FISTULE VESICO-VAGINALE SIMPLE

Une opération par la suture américaine. — Guérison.

La nommée M.-J. F...., de Sainte-Marie (Luxembourg), ménagère, âgée de 39 ans, d'une constitution sèche et robuste, est amenée à l'hôpital, le 29 mai 1862, par M. le docteur Dehanne, qui nous fournit les renseignements suivants :

« Au mois d'octobre 1858, cette femme accoucha de son sixième enfant. Après la sortie de la tête, le volume des épaules s'opposa à l'expulsion du tronc, et pendant cinq heures, l'épaule droite comprima la paroi vésico-vagi-

(1) Les cinq premières observations de ce recueil ont été insérées dans les Mémoires de V Académie Royale de Médecine de Belgique, 1863, t. IV. p. 272.

nale contre le pubis. Cette compression fut encore rendue plus forte par les tractions énergiques que la sage-femme pratiqua sur la tête.

y> Quand M. Dehanne arriva, il trouva la femme pour ainsi dire expirante; il réussit néanmoins à terminer l'accouchement et reconnut que la seule cause de dystocie était le volume excessif de l'enfant.

» Contre tout espoir, la femme se rétablit complètement. Seulement elle remarqua, quinze jours après l'accouchement, qu'elle perdait l'urine par le vagin, et M. Dehanne constata qu'une fistule vésico- vaginale s'était formée à la suite de la chute d'une eschare. Différentes cautérisations réduisirent beaucoup les dimensions de la fistule, mais ne purent la fermer entièrement. La patiente apprit à se sonder elle-même quand le besoin s'en faisait sentir, car, chose remarquable, elle parvenait à retenir ses urines pendant cinq à six heures. Cependant l'incontinence reparaissant de temps en temps malgré toutes ses précautions, et se montrant toujours lorsqu'elle n'exerçait pas un certain effort continu pour retenir ses urines, la femme désirait vivement subir une opération qui pût la soustraire à ces incommodités. »

J'examinai la patiente avec le spéculum de M. Sims en présence de M. Dehanne, et je découvris, immédiatement au-dessous du col utérin, une fistule grande comme une lentille, à grand diamètre dirigé transversalement. Cette ouverture laissait intacte l'insertion du vagin à la lèvre antérieure du col de la matrice, et l'on remarquait que, chaque fois que la femme faisait un effort quelconque, cette lèvre venait s'appliquer sur la fistule et la boucher, ce qui expliquait la faculté dont jouissait la patiente de retenir ses urines pendant un certain temps. Lorsque le spéculum attirait le col utérin en arrière, l'urine coulait à flots dans le conduit vaginal et la vessie se vidait complètement. Le

vestibule, les fesses et les cuisses étaient exempts des excoriations qu'on remarque ordinairement chez les malades affectées de fistule vésico-vaginale, ce qui s'expliquait encore par l'absence d'un écoulement d'urine involontaire et continu sur ces parties.

Le 31 niai 1862, j'opérai la femme par la méthode de M. Sims, en présence de MM. le professeur Burggraeve (de Gand), Verhaeghe (d'Ostende), Dehanne, Buys, Hyernaux, d'Udekem, de plusieurs autres médecins encore et d'un grand nombre d'élèves. Une sonde, introduite dans la vessie par le canal de l'urèthre, me servit à déprimer la fistule et à la porter en bas et en arrière; et comme celle-ci était souvent masquée par une saillie de la portion de paroi vésicovaginale située entre elle et le col vésical, je fis pousser cette partie en haut et en avant par l'indicateur gauche de l'aide chargé de la sonde. Le spéculum de M. Sims, introduit comme d'habitude, éclairait alors parfaitement la fistule, que je rendais encore plus accessible quand je le voulais en l'attirant directement à moi avec le crochet mousse. Je pratiquai l'avivement en commençant par la lèvre antérieure, en le dirigeant de telle façon que l'angle postérieur de la plaie vînt aboutir au côté gauche du col utérin. Cet avivement fut exécuté au moyen du ténaculum, des pinces à dents et des ciseaux; pendant tout le temps que je mis à le faire, je pris la précaution de ne point intéresser l'orifice fistuleux, tout en allant cependant jusqu'à lui et en opérant une résection profonde et régulièrement ovalaire de toute l'épaisseur de la paroi vaginale proprement dite. Je donnai à la plaie une direction oblique, pour éviter la rencontre du col utérin qui ne m'eût point offert de tissus aussi souples que ceux du voisinage. Dix fils de soie furent ensuite passés, avec l'aiguille de M. Sims et un porte-aiguille particulier, à travers les lèvres de la plaie, où je pénétrai à un demi-centimètre environ des bords avivés,

et que je traversai obliquement de manière à faire sortir la pointe de l'aiguille tout près du pourtour de la fistule. Au lieu d'enfoncer l'instrument dans chaque lèvre de la plaie en particulier, comme le fait M. Sims, il me parut plus commode de l'engager en un seul temps au travers des deux lèvres. La pince à dents, telle que je l'emploie pour toutes les opérations autoplastiques, et que je n'ai pas vu mettre en usage par M. Sims, me fut d'une grande utilité, aussi bien pour la suture que pour l'avivement. Après avoir substitué aux fils de soie des fils d'argent et en avoir pratiqué la torsion, je les coupai à environ un centimètre de la ligne de réunion et les couchai tous régulièrement à droite de celle-ci.

