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cette description, il résume, avec une lucidité parfaite, dans une revue statistique, toutes les circonstances qu'ont présentées ses observations sous le rapport du nombre des fistules, de leur grandeur, de leur siège, de leurs complications, de leur cause, des méthodes employées, des effets obtenus et de l'état des femmes après le traitement; il termine cette revue par la comparaison des résultats qu'il a réalisés par sa méthode perfectionnée, avec ceux qu'il avait observés lors de ses premiers essais, et avec ceux des opérateurs qui suivent une autre pratique chirurgicale. Il aborde ensuite la partie essentielle de son ouvrage, qu'il intitule : Description de ma méthode d'opération et examen critique des méthodes française (Jobert) et américaine (Sims), et qui constitue une véritable exposition magistrale de sa doctrine.

Il place en tête de cette seconde partie une division des fistules, qui est la reproduction, à peu de chose près, de celle de Jobert; puis il établit les principes qui, selon lui, doivent diriger la manœuvre chirurgicale et dont l'oubli, l'ignorance ou l'inobservance ont été cause de tous les insuccès. Les chirurgiens, dit-il, établissent les conditions de la guérison des fistules là où elles ne sont pas. Ainsi, Jobert les place principalement dans les incisions relâchantes, et M. Sims dans l'usage des fils métalliques. Mais la preuve qu'ils sont dans l'erreur l'un et l'autre, c'est que

und Blasen-Mutterfisteln ( Monatsschrift fiir Geburtskunde und Frauenkrankheiten, 1858, t. XII). ■ — Bericht ùber 9 Fàlle von Operationen der Blasen-Scheiden und Blasen-Mutter-Scheidenfisleln (Scanzoni's Beitrdge zur Geburtshùlfe und Gynàkologie, 1860, t. IV). — Veber die Harnleiler-Scheidenfisteln (Scanzoni's Beitrdge, 1860, t. IV). ■ — Beschreibung einer Dunndarm-Scheidenfistel bei gleichzeitiger Blasen - Scheidenfistel [Monatsschrift fur Geburtskunde und Frauenkrankheiten, 1839, t. XIV).

Jobert guérit sans fils métalliques, M. Sims sans débridements libérateurs, et que lui-même guérit sans fils métalliques et sans incisions. C'est ailleurs qu'il faut chercher les causes efficientes de la réussite.

La guérison, dans les fistules vésico - vaginales , dit M. Simon, doit se faire par première intention. La ténuité des bords de la solution de continuité, l'absence, dans la plaie, d'une base avivée sur laquelle ces bords puissent prendre un point d'appui pendant le travail de cicatrisation, la pression et l'écoulement continuels de l'urine, sont les raisons principales pour lesquelles, comme dans d'autres régions du corps où des conditions analogues sont réunies, la cicatrisation par granulation est impossible. C'est ce qui est cause aussi qu'il est difficile de pouvoir espérer une adhésion par contraction des bords, après les cautérisations et les ruginations. Si l'on avait bien apprécié ces vérités, si, au lieu de réunir les plaies pour ainsi dire machinalement, sans réfléchir au véritable mécanisme de la cicatrisation, comme on l'a fait assez généralement, en s'attachant à l'accessoire au lieu de s'occuper de ce qu'il y a d'essentiel dans ce travail réparateur, on aurait vu que la réunion par première intention, dans le traitement des fistules comme, du reste, partout ailleurs, exige l'observation des préceptes suivants : 1° Aviver les bords de manière que leurs surfaces soient lisses et formées

d'une substance parfaitement saine; 2° tailler ces surfaces de telle façon qu'elles soient, exactement parallèles ou légèrement obliques l'une relativement à l'autre, pour que leur adaptation puisse se faire sans formation de plis intermédiaires; 3° entamer la circonférence de la solution de continuité dans toute l'étendue de son épaisseur; 4° faire

en sorte que l'avivement forme deux angles aigus à ses extrémités, afin qu'en cet endroit les deux lèvres puissent être réunies exactement dans la direction d'une ligne droite. Le rapprochement doit se faire dans des conditions telles que les surfaces des lèvres se confrontent le plus exactement possible et que toute tension capable d'en provoquer l'écartement soit évitée jusqu'à l'époque de la cicatrisation. Dans les grandes fistules, on a ainsi deux indications à remplir sous ce rapport, savoir : la réunion et le relâchement des bords, tandis que, dans les petites, la première suffit.

C'est sur ces principes qui établissent, comme on le voit, la parfaite similitude entre la réunion dans l'opération des fistules uro-génitales et celle qui se fait partout ailleurs, quand on cherche à obtenir la cicatrisation par première intention, c'est sur ces principes, dis-je, que M. Simon établit sa méthode opératoire, qui se trouve ainsi appuyée sur des données parfaitement logiques et scientifiques. Pour réaliser ces indications fondamentales, dont l'observation prend un caractère de difficulté tout particulier dans les fistules urinaires de la femme, en raison de la profondeur du siège de ces affections ainsi que de la flaccidité et des plicatures du vagin qui les cache, il propose les moyens d'exécution suivants :

1° Position de la malade. — M. Simon place la femme sur le dos, le sacrum tellement relevé qu'il se trouve un peu au-dessus du niveau de l'abdomen et de la poitrine; les jambes sont fortement fléchies sur les cuisses, qui sont appliquées sur le ventre et les parties latérales de la poitrine, de telle sorte que le siège devienne la partie la plus saillante et que la vulve soit dirigée en haut et en avant. Celte position est nommée pelvi ou sacro-dorsale. Elle porte le vagin à peu près dans la situation qu'il présente lorsqu'on place la femme sur les coudes et les genoux,

sauf que l'organe est renversé; elle a l'avantage de rendre le champ de l'opération parfaitement libre, plus libre que dans le décubitus dorsal, où il est rétréci par la présence des cuisses; elle permet aux aides de remplir leur rôle en agissant de côté, sans que leurs mains projettent de l'ombre sur les parties à opérer; elle rend facile l'application de plusieurs spéculums et de leviers latéraux; elle est aussi facile à supporter que celle sur le dos, et elle permet l'usage du chloroforme.

2° Mise à jour ou rapprochement de la fistule. — M. Simon n'est partisan exclusif ni du procédé de Jobert, qu'il nomme mise à jour immédiate, ni de celui de M. Sims, qu'il appelle mise à jour médiate. Toutefois il emploie l'un et l'autre, suivant les cas, avec certaines modifications. Si le col utérin s'abaisse facilement, sans effort, il en profite, parce qu'alors on peut opérer, non plus dans une cavité, mais sur une surface libre, comme à l'extérieur du corps. Si, ce qui est infiniment plus fréquent, l'abaissement se fait avec difficulté, il y renonce et applique simplement les moyens dilatateurs.

Quand l'abaissement du col de l'utérus est possible, au lieu d'exécuter toute la traction avec la pince deMuseux, il se sert seulement de cet instrument pour le saisir, puis il passe à travers ses deux lèvres et d'arrière en avant, au moven d'un porte- aiguille et d'une aiguille fortement courbée, deux fils forts qu'il ramène au dehors de la vulve. L'avantage de ce procédé est que ces liens ne tiennent aucune place dans le vagin et ne gênent en rien les manœuvres opératoires.

Lorsque l'abaissement est peu praticable et qu'il faut employer la mise à jour médiate, il emploie le spéculum de M. Sims, dont, par parenthèse, il regarde l'invention comme un des principaux perfectionnements que ce chirurgien ait apportés dans le traitement des fistules. Il a

modifié cet instrument en y adaptant un manche long et quadrangulaire, terminé par un crochet, afin qu'on puisse le saisir à deux mains, que celles-ci soient assez éloignées du champ de l'opération, et qu'elles puissent agir longtemps sans trop de fatigue. Pour certains cas difficiles, pour ceux où la fistule est placée très-haut, il trouve ce moyen d'exploration insuffisant, et il y a joint l'emploi d'un spéculum lamelliforme destiné à attirer en haut la partie supérieure de la vulve, et des leviers latéraux propres à en écarter les côtés. Il se sert de ces rétracteurs suivant que les particularités des fistules l'exigent; quand il peut s'en passer, il les néglige, ce qui, par exemple, a lieu lorsque la fistule se trouve près de l'orifice inférieur du vagin. Dans les cas où il faut les employer, leur avantage est de tendre le conduit vulvo-utérin dans toutes les directions et de le raccourcir, de sorte que sa partie supérieure, siège de la fistule, soit posée vers son entrée comme une paroi verticale dont les plis sont èÎFacés.

A ces différents moyens de mise à jour de la fistule, M. Simon ajoute encore, suivant le besoin, l'introduction dans l'urèthre d'une sonde qui abaisse la paroi vaginale et l'orifice anormal, l'application de crochets à petite courbure et à long manche destinés à tendre les bords de l'ouverture, et enfin, quand il y est forcé, l'incision ou même l'excision de brides vaginales qui empêchent l'accès du champ opératoire.

8° Avivement des bords de la fistule. — Après quelques considérations sur la structure et l'épaisseur de la paroi vésico-vaginale, M. Simon rappelle que beaucoup de praticiens, surtout les Américains et les Anglais, et même plusieurs Allemands, (Dieffenbach,Wûtzer, Roser, Esmarch), ont surtout recommandé de pratiquer l'avivement en entonnoir évasé très-large, aux dépens du vagin seulement, de manière à laisser intacte la vessie, et, dans le cas d'insuc-

cès, à éviter un agrandissement de la fistule. Quant à lui, il procède tout différemment : il taille les lèvres en entonnoir profond^ leur donnant ainsi la forme que l'on a l'habitude de rechercher dans les avivements pratiqués sur d'autres parties du corps, par exemple dans le bec-delièvre, etc. Il ne craint pas d'entamer trop largement le pourtour delà fistule; au contraire, il recommande d'enlever tout le tissu cicatriciel, dût l'orifice en être considérablement agrandi, et il le fait d'autant plus volontiers que celui-ci est plus grand, tenant avant tout à avoir des surfaces saines et favorablement organisées pour la réunion par première intention. Plus les bords de la fistule sont minces, plus il s'en écarte pour former les lèvres saignantes, par la raison qu'il les veut aussi larges que possible, pour obtenir un affrontement étendu. 11 traverse, soit perpendiculairement, soit un peu obliquement, toute l'épaisseur delà paroi vésico-vaginale. Peu lui importe que la muqueuse vésicale soit ou non atteinte : car, d'une part, elle est trop flasque pour pouvoir être régulièrement avivée et pour concourir à la cicatrisation, et, d'autre part, sa lésion n'offre aucun inconvénient. L'important est qu'elle ne vienne point s'interposer entre les bords de la plaie et que, quand l'avivement l'a découpée en petites lanières flottantes, ce que son extrême laxité rend assez fréquent, on refoule ces tronçons au-dessus de la suture. Dans les petites fistules, loin d'imiter les opérateurs qui se bornent à un avivement très- superficiel de peur de convertir le pertuis en un orifice plus grand, il excise franchement toute l'épaisseur des bords jusqu'à la vessie, de manière à pouvoir y introduire le doigt. La différence qu'il y a entre les résultats de ces conduites opposées, c'est, dit-il, que la première oblige à revenir à plusieurs reprises à de nouvelles opérations, tandis que la sienne amène presque toujours une guérison d'emblée. Dans les fistules vésico-utérines super-

ficielles et profondes, l'avivement est plus oblique et les surfaces sont plus parallèles et plus larges que dans les fistules vésicales simples.

La lésion d'une portion de la vessie est d'autant plus indifférente à M. Simon que, dans son opinion, elle est inévitable, même dans l'avivement en entonnoir évasé le plus soigné. Ceux qui en sont partisans pratiquent, sans le savoir, en vertu des adhérences établies entre la poche urinaire et le vagin, la résection de la tunique musculaire de

la vessie et fort souvent celle de sa membrane muqueuse; et cela est très-heureux, car s'il n'en était pas ainsi, les surfaces saignantes seraient tellement imparfaites qu'elles n'auraient aucune chance d'adhésion. En supposant l'avivement à plat pratiqué d'après toutes les exigences de la théorie, on pourra bien obtenir ainsi des bords plus étendus que par l'avivement aigu, puisque celui-ci ne peut dépasser plus de six à huit millimètres d'épaisseur; mais cet avantage sera rendu illusoire et sera complètement annihilé par l'absence, dans les bords, des propriétés vivaces que possèdent les autres, et par la nécessité où l'on se trouvera, pour les rapprocher, de déterminer dans le vagin la formation de plis que la position face à face des parois de l'avivement en entonnoir profond fera éviter à coup sûr.

D'après M. Simon, la réunion, après raviveraient à plat, ne se produit qu'à la partie supérieure des surfaces affrontées, ce qui rend inutile une bonne partie de l'excision des tissus. Il se base pour émettre cette affirmation sur des remarques qu'il a souvent faites chez certaines femmes guéries par l'application de ce procédé. Le vagin de plusieurs d'entre elles, en effet, était le siège de cicatrices très-minces entourées d'une aréole d'un aspect différent de celui des

parties voisines et traversée par les traces des fils jusque près de l'endroit occupé autrefois par la fistule : ce qui, d'après son opinion, implique le retrait de la surface avivée après une réunion simplement partielle. Chez d'autres, il a trouvé les marques des trous d'aiguille à une telle distance de la ligne de réunion, qu'il était impossible de ne pas admettre qu'il y avait eu là un écartement des parties affrontées, et de croire que les points de suture avaient été placés aussi loin des bords de la plaie.

Pour ce qui est de l'agrandissement de la fistule après un échec survenu à la suite d'un avivement en entonnoir profond, M. Simon objecte que, dans les mêmes circonstances se produisant à la suite d'un avivement évasé, les bords de l'ouverture peuvent être devenus tellement minces, qu'ils n'offrent plus de prise à un nouveau rafraîchissement, de sorte que l'on est alors obligé d'entrer beaucoup plus loin dans les tissus qu'il n'eût fallu le faire si l'on eût pratiqué la première fois une perte de substance comprenant toute l'épaisseur de la cloison.

La crainte de produire des accidents en blessant la vessie est illusoire, dit l'auteur. Dans les cas où il a observé des symptômes vésicaux consécutifs, il a reconnu qu'ils étaient dus au cathétérisme permanent; et il a bien certainement intéressé souvent cet organe sans qu'aucune suite fâcheuse se manifestât, si ce n'est tout à fait exceptionnellement.

Pour exécuter l'avivement en entonnoir profond, M. Simon saisit les bords de la fistule avec de petits crochets aigus ou avec des pinces à érignes, puis les excise, soit avec les bistouris de Jobert, montés sur des manches longs et à lame droite, soit avec ceux des Américains, à lame recourbée sur le plat. Souvent il se sert de bistouris à deux tranchants, dans lesquels il trouve l'avantage de ne pas devoir en changer quand il s'agit de faire des incisions en des sens différents. Quand la fistule est située

assez près de l'orifice vaginal, il préfère des scalpels plus courts, droits et à lame fine, qui se manient mieux que les instruments longs. Il emploie rarement les ciseaux, et ne les aime guère que pour réséquer de petites inégalités à la surface de la plaie. Quand il les met en usage, il croit que des ciseaux longs, courbes sur le plat, à branches larges, minces et très-tranchantes, valent mieux que les ciseaux coudés des Américains.

