien doit faire appel à son tact pour faire plier les préceptes fondamentaux aux nécessités particulières qui se présentent. — Lorsque l'ouverture est triangulaire, comme dans l'observation XVI, je pense qu'il faut, ou préparer les deux lèvres voisines les plus courtes de manière à en former un seul bord courbe et à pratiquer ainsi un avivement en arc; ou bien, comme je l'ai fait dans l'observation que je viens de citer et où la réunion curviligne était inexécutable, aviver séparément les trois bords, adapter la lèvre la plus longue aux deux autres dans la plus grande étendue possible, puis traiter séparément l'angle restant, en donnant ainsi à la ligne de réunion une forme comme celle-ci : /^-^s- — Quand il y a deux fistules, il faut, si le pont intermédiaire est très-petit, donner à l'avivement la direction d'une ligne passant par les deux orifices, afin de n'avoir qu'une seule suture à faire; cette ligne, suivant la position relative des fistules, peut être droite, comme dans les observations III, VII (2e opération), XIV, XVIII (8e opération), XIX (8e opération), ou courbe, comme dans la seconde opération de l'observation V. Si le pont intermédiaire est très- étendu, il y a lieu de faire des avivements séparés, comme dans la lre opération de

l'observation V. Enfin, soit que l'isthme séparant les fistules soit petit, soit qu'il ait une certaine ampleur, il peut arriver que la direction des grands diamètres des deux perforations commande celle de l'avivement: ainsi, deux grandes fistules transversales, séparées par une languette plus ou moins étendue, doivent être réunies et par conséquent avivées transversalement , soit séparément , soit simultanément , quoiqu'elles soient placées l'une au-devant de l'autre. J'ai rencontré cette nécessité dans l'observation XVIII. ■ — Lorsque les différentes parties du pourtour de la fistule ne se rapprochent pas avec la même facilité, il faut,en général, aviver dans une direction telle que l'adaptation des portions les plus mobiles se fasse dans la plus grande étendue possible, afin que la suture puisse prendre ensuite un point d'appui sur cette ligne de réunion principale et y rattacher par tronçons les restes de la circonférence : c'est alors que prennent naissance les formes compliquées dont je parlerai à propos de la suture. — Dans les cas de circonscriptions tout à fait insolites de l'orifice, c'est encore le même principe qu'il convient de suivre. — Enfin, quand il entre dans le limbe de la fistule des tissus qu'on croit peu propres à l'adhésion, il faut, si l'on ne peut les réséquer pour une cause ou pour une autre, changer la direction de l'avivement de façon à contourner ces obstacles et à les laisser en dehors du champ de l'opération. Mais ici il faut s'entendre sur ce que l'on doit considérer comme tissus impropres à la soudure organique : tout le monde n'a pas, comme je l'ai dit, les mêmes idées à cet égard, puisque plusieurs chirurgiens ont regardé comme impropres à la réunion des substances qui possèdent, au contraire, cette aptitude à un haut degré.

C'est surtout lorsque les fistules siègent dans le voisinage du canal de l'urèthre qu'il est difficile dédire où il convient de placer les angles de l'avivement. Quand on les dispose

dans le sens antéro-postérieur, il est à craindre, si l'adhésion manque, qu'une portion du canal disparaisse et que la partie restante ne suffise plus pour fournir la base d'un avivement ultérieur; si on les place transversalement, on raccourcit considérablement l'urèthre, et l'on est forcé d'étrangler, perpendiculairement à leur direction, les fibres musculaires du col vésical, ce qui offre peut-être quelques inconvénients. Deux grandes difficultés résultent du reste ici de la cohérence, du défaut de mobilité des parois urinaire et vaginale solidement soudées ensemble, et, d'un autre côté, du danger de trop diminuer la capacité du canal. Le raisonnement semblerait indiquer que le moyen le plus sûr de lutter contre tous ces écueils serait de diriger l'a vivement dans le sens oblique; mais, d'une part, toutes les fistules ne se prêteraient pas à cette espèce de biais, et de l'autre, l'expérience n'a point encore, que je sache, sanctionné suffisamment ce procédé. J'ai eu à traiter deux fistules uréthro - vaginales, celle de l'observation XII et celle de l'observation XVIII. Dans la première, j'ai dû pratiquer trois opérations dans lesquelles l'avivement a été fait une fois transversalement, une fois d'avant en arrière, et une troisième fois, celle qui a été suivie de la guérison, obliquement à gauche et en arrière. Dans la seconde observation, j'ai mis en usage tous les genres d'avivement, et finalement je n'ai eu pour résultat que la perte du canal de l'urèthre et la nécessité d'en faire un nouveau. Il ne m'est donc pas encore possible, du moins en me basant sur mon expérience personnelle, de porter sur ce point de pratique un jugement catégorique et décisif. Mais en m'en rapportant à celle des autres, à celle de M. Simon, par exemple, il semblerait qu'il vaut presque toujours mieux dans ces circonstances se décider pour l'avivement transversal, malgré les inconvénients qui s'y rattachent.

