FISTULE VESICO-VAGINALE SIMPLE

Une opération par la méthode de Jobert. — Deux opérations par le procédé de il/. Bozeman. — Une opération par ce procédé modifié. — Insuccès. — Une opération d'après la méthode de M. Sims. — Guérison.

La nommée V..., de Bruxelles, boulangère, âgée de 36 ans, de petite stature mais d'une constitution actuellement assez bonne, présente un rétrécissement très-prononcé du diamètre antéro- postérieur du bassin. Accouchée une première fois, avec le forceps, d'un enfant mort, elle devint enceinte une seconde fois, et le 24 septembre 1860, après des douleurs prolongées depuis minuit jusqu'à quatre heures de l'après-midi, elle fut délivrée au moyen du levier, qui amena de nouveau un enfant mort. En outre, la paroi vésico- vaginale tomba en gangrène, et il en résulta une fistule située immédiatement derrière le col de la vessie.

(1) Parmi les renseignements dont je fais suivre plusieurs de ces observations, il en est, et c'est le plus grand nombre, qui n'ont été recueillis que depuis peu de temps ; je n'ai donc pu m'en servir comme matériaux pour la rédaction de cet ouvrage. Ils confirment, du reste, comme on le verra, plusieurs opinions qui s'y trouvent exprimées. Pour un certain nombre d'observations, il m'a été impossible de me procurer ces renseignements complémentaires.

Lorsque je vis cette femme pour la première fois, cette fistule présentait environ un demi-centiinètre de diamètre. La muqueuse vésicale faisait hernie à travers son orifice, sous la forme d'une espèce de lentille rosée. La direction de l'ouverture était telle que son côté gauche s'enfonçait obliquement en arrière, vers un gros tubercule de la muqueuse vaginale qui la masquait en partie de ce côté et empêchait d'en apprécier exactement les limites. Derrière la fistule, la vessie formait une saillie qui cachait le col de la matrice.

Le 14 novembre, je procédai à l'opération d'après la méthode de Jobert de Lamballe, en me servant du gros tubercule du côté gauche comme d'une espèce de coin, dont j'avivai les deux côtés pour les joindre aux deux lèvres également avivées de la fistule. J'éprouvai de grandes difficultés pendant cette opération, surtout pour rendre l'orifice accessible aux instruments, car le spéculum de M. Sims ne m'était pas encore connu , et l'abaissement du col dé la matrice avec la pince de Museux ne faisait que pousser la partie déprimée de la vessie vers l'ouverture anormale de manière à la cacher complètement. Les rétracteurs cependant m'aidèrent à terminer la suture, qui fut assez exacte pour forcer les urines à s'écouler entièrement et exclusivement par l'urèthre. Une sonde de femme fut maintenue à demeure et attachée à un bandage de corps.

Tout se passa assez bien jusqu'au 18; mais ce jour-là, ayant dû m'absenter toute la journée, je ne pus voir mon opérée que le soir, et alors, en la visitant, je trouvai la sonde engagée dans le vagin à travers la fistule. Comment cela s'était-il fait? C'est ce que j'ai toujours ignoré, la femme ne m'ayant fait aucune confidence à cet égard. Le lendemain, j'examinai au grand jour l'état des parties, et je constatai que le côté gauche de la réunion avait cédé sous la pression de la sonde, et que le côté droit seul avait résisté

et présentait encore quelques points de suture intacts.

L'opération ayant ainsi échoué, je crus prudent d'attendre quelque temps avant de recommencer une nouvelle tentative. Sur ces entrefaites, je pris connaissance du travail de M. Follin sur le traitement des fistules vésico- vaginales par la méthode américaine, et je résolus de mettre en usage le procédé opératoire indiqué par M. Bozeman, c'està-dire la suture en bouton avec la plaque de plomb telle que la confectionne M. Atlee.

Le 11 mai 1861, en présence de MM. les docteurs Thiriaux, Van Volxem et Roger, je constatai que la fistule, loin d'avoir diminué d'étendue par la première opération, s'était, au contraire, agrandie jusqu'à présenter deux centimètres de largeur et à pouvoir admettre très-facilement le doigt indicateur. La santé de la femme s'était maintenue assez bonne; seulement il y avait un peu d'amaigrissement. Les règles n'avaient point reparu. — Je suivis avec la plus scrupuleuse attention toutes les règles indiquées par M. Bozeman. L'opération ne dura pas moins de deux heures, pendant lesquelles la femme resta patiemment sur ses genoux, dans la position que conseille M. Bozeman. Une sonde d'aluminium, courbée comme le veut ce chirurgien, fut maintenue dans la vessie.

Rien de particulier ne se passa après cette opération. La femme resta constipée, grâce à l'administration de l'opium. La sonde d'aluminium, qui se crassait souvent de dépôts de l'urine, fut nettoyée à différentes reprises avec une solution de potasse caustique. Le 20 mai, ayant piacé la femme sur les genoux et introduit le spéculum de M. Bozeman, j'enlevai la plaque après avoir coupé les fils. Ceux-ci n'avaient donné lieu à aucune suppuration et avaient parfaitement réuni la plaie, sauf en deux endroits, où il restait un petit pertuis par lequel suintait l'urine lorsque la patiente faisait des efforts pour uriner. Je cautérisai ces

deux pertuis avec le nilrate d'argent et je replaçai la sonde dans la vessie, où elle resta encore quatre jours.