4° Réunion des bords avivés. — Pour remplir les indications de la réunion, M. Simon emploie la double suture, formée de deux rangées de fils, placés fort près les uns des autres (à la distance d'une ligne à une ligne et demie, soit à un quart ou à un tiers de centimètre). Les deux rangées diffèrent surtout par leur éloignement des bords de la plaie, la première s'en trouvant assez rapprochée, tandis que la seconde s'en écarte de trois à quatre huitièmes de centimètre. L'ensemble des points les plus voisins de la

ligne d'adaptation forme la suture de réunion {Vereinigun(jsnalit\ celui des autres, la suture de détente ou de relâchement (Entspannungsnaht}. La première série a principalement pour objet de produire la réunion exacte des bords; la seconde a pour but spécial de faire disparaître le tiraillement s'opérant en sens inverse de la réunion, et d'obtenir ainsi les effets que Dieffenbach et surtout Jobert poursuivaient au moyen de leurs incisions latérales. Dans certaines grandes fistules où la tension est forte, il est toujours nécessaire d'employer simultanément les deux espèces de sutures; dans les petites, au contraire, où presque toujours la tendance à l'écartement est faible ou

nulle, une seule, celle de réunion, suffit, et très-souvent M. Simon a pu se borner à son usage. Les deux catégories de points n'ont pas, on le comprend, un mode d'action tout à fait distinct, malgré leur dénomination différente : elles s'entr'aident, de manière que la suture de réunion opère un peu dans le sens de la détente, et l'autre dans celui de la réunion, et elles ne diffèrent sous ce rapport que par une tendance plus spéciale à produire l'un ou l'autre de ces deux résultats.

Lorsque le tiraillement des bords de la plaie est considérable, il faut placer la suture de détente à une distance de plus de trois à quatre huitièmes de centimètre, et quand les lèvres ne s'ajustent pas facilement, on doit rapprocher les points de la suture de réunion de façon à laisser entre eux des intervalles de moins d'un tiers de centimètre (d'un quart, par exemple). Dans tous les cas, les moyens d'union des deux ordres doivent pénétrer profondément, dans le but de rapprocher toute l'étendue des surfaces avivées et d'embrasser une épaisseur de tissu suffisante pour ne pas exposer à la section des chairs. M. Simon songe fort peu à ménager la muqueuse vésicale ou à ne pas la comprendre dans les anses des fils, car il croit que la chose est indifférente : il a observe, en effet, que des pertuis causés par ces corps étrangers peuvent se former aussi bien quand on ne pénètre pas dans la vessie que lorsqu'on y entre, et que, dans le premier cas, l'urine n'en vient pas moins se mettre en contact avec les points de suture à la partie supérieure de la plaie. Il se comporte donc à cet égard suivant les circonstances, et enferme ou n'enferme pas la muqueuse vésicale dans les ligatures, suivant qu'il s'aperçoit qu'en la ménageant la réunion hermétique est rendue difficile, ou qu'au contraire elle n'en est pas gênée. Seulement, quand il ne s'en sert pas, il a soin de ne pas la laisser

s'engager entre les lèvres, lors du serrement des nœuds.

Généralement la suture de détente dispense des incisions latérales. Cependant M. Simon ne rejette pas celles-ci d'une manière absolue pour tous les cas indistinctement, et il reconnaît qu'il y a certaines grandes pertes de substance où elles deviennent indispensables pour obtenir un affrontement parfait.

Dans son article sur la suture, M. Simon s'occupe trèslonguement de la question de savoir : 1° s'il faut employer des fils fins ou de gros fils; 2° de quelle matière ces corps doivent être composés.

Relativement au volume, il préfère les fils minces aux autres, tant pour la suture de réunion que pour celle de détente, parce que, s'il est vrai qu'ils coupent un peu plus vite les tissus, ils peuvent cependant toujours maintenir les lèvres assez longtemps en contact pour que leur agglutination se fasse; ensuite, parce qu'on peut, quand on les emploie, faire des points plus rapprochés et par conséquent plus nombreux; enfin, par la raison qu'ils exposent moins souvent à la formation de trous ulcérés consécutifs, et que, lorsqu'il arrive qu'il s'en produit, la guérison s'en fait plus facilement.

Pour ce qui est de la nature des fils à employer, M. Simon déclare ne point être partisan des substances métalliques, dont il considère la vogue comme une affaire de mode qui ne tardera pas à disparaître : il donne la préférence à la suie fine, bien tordue et bien lisse. Il résulte, dit-il, de ses expériences, que la différence qui existe entre les fils de métal et les autres, sous le rapport de leur tendance à produire l'inflammation et la suppuration, ne dépend pas, comme M. Simpson l'a dit, de l'absorption des liquides ambiants par les ligatures organiques, qui contracteraient par là la propriété de devenir des foyers de purulence et d'infection, mais que ces derniers phénomènes se montrent

et se développent en raison de la grosseur et de la rugosité de la surface des liens employés. Des fils de soie fins et bien tordus ne présentent presque pas de différence sous ce rapport avec ceux de métal. Il est vrai que, lorsque le travail inflammatoire est tombé, sept ou huit jours ordinairement après la réunion, les corps métalliques sont mieux tolérés dans les tissus que la soie; mais on voit cependant assez souvent, quoique moins fréquemment, la tolérance s'établir aussi pour cette dernière substance. — L'influence des fils organiques sur la réunion par première intention, qu'ils empêcheraient, si l'on s'en rapportait aux expériences que M. Simpson a faites sur les porcs, n'est point telle que l'indique ce chirurgien. Les porcs sont des animaux mal choisis pour se prêter à de pareilles recherches, parce qu'ils ont sous la peau un pannicule graisseux qui n'existe généralement pas chez l'homme aux endroits où se pratiquent des opérations restauratrices. Il a été démontré par les observations de M. Simon que, chez l'homme, l'introduction de fils de soie, même imbibés de pus, dans des plaies qui devaient guérir par première intention, n'a point empêché la cicatrisation et le plus souvent n'a pas été suivie de suppuration. Dans les cas où elle en a produit, cet accident n'a déterminé aucune réaction nuisible sur le travail de réparation de la solution de continuité. C'est, du reste, ce que tout le monde a observé dans les opérations autoplastiques, où il arrive fréquemment que des trajets fistuleux suppurent sans détruire la cohésion des surfaces affrontées; c'est encore ce que l'on voit tous les jours dans les ligatures d'artères, qui n'empêchent pas la réunion immédiate, même des parties placées dans leur voisinage. Jobert, dit M. Simon, a guéri des fistules vésico-vaginales, quoiqu'il employât des lacets fort propres à provoquer la suppuration; les Américains ont obtenu des succès plus nombreux, et lui-même est arrivé à de plus beaux résultats

encore que les Américains, non pas à cause de la nature des fils qu'ils ont mis en usage, mais parce que tous se sont servis de moyens plus parfaits que leurs devanciers pour la mise à jour des parois du vagin, l'avivement, la réunion et le traitement consécutif. — Les Américains ont dit que les fils métalliques exposent moins que les autres à la section des tissus et à la formation de petits trajets donnant lieu à des fistules consécutives : c'est là une erreur, d'après M. Simon, car, à égalité de grosseur, ces liens coupent de la même manière que ceux qui sont formés de matières organiques. Quand il se forme des trajets fistuleux primitifs à la suite de la section des tissus par ces moyens de réunion, cela ne dépend pas de leur composition, mais bien de leur striction trop forte, qui est toujours nuisible, et aussi de leur volume. Si des fils viennent à rester dans les tissus après qu'ils ont cessé de couper, il est rare qu'ils forment alors de nouveaux pertuis, et, dans ces circonstances, d'après les observations de l'auteur, la soie n'en produit pas davantage que l'argent, et elle est à peu près aussi peu irritante que lui. — On a encore allégué que les fils de métal, pouvant rester plus longtemps sans inconvénient dans les plaies, ont l'avantage de mieux soutenir la cicatrice et d'aider à l'occlusion de petites ouvertures dont celle-ci peut encore être le siège. M. Simon pense que cette assertion est inexacte : car, dit-il, après trois fois vingt-quatre heures, les anses unissantes ont déjà coupé si profondément les tissus, qu'elles ne peuvent plus fournir aucun appui à la cicatrice; et, pour ce qui est des fistulettes dont celle-ci peut être le siège, comme elles ne peuvent guérir que par la contraction de leurs bords, les ligatures rigides, loin de favoriser cette contraction, ne pourraient que l'empêcher par leur résistance. Il voudrait donc qu'on enlevât, même les fils d'argent, le cinquième ou le sixième jour, sauf dans les cas où la ligne de réunion, étant d'un accès très-difficile, serait

exposée à être tiraillée ou même déchirée pendant l'effort nécessité par l'extraction des points de suture.

En raison , de toutes les considérations qui précèdent, M. Simon place donc les fils de soie bien au-dessus de tous les autres agents matériels de rapprochement. Ils sont flexibles, non élastiques, très-solides et se nouent fort bien, même dans des cavités profondes; ce sont là des propriétés que n'ont pas les liens métalliques, qui sont roides et cassants, et qui, devant le plus souvent être introduits à la suite de fils de soie, sont cause d'une prolongation considérable de l'opération. Les fils de fer sont, il est vrai, très-solides et se nouent bien, mais leur emploi est aussi beaucoup plus difficile que celui de la soie. Les crins ont une surface lisse et ne se gonflent pas dans la plaie, mais ils se cassent facilement, et leur élasticité comme leur poli les rendent peu propres à la formation des nœuds. Le fil de Florence ou fil de ver à soie est très-lisse, très-solide, plus que ceux de métal et les crins; mais, comme ces derniers, il peut difficilement être noué, et d'ailleurs il est plus cher. Le fil de soie est donc supérieur à tous ceux-là. M. Simon préfère qu'il soit blanc, parce que les passementiers lui ont dit que celui qui a cette couleur est plus solide. Il le prend de la grosseur d'un gros crin, sauf pour les sutures de quelques grandes fistules où la tension est très-grande et où il emploie de la soie fine double.

Pour placer les fils, M. Simon se sert : 1° d'un porteaiguille de Roux, modifié par Jobert, mais plus long, et dont la canule est munie d'une plaque plus large; 2° d'aiguilles très-fines, à petite courbure; 3° de petits crochets ou de pinces à érignes.

Chaque bout de fil ayant été introduit dans le chas d'une aiguille, et le porte-aiguille étant armé de celle-ci, il saisit chacun des bords de la plaie avec la pince ou le crochet, et les traverse successivement de dedans en dehors, pour

éviter l'interposition de la muqueuse vésicale entre les lèvres de la plaie et leur renversement en dedans. Aussitôt que les deux extrémités des liens sont sorties, il les noue, pour éviter leur entrelacement. Il procède ensuite au placement des autres fils. Le nœud doit être fait légèrement, et les sutures de détente seules doivent être un peu plus serrées que les autres : on évite ainsi la section des tissus et la formation de petits trajets fistule ux avant que la cicatrisation soit achevée.

L'enlèvement des points de suture se fait du quatrième au septième jour, hormis dans les cas où la fistule est difficilement abordable, et où l'on est quelquefois obligé de les laisser jusqu'au dixième ou douzième jour. Dans cette opération il faut ne rien forcer, et il vaut mieux remettre l'extraction aux jours suivants si elle est laborieuse. L'introduction du spéculum, et quelquefois des leviers lamelliformes, facilite l'opération. Pour saisir et couper les fils, M. Simon se sert d'une longue pince à crochets et de ciseaux longs, droits ou courbés sur le plat.

5° Traitement consécutif. — M. Simon supprime les innombrables prescriptions dont il dit qu'on a embarrassé le traitement consécutif. La patiente peut prendre dans son lit la position qui lui convient. Elle urine dans un vase de nuit en se mettant dans l'attitude qui lui est la plus commode, couchée, assise, ou sur les coudes et les genoux. Pour éviter les selles, on ne lui donne, pendant les huit premiers jours, que peu de nourriture; mais on lui permet de boire tant qu'elle le désire. Dans les cas où il survient du ténesme vésical, on administre des doses d'un huitième de grain de morphine, et l'on fait plusieurs fois par jour des injections d'eau tiède dans le vagin. On s'abstient d'injections dans la vessie. Le huitième jour, l'opérée peut quitter son lit, même avant que tous les fils aient été enlevés.

M. Simon, dans le principe, avait employé le cathéter à

demeure dans la vessie. Aujourd'hui il l'a complètement supprimé, excepté lorsque les femmes ne peuvent évacuer volontairement les urines et où il est nécessaire de venir à leur secours par le cathétérisme intermittent. M. Simon allègue les raisons suivantes pour légitimer cette suppression : 1° l'action délétère de l'urine sur les plaies, action si longtemps invoquée pour expliquer l'insuccès des opérations dirigées contre les fistules vésicales, n'existe pas; 2° la distension de la vessie n'est pas nuisible quand les bords de la plaie sont bien réunis; 3° la présence du cathéterdans la vessie exerce souvent une action défavorable sur la cicatrisation. — Il prouve le premier point en disant qu'il a souvent observé que, dans des fistules opérées où il survenait, vers le troisième ou le quatrième jour, un pertuis dans la plaie, les urines, malgré leur contact avec le reste de la cicatrice récente, n'avaient sur elle aucune influence nuisible, et n'empêchaient pas l'ouverture accidentelle de diminuer par la contraction du tissu inodulaire; qu'il a vu un cas où deux fistules existant ensemble, l'une vésico- vaginale et l'autre uréthro- vaginale, la première guérit, quoiqu'elle eût été constamment en contact, par le haut et par le bas, avec le liquide urinaire; que, dans un autre cas, l urine, poussée entre les lèvres de la plaie par les efforts accompagnant un vomissement, ne compromit en rien la réunion. Il ajoute encore que, dans une fistule recto-vaginale qu'il a observée, la plaie, constamment en contact avec l'urine par suite d'une incontinence, n'en guérit pas moins par première intention; et que, dans plusieurs expériences où il avait humecté avec de l'urine diverses solutions de continuité et même une plaie pénétrante du genou, il constata que celles de ces lésions qui devaient guérir par première intention se cicatrisèrent fort bien comme d'ordinaire, et que celles qui devaient suppurer suivirent leur marche régulière, comme si le topique

liquide ne les avait pas mouillées. — Quant au second point, il fait remarquer que lorsqu'il se servait de la sonde, c'est-à-dire dans ses premières opérations, il a vu des cas où l'urine, amassée dans la vessie en quantité considérable à la suite d'une obstruction du cathéter, n'avait produit aucun effet fâcheux sur la plaie; qu'il en a observé d'autres où les ténesmes vésicaux étaient tellement violents que la sonde était projetée au loin hors de l'urèthre, sans que cet accident, qui forçait à supprimer l'instrument, amenât la déchirure des parties réunies; qu'enfin, il a été témoin de vomissements incoercibles, persistant quelquefois pendant vingt-quatre et trente-six heures après l'administration du chloroforme, et exerçant pendant tout ce temps des pressions considérables sur la vessie et son contenu, et que cependant il n'a eu à regretter aucun changement dans l'état des parties opérées sous l'influence de ces mouvements convulsifs. — Pour ce qui concerne le troisième point, M. Simon rappelle que souvent il survient, après l'opération, des accidents vésicaux que la suppression de la sonde fait cesser, et que maintes fois un bourrelet de muqueuse vésicale s'engage dans les trous de l'instrument, de sorte qu'il devient difficile de l'ôtcr, et que l'on est forcé, pour y parvenir, de lui faire exécuter un mouvement de rotation qui dilacère nécessairement la paroi de la poche urinaire. — Toutes ces observations ont d'abord engagé M. Simon à ne plus employer que le cathétérisme intermittent. Mais comme il remarqua qu'après quelques jours de ce traitement il survenait encore des accidents, l'introduction fréquente du cathéter finissant par froisser l'urèthre, comme, d'un autre côté, il acquit la conviction que ses aides se relâchaient souvent dans l'exécution de leur devoir, surtout pendant la nuit, il fit le dernier pas, et simplifia le traitement consécutif en supprimant complètement la sonde.