Les adhérences du vagin peuvent quelquefois, indépen-

damment de la forme et des diamètres des fistules, rendre nécessaire une direction déterminée de l'avivement. Ainsi, je suppose que d'un des côtés d'une fistule parte une bride très- forte allant s'attacher aux parois du bassin, il est évident qu'il faut, dans ce cas, tailler les bords de l'orifice de manière que l'un des angles corresponde à cette lanière fibreuse et l'autre au côté diamétralement opposé : sans cela, la bride entrant dans la composition de l'un des bords, celui-ci ne pourrait aller à la rencontre de l'autre, et ce dernier, étant obligé de faire tous les frais du rapprochement, ne manquerait pas, par un mouvement de retrait naturel, de tirailler et peut-être de déchirer les parties affrontées. A plus forte raison, l'avivement a-t-il une direction forcée quand la fistule est située entre deux adhérences qui la tendent à la manière de deux forces appliquées aux extrémités d'une boutonnière. Les observations IX, XII, XVIII fournissent des exemples de ces nécessités, et l'observation V fait voir quel est l'effet d'un rapprochement exécuté au moyen d'une seule lèvre.

Quand la perforation existe dans l'intérieur du col utérin, et qu'on ne se décide pas pour l'occlusion du museau de tanche, il n'y a pas à choisir entre un a vivement antéro-postérieur ou un avivement transversal. Le premier de ces modes est de rigueur, par la raison qu'il est le seul qui permette l'introduction et la sortie des aiguilles, la cavité du col étant trop petite pour que ces instruments, introduits dans la lèvre postérieure d'une plaie transversale, puissent en être retirés en décrivant le cercle indiqué par leur courbure, et l'angustie du canal augmentant dans le voisinage de la matrice (Obs. VII, XI, XVI).

Lorsqu'on se dispose à pratiquer l'avivement, il est bon de bien se rendre compte d'abord de toutes les particularités de la circonférence de la fistule, de manière à prévoir d'avance quelle sera l'étendue des parties qu'il faudra

entamer pour produire des surfaces saignantes parfaitement régulières. Pour parvenir plus facilement à ce résultat, il est des auteurs qui conseillent de circonscrire préalablement toute la circonférence périphérique de l'avivement par une incision superficielle ( M. Verneuil) (1). M. Gaillard , de Poitiers, a imaginé de rendre apparente toute la surface à aviver en la touchant d'abord avec la pierre infernale, et en lui donnant ensuite une couleur blanc d'argent par une injection d'eau salée (p. 187). Ce sont là des procédés qu'il est bon de tenir en réserve pour les cas compliqués, et qui peuvent alors trouver leur application. Mais je crois qu'il est inutile de les prescrire comme moyens ordinaires, et que presque toujours le coup d'ceil du chirurgien suffit pour le guider dans la circonscription de Tavivement. L'incision limitante préalable peut même avoir l'inconvénient de brouiller les surfaces par l'écoulement sanguin qu'elle détermine. En général, je n'ai pas cru devoir me servir de ces précautions préliminaires, et ce n'est qu'exceptionnellement, pour pratiquer des dissections très-difficiles, que j'y ai eu recours (Obs. XVIII). L'expédient qui m'a rendu les plus grands services a été d'introduire fréquemment le crochet mousse dans la fistule, afin de toujours bien déterminer le point central autour duquel devait porter le rafraîchissement des bords.

On est souvent contrarié et gêné dans ses mouvements, aussi bien pendant Tavivement que pendant la suture, par un bourrelet vésical qui fait hernie par la fistule, et qui vient constamment se présenter aux instruments, surtout quand la femme fait un mouvement ou un effort, et quelquefois au moment où l'on s'y attend le moins. On a con-

(1) Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 6-4.

seillé, pour écarter cette complication, d'introduire une éponge dans la vessie (M. Schuppert) (1). L'expédient dont se sert M. Foucher pour rendre la fistule plus accessible, c'est-à-dire la boule de caoutchouc (p. 415), de même que les instruments de Leroy- d'Etiolles (p. 61), de M. Riboli (p. 99) et de M. Mazzucchelli (p. 415), pourraient aussi convenir à cet usage. Mais j'ai trouvé généralement plus simple de me servir d'une sonde introduite dans la vessie par l'urèthre et interposée entre la fistule et la partie herniée (Obs. VI, VIII, XIII, XVIII, XIX). Une fois, j'ai réduit le bourrelet vésical, qui était très - volumineux , en traversant d'un fil le milieu des deux lèvres de l'orifice, et en fermant ainsi l'issue à l'organe déplacé en même temps que je me procurais un moyen d'abaissement de la fistule (Obs. VII).

Une chose importante à observer pour pratiquer commodément l'avivement, c'est de commencer toujours par les parties les plus déclives, afin de ne pas être offusqué par le sang. Lorsque cette précaution est prise, le liquide va tout naturellement s'accumuler dans la rigole formée par le côté du vagin qui est situé sous la fistule, et l'éponge peut l'y absterger avec facilité. Quand il y a dans la région la plus basse de l'ouverture anormale des endroits plus enfoncés que d'autres, c'est par eux qu'il faut entamer l'avivement. L'inobservation de cette pratique est de nature à donner des regrets au chirurgien pendant tout le reste de l'opération, car, une fois la faute commise, il est impossible de la réparer, et l'écoulement sanguin se prolonge d'ordinaire pendant toute la durée de la manœuvre. Je me suis toujours bien trouvé de me conformer à ce précepte, et si toutes mes observations n'en font point

(I) Schuppert. ouvrage cité, p. 9.

foi, c'est pour éviter les redites. Cependant les observations VII, VIII. XII, XIV, XVI, XVIII, XIX en parlent. Je n'ai dérogé à cette règle qu'une seule fois (Obs. V), et je crois que j'ai eu tort.