Cette opération avait duré cinq quarts d'heure, pendant lesquels la patiente n'avait pas exprimé la plus légère plainte ni témoigné la moindre impatience. Replacée dans son lit, elle nous parut avoir conservé toute sa sérénité, et rien n'était changé dans les traits de son visage. Je plaçai dans la vessie une sonde d'aluminium, recourbée à la manière de M. Bozeman et percée de trous d'un millimètre environ de diamètre. Je permis pour l'après-midi du bouillon et une beurrée.

Le soir, tout est dans le calme le plus parfait.

1er juin. Légère douleur à la région hypogastrique. Je retire la sonde et la trouve presque complètement bouchée par du mucus et des dépôts urinaires. Après l'avoir nettoyée, je la replace, et elle ramène immédiatement environ deux cent cinquante grammes d'urine. Ce liquide avait donc séjourné dans la vessie pendant assez longtemps sans pouvoir filtrer vers le vagin.

2 juin. La journée d'hier a été bonne. La malade a mangé une côtelette avec appétit. Pouls normal. Pas de douleur.

3 juin. Deux centigrammes d'acétate de morphine ont

été donnés pour maintenir la constipation. Un peu moins d'appétit. Pouls à quatre-vingt-quatre.

4 juin. Etat satisfaisant. Appétit bon. Comme l'écoulement de l'urine par la sonde s'est encore suspendu pendant la nuit, j'introduis une sonde d'étain courbée comme celle de M. Sims, mais plus courte. J'y ai fait ménager des trous plus petits que ceux de la sonde de M. Bozeman, parce que la muqueuse vésicale s'introduisait dans les pertuis de cette dernière et y bouchait le passage à l'urine.

5 juin. La sonde a donné de l'urine tant qu'elle était dans la vessie, mais elle en est sortie plusieurs fois; je la remplace par une autre sonde d'étain. La journée d'hier a été excellente, malgré une nouvelle rétention d'urine. L'opérée désire changer de position, j'y consens.

6 juin. Etat excellent. Je couche la malade sur le côté gauche.

7, 8, 9 juin. Bonne continuation.

10 juin. Je procède à l'enlèvement des fils. La plaie paraît belle; les bords n'en sont point boursouflés et ne présentent aucune trace de suppuration. Les fils sortent facilement en décrivant leur demi-cercle. Quand ils sont tous retirés, il est facile de voir que la fistule est parfaitement oblitérée par une cicatrice régulière et solide, qui présente seulement des rainures transversales aux endroits où passaient les fils. Aucune trace d'urine ne s'aperçoit vers la cicatrice quand on fait exécuter un effort à l'opérée; le cathétérisme évacue cependant une certaine quantité de liquide; une injection d'eau tiède poussée dans la vessie revient en totalité par le canal de l'urèthre. Il est donc évident que l'opération a parfaitement réussi.

La malade accuse quelques douleurs vers le méat urinaire, qui est effectivement un peu rouge, mais médiocrement tuméfié. J'enlève la sonde et fais replacer l'opérée dans son

lit, en recommandant de pratiquer le cathétérisme trois fois dans la journée.

11 juin. Plus de douleur au méat urinaire. Etat excellent.

12 juin. Une nouvelle injection poussée dans la vessie avec un peu plus de force que l'avant-veille revient en totalité par les voies naturelles. L'examen de la partie opérée avec le spéculum fait reconnaître que rien ne suinte de ce côté.

18 juin. La femme se lève et urine seule. La constipation existe toujours.

14 juin. Je fais administrer deux lavements avec addition d'huile de ricin. Une selle copieuse en est la suite.

15 juin. Nous constatons une dernière fois que la cicatrice du vagin est solide et que la guérison radicale s'est maintenue.

16 juin. La malade sort de l'hôpital et repart pour le Luxembourg dans un état de santé excellent.

J'ai reçu depuis des nouvelles de cette opérée. M. le docteur Dechesne, de Saint-Hubert, a bien voulu prendre près d'elle les renseignements nécessaires, M. Dehanne étant mort depuis l'époque de l'opération. Par une lettre datée du 19 février 1870, il me fait savoir que la guérison de Madame F... ne s'est pas démentie. Un an et demi après son retour de Bruxelles, elle s'est accouchée d'une fille avec la plus grande facilité et sans aucun accident. La parturition n'a eu aucune influence fâcheuse sur la cicatrice.

Depuis, elle s'est encore accouchée d'une fille sans plus dé difficulté. Les menstrues ont apparu régulièrement hors le temps de la grossesse, comme elles l'avaient fait, du reste, pendant l'existence de la fistule. L'endroit où avait siégé celle-ci, examiné par M. Dechesne, lui fit constater la trace de deux points de suture; on ne les reconnaissait plus,

dit-il, qu'à la coloration plus foncée et comme ecchymotique de la muqueuse à leur endroit : ces traces ne présentaient aucune saillie (1).