A la fin de son ouvrage, M. Simon rapporte encore sept

nouveaux cas d'opérations de fislules qu'il eut l'occasion de pratiquer pendant qu'il s'occupait de la rédaction et de l'impression de son livre; il en fait suivre la relation d'un résumé statistique semblable à celui qu'il a donné après ses premières observations; enfin, il expose les différentes séries d'expériences dont il a appuyé ses assertions relatives à l'action des divers fils.

Comme je l'ai dit, le travail du chirurgien allemand se distingue surtout par un cachet scientifique que beaucoup d'ouvrages traitant du même sujet n'avaient pas présenté jusqu'alors. Tous les préceptes qu'il renferme sont étayés, non-seulement sur la pratique, mais encore sur des considérations de physiologie pathologique et thérapeutique, et sur des expériences directes qui leur donnent une autorité toute particulière. On conçoit qu'une pareille œuvre ait exercé une forte influence sur beaucoup de compatriotes de l'auteur, et les ait empêchés d'adopter, avec l'empressement et l'enthousiasme qu'on y a mis ailleurs, les nouvelles idées venues de l'Amérique.

Presque immédiatement après la publication de M. Simon, un autre auteur allemand, M. Freund, fit paraître un Mémoire d'une importance à peu près aussi grande, mais qui envisageait la question des fistules à un point de vue tout à fait différent (1). Le chirurgien de Rostock l'avait étudiée sous le rapport de la thérapeutique et surtout de la médecine opératoire, en laissant de côté toute la partie qui se rapporte à l'histoire et à la pathologie proprement dite; celui de Breslau, au contraire, s'attacha principalement à ces deux éléments essentiels du sujet et

(1) Wilh. Alex. Frednd, Kurze Geschichte der Urinfisteln des IVeïbes nebst Beschreibung einer Harnleiter-Gebàrmutterfistel, in Betschler, Klinische Beitrâge zur Gynakologie. Breslau, 1862.

glissa plus légèrement sur le traitement de la maladie : de sorte qu'on pourrait dire que ces deux travaux se complètent réciproquement et qu'ensemble ils forment un ouvrage dans lequel tout ce qui concerne les fistules se trouve examiné et approfondi d'après les idées allemandes les plus généralement reçues à cette époque. M. Freund divise son travail en deux parties, l'une générale et l'autre spéciale. Dans la première se trouve un aperçu plein d'érudition et de détails intéressants sur l'histoire de la fistule uro-génitale, depuis l'antiquité jusqu'au xvnr3 siècle. Dans la seconde, l'auteur abandonne son coup-d'œil d'ensemble pour examiner séparément les causes, l'anatomie pathologique, la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique de la maladie. Il rassemble, à leur sujet, les documents épars dans les écrits des temps anciens et modernes, et, tout en les groupant le plus souvent dans l'ordre chronologique, les apprécie et les critique quelquefois, soit en leur appliquant les jugements des maîtres, soit en les mettant en regard de sa propre expérience. C'est surtout aux articles de l'étio— logie et de l'anatomie pathologique que l'on rencontre les notions les plus intéressantes et les données les plus neuves et les plus utiles sous le rapport de la pratique. L'auteur y donne la description des particularités anatomiques qu'il a pu constater par la dissection sur des fistules de femmes qui avaient succombé à d'autres maladies, et des renseignements à peu près complets relativement à la manière de se comporter des uretères, tant à l'état normal qu'à cet état pathologique qui les fait entrer directement ou indirectement dans la composition des ouvertures urogénitales anormales; en outre, on trouve à la fin du Mémoire l'observation d'un cas fort rare, celui d'une fistule urétéro-utérine. Ces détails sont d'autant plus précieux, qu'ils jettent une certaine lumière sur une partie encore

peu explorée du domaine de la pathologie, et qu'ils permettent d'y combler des vides dont l'existence était beaucoup regrettée. Les matériaux bibliographiques abondent dans le travail de M. Freund : tous ceux qui voudront écrire sur la matière dont il traite y puiseront à coup sûr des indications précieuses pour les recherches auxquelles ils pourraient devoir se livrer. Je me plais à dire que j'y ai moi-même eu recours bien souvent pour me guider dans l'examen des faits qui concernent cette esquisse historique, et pour me renseigner sur les opinions des auteurs, ainsi que sur les sources où il convenait de les chercher.

Placé de manière à subir en même temps l'influence des deux courants principaux qui, en ce moment, agitaient l'Europe chirurgicale, M. Herrgott, de Strasbourg, fit paraître une brochure (1) dans laquelle il semblait vouloir opposer les idées de M. Simon à celles qui, en France, commençaient à prendre une direction presque exclusive vers la méthode américaine. Il s'attache, dans cet opuscule, à revendiquer pour Van Roonhuyse l'honneur d'avoir pratiqué la première opération de fistule vésico -vaginale; puis il indique succinctement les travaux de Grsefe, Dieffenbach, Nàgele, Ehrmann, Deyber, Wûtzer, Jobert de Lamballe et M. Simon, pour arriver ensuite à un examen des perfectionnements récents. En plaçant parmi ceux-ci les procédés de M. Simon, il les met en regard de ceux des chirurgiens américains, anglais et français. Selon lui, les opinions du chirurgien allemand, tout opposées qu'elles sont à celles de beaucoup d'autres, méritent la plus sérieuse considération, parce qu'elles sont appuyées sur des guérisons très-nombreuses

(1) Herrgott, Etudes historiques sur V opération de la fistule vésicovaginale et Examen de quelques perfectionnements récents dont elle a été V objet. Strasbourg. 1864.

et sur de grandes difficultés vaincues. Du reste, l'étude de la pratique des différents chirurgiens dont il examine la manière d'agir, le conduit à adopter : 1° la position pelvi-dorsale de M. Simon; 2° le spéculum univalve, qu'il avait déjà fait confectionner en 1859, ou plutôt qu'il avait confectionné lui-même en modifiant la forme du spéculum plein ordinaire (pour cela, après avoir scié celui-ci en deux, il en avait enlevé la portion supérieure de la partie attachée au manche, de manière à lui donner la forme d'une gouttière courte, mais large); 3° l'emploi de ténotomes pour l'avivement; 4° l'usage, à peu près indifférent pour lui, des fils de soie ou des fils métalliques; 5° la multiplicité des aiguilles à différentes courbures. M. Herrgott ne tire point de conclusions positives de l'exposé qu'il fait du mode d'avivement, des espèces de suture, de la manière de serrer les fils, du cathétérisme consécutif ; toutefois il blâme l'usage des plaques de plomb de diverses formes employées comme adjuvants de la suture métallique, et il semble avoir une préférence pour l'avivement américain.

La brochure de M. Herrgott se termine par cinq observations, dont quelques-unes présentent des particularités assez, intéressantes. Dans la première, on voit qu'un pertuis, qui a persisté après une première opération, a été guéri à la suite d'une cautérisation faite par le procédé suivant : au moyen d'un petit cautère d'acier, M. Herrgott a appliqué, à un demi-centimètre de l'orifice, un cercle ponctué de boutons de feu, et a attaqué ensuite le reste de la circonférence de l'ouverture. Dans la deuxième observation se trouve exposé un fait d'oblitération spontanée d'une fistule récente au moyen de l'usage de la sonde. Dans la troisième, l'auteur décrit une manière particulière de passer les aiguilles avec le porte-aiguille imaginé par M. Sédillot pour la staphyloraphie: la fistule, qui a été réduite à l'état d'un pertuis par une première suture,résiste à douze cautérisations et se ferme

enfin après deux nouvelles opérations exécutées, la dernière par M. Herrgott, d'après le procédé américain. Le quatrième cas concerne une femme qui, après avoir été guérie une première fois d'une fistule, en contracta une seconde pendant un nouvel accouchement; celle-ci résista à dix cautérisations avec le fer rouge, et se ferma à la suite d'une seule opération américaine. Enfin, le cinquième fait se rapporte à deux ouvertures vésico-vaginales existant chez la même femme, et qui furent guéries par une seule opération. Pour la pratiquer, M. Herrgott forma une plaie unique d'avivement pour les deux orifices, et, comme dans l'observation précédente, se servit du fil de fer et du refouloir pour les ajuster, ainsi que des grains de plomb pour les fixer.

Dans plusieurs articles publiés par divers recueils périodiques (1), M. Ulrich, de Vienne, donna un exposé de sa manière de procéder et des résultats qu'il en avait obtenus. Il suit, en général, les règles de la méthode américaine, sauf qu'il emploie les fils de soie; mais ce qu'il y a de plus particulier dans sa pratique, c'est qu'il est peut-être le seul en Allemagne qui ait osé adopter, comme le fait M. Simon, l'exclusion du cathétérisme après l'opération (2). Au lieu de se servir des moyens d'exploration ordinaires , il emploie un appareil spécial, qui se compose d'un cercle de fer placé à l'entrée du vagin et maintenu au moyen de bandages. Il ne chloroformise pas, par la raison que l'opération est trop longue, que l'attitude donnée à la femme gêne déjà la respiration, et que la position de l'opérateur l'empêche de surveiller les effets de l'agent anesthésique. —

(1) Gurlt's Jahresbericht fur 1863-1865, p. 764. — Canstatt's Jahresbericht, 1863, p. 305. — Zeitschr. der k. k. Gesellsch. der Aerzte in Wien, Medic. Jahrbûcher, 1863, t. I, p. 154 ; t. II, p. 3. — Canstatt, 1865. — fflener al/g. nied. Zeitung, 1865, n° 22.

(2) Zeitschr. der Gesells. der A. in Wien, 1863, chap. n, m, iv.

Sur douze opérations que M. Ulrich a pratiquées, il a obtenu neuf succès et une réussite incomplète; il n'a échoué que deux fois.

Une thèse, composée par M. Henri de Montmolin, de Zurich (1), rend compte de cas opérés par M. Billroth et dans lesquels, sur cinq fistules, il y eut quatre guérisons. Il attire surtout l'attention sur un cas où un fil de fer, laissé dans la plaie, passa dans la vessie et y devint le noyau d'un calcul qu'il fallut extraire par une incision faite au sphincter vésical.

M. Edmond Rose exposa, dans un journal de Berlin (2), la méthode employée par M. Wilms. Cet habile chirurgien donne à la malade un purgatif la veille de l'opération, la chloroformise dans la position de l'opération de la taille, et dilate le vagin en même temps avec le spéculum de M. Sims et avec les dépresseurs latéraux de M. Simon. L'avivement est pratiqué de manière que le bord vésical ne soit pas touché et que la surface saignante soit le plus large possible (il lui donne quelquefois jusqu'à un pouce d'étendue). Pour parvenir à faire une résection régulière, on peut tracer d'abord, avec le scalpel, la limite de la plaie à établir; on enlève alors les tissus ainsi circonscrits avec des ciseaux coudés. Quand l'écoulement du sang est bien arrêté, ce qu'on favorise, s'il le faut, au moyen d'injections d'eau glacée pratiquées avec le clysopompe dans le vagin et dans la vessie, et quand on a acquis la certitude que la surface de la plaie est bien lisse, on place les fils. Ceux-ci sont introduits de dedans en dehors à travers les lèvres de la

(1) H. de Montmolin, De la fistule vésico-vaginale, Thèse inaugurale de Zurich. Neuehâtel, 186-4, — el Gurlt's Jahresbericht, 1863-1865, p. 768.

(2) Annalen des Charité Krankenhauses zu Berlin, t. XI.

fistule, sans intéresser la muqueuse vésicale. IL est préférable d'en commencer le placement par la lèvre antérieure et par son extrémité gauche. Quand ils sont sortis des deux bords, on les noue légèrement à leur extrémité pour empêcher qu'ils ne se confondent avec les suivants. Ceux-ci sont successivement engagés à deux lignes environ de distance l'un de l'autre, et à trois lignes de la circonférence de la plaie. Ce second temps de la manœuvre achevé, on nettoie les parties avec de l'eau glacée, puis on pratique la torsion au moyen de l'instrument de Lutter ou de Graefe. Après l'opération, on répète encore une fois l'injection dans la vessie, et s'il sort un peu de liquide par un point de la plaie (chose que M. Rose n'a jamais observée), on bouche le pcrtuis en appliquant un nombre suffisant de sutures superficielles, soit en fil de soie, soit en fil d'argent. Une sonde élastique à grands yeux, de grosseur moyenne, est introduite dans la vessie et maintenue au moyen d'emplâtres ou d'un bandage abdominal. La malade est placée dans son lit les cuisses fléchies et les genoux liés ensemble. On administre deux fois par jour un sixième de grain de morphine, et, pour régime, on donne d'abord du bouillon, puis des œufs. Après la première semaine, on change la sonde et l'on enlève les points de suture qui sont relâchés.

M. Wilms emploie les fils d'argent et les préfère aux fils de fer et aux fils organiques, parce qu'il croit que les premiers, en s'oxydant, exposent davantage à la suppuration, et que les autres produisent le même effet en s'imbibant de pus. Il est d'avis que la torsion des fils est le meilleur moyen d'arrêter l'hémorrhagie; quant à la sonde, il la juge indispensable, et M. Rose fait remarquer que la seule opération à la suite de laquelle on eut recours au cathéter placé toutes les deux heures, échoua. Les femmes et les jeunes filles supportent du reste mieux la sonde que les hommes.

M. Rose rapporte dans son Mémoire vingt-deux faits cliniques. La statistique qu'il donne des opérations de M. Wilms est très-satisfaisante, puisque, sur dix-sept cas ayant nécessité vingt et une opérations, il y eut treize guérisons, un échec et un succès incomplet. Deux malades, affectées de pertes de substance très -étendues, durent subir l'oblitération du vagin.