Il faut nécessairement soulever les bords de la fistule pour en faire facilement la resection. On y parvient, soit en les accrochant avec un petit ténaculum, soit en les saisissant avec une pince à dents. Chaque opérateur a plus ou moins de prédilection pour l'un ou l'autre de ces instruments : M. Sims semble préférer le ténaculum, d'autres emploient plus souvent la pince à dents. Je pense qu'ils sont tous deux indispensables, et que parfois l'un peut difficilement suppléer à l'autre. Quand il s'agit d'aviver le fond d'une fissure, d'un infundibulum, de réséquer des tubercules cicatriciels, d'amener vers l'instrument tranchant le liseré formant les bords de la fistule, le crochet pointu à petite courbure rend des services incontestables; mais lorsqu'une fois une portion de lambeau a été détachée et qu'il faut la saisir pour poursuivre la dissection, la pince à dents remplit cet usage avec infiniment plus de perfection que le ténaculum. La cause en est que ce dernier instrument facilite surtout le soulèvement et l'attraction des tissus, mais qu'il ne peut qu'imparfaitement les repousser en arrière, tandis que la pince, non-seulement saisit plus solidement le lambeau, mais le porte dans les différents sens que le cours de l'opération peut requérir. C'est ce qui fait qu'en général, je m'en sers bien plus souvent que du ténaculum. Quelques chirurgiens font construire la pince de manière que la pression l'ouvre, tandis qu'elle se ferme d'elle-même quand celle-ci vient à cesser (MM. Bozeman, Baker-Brown); d'autres la munissent d'un coulant, pour qu'une fois la lèvre de la fistule saisie, elle reste fixée sans aucun effort nouveau de la part de l'opérateur. M. Sims a imaginé une pince qui, par un mécanisme particulier, demeure fermée

d'elle-même quand elle a accroché les tissus. Ce sont là, selon

moi, des complications souvent inutiles : l'action de faire glisser le coulant, de le retirer, ou tout autre mouvement nécessité par le mécanisme particulier de l'instrument, peuvent nuire à l'exactitude de la préhension et provoquer des secousses toujours fâcheuses dans une opération délicate; et pour peu qu'on ait l'habitude de la dissection, on est bien plus sûr de saisir justement ce qu'il convient par un mouvement actif de pression que par le retrait élastique de la pince. Il faut que cet instrument, outre une certaine longueur, ait assez de résistance pour que les branches ne s'en affaissent point sous la pression des doigts. Je donne généralement peu d'épaisseur aux extrémités des branches, mais je n'en pousse cependant pas l'amincissement au point de leur enlever à cet, endroit la résistance qui leur est nécessaire. L'un des mors est garni d'une seule dent, l'autre en a deux, qui reçoivent dans leur intervalle, par enfourchement, celle du côté opposé.

Ce que je viens de dire de l'utilité des deux principaux moyens d'accrochement et de soulèvement du limbe de la

fistule, peut s'appliquer en partie aux instruments appelés à pratiquer l'abrasion, c'est-à-dire au ténotome et aux ciseaux. Chacun d'eux peut être rendu nécessaire par suite de dispositions différentes dans les bords de la fistule. La lèvre antérieure d'une fistule transversale se découpe ordinairement mieux avec un ténotome, la postérieure avec des ciseaux. Un avivement antéro- postérieur se fait bien plus vite, plus commodément et plus régulièrement avec ce dernier instrument. Quand il faut établir la régularité de la surface avivée en opérant la resection de nodosités ou de tubercules cicatriciels, le ténotome produit plus nettement la resection des parties saillantes; mais quand il s'agit de dissections très-fines, par exemple, de celles qui avoisinent le liséré qui borde l'orifice fistuleux, lorsque surtout il y a à enlever de très-petits lambeaux cachés dans des plis non encore suffisamment dépourvus de leur couche corticale, les ciseaux ne peuvent être remplacés par aucun autre instrument. Ils gâchent, triturent, morcellent infiniment mieux que le petit bistouri les angles profonds qu'il est impossible de soulever ou qu'il serait imprudent de réséquer trop largement, par exemple l'angle supérieur d'une fistule intéressant la lèvre antérieure du col utérin, comme dans l'observation XVI. Toute récapitulation faite, l'application des ciseaux me paraît devoir être beaucoup plus fréquente que celle du ténotome; pour ma part, je les ai toujours regardés comme l'instrument indispensable, tandis que le ténotome ne m'a paru devoir être considéré que comme un adjuvant utile.

Les ciseaux doivent avoir des manches droits et des pointes très-aiguës; il est bon d'en avoir deux paires, l'une à lames droites, l'autre à lames légèrement courbes sur le plat. Je n'ai jamais pu ine rendre compte des raisons qui ont engagé M. Bozeman à couder le manche de ses ciseaux et à

leur donner des pointes mousses. Rien, en effet, ne nécessite cette courbure, rien ne s'oppose, dans un vagin convenablement dilaté par le spéculum, à l'entrée et à l'action facile et étendue d'un instrument droit; il suffit, d'ailleurs, des plus simples notions de mécanique pour comprendre qu'un levier courbe se manie avec infiniment moins de précision et de sûreté qu'un levier rectiligne. Quant aux pointes mousses, elles sont inaptes à opérer le percement de la lèvre à aviver, qu'il est quelquefois bon de pratiquer, surtout au commencement de l'opération; elles rendent l'instrument plus propre à emporter des morceaux de tissus qu'à les détacher régulièrement de la paroi où il faut les prendre; elles s'insinuent difficilement entre le lambeau soulevé et les parties auxquelles il adhère encore; enfin, elles sont trop grossières pour exécuter avec délicatesse une dissection fine aux abords de la circonférence de la fistule. Les ciseaux de M. Sims me semblent bien mieux appropriés aux usages qu'ils doivent remplir. La nécessité d'une courbure vers la pointe de l'une des deux paires s'explique par la direction curviligne de certaines parties qui doivent être soumises à l'avivement, par la facilité que donne cette inflexion pour réséquer de petits tronçons de tissus situés dans des anfractuosités de la plaie, par l'inclinaison de certaines surfaces, et par l'obligation d'introduire quelquefois l'instrument dans des fissures étroites pour en labourer et déchiqueter le fond. Lorsque ces conditions ne se présentent pas, on peut trouver plus commode de se servir de ciseaux à lames droites; mais, dans la pratique, du moins d'après mon expérience, on est le plus souvent entraîné comme instinctivement à employer les ciseaux courbes. Il y a plus : il peut exister de telles dispositions de la fistule, que les bords ne s'en prêtent pas bien à un aviveinent pratiqué au moyen de ciseaux dont les pointes forment un arc aussi peu marqué que dans

ceux de M. Sims. J'en ai fait confectionner pour ces cas de beaucoup plus courbes, les uns sur le plat, les autres

sur le bord; les premiers doivent servir pour la lèvre postérieure des fistules transversales, les derniers pour l'antérieure; ceux-ci ont l'une de leurs pointes un peu plus longue que l'autre, et mousse, pour qu'elle ne puisse blesser les parties situées aux angles des plaies au moment où l'avivement se termine à leur endroit.

On a dit que l'avivement doit être large mais superficiel (1). J'ai toujours eu soin d'observer le premier précepte-, mais pour le second, j'ai constamment cherché, au contraire, à m'en écarter le plus possible. Je ne vois pas pourquoi l'on s'évertuerait à ne faire pour ainsi dire qu'effleurer la surface vaginale, alors que l'on sait qu'elle est formée par un épithélium stratifié très -épais, que la couche superficielle de l'organe est celle qui est le inoins favorablement organisée pour l'adhésion, et que l'on a à sa disposition une grande épaisseur d'un tissu très-vasculaire, très- propre à la réunion, dont on peut tirer parti sans craindre de toucher à la vessie. A la vérité, la paroi vésico- vaginale a été un peu amincie par la cicatrisation à l'endroit où les deux

(l) Foluh , ouvrage cité, p. 13.

lames en ont été soudées, c'est-à-dire au niveau de la perforation ; mais l'observation démontre que ce n'est pas au point de nécessiter une excessive parcimonie dans le retranchement des tissus. Dans certains cas de force majeure, par exemple quand on opère sur des adhérences très-minces, on est bien quelquefois obligé de se restreindre dans l'emploi de la substance qui doit servir à l'avivement, et de se contenter de raser les parois comme parcheminées qu'on est obligé d'utiliser. Mais je ne connais qu'une seule circonstance où, pouvant disposer d'une certaine épaisseur de tissu, on doive cependant être très-réservé dans la resection des lambeaux : c'est lorsqu'on opère sur le canal de l'urèthre et qu'on est forcé d'en faire servir la substance, au risque, si l'on ne réussit pas, de le voir disparaître en partie ou même en entier. Ce cas s'est présenté dans l'observation XVIII, où, malgré mes précautions, l'urèthre a été enlevé par la suppuration. A part ces exceptions, il faut entrer hardiment dans la substance vaginale, en prenant seulement soin de ne pas la dépasser, ce qui est facile, si l'on se sert de la sonde introduite dans la vessie, et qu'on en conduise le bec aussi souvent qu'il le faut vers la région de la fistule, afin d'apprécier l'épaisseur des tissus qui y restent encore. — Il faut veiller en même temps à ce que le plan incliné représenté par l'avivement vienne toujours aboutir exactement au pourtour de l'orifice et n'offre jamais ni évasement ni section plus ou moins perpendiculaire.

Il arrive souvent que ce résultat n'est pas obtenu du premier coup; il ne faut alors négliger ni les corrections ni les relouches nécessaires pour former un biseau parfaitement régulier, tant dans son inclinaison que dans sa circonférence.

J'ai dit plus haut que, sans nier la supériorité, quant aux facultés adhésives de la substance vaginale saine sur la

substance cicatricielle, on ne devait cependant pas nécessairement redouter un insuccès lorsqu'on était forcé de faire entrer une portion inodulaire dans les surfaces destinées à Paccolement. Il en est de même de quelques autres tissus que l'on peut être forcé d'employer pour l'avivement. A ce point de vue, on peut se demander si le col utérin et les bourrelets hypertrophiques sont susceptibles ou non de se réunir facilement, soit avec une portion de leur propre substance, soit avec des tissus environnants d'une autre composition histologique.