La lecture du travail de M. Rose prouve suffisamment qu'il ne partage nullement les idées de M. Simon, pas plus que M. Wilms. Ainsi, il se prononce d'une manière catégorique contre les sutures à détente ou relâchantes [Entspannungsnàhte) de ce chirurgien, et les accuse de produire des déchirures et des inflammations suppuratives et phlegmoneuses. Dans un autre passage, il cherche à démontrer la supériorité du mode de réunion employé par M. Wilms sur celui de M. Simon, par ce fait que le premier de ces opérateurs a pu réussir à oblitérer de grandes fistules pour lesquelles le chirurgien de Rostock avait jugé l'occlusion du vagin nécessaire.

M. Otto Spiegelberg, de Kônigsberg, opéra des fistules d'après le procédé de M. Simon, avec cette modification toutefois qu'il se servit de fils de fer, et suivit le traitement américain pour ce qui concerne les soins consécutifs. Il a publié dix cas qu'il a traités de cette manière (1). Sur ces dix opérations, il a obtenu sept succès, dont deux par oblitération vaginale, et il a échoué trois fois par suite de la persistance d'un trajet fistuleux.

En Russie, M. Heppner a suivi la méthode américaine. Il adopte cependant la position coccygienne, quelquefois celle sur les genoux, surtout dans les fistules profondes. En cas de nécessité, il abaisse l'utérus, d'après la recomman-

(1) Berline r kl in. fFochenschrift, 1865, p. 1565.

dation de M. Simon, en passant des fils à travers le col de cet organe. Quand la lumière solaire fait défaut, il se sert d'un miroir concave à orifice central renvoyant les rayons lumineux d'un photogène placé à côté de la cuisse gauche de la patiente. Après l'opération , il laisse la sonde à demeure, et quelquefois, au lieu d'injections vaginales ordinaires, il emploie les irrigations permanentes. Parmi les cas qu'il rapporte , il en cite qui appartiennent à la clinique de M. Von Kieter. Dans ceux qui lui sont propres, on en remarque un dans lequel, ayant affaire à deux fistules, l'une vésico-vaginale et l'autre uréthro-vaginale, séparées par un tissu cicatriciel de cinq millimètres de largeur, il réunit le bord supérieur de la fistule vésicovaginale avec le bord antérieur du vagin, en passant au-dessous de l'orifice uréthro-vaginal. Les observations de ce praticien furent publiées à plusieurs reprises dans différents recueils (1). — M. Sawostitzky, de Moscou, a donné l'histoire des opérations faites par lui-même et de celles qu'il a observées dans les services de ses collègues, de 1852 à 1863 (2). Il résulte de la statistique qu'il a faite à ce sujet que M. Pagenkopf, sur vingt-trois cas, a obtenu seize guérisons, a échoué cinq fois et perdu deux malades; que lui-même, sur vingt cas, a eu seize succès, un insuccès et trois morts; que M. Bassoff, sur deux cas, a réussi une fois; qu'enfin MM. Popoff et Novatzki ont opéré chacun une fistule et en ont produit l'oblitération complète. En Italie, la méthode américaine fut appliquée avec

(1) Drei Operationsfâlle der Blasenscheidenfistehi (Petersburg med. Zeitschrift,\%Ç>%t. l\). — Jd., 1864, t. VII, p. 232; et 186S, t. IX, p. 157.

(2) Ueber die Behandlung der Harnfisteln bei den Frauen {Sl-Petersb.m. Zeitschr., 1864, t. VI, p. 118).

avantage par M. Peruzzi (1), M. Mazzoni, de Rome (2), et par Bottini (3). Mais elle a échoué fréquemment entre les mains de MM. Burci, Landi, Palasciano et autres. Ces revers ont fait revenir un certain nombre de chirurgiens à l'ancienne méthode des caustiques. Dans un travail inséré dans un recueil périodique (4), M. Rizzoli a publié les résultats obtenus par lui-même et par plusieurs de ses anciens élèves, MM. Lesi, Belvederi, Crescimbeni et Belluzzi, au moyen de l'application, unique ou plusieurs fois répétée, de la cautérisation avec le fer rouge. C'est un contraste surprenant, après toutes les preuves d'efficacité données au monde entier par la suture, après les centaines de guérisons enregistrées déjà comme résultats de l'application de la méthode américaine, de voir l'Italie reporter ses vues et ses espérances vers la pratique des temps antérieurs. Plus grand encore est l'étonnement quand on constate que quelquesuns des chirurgiens de ce pays, s'engageant beaucoup plus loin dans cette voie, semblent chercher à réduire à néant le rôle de la chirurgie active dans le traitement des fistules, et à lui substituer des moyens pris tout à fait en dehors de ses ressources ordinaires. On pourra juger de cette singulière tendance par l'analyse que je vais donner de l'ouvrage qu'a publié depuis peu M. le professeur S. Giordano, de Turin (5).

Dans cet ouvrage, qui se distingue par des qualités incontestables, mais surtout par une grande originalité, M. Giordano, après plusieurs considérations anatomico-

(1) L'ippocratico, 1864, p. 45.

(8) Annali univ. di Medicina. Milan, 1867. (-4) Bullettino délie scienze mediche di Bologna, 1867, p. 226. (5) Scipione Giordano, Délia perdita involontaria d'orina per fistolu genito-orinaria. Torino, 1868.

pathologiques, étiologiques, diagnostiques et pronostiques généralement fort judicieuses, s'occupe du traitement des fistules et le divise en chirurgical et en statique. Il passe en revue tous les moyens qui rentrent dans la première division, rejette la sonde à demeure avec la position horizontale, la compression, la réunion par les instruments unissants, dont il voudrait ne conserver que les serres-fines pour les petites fistules, doute de l'utilité de l'autoplastie, et ne témoigne de l'indulgence, et une indulgence trèsrestreinte, que pour la cautérisation, la suture américaine, le procédé de M. Duboué et l'oblitération vaginale. Pour ce qui concerne la cautérisation, on s'aperçoit qu'il a pour elle moins d'antipathie que pour les autres moyens chirurgicaux : il dit que les caustiques réussissent assez bien quand il s'agit de petits orifices, surtout quand ceux-ci occupent l'urèthre, mais que ces agents ne valent pas le fer rouge et 1 electrocaustie. Ces derniers moyens, dit-il, constituent les meilleurs des astringents : ils créent et ne détruisent pas, épaississent les bords de l'ouverture et les ravivent sans laisser entre eux un corps intermédiaire susceptible d'empêcher la réunion. La suture, selon lui, ne peut être appliquée que dans des fistules vésico et uréthro-vaginales ou dans celles qui sont récentes. Quant à l'oblitération vaginale, il se demande si elle a jamais guéri un seul cas de fistule.

Après cette revue, M. Giordano dit nettement que, dans le traitement chirurgical des fistules vésico -vaginales, l'insuccès est la règle et la réussite l'exception. Cela provient, dit-il, de ce que l'on a trop négligé le grand principe qui doit y présider, à savoir, de rendre avant tout aux urines leur cours naturel. C'est, selon lui, le maintien de la femme dans la position horizontale ou verticale qui entretient la fistule et qui fait et fera toujours échouer le plus grand nombre des traitements directs exclusive-

ment opératoires. Pour obtenir la guérison, au lieu de fermer la fistule pour mettre obstacle à la perte de V urine, on doit tout d'abord empêcher la perte de l'urine pour oblitérer la fistule. A cet effet, il faut intervertir l'orientation de l'appareil génito-urinaire et faire de la paroi antérieure de la vessie son bas-fond, en plaçant la femme sur le ventre : c'est précisément cette indication qui constitue le point fondamental de ce qu'il nomme le traitement statique. Pour la remplir convenablement, il a imaginé un lit avec table, sur lequel la patiente peut être couchée ou simplement s'appuyer, et qui lui permet tout à la fois de se reposer, de changer de place, de lire et de travailler. Ce lit est muni d'un appareil destiné à pratiquer dans la vessie des injections continues, qui doivent rendre et conserver à l'organe sa capacité normale, précaution que l'auteur considère comme étant d'une haute importance. A ces moyens principaux il recommande d'ajouter quelques injections dans le vagin, l'introduction de poudres astringentes, etc., et, dans certains cas de perte de substance considérable, il concède l'addition des opérations qu'on pourra juger nécessaires. Mais, pour lui, la condition essentielle de la réussite, celle qui domine toutes les autres, c'est toujours la position suffisamment prolongée sur la région antérieure du corps (1).

Le traitement statique de M. Giordano est resté chez lui à l'état de simple conception théorique. Il ne l'a appuyé sur aucune observation clinique; il se borne à citer en sa faveur quelques expérimentations faites sur des cavales, et d'où il résulte que les lésions de la cloison vésico-vagi-

(1) Bullettino délie scienze mediche di Bologna, janvier 1868, pp. 66 et suivantes.

nalc produites chez ces animaux se guérissent avec la plus grande facilité, à cause de la direction horizontale et de la position déclive de la partie antérieure de leur vessie. M. Rizzoli, de Boulogne, s'est chargé d'en faire l'essai sur la femme, et il paraît qu'il en a obtenu quelques avantages dans un cas de fistule dont il avait commencé le traitement par sa méthode habituelle, c'est-à-dire par la cautérisation avec le fer rouge.

Revenons maintenant à l'occident de l'Europe, et voyons ce qui s'y est passé dans le monde chirurgical depuis l'importation de la méthode américaine.

La thèse de M. d'Andrade avait été faite en vue de mettre spécialement en lumière le procédé de M.Bozeman. Sans nier que M. Sims fut le principal inventeur de la méthode américaine, l'auteur, dont on ne peut suspecter la bonne foi , mais qui n'avait probablement pas encore vu pratiquer l'opération de ce dernier chirurgien, avait disposé son travail de telle façon, qu'en le lisant il était impossible de ne pas accorder une supériorité marquée à la pratique de M. Bozeman. Une réaction en sens contraire se produisit après le voyage de M. Sims en Europe, et elle donna lieu à la publication d'une nouvelle thèse, celle de M. Monteros (1). Déjà un travail du même genre avait été publié par M. Nafilyan (2). M. Monteros acheva cette espèce de réparation tardive en donnant à la méthode de M. Sims tout le relief, toute la prépondérance à laquelle elle pouvait prétendre. Mais le travail de cet auteur ne se borna pas à poursuivre ce but : il s'attacha aussi à faire mieux connaître en France les idées des

(1) José E. Monteros, Du traitement des fistules urinaires chez la femme. Thèse pour Je doctorat en médecine. Paris, 1864.

(2) A. G. Nafilyan, Thèse citée. Paris, 1862.

chirurgiens allemands sur le traitement des fistules, et surtout à exposer les plus remarquables d'entre elles, celles de M. Gustave Simon. Ensuite, comme il avait été frappe de cette réflexion de M. Nélaton(l), qu'il y aurait quelque importance à savoir dans quelles circonstances et jusqu'à quelle époque les fistules vésico-vaginales peuvent se guérir spontanément (quelques guérisons de ce genre ont été constatées par plusieurs observateurs et par lui-même), afin d'être bien fixé sur l'opportunité de l'intervention chirurgicale, il chercha à élucider aussi cette question. Enfin, il crut qu'il serait bon de recueillir dans un même ouvrage la plupart des matériaux publiés déjà sur le traitement des fistules, et, pour en rendre la comparaison facile, de grouper les unes à côté des autres les méthodes principales et les observations faites sur cette importante matière.

Pour arriver à ces résultats, M. Monteros divise sa thèse en trois parties. Dans la première, il examine le problème de la guérison spontanée des fistules, les moyens qu'on a employés pour la favoriser, et surtout la cautérisation et l'emploi des instruments unissants. Dans la deuxième, il étudie le traitement des fistules fondé sur des opérations sanglantes, examine les complications qui exigent quelquefois des traitements chirurgicaux préliminaires, et décrit quatre méthodes principales, comprenant la pratique : 1° de Jobert, 2° de M. Simon, 3° de M. Sims, 4° de M. Bozeman. Dans la troisième, il fait l'appréciation des différents procédés opératoires dans leurs divers temps et d'après les résultats qu'ils ont donnés.

La première partie est basée sur vingt-sept observations, dont quinze, qui sont relatives à des guérisons

(1) Nélaton, Eléments de Pathologie chirurgicale, 1859, t. V, p. 507.

spontanées plus ou moins évidentes et complètes, appartiennent à Stalpaert Van der Wiel, Fabrice de Hilden, Elsâsser, Verneuil, Depaul, Nélaton, Danyau, Bontemps, Debout, Maruéjouls, Desault, Chopart, William Cumming, James Guthrie et Aubinais. Dans ces observations, la cure s'est effectuée, soit par la simple expectation et la position, soit par l'emploi de la sonde à demeure, par l'usage d'un pessaire à air, par le tamponnement et la sonde réunis. Considérant l'intervalle qui a pu s'écouler entre l'accouchement et certaines guérisons spontanées de ces fistules, intervalle qui, pour quelques-unes d'entre elles, a été de cinq à huit mois, l'auteur recherche l'époque où, la guérison spontanée étant reconnue impossible, l'opération se trouve indiquée. Il expose à ce propos les opinions de MM. Nélaton, Verneuil, Sims, Baker-Brown. Cette étude le conduit en même temps à celle du temps qu'il convient de mettre entre chaque opération. — Dans les vingt-sept opérations qu'il cite, il y en a sept de guérisons par la cautérisation, qui appartiennent à Dupuytren, Delpech, et à MM. Nélaton et Dolbeau, et une où il est question d'une application de galvanocaustie par M. Nélaton, qui, dit-il, employait déjà ce moyen en 1850. A propos de ces observations, M. Monteros passe en revue les préceptes de Dupuytren, Delpech, Velpeau, Jules Cloquet sur la cautérisation au fer rouge, ceux de M. Nélaton et de Debout sur la galvanocaustie, le mode d'application du nitrate d'argent conseillé par M. Nélaton, celui de la teinture de cantharides employé par Dieffenbach, l'usage de l'ammoniaque liquide et de la teinture d'iode recommandé par M. Verneuil. 11 s'occupe ensuite de l'époque à laquelle il convient de pratiquer les cautérisations et des intervalles qu'on doit laisser entre chacune d'elles. — Les cinq dernières observations, qui sont de Debout, de MM. Bertet, Desgranges et Châtelain, se rapportent, les quatre pre-

mières à des cas de guérisons obtenues par des serre-fines et des pinces vaginales, et la cinquième à un cas d'insuccès après l'opération au moyen de pinces à griffe et à coulisse.

Dans la deuxième partie, l'auteur examine d'abord les complications qui peuvent exiger des opérations préliminaires, sanglantes ou non. Il étudie successivement : 1° les rétrécissements de l'urèthre, son oblitération et les adhérences de la vulve et du vagin, pour le traitement desquelles il indique en peu de mots les moyens recommandés par Jobert et par M. Sims; 2° l'oblitération du col utérin , à propos de laquelle il expose les opinions de Jobert et de MM. Verneuil , Bozeman et Sims ; 3° la cystocèle vaginale et la hernie de la vessie, qu'il ne fait qu'effleurer; 4° la grossesse envisagée au point de vue de la contre-indication à l'opération, question où il rappelle les opinions contradictoires de MM. Sims et Deroubaix; 5° les pertes de substance considérables, pour lesquelles l'indication de l'oblitération transversale du vagin peut être nécessaire (Simon). — M. Monteros donne ensuite la description détaillée des quatre procédés principaux, dont il rend compte d'après l'ouvrage de Jobert [Chirurgie plastique), celui de M. Simon, la thèse de M. Nafilyan, le mémoire de M. Deroubaix et la thèse de M. d'Andrade.