J'ai cru dans le temps que le col de la matrice, à cause de sa rigidité et de son organisation particulière, était peu propre à fournir les éléments d'une bonne adhésion. Cette croyance m'avait été surtout inspirée par les premières assertions émises à cet égard par Jobert; cet auteur avait prétendu, en effet, avoir échoué plusieurs fois pour s'être servi de ce tissu (1). Je n'avais pas une confiance beaucoup plus grande dans les propriétés plastiques des bourrelets hypertrophiques, productions de nouvelle formation dont je considérais, du reste, la trame comme trop imparfaite et trop lâche pour résister aux efforts des aiguilles et des fils. Mais aujourd'hui que l'observation m'a appris à connaître la valeur de ces opinions, j'en suis complètement revenu, comme Jobert l'a fait lui-même à propos du col de la matrice (2). Certes, je n'en suis pas arrivé à croire qu'il faille rechercher les bourrelets hypertrophiques lorsque la matière à aviver ne manque pas, et qu'il ne convienne point de les réséquer quand il s'en présente qui empêchent la préparation régulière d'un bord fistuleux; mais lorsque, par une circonstance quelconque, il y a commodité, avantage ou

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 428.

(2) Jobert, Traité des fistules vésico -utérines, etc., p. 169.

quasi-nécessité de s'en servir, je pense qu'il ne faut pas hésiter à le faire, ni craindre d'avoir pour cela diminué notablement les chances de réussite. Le col utérin surtout, dont on s'est tant défié, me paraît réunir, sauf la souplesse, toutes les conditions qui conviennent pour procurer une bonne agglutination; et loin de contrarier celle-ci, on peut dire qu'il y est peut-être plus favorable que les tissus qui y sont ordinairement employés. Il est possible que cette propriété ne soit pas seulement inhérente à sa structure et qu'elle dépende aussi de l'épaisseur de la substance qu'il offre à l'avivement; mais il est certain, comme la plupart des chirurgiens modernes l'ont observé, que les plaies pratiquées à ses dépens se réunissent généralement aussi bien, et l'on pourrait même dire mieux, que celles qui intéressent la paroi vaginale. Il est facile de s'en convaincre dans les observations V opération), VI, VII, XI, XIII, XIV, XV, XVI. Quant aux bourrelets hypertrophiques, la huitième opération de l'observation XVIII démontre qu'ils offrent quelquefois une précieuse ressource lorsqu'on manque de substance pour oblitérer la fistule.

J'arrive maintenant aux difficultés et aux obstacles qui peuvent contrarier ou compliquer l'avivement.

Sans parler des tissus fibreux, bosselés, coriaces, comme cartilagineux dont il a déjà été question et qui gênent plus ou moins l'action des instruments, il y a plusieurs dispositions d'une autre nature qui sont susceptibles d'embarrasser le chirurgien qui n'y est pas habitué. J'indiquerai en premier lieu les rigoles, les fissures partant de la circonférence des fistules, et tellement marquées, que c'est à peine si l'on en découvre le fond et la ligne de démarcation qui sépare celui-ci de l'orifice fistuleux (Obs. IX, XII, XIV, XV, XVIII). Je citerai ensuite les fossettes, les infundibulums, les gouttières se continuant avec la vessie d'une manière assez insensible pour qu'il soit difficile de distinguer l'en-

droit où finit la substance vaginale, et par conséquent celui jusqu'où l'avivement doit être pratiqué (Obs. V, XIV, XV, XIX (lre et 2<= opérations)).

Pour découvrir le fond d'une fissure, on est quelquefois obligé de faire tirer fortement sur l'un de ses bords avec un petit crochet aigu, pour permettre au lénaculum de bien saisir et soulever les parties les plus reculées de la crevasse; d'autres fois, on a plus de facilité à enlever d'abord les lèvres de la fente et à ne pratiquer l'abrasion du fond que plus tard. Quand la transition de la surface vaginale à la vésicale se fait d'une manière peu tranchée et que la différence de la couleur et du poli des parois ne suffit pas pour établir la ligne de séparation, il faut interroger avec le crochet mousse la sensibilité des parties, et, en se basant sur ce fait que la muqueuse vésicale est douée d'une irritabilité plus grande que celle du vagin, établir la limite à l'endroit où la douleur à l'attouchement commence à se manifester davantage. A la rigueur, dans les cas fort obscurs, il y aurait moins d'inconvénient à abandonner une portion de tissu vaginal au delà de l'avivement, dans la vessie, qu'à attirer et à fixer une partie de celle-ci dans le vagin.

Quand il y a deux fistules, il est nécessaire, comme on l'a vu, de modifier la direction de l'avivement; mais que faut-il faire du pont lui-même qui les sépare? Faut-il, quand il n'est pas assez étendu pour nécessiter deux aviveinents et deux sutures séparées, l'inciser ou l'exciser de manière à convertir les deux fistules en une seule et à simplifier ainsi le manuel opératoire? Cette pratique est conseillée par plusieurs chirurgiens, entre autres par M. Simon, qui enlève ordinairement tout ce qu'il appelle le territoire des fistules multiples pour le convertir en une ouverture simple (1); je

(1) G. Simon, Mittheilungen, etc., p. 190.