Dans la troisième partie, M. Monteros reprend chacun des temps des quatre procédés principaux qu'il a décrits dans la deuxième, et les discute en reproduisant la plupart du temps les raisonnements des inventeurs eux-mêmes. Puis il expose la statistique et fait l'appréciation analytique des résultats obtenus par les quatre modes de traitement; il donne la traduction de toutes les observations rapportées par M. Simon dans son ouvrage de 1862; il reproduit des observations de Jobert, Foucher, de MM. James R. Lane, Guerlain et Baker-Brown ; deux cas

d'opérations pratiquées par M. Sims dans les services de MM. Nélaton et A. Richard; et deux autres de fistules traitées d'après le procédé Sims par M. Nélaton lui-même. Enfin, l'auteur donne à la fin de son ouvrage des tableaux synoptiques comprenant tous les cas parvenus à sa connaissance et concernant des fistules vésico-vaginales où les quatre procédés principaux ont été appliqués.

Cette thèse volumineuse, qui est surtout un travail de compilation assez complet, rendit le service d'appeler, comme l'auteur l'avait évidemment désiré, l'attention sur la possibilité de la guérison spontanée des fistules après l'accouchement, de produire en France, au moment où le mémoire de M. Herrgolt le faisait de son côté, la méthode de M. Simon, et de rassembler une grande quantité de détails similaires éparpillés dans un nombre considérable d'écrits : c'était là une besogne assez utile et assez longue, dont il est juste de savoir gré à l'auteur.

De 1858 à 1862, la plupart des chirurgiens qui avaient adopté les idées américaines s'étaient attachés au procédé Bozeman ou à ses modifications. C'était effectivement le seul qui, à cette époque, fût parfaitement connu dans tous ses détails : et c'est là la raison pour laquelle on a vu MM. Verneuil, Baker -Brown, Simpson et Follin opérer d'après les indications données par ce chirurgien. Mais lorsque M. Sims fut venu sur l'ancien continent, une scission s'opéra parmi les partisans de la nouvelle méthode, les uns restant, fidèles aux premières impressions qu'ils avaient reçues de la pratique de M. Bozeman, les autres abandonnant les modifications de l'élève pour revenir à l'opération fondamentale du maître. En même temps . on vit apparaître une troisième classe d'opérateurs : c'était celle des praticiens qui, frappés des avantages de certains temps de l'opération, cherchaient à les rendre encore plus parfaits, et de ceux au contraire qui, ayant eu à s'en

plaindre, se décidaient ou à les supprimer, ou à en rendre l'application plus commode et plus facile. Ce sont ces diverses dispositions d'esprit que l'on va constater dans l'histoire qui me reste encore à faire du traitement de la fistule urogénitale.

J'ai déjà parlé (p. 129) des premiers chirurgiens qui ont employé ou modifié le procédé de M. Bozeman. On peut voir, dans les ouvrages ou les recueils périodiques de ce temps, les expérimentations faites dans ce sens par MM. Baker-Brown, Brickell, Wallace, Pollock, Atlce, Eben - Watson , Simpson, Verneuil , et par Follin et Foucher (1). Ces praticiens furent suivis de près par MM. Desgranges, Berne, Foltz, Bourguet, Bames, Guerlain, Clément Olivier, etc. (2). En même temps quelques opéra-

(1) Baker-Brown, On vesico-vaginal fistula. London, 1858. — Ou vesico-vaginal fistula, illustrating a new mode of opération ( The Lancet, 1859). — Diseases of ivomen. London, 1861. — Brickell, Neiv-Orleans médical news and hospital Gazette, 1858, n°9, p. 578. — Wallace, The Glasgoiv med. Jourti. 1857-1858, t. V. — Pollock, Médical Times and Gazette, 1859. — Atlee, The American Journal, 1860, p. 67. — Eben Watson, Médical Times and Gazette, 1860, p. 616. — Simpson, Clinical lectures on the Diseases of ivomen; on vesico-vaginal fistula (The Lancet, 1859). — Verneuil, Thèse de M. d'Andrade, 1860, p. 53. — -Bulletin de V Académie de Médecine de Paris, 1860-1861, t. XXVI, p. 173; Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, 1861, 2e série, t. II, p. 435. — Follin, ouvrage cité, pp. 30 et -47; Archives de médecine, avril et mai 1860. — Foucher, Thèse de M. d'Andrade, 1860, p. 39 ; Bulletin de la Société de Chirurgie, séance du 24 juillet 1861, p. 438; Gazette médicale, 18G2, p. 135.

(2) Desgranges, Gazette des Hôpitaux, 1861, n° 40, p. 157. — Berne, Foltz, Gazette médicale de Lyon, 1862, p. 284, et 1863, p. 511. — Bocrguet, d'Aix, Bulletin général de Thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 72. — Bames, d'Aurillac, Gazette des Hôpitaux, 1862,

teurs, adoptant les idées de M. Sims sur les fils métalliques, et considérant ces moyens de réunion comme une des principales causes des succès des Américains, firent des expériences comparatives directes, soit sur des animaux, soit sur l'homme, pour en prouver la supériorité et en étendre l'emploi dans la pratique chirurgicale. M. Simpson (1),M. Letenneur, de Nantes (2), et surtout M. Ollier (3), s'occupèrent de cette grave question, dont la solution était si intimement liée à celle du traitement des fistules et devait avoir une influence si considérable sur l'appréciation de la nouvelle méthode. Les conclusions favorables de ces auteurs peuvent être mises en opposition avec celles de Malgaigne et de M. Simon, dont il a été question plus haut (pp. Iâ7 et 156), et qui sont tout à fait contraires aux fils métalliques.

D'autres chirurgiens,jugeant qu'une des conditions principales de la bonne exécution de l'opération américaine consiste dans l'exposition convenable de la fistule, recherchèrent les moyens d'y arriver avec facilité. M. Verneuil indiqua, dans deux excellents articles du Bulletin de Thérapeutique (4), une série d'expédients propres à mettre convenablement la fistule au jour, surtout dans les cas difficiles; M. Bourguct, d'Aix, proposa d'ajouter aux indications de M. Verneuil l'usage d'une bougie, engagée dans la vessie et retenue par un lacs. Celui-ci est d'abord introduit, au moyen d'une sonde de Bellocq, par l'ouverture anormale dans la poche urinaire et l'urèthre, fixé à la

n° 90, p. 858. ■ — Guerlain, de Saint-Omer, Thèse de M . Monteros, 186-1, p. 200. — Clément Olivier, Gazette des Hôpitaux, 1861, n° 146, p. 582.

(1) Médical Times and Gazette, 1859, t. I, p. S.

(2) Gazette médicale, 1862, p. 102.

(S) M. Ollier, Des Sutures métalliques, etc. Paris, 1862.

(4) Bulletin de Thérapeutique, 1862, t. LXII, pp. -442 et 497.

bougie, et retiré avec elle jusqu'au niveau de la fistule, qu'une simple traction avec le cordonnet sortant par le vagin et la vulve abaisse et met parfaitement à découvert (1). Foucber, qui communiqua ce nouvel expédient à la Société de Chirurgie, conseilla, de son côté, de porter dans la vessie, par la fistule, une petite ampoule de caoutchouc, qu'on insufflerait à l'aide d'une canule métallique munie d'un robinet (2).

Le revirement en faveur de l'opération de M. Sims s'accentua bientôt avec force, à partir de 1861. M. Verneuil, dans une séance de la Société de chirurgie (8), déclara qu'il donnait la préférence à ce procédé, qu'il avait vu mettre en usage par l'inventeur et qui est, selon lui, plus expéditif que celui de M. Bozeman. Morel-Lavallée rapporta à la même Société (4) un cas d'opération pratiquée par lui d'après les préceptes du chirurgien de New- York, et fit suivre sa communication de quelques réflexions, dans lesquelles il exprimait l'opinion qu'il vaut mieux traverser en une fois les deux lèvres de la plaie que de les attaquer successivement. Jarjavay annonça aussi à cette assemblée que M. Sims avait, dans son service, opéré avec succès une fistule (5). M. Liouville publia une leçon donnée par M. Sims (6). Enfin, MM. Nélaton, James R. Lane, Pize, Foucher, Deroubaix (7) et d'autres encore appliquèrent la

(1) Bulletin de Thérapeutique, 1862, t. LXII, p. 72.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1862, n°40, p. 359.

(3) ld., 1861, n° 120, p. 479.

(4) ld., 1862, n°28, p. 111.

(5) ld., 1863, n" 143, p. 571.

(6) ld., 1861, n° 138, p. 549.

(7) Nélaton, ld., 1862, n° 22, p. 85, — et Thèse de M. Monteros, pp. 196 et 199. — James R. Lane, The Lancet, 1864, t. I, p. 207. — Pize, Gazette des Hôpitaux, 1863, n° 149, p. 596. — Fodcuer,

méthode de M. Sims et firent connaître les résultats qu'ils en avaient obtenus.

M. Pize, qui avait d'abord opéré en suivant les errements de M. Bozeman, mais qui ensuite avait adopté la pratique de M. Sims, publia et soumit à la Société de Chirurgie une observation (1), surtout intéressante en ce sens que trois opérations avaient été successivement faites immédiatement après trois insuccès, sur la même fistule, et qu'un pertuis, qui persistait encore, avait été guéri par la cautérisation au moyen du nitrate d'argent. Cette communication amena la Société à discuter la question des opérations secondaires, prématurées ou tardives.

Dans un voyage qu'il fit en Angleterre, M. Courty vit les praticiens de ce pays suivre, dans l'application de la méthode américaine, des procédés tellement différents, tout en obtenant cependant à peu près les mêmes succès, qu'il se demanda s'il n'y avait pas dans ce traitement des inutilités dont on pourrait se dispenser avec avantage. Dans une lettre adressée à M. Bouisson, de Montpellier, il exprimait cette idée (2), qui fut sans doute l'origine de l'espèce d'esprit d'indépendance dont il fit preuve dans l'exécution de ses propres opérations. Les résultats qu'il en obtint furent des plus brillants, plus brillants peut-être que ceux d'aucun autre chirurgien, car sur quinze malades il eut quinze succès. M. Courty publia la première série de ces cas dans la Gazette des Hôpitaux (3), en y joignant sa manière de procéder. Cette pratique, qu'il développa plus tard dans

Id., 1865, n° 10, p. 38. ■ — Derouuaix , Observations cliniques et critiques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale, etc., 1863, in Mémoires de l' Académie royale de Médecine de Belgique.

(1) Gazette des Hôpitaux, 1865, n° 42, p. 166.

(2) Gazette hebdomadaire, 1863, t. X, p. 619.

(8) Gazette des Hôpitaux, 1865, n° 122, p. 487, et n° 123, p. 490.

un autre ouvrage (1), consiste dans le traitement suivant : Avant d'opérer, l'auteur prépare la femme par les toniques, des bains de siège, une purgation la veille, et un lavement le jour même. Il la place sur le dos, dans la position pelvi-sacrée, et la chloroformise.il pratique l'avivement avec de petits couteaux droits coudés, ou avec des ciseaux droits, coudés ou courbes, la muqueuse vaginale étant soulevée par une érigne ou par une pince à dents de souris; il procède autant que possible en enlevant de chaque côté un seul lambeau, afin d'être sûr de la régularité des surfaces et de l'absence de toute portion non rafraîchie sur leur trajet. Avant de faire la suture, les bords saignants sont soigneusement abstergés, et quelquefois on se sert d'eau de Léchelle ou de glace pour arrêter l'écoulement sanguin. Il est bon d'employer des fils de fer fins pour les points superficiels et des fils forts pour les plus profonds. M. Courty les introduit avec l'aiguille de Startin, montée sur un porte -aiguille particulier, ou bien avec l'aiguille de M. Sims, à laquelle il attache quelquefois immédiatement le fil métallique; d'autres fois il engage celui-ci par l'intermédiaire d'un fil de soie. Les fils, qui doivent être nombreux et rapprochés, sont enfoncés profondément dans les tissus, mais n'intéressent pas la vessie; si le cas l'exige, M. Courty en place de superficiels. Il les serre avecl'aj usteur et les tord simplement sur eux-mêmes. Point de plaques, de crampons, de chevilles, de plombs perforés, ni

(1) A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1866.

de boutons à double trou, qui ne font, selon lui, que nuire à l'affrontement. Après l'opération, on fait des injections dans le vagin avec de l'eau tiède ou froide ou du coaltar saponiné, pour éviter toute leucorrhée, toute suppuration. Dans les cas ordinaires, on n'emploie point de sonde à demeure, et l'on se contente de pratiquer le cathétérisme toutes les trois ou quatre heures; encore est-il arrivé que plusieurs malades ont uriné seules sans inconvénient. Les fils sont enlevés du cinquième au dixième jour, tous à la fois ou successivement. Les premiers jours après l'opération, l'abstinence la plus rigoureuse est observée. S'il y a ténesme vésical, on administre la belladone associée à l'opium. Ce dernier médicament est, du reste, prescrit en vue du calme, du sommeil, et pour maintenir la constipation jusqu'au huitième jour, époque à laquelle on fait passer un lavement pour délayer les matières fécales.

Il y a dans la conduite chirurgicale de M. Courty un parti pris qui s'y manifeste à chaque instant : c'est celui de ne suivre aucune méthode, aucun procédé d'une manière absolue, de se guider d'après les circonstances et de prendre partout ce qu'il considère comme le meilleur, en délaissant ce qu'il y a de superflu ou de dangereux. Sa pratique est éclectique et s'adresse, bien entendu, aux procédés modernes; cependant elle tend à se rapprocher beaucoup plus de celle de M. Sims que de toute autre.

Une observation extrêmement remarquable, plutôt par l'usage d'une nouvelle tentative opératoire que par ses rapports avec la méthode américaine, fut publiée en 1864 par M. Baker-Brown (1). Ce praticien, ayant eu affaire à une double fistule vésico et recto-vaginale, compliquée d'une oblitération partielle du vagin et de l'absence complète

(1) Gazette Médicale, 1864, p. 240.

du col vésical et de l'urèthre, avait d'abord dilaté le vagin par deux incisions latérales et un tamponnement énergique; ensuite il avait agi, avant d'aller plus loin, sur la fistule recto-vaginale; mais, deux opérations successives n'ayant pas réussi à obturer un pertuis qui y persistait, il avait passé outre et procédé à l'avivement et à la suture de l'ouverture vésico-vaginale, après avoir fait un nouveau canal de l'urèthre au moyen d'une ponction pratiquée sous le pubis avec un petit trocart. Cette dernière manœuvre avait été très-difficile, parce qu'il restait fort peu de parties molles sous l'arcade osseuse, et M. Baker-Brown avait même dû s'écarter de la ligne médiane pour trouver la substance nécessaire. Il avait placé dans le nouveau canal une sonde maintenue au moyen de l'instrument de Philip Harper. La cicatrisation se fit bien, sauf en un point où persista une fistulette qui fut opérée avec succès; une dernière opération guérit aussi le pertuis de la fistule recto-vaginale. La sonde ne resta dans le nouveau canal qu'un peu plus de vingt-deux jours, et quand elle fut retirée, l'opérée récupéra la faculté de retenir ou d'évacuer à volonté ses urines et ses matières fécales.

Dans une communication faite à la Société Obstétricale de Londres, dans sa séance du 4 mai 1864, M. Meadows insista sur les avantages des points de suture nombreux et sur l'utilité qu'il y a à permettre aux femmes de se lever et de circuler après l'opération de la fistule (1).

M. Horand, interne des hôpitaux de Lyon, exposa la pratique qu'y suivait M. Desgranges. Ce praticien n'emploie pas de chloroforme, place la malade sur les coudes et les genoux, fait l'avivement à l'américaine et procède à l'introduction des fils, qui sont de préférence d'argent, au

(1) The Lancet, 1864, t. IL p. 40.

moyen de l'aiguille de Startin. Avant de les fixer, on sèche bien la plaie, chose très-importante, et, s'il le faut, on arrête le suintement sanguin avec de la glace. Cela fait, on pratique la suture moniliforme, qui est la seule à l'emploi de laquelle se soit arrêté M. Desgranges. Cette suture est formée par un grain de plomb, écrasé sur un nœud du chef postérieur du fil, et par deux autres grains aplatis sur le chef antérieur. On place une sonde et l'on couche l'opérée sur le dos; on la nourrit peu et l'on enlève les fils le huitième jour, la sonde le dixième. S'il y a insuccès, on ne recommence une nouvelle opération qu'après six semaines. — M. Horand donne trois observations de fistules traitées par cette méthode (1). Plus tard il en fit connaître deux nouvelles (2). Ses publications sont accompagnées d'une discussion intéressante sur différents points qui se rattachent au traitement des fistules.

M. Emile Rey, de Saint-Denis (Lot), inséra aussi dans le Bulletin de Thérapeutique deux observations de cas opérés avec succès par la suture moniliforme (8). M. Fleury en publia une autre dans la Gazette des Hôpitaux (4).

M. Gaillard, de Saint-Julien-le-Petit, par une espèce de retour vers la méthode de Jobert, se servit des valves de ce chirurgien pour dilater le vagin ; il pratiqua en même temps la suture entortillée et employa la sonde de gomme (5). M. Gaillard, de Poitiers, proposa trois modifications principales au procédé américain. Il conseille : 1° de tracer la démarcation de l'avivement à faire, au

(1) Bulletin de Thérapeutique, 1863, t. LXIV, pp. 61, 1 13 et 207.

(2) Id., 1864, t. LXVII. p. 231.

(3) Id., 1865, t. LXVI1I, p. 362.

(-4) Gazette des Hôpitaux, 1866, n° 1-U, p. 570. (5) Id., 1865, n° 5, p. 18.

moyen du crayon de nitrate d'argent, dont on maintient les traces en injectant de l'eau salée; 2° pour reconnaître la succession des fils dans l'ordre de leur introduction, de les attacher par leurs extrémités à des grains de verroterie, colorés différemment d'après les couleurs du spectre solaire; 8° de couper tous les fils à trois centimètres hors de la vulve, pour ne pas leur permettre d'irriter le vagin (1).

M. Duboué, de Pau, présenta à la Société de Chirurgie (2) un Mémoire sur l'emploi d'un nouveau procédé autoplastique ou à lambeaux, dans lequel, revenant aux idées de Hayward, de Dieffenbach, de Gerdy et de Collis, il conseille, au lieu de l'avivement en surface, la formation de deux lambeaux opposés destinés à être réunis par un mode particulier de suture. Ces lambeaux soni taillés différemment, suivant les exigences particulières de forme, de grandeur et de situation des orifices qu'il s'agit de traiter. Dans les grandes fistules, on ajoute à la dissection des lambeaux deux avivements latéraux pratiqués aux angles et destinés à prévenir la formation de pertuis aux extrémités de la ligne d'adhésion. Pour réunir, on passe l'aiguille armée d'un fil métallique à quelques millimètres de la base des lambeaux, et quand on a placé une quantité suffisante de fils, on les engage dans de petits boutons de buis hémisphériques ou semi-ovoïdes, doublement perforés. Les petits boutons sont glissés sur les tiges d'argent jusqu'à ce que leur surface convexe vienne rencontrer la paroi vaginale; on tord deux à deux les fils d'un côté de la plaie sur la surface plane des boutons; on les tire ensuite sur les extrémités opposées, et lorsque par ce moyen le rap-

(1) Gazette des Hôpitaux, 18C6, n" 186, p. 5-40.

(2) Mémoires de la Société de Chirurgie, lo6o, t. VI, p. -417, — et Cihjkcuill, Traité des maladies des femmes, 186G, p. 920.

prochement des bords est devenu suffisant, on les y tord aussi sur le bouton correspondant. Le mécanisme de cette suture est tel, selon M. Duboué, qu'elle refoule en même temps les tissus vers le vagin et vers la vessie, en leur faisant

faire une saillie dans les deux sens. Il cherche à faire contraster cet effet avec celui qu'il prétend être produit parla suture américaine ordinaire , dans laquelle, dit-il, la surface fraîchement avivée est trop faible pour résister au tranchant de l'aiguille et à la traction des fils, de sorte qu'en fin de compte ceux-ci n'agissent plus que sur une petite étendue très -rapprochée de la cavité vaginale. La suture de M. Duboué, on le voit, rappelle les grains de chapelet de Metzler, les crampons de M. Baker-Brown et les grains de plomb de MM. Sims, Desgranges et de beaucoup d'autres opérateurs- elle participe en même temps des caractères de la suture enchevilléc et de ceux de la suture entrecoupée. — Le Mémoire de cet auteur est accompagné d'observations ayant pour but d'en faire constater la supériorité, et de la description d'un instrument qu'il nomme urêthrolome à pression continue, qui est destiné à perforer le cul-de-sac uréthral, dans le cas d'oblitération accidentelle de l'orifice profond de ce canal.

En Belgique, quelques praticiens, prétextant et exagérant la complication de l'opération et les inconvénients que présentent quelquefois l'avivement et la suture, cherchèrent à les éviter en revenant à des méthodes plus faciles, plus simples, et, selon eux, plus exemptes de dangers. M. Cousot, de Dinant, proposa de nouveau la cautérisation au moyen des acides liquides, suivie de l'usage d une érigne unissante de son invention. Il communiqua

à l'Académie de Médecine l'observation de deux cas (1) dans lesquels cette méthode lui avait réussi. Dans le premier il avait employé, comme instrument explorateur, le spéculum à quatre valves, dont il avait enlevé l'antérieure pour pratiquer la cautérisation. Celle-ci avait été faite la première fois avec le nitrate de mercure. Trois jours après, il avait appliqué plusieurs fortes serres- fines, et placé à demeure une sonde, qui ne put être supportée. L'usage de ces moyens n'ayant eu pour résultat qu'un rétrécissement assez considérable de l'ouverture, il fit une ^■BR? nouvelle tentative, également infructueuse, SjËje y après laquelle il s'adressa à l'acide sulfurique | comme agent de cautérisation. Ce caustique

ne réussit point une première fois, mais l'opérateur revint à la charge, et, après trois nouvelles opérations, parvint à oblitérer la fistule. Dans le second cas, M. Cousot dit qu'il eut recours d'emblée à l'acide sulfurique, mais qu'en outre il fit usage d'une pinceérigne particulière. Cet instrument est formé de deux branches de fer blanc, longues de cinq à six centimètres, terminées chacune à une de leurs extrémités par une plaque recourbée garnie d'un plus ou moins grand nombre de bouts d'épingles à suture qui y sont soudés à même métal. Ces deux branches, qui sont séparées, peuvent être réunies au moyen d'une tige à coulisse qu'on glisse sur elles, et que Ion fixe en position au movcn d'un fil qui traverse en même temps les trois lames

(1) Bull, de VJcad. royale de Mêd. de Be/g., 1863, t. VI, p. 738.

à leur extrémité libre. Pour se servir de cette pince, M. Cousot, après avoir enfoncé les griffes de la première plaque dans la lèvre postérieure de la fistule, avait accroché de la même manière la lèvre antérieure avec les pointes de l'autre plaque, puis ces deux parties de l'instrument avaient été rapprochées et définitivement fixées. Deux applications du caustique et de l'instrument parvinrent à amener la guérison.

M. Soupart fit sur cette communication un Rapport (1) dans lequel il représenta le procédé de M. Cousot comme une chose utile, en ce qu'il tend à remplacer la suture par une opération beaucoup moins difficile et moins dangereuse. A. propos de la cautérisation employée par l'auteur, il exprima le désir de la voir devenir, sinon générale, du moins applicable à la majorité des cas. Cette méthode lui paraît d'autant plus rationnelle, qu'il pense que la réunion des fistules peut tout aussi bien se faire secondairement, après bourgeonnement, au moyen d'appareils unissants qui remplissent alors les indications de ce qu'il nomme la réunion par double intention } que par la réunion immédiate après avivement préalable. Les difficultés et l'incertitude des opérations sanglantes lui ont toujours paru considérables, et c'est pour cela que lui-même avait dans le temps fait construire des instruments plus ou moins analogues à celui de M. Cousot. — M. Soupart communiqua, dans la séance où il fit son Rapport, différents nouveaux instruments inventés par lui (2), parmi lesquels se trouvaient un spéculum trivalve, un porte-aiguille, une

(1) Bulletin de V Académie royale de Médecine de Belgique, 186$, t. VI, p. 660.

(2) Séance du 11 juillet 1863. — Bulletin de V Académie royale de Médecine de Belgique, t. VI, p. 636.

aiguille particulière et une pince prenante, propres, selon lui, à faciliter l'opération de la fistule vésico-vaginale.

Ces vues rétrospectives, provoquées par les inconvénients qui restaient encore attachés à l'opération américaine, et qu'on peut comparer à celles qui se sont produites en Italie et que j'ai indiquées (p. 172), ne furent pas rares à l'époque où elles s'exprimaient ainsi à l'Académie de Belgique. Déjà l'année précédente, Debout avait inséré dans son journal plusieurs articles, avec l'intention évidente de diminuer autant que possible le nombre des indications de l'application de la suture. Dans l'un de ces articles (1), il rappelait les essais dont il a déjà été question plus haut (p. 94), et dans lesquels il avait pensé à l'application de serres -fines particulières, fabriquées par M. Charrière. et

qui devaient agir sur l'extrémité d'épingles introduites dans les lèvres de la plaie; il y mentionnait en même temps le succès obtenu par M. Desgranges, en 1850, au moyen de

sa pince vaginale, et dont il avait donné l'observation dans le t. LXII de son Bulletin; enfin il y rapportait deux cas que

(l) Bulletin général de Thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 368.

M. Bertet, de Cercoux, avait communiqués à Y Union médicale et où il était aussi question de guérisons opérées par l'usage de serres-fines. Dans un autre article, il publiait les réflexions de M. Châtelain, de Luçon (Vendée) (1), sur une pince à griffes de son invention. M. Dolbeau, en 1862, avait présenté à la Société de Chirurgie une observation de fistule guérie par la cautérisation avec le nitrate d'argent, le tamponnement et la sonde (2); et, dans une courte discussion qui avait suivi cette communication, MM. Béraud, Verneuil, Marjolin et Depaul avaient cité d'autres cas du même genre. M. Verneuil, à propos d'une nouvelle observation de guérison spontanée présentée à la Société de Chirurgie par M. L'Hoste (3), avait recherché les conditions dans lesquelles cette heureuse terminaison s'établit, et posa même à cette occasion quelques principes de physiologie pathologique. Ainsi, il avait dit qu'après l'établissement de la fistule, la tendance à la cicatrisation s'exerce dans deux sens : d'une lèvre muqueuse à l'autre, et de la circonférence au centre; que la guérison spontanée peut avoir lieu quand la dernière se fait plus rapidement que l'autre; qu'elle est impossible dans le cas contraire, les deux lèvres muqueuses se trouvant alors soudées et converties en un ourlet désormais permanent, avant que le travail de cicatrisation concentrique ait pu produire ses bons résultats. Les conséquences pratiques qui, d'après lui, découlaient de ces faits, étaient qu'il fallait, pour aider le travail de la nature, chercher à favoriser la cicatrisation concentrique, et tâcher de contrarier celle qui se fait dans le sens de l'union des parois des deux cavités.

(1) Bulletin général de Thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 563.

(2) Bulletin de la Société de Chirurgie, 1862, t. III, p. 427. (8) Gazette hebdomadaire, 1863, t. X, p. 611.

Au moment où se manifestaient ces dissidences et ces velléités de retour vers le passé ou vers une chirurgie moins sanglante, parurent deux nouvelles publications : l'une, plus modeste, se bornant à constater brièvement l'état des choses actuel concernant la thérapeutique des fistules uro-génitales ; l'autre, plus audacieuse, taillant dans la méthode américaine de manière à n'en presque plus rien laisser debout; n'en répudiant point, à la vérité, les principes fondamentaux, mais y introduisant assez d'éléments étrangers pour la faire méconnaître et la représenter plutôt comme une méthode mixte que comme une émanation des idées mères qui l'avaient engendrée. La première publication est celle de M. Da Costa Duarte, l'autre celle de M. Schuppert.

Ce qu'on remarque surtout dans la thèse de M. Da Costa Duarte (1), c'est une addition à la division des fistules établie par Jobert, l'indication de quelques cas de guérison spontanée, et surtout la proposition de pratiquer en même temps, pour des pertes de substance considérables et incu rables par les méthodes ordinaires, l'oblitération du vagin et l'établissement d'une fistule recto-vaginale, afin de conduire l'urine dans une cavité où elle pourrait être retenue par l'action d'un sphincter.

Le Mémoire de M. Schuppert (2) renferme un aperçu fort intéressant de l'histoire du traitement des fistules urogénitales, la description de dix- sept cas qu'il a opérés, et dont plusieurs renferment des détails de la plus haute importance, et l'exposition de la manière dont il procède pour exécuter la manœuvre chirurgicale.

(1) J. R. Da Costa Duarte, Des fistules gènito-urinaires chez la femme. Paris, 1865.