l'ai vu mettre aussi en usage par M. Sims. Cependant je pense qu'il serait difficile de légitimer cette conduite en se fondant sur les principes américains, et qu'à ce point de vue, elle doit paraître peu rationnelle. En effet, puisqu'un des préceptes fondamentaux de l'aviveinent en biseau est de laisser la vessie intacte, la division du pont d'outre en outre est contraire à cette recommandation, et, pour l'excuser, il faudrait admettre que la règle ne signifie plus rien ici, ce qui serait inconséquent et absurde. Ensuite, comme il faut toujours éviter ce qui peut contribuer à l'écartement des bords et utiliser avec empressement tout ce qui est susceptible de l'empêcher ou de le diminuer, il est peu logique de couper une bride dont la présence doit le rendre impossible, du moins au delà de certaines limites, et dont la section doit l'augmenter à l'instant même. J'ai donc toujours évité de suivre cette pratique, en enlevant seulement la portion vaginale du pont intermédiaire et en en laissant entière toute la surface vésicale; quelquefois même, quand le pont était peu épais, je me suis borné à l'ébarber légèrement (Obs. III, V, VII (2e opération), XIV, XVIII (3e opération), XIX (3e opération)). Après l'application de ces derniers procédés, la surface de l'isthme, lors du rapprochement des bords, formait dans la vessie un pli saillant dont les deux parties adossées pouvaient se souder l'une à l'autre, et dans tous les cas, j'avais du moins la garantie qu'un échec ne pouvait être suivi de l'apparition d'une affection plus grave que la première.

Quand une fistule, au lieu de représenter un simple trou ou un infundibulum, affecte la forme d'un trajet sinueux, comme dans les observations XI, XII, XVI et XVIII, il faut inciser celui-ci dans toute sa longueur et le comprendre en entier dans la formation de la plaie. L'enlèvement de toute l'étendue de la paroi muqueuse du conduit est nécessaire, d'abord pour obtenir une surface d'avivé-

menl suffisante, ensuite pour empêcher, dans ce qui resterait du conduit sinueux, l'introduction d'une colonne d'urine qui exercerait une pression directe sur le milieu des parties réunies. Une semblable nécessité se présente encore quand il faut obturer une fistule au moyen d'une portion ouverte et étalée de la cavité de l'urèthre (Obs. XVIII (8e opération)) : là aussi il faut réséquer toute la partie muqueuse de la rigole uréthrale, si l'on veut obtenir une oblitération parfaite.

Sans contredit, les adhérences constituent une des complications les plus fâcheuses sous le rapport de l'avivement. Quelles qu'elles soient, elles gênent la manœuvre chirurgicale et empêchent le praticien de suivre à son aise les indications de l'opération classique. Toutefois, il s'en faut qu'elles présentent toutes et au même degré les mêmes inconvénients. Tant qu'elles ne sont représentées que par des brides, elles peuvent bien forcer la direction de l'avivement et faire naître plus tard la question des incisions libératrices; mais elles ne peuvent compromettre gravement l'abrasion des bords de la fistule proprement dite. Il n'en est plus de même lorsque les adhérences sont telles que les contours de la perforation sont comme identifiés aux os, de manière que ceux-ci semblent entrer dans leur composition, comme c'est le cas, par exemple, dans les observations V, XIX. Grande est alors la perplexité de l'opérateur, qui doit nécessairement prolonger l'avivement jusqu'au niveau de ces adhérences, et qui ne trouve là qu'un tissu mince qu'il ne peut entamer que superficiellement, sous peine de dénuder les os, et dont il ne peut opérer le déplacement pour le conduire vers la lèvre opposée! C'est le moment pour lui de déployer toutes les ressources de son tact et de son inspiration, et de disposer la suture de manière à pouvoir prendre dans les environs une portion de lèvre mobile pour l'appliquer sur la surface

fixe et l'y accrocher. La perfection de l'art est de parvenir à ce résultat sans contrarier la réunion du reste des bords, et surtout d'agencer ceux-ci de telle façon qu'il ne s'opère pas une trop grande traction sur la surface ostéo-fibreuse. On conçoit qu'il est impossible de poser à cet égard des règles fixes, attendu qu'il peut y avoir souvent plusieurs combinaisons conduisant au même but, et parmi lesquelles le praticien expérimenté doit savoir choisir les meilleures.

Un accident fort contrariant, qui peut beaucoup augmenter la durée de l'avivement et en empêcher l'exactitude, c'est l'hémorrhagie. En général, on y est peu exposé quand on a à traiter une fistule médiane du vagin; mais lorsqu'il faut entamer le col utérin ou inciser des adhérences dans le voisinage de l'arcade du pubis, on court grand risque d'être arrêté par cet obstacle. La raison en est que les vaisseaux du vagin, lui arrivant par ses côtés (p. 237), se convertissent en rameaux très-fins vers la ligne médiane et ne peuvent par conséquent y provoquer qu'une hémorrhagie en nappe, tandis qu'au col de la matrice, les tubes vasculaires se dirigeant d'arrière en avant en conservant un certain calibre jusqu'au museau de tanche, sont disposés de manière à être coupés sur des troncs assez gros quand on enlève des tranches un peu épaisses de l'organe. Vers le pubis, les artères honteuses internes, se trouvant à une certaine distance de leur terminaison, y sont encore assez volumineuses, et fournissent aux environs des rameaux assez importants; de plus, immédiatement sous l'arcade, outre les artères, il y a le plexus veineux clitorido-vésical, dont les branches, disposées comme des sinus, restent béantes après leur division. La section de tous ces vaisseaux est d'autant plus fâcheuse que leur enchâssement dans le tissu fibreux ne permet que rarement d'en faire la torsion ou la ligature. Il arrive alors que, malgré l'emploi des éponges, de l'eau froide, de la glace, de la compression momentanée, le sang