(2) M. Schuppert, A treatise on vesico-vaginal fistula. New-Orlcans,

M. Schuppert pense que l'opération doit être pratiquée aussitôt que la fistule reste stationnaire et que les bords en sont bien cicatrisés. Comme M. Sims, il place la femme dans la position latérale et se sert du spéculum de ce chirurgien. L'avivement se fait au moyen d'un crochet pointu et d'un petit scalpel droit. Il entame les bords de l'ouverture à la distance de dix millimètres de l'ourlet qui la circonscrit, en y comprenant la membrane muqueuse de la vessie, et en commençant par les parties les plus déclives, afin de ne pas être incommodé par le sang. Quand il y a protrusion de la vessie, il refoule la partie herniée au moyen d'épongés introduites par la fistule. Pour remédier aux inconvénients de l'écoulement sanguin, il fait injecter de l'eau froide sur les parties qu'il avive. Il procède ensuite à la suture, pour laquelle il se sert de fils d'argent et d'une aiguille fixée sur un manche et formée par ta ne tige de fer flexible terminée par une pointe en acier, laquelle est percée d'un chas suffisamment grand pour recevoir un fil métallique. Cette aiguille est droite, dans les cas où la fistule est dirigée transversalement, courbe quand on a affaire à une ouverture longitudinale. L'instrument est enfoncé à travers l'un des bords de l'ouverture, et d'outre en outre, jusque dans la cavité vésicale, puis on lui fait perforer l'autre lèvre, de l'intérieur de la vessie vers le vagin. Quand la pointe apparaît à la face vaginale de cette dernière lèvre, M. Schuppert la rend apparente en passant derrière elle un crochet mousse qui déprime un peu la paroi vaginale; cela fait, il l'attire un peu en bas et rend ainsi possible l'introduction d'un fil d'argent dans le chas dont elle est percée. Ce fil y est engagé, soit directement avec la main, soit avec une pince, et est ensuite retiré avec l'aiguille dans un sens rétrograde. Les points de suture sont placés à quatre millimètres de distance. Les fils, après avoir été laissés

un moment hors du vagin, sont passés dans un ajusteur semblable à celui de M. Bozeman, sauf qu'il présente une entaille latérale pour permettre au lien d'entrer facilement dans son trou central. Quand les bords sont tendus, ce qui arrive souvent dans les grandes fistules, M. Schuppert met en usage les incisions latérales de Dieffenbach, qui lui ont été souvent d'une grande utilité. Selon lui, il ne faut employer ni compression, ni glace pour arrêter l'hémorrhagie avant le serrement des fils : car le meilleur hémostatique dans ces cas, c'est l'exacte adaptation et la compression directe des vaisseaux au moyen de la suture. Celle-ci s'exécute en tordant deux ou trois fois les fils au moyen des doigts ou de l'instrument de Coghill, et quand elle est terminée, les extrémités excédantes des liens sont enlevées avec des ciseaux.

M. Schuppert regarde comme chimérique la crainte que l'on a souvent témoignée d'intéresser la muqueuse vésicale dans l'avivement et la suture : il croit qu'il n'y a pas plus de danger à la lier qu'à la couper. Ce qui le prouve, dit-il avec M. Simon, c'est que les opérateurs qui cherchent à la conserver intacte l'ont souvent intéressée sans le savoir. Jamais, après ses opérations, il n'a remarqué de mauvais résultats par suite de cette lésion, et il n'a point vu qu'elle ait été cause de la formation de pertuis secondaires. Il pense, au contraire, qu'il doit une bonne partie de ses succès à la précaution qu'il a toujours eue de comprendre la vessie dans ses points de suture. L'usage de la plaque de M. Bozeman est regardé par lui comme indifférent, par la raison qu'il a réussi avec elle comme avec les points séparés, et qu'il a quelquefois expérimenté simultanément les deux procédés pour le même cas, en en retirant des avantages absolument semblables. S'il donne la préférence à la suture à points séparés, c'est parce qu'elle est plus simple et plus facile. L'essentiel est

de ne pas trop serrer les fils, car si l'on commet cette imprudence, qu'ils soient métalliques ou organiques, ils passent à travers les chairs. Le seul avantage des premiers, c'est d'être parfaitement tolérés par les tissus, tandis que les autres s'imbibent de sang et d'urine qui, en se décomposant, deviennent des agents d'irritation et de suppuration, et exposent ainsi à la nécessité d'enlever les fils ou à la production de fistules consécutives.

L'opération terminée, M. Schupperl couche la femme sur un matelas percé à son centre d'une ouverture à laquelle est adapté un tube de caoutchouc, qui conduit les urines et les matières à injection dans un vase. Une sonde à demeure est placée dans la vessie; cette sonde est d'argent, légère, et creusée de trois ou quatre rangées de petits trous. A son extrémité extérieure se trouvent adaptés deux petits anneaux à travers lesquels on passe un cordonnet qui est attaché, en avant et en arrière, à un bandage de corps. Le cathéter est changé deux fois par jour et nettoyé avec de l'acide nitrique dilué. Il est arrivé une fois à l'auteur de se passer du séjour au lit et de la sonde, sans avoir moins bien réussi pour cela; mais ce simple fait ne lui paraît pas suffisant pour lui permettre, comme d'autres chirurgiens l'ont fait, d'ériger en principe ce traitement négatif, quoique ces derniers puissent avoir raison, et que la pratique contraire ne soit basée que sur des craintes peut-être exagérées. Pendant les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, une injection d'eau froide est faite toutes les demi-heures. Les fils sont enlevés seulement du dixième au quatorzième jour : M. Schuppert trouve à cela de l'utilité et n'y voit aucun inconvénient, vu l'innocuité des fils d'argent. Il n'administre pas d'opium, car, dit-il, les selles peuvent se montrer malgré l'usage de ce médicament, et il peut arriver, au contraire, que la constipation se maintienne sans son secours. Du reste, il a

remarqué que les opérées se trouvent mieux de conserver le ventre libre que de rester constipées; et chaque fois qu'il l'a jugé convenable, loin de prescrire l'opium, il a excité la sortie des fèces par des lavements, et il n'a jamais eu à se repentir de s'être comporté ainsi. Cela se conçoit d'ailleurs, selon lui, car, en envisageant la chose théoriquement, on ne comprend pas le mal que peut faire à la suture une évacuation du contenu de l'intestin.

Outre les publications, les mémoires et les brochures dont je viens de parler, il s'est édité, dans ces derniers temps, des livres classiques qui se sont occupés du traitement des fistules uro-génitales, avec des développements variés, mais toujours en rapport avec les découvertes récentes. Parmi ces livres, je ne ferai que citer ceux de MM. Bedford (1), Churchill (2), Courty (3), qui sont entre les mains de tous les praticiens. Mais il m'est impossible de ne pas appuyer, avant de terminer cet aperçu historique, sur le nouvel et important ouvrage que vient de publier M. Simon et dont j'ai pris connaissance presque au moment de livrer mon livre à l'impression.

Cet ouvrage (4), où l'examen du traitement des fistules uro-génitales occupe plus d'un demi-volume, renferme d'abord une courte reproduction , accompagnée seulement de quelques considérations nouvelles, des princi-

(1) G. S. Bedford, Maladies des femmes, Leçons cliniques. Ath et Paris, 1860.

(2) F. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes hors l'état de grossesse, pendant la grossesse et après i 'accouchement . Paris, 1866.

(3) A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1866.

(4) Mittheilungen aus der chirurgischen Klinik des Bostocker Krankenhauses wàhrend der Juhre 1861-1865. Prag, 1868.

pales idées déjà énoncées dans le livre du même auteur publié en 1862- puis une relation abrégée de quarantedeux cas de fistule qu'il a traités, et qui comprend d'abord : A. les opérations directement appliquées aux orifices, 1° pour des fistules de petite et de moyenne grandeur; 2° pour de très-grandes fistules; 3° pour des fistules multiples; 4° pour des fistules compliquées d'atrésie de l'urèthre; B. les opérations pratiquées sur le vagin, sous la fistule (méthode indirecte), pour cause d'inapplicabilité de l'occlusion directe. Ces dernières opérations comprennent : 1° celles qui ont eu pour but l'occlusion totale du vagin à différentes hauteurs du canal; 2° celles qui ont eu en vue l'occlusion oblique et partielle seulement du conduit, avec conservation de sa longueur. Gomme résultat de toutes ces opérations, M. Simon donne la statistique suivante :

Sur cinquante-trois fistules existant chez quarantedeux patientes, quarante-neuf furent guéries chez trenteneuf femmes, deux opérées moururent, et une malade fut abandonnée comme incurable, avec deux fistules compliquées d'une atrésie de l'urèthre.

M. Simon examine ensuite les accidents qui peuvent survenir pendant et après l'opération, et traite longuement de la blessure des uretères, des hémorrhagies primitives et secondaires, de la lésion du péritoine et delà péritonite, de la persistance de l'incontinence après l'occlusion de la fistule, de la rétention d'urine après l'opération et la guérison, de la formation de calculs, et de l'inflammation croupale et diphthéritique du vagin. Mais ce que son livre offre de plus intéressant encore, c'est l'examen tout particulier que reprend l'auteur, et cette fois avec tous les développements et tous les détails cliniques qu'on peut désirer, de la manière dont il faut se conduire et dont il s'est conduit lui-même dans les fistules les plus compliquées. Il donne à cette occasion la description de réunions

qu'il a dû faire en Upsilon renversé, en arc, en Tau- Upsilon, en provoquant l'adhérence du col utérin à la partie inférieure du vagin, sous l'orifice anormal; il indique ce qu'il convient de faire dans le cas de fistules doubles (l'enlèvement de tout le territoire des ouvertures et le traitement simple de la grande perte de substance qui en résulte, ou bien le traitement isolé des différents orifices, en une ou plusieurs séances). Il revient sur les atrésies partielles (postérieures) du canal de l'urèthre coexistant avec une seule ou plusieurs fistules, soit uréthro-vaginales, soit vésico-vaginales, et dit comment on peut les guérir au moyen du simple revêtement ( Ueberbriickung) de la partie atrésiée, ou par la transplantation d'une portion voisine des parois vaginales sur le segment de l'urèthre resté libre, ou enfin par l'occlusion transversale du vagin.

La partie la plus neuve, et en même temps la plus originale du livre du chirurgien de Rostock, c'est sans contredit celle par laquelle il termine son travail. Cette partie constitue en effet un véritable petit traité sur l'oblitération vaginale, et initie parfaitement le lecteur à tout ce qui concerne cette nouvelle et intéressante opération.

Dans son ouvrage de 1862, M. Simon avait bien dit quelques mots sur cette méthode; mais il est facile de s'apercevoir, en le lisant, que ses idées sur les indications et les différentes applications de ce traitement n'étaient pas encore bien arrêtées à cette époque : il n'avait fait qu'effleurer le sujet. Il est vrai qu'en 1856 déjà, un article sur ce sujet avait été inséré par lui dans la Deutsche Klinik (1), mais, en réalité, l'on n'avait encore formulé

(1) Deutsche Klinik. — Die quere Oblitération der Scheide, 1856, n° â5.

nulle part un corps de doctrine en rapport avec l'intérêt et l'importance de cette ingénieuse opération chirurgicale. La nouvelle publication du chirurgien allemand vient donc à cet égard combler une véritable lacune, encore ouverte avant lui, du moins en grande partie, dans la thérapeutique des fistules.

M. Simon établit pour l'occlusion des voies génitales trois modes opératoires : le premier, qui a été inventé et mis en usage par Jobert, comprend l'oblitération du museau de tanche (Hysterokleisis), qui trouve son application dans certains cas de fistules vésicales cervico-utérines considérables dans lesquelles la soudure directe des bords de l'orifice anormal est impossible; le deuxième {Kolpokleisis), qui a été introduit par lui dans la chirurgie moderne, a pour objet l'occlusion des parois mêmes du vagin; le troisième (Episiosténosis), qui a été imaginé par Vidal de Cassis, consiste dans l'obturation verticale de l'entrée du conduit vulvo-utérin par la réunion de la majeure partie de la vulve. Cette dernière opération a été plusieurs fois pratiquée par lui-même et par d'autres opérateurs, mais elle n'a jamais réussi.

L'occlusion des parois vaginales (Kolpokleisis) est indubitablement la plus importante et la plus fréquemment applicable de ces trois opérations. M. Simon l'avait d'abord désignée sous le nom ^occlusion transversale du vagin; mais ce nom ne lui convient plus, aujourd'hui qu'il la pratique aussi bien dans une direction oblique que dans une direction bilatérale. Pour lui, toute fermeture totale ou partielle du vagin par réunion de ses parois au-dessous de la fistule, rentre dans cette espèce de manœuvre chirurgicale.

Quand il fit ses premières expériences sur cette nouvelle méthode, en 1855, il ne réussit pas tout d'abord : après chacune de ses tentatives, il restait toujours des fistulettes,

qui résistaient opiniàtrément à tousses efforts. Il lui fallut plusieurs années de tâtonnements pour arriver à un résultat complètement satisfaisant. Mais depuis, les succès se sont considérablement multipliés entre ses mains et celles de plusieurs autres opérateurs. Il a déjà obtenu pour son compte seize guérisons. MM. Roser, Wernher, Wilms, Ulrich, Bardeleben, Wagner, Esmarch, Spiegelberg, Ilegar et autres en ont aussi enregistré de leur côté.

Pour pratiquer son opération, M. Simon avait d'abord songé à détacher l'urèthre du pubis, afin de faciliter le rapprochement antéro-postérieur de l'orifice vaginal. Mais il a depuis renoncé à cette pratique, qui n'offre pas les avantages qu'il en attendait, et qui, de plus, expose à des lésions vasculaires et à des accidents sérieux. Il se borne donc aujourd'hui au simple avivement des parois vaginales et à leur réunion au moyen de points de suture. Pour pratiquer l'avivement, il limite d'abord, au moyen d'une incision circulaire faite avec le bistouri, le rebord antérieur de la surface qu'il s'agit d'attaquer, soulève avec une espèce de ténaculuin multifide la partie qui doit

être excisée, la saisit avec des pinces érignes , et enlève d'avant en arrière un lambeau annulaire d'un centimètre et demi à deux centimètres et demi de largeur. Au moment où le bistouri manœuvre sur la paroi postérieure , un doigt introduit dans le rectum fait saillir et distend la cloison recto-

vaginale. La surface réséquée est ensuite égalisée avec des ciseaux. Pour exécuter la suture, M. Simon introduit avec des aiguilles courbes, d'arrière en avant, de doubles fils fins de soie de Chine. Généralement ces ligatures ne pénètrent que jusqu'au tissu conjonctif sous-vaginal; mais quand les parois sont très- minces, il n'y a pas d'inconvénient à les faire passer, s'il le faut, jusque dans le rectum et la vessie. Après leur placement, tous les fils sont noués. On peut exécuter l'opération en une ou plusieurs séances, suivant le besoin. Dans les cas ordinaires, il n'est pas fait usage de la sonde; et ce n'est, que quand il reste derrière les parties adaptées une lacune dans laquelle l'urine pourrait croupir et exercer une forte pression sur la ligne de réunion, que le cathétérisme permanent est employé. Généralement, l'hémorrhagie produite par les veines du vagin et de petites artères est assez abondante ; mais elle n'exige guère de ligatures et d'ordinaire elle s'arrête spontanément. M. Simon n'a jamais observé d'hémorrhagies consécutives.