inonde tous les environs de la fistule avec une telle persistance, que l'on est obligé d'y manœuvrer presque en aveugle et en tâtonnant. Il est impossible de songer aux hémostatiques puissants, comme le perchlorure de fer et le cautère actuel, car on ne pourrait plus après leur emploi espérer la réunion par première intention. Il faut donc se borner à l'usage de moyens moins énergiques, et temporiser jusqu'à ce que les orifices des vaisseaux aient eu le temps de se resserrer ou de s'oblitérer par la formation d'un caillot. Je crois que, lorsque l'hémorrhagie a lieu vers l'une des parties latérales de la fistule, on se trouverait bien de coucher la femme de ce côté, afin de pouvoir aviver le reste de l'orifice pendant le temps que mettrait le sang à s'accumuler dans la gouttière inférieure du vagin, et de la retourner ensuite de l'autre côté pour terminer l'avivement aux sources mêmes du flux sanguin : l'éponge aidant, au moins se procurerait-on ainsi quelques éclaircies pendant lesquelles on serait à même de continuer le travail opératoire. Du reste, le meilleur moyen hémostatique étant toujours la suture, il faut s'évertuer à y arriver le plus tôt possible. Je n'ai jamais vu le sang continuer à couler après l'application et le serrement des fils, convenablement engagés dans les lèvres d'une plaie d'où provenait l'hémorrhagie. Avant la suture, au contraire, j'ai souvent eu à lutter avec opiniâtreté contre cet accident : c'est ce dont on peut se convaincre en lisant les observations V, VII, XI, XII, XIX. Dans l'observation V, l'hémorrhagie provenait d'une artère du col utérin, et elle fut arrêtée par l'application de la glace; dans les observations VII et XI, le sang s'écoulait encore de la même source; dans l'observation XI, son accumulation dans la vessie nécessita l'usage de plusieurs injections; dans l'observation XII, le sang jaillit lors de l'incision de parties adhérentes aux os du côté gauche du bassin, et je pus l'arrêter par la compression, non sans

avoir perdu un temps précieux en essais de tout genre, ce qui me fit regretter plus tard de ne point avoir eu l'idée de retourner la femme sur le côté droit; enfin, dans l'observation XIX, c'est encore la section d'une adhérence au pubis qui détermina l'hémorrhagie, laquelle fut tellement rebelle, que je dus me résigner à la supprimer au moyen du cautère actuel.

Quand on n'est point contrarié par une véritable hémorrhagie, on a cependant toujours à lutter contre un écoulement sanguin en nappe qui masque le champ de l'opération, et rend surtout difficile la circonscription régulière des limites de l'avivement. Il faut donc faire un usage très-fréquent d'épongés pour éclaircir les endroits sur lesquels doivent agir les instruments.

Afin de parvenir à les porter facilement sur la plaie, on a imaginé de les fixer sur l'extrémité de tiges de bois, ou entre les mors d'une pince à coulant (M. Sims, p. 117).

J'ai trouvé beaucoup plus commode de me servir comme porteéponge d'une pince ordinaire à polypes, qui permet de prendre, d'abandonner, de reprendre, de changer de position, de nettoyer et d'exprimer l'éponge avec la plus grande facilité, tout en offrant plus de prise et en donnant plus de précision à la main de l'aide.

L'ouverture des uretères sur les bords de la fistule a de tout temps beaucoup préoccupé les chirurgiens; et ce n'est pas sans raison, car il est évident que, lorsque cette

complication existe, un avivemerit et une suture mal faits peuvent avoir pour résultat l'occlusion de ces conduits, et donner lieu à tous les accidents de l'hydronéphrose et même à la suppression complète de l'excrétion des urines. Quoique Jobert de Lamballe ait dit qu'il est facile de se soustraire à ces accidents en éloignant l'uretère par une injection (chose bien difficile à comprendre), et que, du reste, on peut détacher ce canal et le refouler en haut pendant l'avivement, ou l'éviter en disséquant les lèvres de la fistule au-dessous de lui sans le toucher (1), il est certain que le mode de rafraîchissement dont il se servait, aussi bien que celui en entonnoir aigu, doit avoir souvent pour résultat la section de ce conduit et son enclavement dans la ligne de réunion. M. Simon (2) affirme bien que cet inconvénient est sans conséquence, parce que, dit-il, l'urine, au bout de quelques heures, s'ouvre une issue et repasse de vive force à travers la plaie dans la vessie, et que d'ailleurs l'occlusion d'un seul uretère n'est pas aussi dangereuse qu'on l'a prétendu. Mais il est indubitable que, lorsque l'urine de l'uretère se fraie une voie dans la ligne de réunion, elle peut aussi bien le faire vers le vagin que vers la vessie, en détruisant ainsi les résultats qui sont le but de l'opération (Obs. XXI); et il n'est pas moins positif que la fermeture d'un uretère peut être suivie de désordres fort inquiétants (Obs. XXI). MM. Simon et Bozeman proposent, pour éviter tout accident, de fendre l'uretère du côté de la vessie, au-dessus de l'avivement, pour forcer le liquide à passer dans le réservoir urinaire avant qu'il puisse arriver à la plaie; ou bien, quand on trouve un bout

(1) Jobert, Chirurgie plastique, t. II, p. 276.

(2) G. Simon, Mittheilungen, etc., p. 1-4-4 — et Veher die Heilung der Blasenscheidenfisteln, e£c, 185-4, p. 5-4.

de l'uretère libre et flottant sur un bord de la fistule, de le repousser avant de serrer les nœuds des fils. Ce sont là des conseils fort judicieux; mais je crois cependant que les moyens qu'ils recommandent ne sont pas doués d'une efficacité assez certaine et assez constante pour qu'on puisse les considérer comme propres à être employés dans toutes les éventualités possibles.

L'avivement en biseau, on ne peut le contester, expose moins que l'avivement vertical à la lésion et à la séquestration consécutive des uretères 5 il m'a réussi dans le cas de l'observation XIX. Toutefois il ne peut conserver ses avantages que pour autant que ces conduits n'ont pas perdu leurs rapports normaux, c'est-à-dire qu'ils restent incrustés dans la paroi de la vessie et ne font que glisser sur le cylindre vaginal. S'il n'en est plus ainsi, si des adhérences ont formé un seul tout indivisible de l'uretère, de la vessie et du vagin, l'avivement oblique devient lui-même incapable de préserver de la lésion du conduit réno-vésical, du moins dans le voisinage de son embouchure sur le pourtour de la fistule. Dans ce cas, on pourrait bien encore chercher à tourner la difficulté en plaçant, au moment de la suture, deux points à côté et tout près du canal, de manière à le laisser libre tout en fermant cependant la communication vésico- vaginale; mais il ne faudrait pas trop compter sur ce moyen, et je pense qu'en général de telles complications exigent une opération spéciale. Voici celle que je propose :

Un stylet cannelé étant engagé dans l'orifice urétéral, on cherche par son moyen à bien apprécier la direction du conduit et l'endroit précis où en cessent les adhérences avec la paroi vaginale. On fait ensuite, dans le sens de sa direction et à quelques millimètres de ses bords, deux incisions qui n'intéressent que la moitié de l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale et qui vont se rejoindre sous un

angle aigu en un point situé au delà des adhérences. Pendant ce temps de l'opération, le stylet écarte autant que possible l'uretère pour le soustraire à l'action de l'instrument tranchant. A partir de ces incisions superficielles, on pratique de chaque côté un avivement oblique d'un peu moins d'un centimètre de largeur, que l'on continue avec celui qui doit circonscrire l'orifice principal. On incise ou on excise alors, sur la cannelure du stylet, la paroi de l'uretère qui regarde du côté de la vessie, puis on réunit par la suture les deux bords saignants qui ont été formés à côté de sa face vaginale , en les faisant passer sous celle-ci. Enfin, l'on termine l'opération par la réunion du reste des lèvres avivées, pratiquée d'après les règles ordinaires. — Dans certains cas, on pourra trouver plus facile de former à côté de l'uretère deux lambeaux, ceux-ci pouvant quelquefois glisser plus facilement sous le canal que des plans obliques adhérents.

Si les uretères, au lieu de s'ouvrir sur les bords de la fistule, débouchaient isolément dans le vagin, si, en d'autres termes, il y avait une fistule urétéro-vaginale directe, le cas deviendrait encore plus compliqué et le problème plus difficile à résoudre. M. Simon avoue (1) que lorsque, dans ces sortes de fistules, il a voulu faire communiquer l'uretère avec la vessie au moyen de l'incision de sa paroi supéro-antérieure, et en oblitérer ensuite l'orifice vaginal, il a vu le premier trajet se fermer et le second se reproduire d'une manière irrésistible; il déclare ne connaître d'autre moyen de venir à bout d'une pareille affection que l'occlusion du vagin. M. Duclout (2) propose d'établir une fistule urétéro-vésico- vaginale immédiatement au-

(1) G. Simon, Mittheilungen, etc., p. 2£M.

(2) Gazette médicale, 1869, n" 13, p. 170.

dessous de l'orifice urétéral, puis de pratiquer, autour de ces ouvertures ainsi confondues en une seule, une zone d'avivement qu'on réunirait ensuite par la suture métallique. Cette opération, bonne et exécutable quand la portion d'uretère qui avoisine la fistule est encore libre, exposerait à la blessure du canal si les adhérences étaient prolongées dans une certaine étendue. Or, comme cette dernière disposition doit être la plus fréquente, il me paraît qu'en général il vaut encore mieux appliquer ici le procédé que je viens de proposer pour les fistules urétéiovaginales indirectes, c'est-à-dire l'avivement dans le sens du trajet du conduit, suivi de l'incision de sa paroi vésicale.

On a agité, à propos de l'avivement, une question qui ressort spécialement de la physiologie, mais qui cependant n'est pas sans avoir quelques rapports avec la pratique : c'est celle de savoir quelles sont les régions du canal utérovulvaire qui présentent le plus de sensibilité et qui sont les plus douloureuses pendant l'action des instruments. On a dit que la sensibilité des tissus du vagin augmente à mesure qu'ils se rapprochent davantage de la vulve; M. Verneuil, entre autres, a émis cette opinion. Mes observations ne me permettent pas d'admettre une règle aussi absolue. J'ai bien remarqué que le corps du vagin est, en général, assez peu irritable, et que les lésions qui l'intéressent sont mieux supportées que celles des organes situés près de l'urèthre; mais j'ai observé en même temps que le col utérin est aussi plus sensible que le vagin, et que le col vésical présente cette propriété à un degré mieux accentué que toutes les autres parties voisines. D'après cela, il faudrait établir la progression de la sensibilité dans les différentes régions de la manière suivante : 1° le vagin; 2° le col utérin; 8° l'urèthre, et 4° le col vésical. On peut se convaincre de la réalité de cette progression en compa-

tant les observations V (4e opération), XII (lre,2e et 8e opérations), XIV et XVIII, où il a été fait mention de la douleur occasionnée par la section des tissus.