Selon que la perte de substance de la cloison vésicovaginale siège à différentes hauteurs, la conduite à tenir dans l'exécution du kolpokleisis doit varier assez notablement. Autrefois, M. Simon opérait toujours sur le tiers inférieur du vagin, croyant qu'au-dessus de cette région la largeur plus considérable du canal et la difficulté plus grande à l'aborder devaient être des conditions défavorables à la réussite de l'opération. Depuis, il a pratiqué l'occlusion à toutes les hauteurs, et a même observé que les opérations faites sur les parties les plus élevées de l'organe réussissent mieux que celles qui sont exécutées dans le voisinage de l'urèthre. Il a donc posé en principe de conserver la plus grande étendue possible du canal vaginal et d'établir l'oblitération immédiatement au-dessous de la fistule, en en utilisant la lèvre inférieure, ou du moins les

tissus situés dans son voisinage. Pour réaliser ce précepte, il divise le kolpokleisis en occlusion totale et en occlusion partielle. La première, qui se fait toujours transversalement, se subdivise en trois variétés, suivant qu'on la pratique : 1° à la partie uréthrale du vagin ; 2U à la partie moyenne; ou 3° à son cul-de-sac supérieur. L'occlusion partielle, qui s'exécute constamment dans un sens oblique, ne se subdivise pas.

Dans l'occlusion totale au niveau de la portion uréthrale du vagin, l'opération est plus facile, attendu que les parties sont plus abordables et que la ligne de réunion est moins étendue, puisqu'elle est limitée des deux côtés par les branches du pubis; mais la faible épaisseur de la paroi uréthrale, qui va encore diminuant du col vésical au méat urinaire, les godets naturels qui existent souvent sur les côtés de la partie postérieure ou inférieure de l'urèthre, le bâillement que présente quelquefois le vagin à son orifice vulvaire, rendent souvent la réunion plus difficile et la persistance de pertuis consécutifs plus fréquente. Dans tous les cas, les chances de réussite augmentent lorsque toute l'étendue du canal de l'urèthre est conservée, et diminuent beaucoup quand il en manque une portion. Lorsque le canal persiste en entier, on pratique l'avivement sur le milieu de son étendue, à un centimètre et demi environ de son orifice; mais s'il n'en reste plus que deux centimètres ou un centimètre et demi, il faut bien se servir, pour le rafraîchissement, du tronçon dont on peut encore disposer. Quand on a affaire en même temps à un orifice vaginal fortement béant et à une étendue fort restreinte de paroi uréthrale, il peut être utile de faire l'opération en deux fois, en ne réunissant dans la première séance que les deux côtés de l'orifice et en terminant dans la seconde l'oblitération de ce qui en reste. Dans le cas où la largeur

du vagin détermine la formation d'une ligne de réunion fort longue, on peut, en outre, au lieu de diviser l'opération en différents temps, dont l'un est complètement exécuté avant qu'on ne procède à l'autre, la pratiquer par divisions, c'est-à-dire faire d'abord une portion seulement de l'avivement et la réunir immédiatement par la suture, pour répéter ensuite la même manœuvre sur une autre partie, et ainsi de suite.

Pour l'occlusion complète du vagin à sa région moyenne, l'opération est un peu plus difficile qu'à son entrée, à cause de la moindre accessibilité, de la flaccidité plus grande et des plis plus nombreux de l'organe en cet endroit; mais, comme les parois y sont en même temps plus fortes et plus épaisses, la guérison en est rendue plus facile, la formation de fistules consécutives moins fréquente et leur tendance à la cicatrisation spontanée moins problématique. Ce n'est que vers le col vésical, et lorsque les parois y sont amincies, que le danger de la formation de ces fistulettes reparaît de nouveau. On peut encore ici faire l'opération en une ou en deux séances; mais l'adoption des deux séances est moins utile (sauf le cas d'extrême faiblesse de la malade) qu'à la portion uréthrale, attendu que les parois vaginales ne sont jamais béantes dans cette partie du canal. Quand, avec la fistule, il existe un rétrécissement du conduit vulvo-utérin, l'exécution de l'opération peut se faire en temps successifs, terminés l'un après l'autre; mais lorsque le cylindre a conservé ses dimensions normales, il vaut mieux procéder par divisions, l'extension du champ opératoire et la laxité des parois rendant très -laborieuse l'application de l'autre mode.

L'oblitération totale dans le cul-de-sac vaginal peut se pratiquer quand l'organe a été détruit ou complètement séparé de ses attaches supérieures et a glissé derrière la fistule. Dans ces cas, il semble que la blessure du péritoine,

qui a été entraîné avec le vagin, et qui peut, du reste, avoir contracté de nouveaux rapports par suite d'adhérences, est à craindre pendant le kolpokleisis. Mais M. Simon croit qu'en réalité cette lésion est difficile. Toutefois, pour l'éviter plus sûrement, il conseille de pratiquer l'occlusion au moyen d'une portion de la paroi postérieure du vagin située plus bas.

L'oblitération partielle peut s'appliquer aux fistules qui n'occupent qu'une moitié du fond du vagin. Elle s'exécute aux dépens d'une partie latérale de l'organe seulement, et toujours dans une direction oblique. La longueur du cylindre se trouve ainsi maintenue.

Il serait peut-être possible, dans certains cas, non-seulement d'obtenir ce résultat, mais encore de ne comprendre dans l'occlusion qu'une portion du cul -de -sac vaginal, de manière à conserver à la femme la faculté de concevoir.

Après avoir traité de ce qui concerne le manuel opératoire, M. Simon s'occupe des indications du kolpokleisis. Vu le raccourcissement du vagin et la stérilité qui sont la conséquence de la formation du nouveau diaphragme, et, d'un autre côté, le peu de danger qu'offre l'opération, il établit comme principe général qu'il faut en admettre la nécessité quand la réunion des bords mêmes de la fistule est impossible ou trop dangereuse. Partant de cette règle fondamentale, il reconnaît l'indication de la méthode dans les circonstances suivantes :

1° Dans le cas de très-grandes fistules. — Autrefois ce caractère constituait, pour lui, comme encore aujourd'hui pour beaucoup de chirurgiens, l'indication capitale de l'opération. Mais depuis, les moyens de réunion se sont

tellement perfectionnés, que ce n'est qu'exceptionnellement que cette circonstance nécessite l'application du kolpokleisis;

2° L' 'inaccessibilité de la fistule. — Les progrès de l'art sous ce rapport rendent aussi cette espèce d'indication très-rare;

8° Le danger de la blessure du péritoine. — Ce danger se présente quand des fistules, placées très-haut, se trouvent dans le voisinage des replis péritonéaux : l'occlusion devient alors indispensable;

4° Les hémorrhagies consécutives et rebelles dans la vessie. — Cette indication peut se présenter quand il est prouvé, par la répétition du même accident après plusieurs opérations, qu'il est impossible de l'éviter;

5° L} arrachement de la partie supérieure du vagin avec rétrécissement consécutif du canal sous la fistule. — Dans ces cas, une sonde introduite par la partie rélrécie passe, d une part, dans la vessie, de l'autre, dans le col utérin : l'occlusion sous l'ouverture vésicale est alors très-simple et parfaitement convenable;

6° L'atrésie et un haut degré de sténose du vagin, audessus, au niveau ou en dessous de la fistule. — Quand la sténose est au-dessus de l'ouverture, on pourrait songer à détacher la lèvre supérieure de celle-ci , qui est comprise dans la sténose, et à la réunir ensuite avec l'inférieure. Mais la minceur et la présence d'un tissu cicatriciel abondant, qui caractérisent presque toujours cette lèvre, rendraient le succès peu probable. II en est ordinairement de même dans les sténoses situées au niveau ou au-dessous de la fistule;

7° Les atrésies de l'urèthre avec existence concomitante de plusieurs fistules. — L'oblitération est ici inévitable quand l'atrésie est très-étendue et qu'il est impossible de la traiter par le procédé du revêtement {Ueberbrùckung);

8° Les fistules urétéro-césicales et urétéro-utérines. — Dans les premières de ces fistules, M. Simon a tenté d'abord une opération consistant à fendre l'uretère, pour le. faire déboucher de nouveau dans la vessie, et à fermer d'un autre côté l'orifice s'ouvrant dans le vagin. Mais il ne réussit pas, et l'ouverture vésicale se referma, tandis que l'embouchure vaginale se reproduisait; en outre, il survint pendant le traitement des symptômes néphrétiques assez intenses. Il s'est donc décidé à faire usage d'une autre méthode : il établit, pour commencer, une nouvelle fistule vésicale immédiatement au-dessous du museau de tanche, afin que l'urine fournie par les uretères trouve ainsi une issue dans la vessie ; puis il ferme le vagin au niveau de la lèvre antérieure de cette ouverture artificielle. L'opération peut se faire en une ou en deux séances. Il croit que, pour certaines de ces fistules, qui ont toujours leur siège dans l'une ou l'autre partie latérale du vagin, on pourrait arriver au but au moyen de l'oblitération partielle. Dans les fistules urétéro-utérines (urétérales cervico-utérines), une méthode semblable est applicable.

M. Simon termine sa publication par l'examen des suites du kolpokleisis et des accidents que I on peut craindre pendant et après son exécution. Il indique, comme pouvant préoccuper l'opérateur :

1° La pénétration de V urine dans le péritoine. — Ses expériences sur le cadavre lui ayant démontré qu'au moyen d'un clysopompe on peut faire passer de l'eau de l'intérieur de la matrice dans la cavité abdominale, il avait craint que ce phénomène pût se produire après le kolpokleisis. Mais ces appréhensions ne se sont pas réalisées, probablement parce que la force de contraction de la vessie n'est pas suffisante pour faire refluer l'urine par un canal aussi étroit que celui des trompes de Fallope ;

2° L'influence fâcheuse de l'urine sur la matrice et sur la menstruation. — Cette influence n'est pas à redouter. M. Simon n'a jamais observé, après l'opération, ni douleurs utérines ni mucosités abondantes dans les urines. La menstruation, loin d'en souffrir, reparaissait au contraire quand elle avait été supprimée. Très-souvent des femmes, auparavant anémiques et souffreteuses, reprenaient leur teint rosé et leur santé. Ceci ne dépend pas de ce que les urines exercent une action favorable sur la matrice, mais de ce que leur présence est indifférente à cet organe, et ensuite de ce que la femme, débarrassée de ses incommodités antérieures, se trouve dans des dispositions plus favorables au retour des règles;

8° La stagnation de l'urine dans la vessie. — On pourrait appréhender les suites de cet accident à cause du peu de contractilité que possède le vagin et de la présence de diverticules siégeant souvent derrière l'occlusion. Mais l'expérience a prouvé que cette crainte encore est dénuée de fondement. En effet, M. Simon a toujours remarqué que, lorsque l'occlusion du vagin est complète, l'urine sort claire et limpide par l'urèthre, et qu'elle est seulement colorée en rouge aux époques de la menstruation. Le seul cas où il ait observé la formation d'un calcul est celui d'une oblitération à la suite de laquelle un fil avait été abandonné derrière la barrière nouvelle. Quand, au contraire, la fermeture du vagin n'est pas complète, il peut survenir des catarrhes et des calculs, la femme continuant à être mouillée et exposée, comme auparavant, aux refroidissements et à toutes leurs suites. M. Simon a toujours vu que, lorsque des dépôts urinaires se formaient après les occlusions incomplètes du conduit vulvo- utérin, le meilleur moyen de les empêcher de se reproduire était de fermer les fistulettes qui causaient l'incontinence d'urine. Quand la chose ne pouvait se faire,

il lui était encore possible d'arriver au même résultat en agrandissant la fistule;

4° La persistance de l'incontinence d'urine par suite de la soudure d'un urèthre incomplet à la paroi postérieure du vagin. — On aurait pu croire que, dans ces cas, l'absence de sphincter et le tiraillement exercé sur le tronçon d'urèthre par la paroi postérieure de l'orifice vaginal, auraient déterminé le bâillement du canal, et par suite une incontinence inévitable; mais l'observation a démontré que des portions d'urèthre d'un centimètre et demi à deux centimètres ont pu conserver, après l'opération, la faculté de résister à la pression de l'urine et à la traction de la paroi recto-vaginale, même dans des cas où toute la cloison vésico-vaginale avait été détruite.

M. Simon, après une occlusion de la portion uréthrale du vagin pratiquée en vue de guérir une fistule, a tenté un jour une opération fort originale. Sur les vives instances de la femme, il s'est déterminé à chercher à agrandir l'entrée de l'organe oblitéré. Pour cela, il a séparé du rectum la partie atrésiée au moyen d'une incision transversale, et pris dans le voisinage un lambeau de muqueuse pour la fixer au fond de l'incision. Il a augmenté ainsi d'un centimètre et demi la profondeur de l'entrée vaginale.

L'ouvrage de M. Simon se distingue plutôt par un caractère très- marqué d'individualité que par une grande érudition. On reconnaît, en le lisant, qu'il s'est beaucoup moins attaché à examiner les idées des autres qu'à chercher dans ses propres observations les bases de ses convictions et de ses principes. Dans une pratique de seize années, il n'a rien négligé de tout ce qu'il a pu voir, il n'a rien oublié de ce qu'il a fait : il a tout rassemblé, tout rapproché; et. c'est au moyen de ces matériaux, amassés par lui-même et élaborés avec soin , qu'il a formé un ensemble qui con-

stitue bien certainement l'une des productions les plus remarquables qui aient été publiées sur cette matière. Son livre, joint à celui de 1862, est de ceux qu'on ne peut se dispenser de lire quand on veut approfondir la question si féconde et si variée des fistules uro-génitales.

Arrivé au terme de cette revue historique, que je fixe au commencement de l'année 1869, je ne puis m'empêcher de faire encore cette observation, que certains travaux qui auraient mérité d'y trouver place y ont peut-être été omis, soit parce qu'ils n'ont pas reçu une publicité suffisante, soit parce que, dans mes recherches, ils ne me sont pas tombés sous la main. Il y a probablement quelques œuvres toutes récentes qu'il ne m'aura pas été donné de posséder et par conséquent d'examiner et de communiquer au public. Je sais, par exemple, qu'en Amérique, il a paru depuis peu quelques nouvelles brochures sur la question des fistules, et qu'entre autres, M. Emmet, successeur de M. Sims, à New- York, M. Bozeman et d'autres encore ont écrit sur ce sujet. Toutes les lacunes qu'on pourra trouver dans cette esquisse auront été le résultat de circonstances indépendantes de ma volonté; et, pour ne parler que des productions américaines auxquelles je viens de faire allusion, il m'a été impossible de me les procurer en temps utile.

En résumé, quelque imparfait que soit peut-être cet examen historique, il aura, j'espère, contribué à prouver que la chirurgie, qui se débattait anciennement dans son impuissance quand il s'agissait du traitement des fistules urogénitales, est aujourd'hui maîtresse absolue de ce terrain et qu'il n'est plus possible désormais de conserver aucun doute sur la parfaite curabilité de ces affections; il aura démontré, en outre, que la guérison peut en être obtenue, non pas seulement par une seule espèce d'opération, par un seul moyen thérapeutique, mais par plusieurs méthodes

diverses entre lesquelles le praticien est libre, à l'occasion, de choisir ce qui convient le mieux; enfin, il aura établi que les progrès de la chirurgie moderne ont été tels, qu'un certain nombre d'agents curatifs qui échouaient toujours entre les mains des anciens praticiens, ou qui ne réussissaient que dans des circonstances exceptionnelles, peuvent de nos jours être appliqués avec des chances d'arriver au but désiré, ou du moins d'amener une amélioration notable dans l'état de la maladie.