Les résultats définitifs de cette opération furent que l'un des deux pertuis se ferma, mais que l'autre persista malgré tous mes efforts. La femme put garder ses urines pendant la nuit et dans la position assise, et recouvra la faculté d'évacuer à volonté ce liquide par le canal de l'urèthre, mais, dans la position verticale et pendant la marche, l'urine continuait à s'écouler goutte à goutte par le vagin.

Le 5 août, je procédai à une troisième opération, que j'exécutai encore d'après les données de M. Bozeman. Trois fils furent placés et ramenés sur la plaque de plomb. Le 14, après avoir ôté les fils, je constatai que cette nouvelle tentative n'avait pas abouti et que le pertuis fistuleux n'avait subi aucune modification, ni dans sa forme, ni dans ses dimensions.

Quelque temps après, cette femme reconnut qu'elle était enceinte; dans la crainte que l'accouchement n'amenât de nouvelles lésions à l'endroit de la fistule, je crus qu'il était indiqué de pratiquer immédiatement une nouvelle opération. L'existence de varices dans la muqueuse vaginale compliquait l'état de la patiente : cependant, comme je voyais la possibilité de les éviter, je ne pensai pas devoir m'arrêter devant celte difficulté; le 28 novembre 1861, au sixième mois de la grossesse, je me mis à l'œuvre, en me servant de l'aiguille porte-fil de M. Simpson, et, au lieu de la plaque de plomb, de simples cylindres de ce métal, que j'écrasai sur les fils à leur sortie de la plaie. Tout marcha bien jusqu'au neuvième jour. J'examinai alors le vagin, et, chose qui m'étonna, je trouvai que nonseulement la fistule n'était pas guérie, mais que presque tous les fils avaient passé à travers les lèvres de la fistule.

Quatre opérations successives, l'une par la méthode de Jobert de Lamballe, deux autres par le procédé de M. Boxe-

man, et une dernière par ce même procédé modifié, avaient donc été tentées inutilement. La première avait augmenté l'étendue de l'orifice anormal, que la suivante avait beaucoup rétréci et que les deux dernières avaient laissé dans le statu quo. A l'arrivée de M. Sims à Bruxelles, le 10 octobre 1861, je lui soumis ce cas, qu'il jugea trèscurable et qu'il me conseilla d'opérer de nouveau par la méthode que je lui avais vu mettre en usage.

J'attendis que l'accouchement fût terminé et que la femme eût passé l'époque des lochies, pour suivre le conseil de M. Sims. L'accouchement eut lieu le 19 février 1862; il fut extrêmement laborieux; plusieurs applications de forceps furent infructueuses et il fallut se résoudre à délivrer la femme avec le forceps-scie de M. Van Huevel, qui fut appliqué par M. le professeur Hyernaux. Les suites de l'accouchement furent heureuses et la fistule ne subit aucun changement à la suite des applications d'instruments qu'avaient nécessitées les complications du travail.

Le 1S juin, la femme ayant récupéré ses forces et sa santé habituelles, je procédai à l'examen du vagin en présence de MM. les docteurs Legros, Thiriaux, Van Volxem, Sacré, d'Udekem et Jottrand, et nous reconnûmes que la fistule, qui était toujours de la même dimension, se présentait cependant actuellement de telle façon qu'une réunion antéro - postérieure devait être la plus naturelle et la plus favorable. Je résolus, en procédant de cette manière, de faire un avivement profond et étendu, de veiller particulièrement à ce que tous les points de suture fussent faits à une égale profondeur et à une distance parfaitement symétrique, et de placer les fils d'argent très-près les uns des autres. J'exécutai généralement l'opération d'après les préceptes de M. Sims : je ne m'en écartai qu'en ce point, qu'au lieu de traverser isolément les deux lèvres de la plaie, je les enfilai l'une

et l'autre du même coup, sans retirer l'aiguille. Dix points de suture furent ainsi placés à la distance de quatre millimètres seulement. L'opération terminée, il fut facile de constater qu'il n'existait aucun godet sur la ligne de réunion, que l'adaptation était complète et uniforme, et que la femme, en faisant des efforts de miction, ne pouvait parvenir à faire suinter aucune goutte d'urine entre les fils métalliques.

Les choses marchèrent de la manière la plus régulière depuis le jour de l'opération jusqu'à l'époque de la levée des fils. La femme conserva facilement la sonde, prit du bouillon, des œufs, de la viande rôtie et un peu de morphine quand le besoin d'une garde-robe se faisait sentir. Dès le troisième jour, je lui permis de varier sa position dans son lit, en lui recommandant toutefois de faire en sorte que la sonde ne sortît pas de la vessie. Le 22 juin, j'explorai le vagin et je remarquai qu'il n'existait aucune trace d'inflammation ni de suppuration dans les environs de la plaie. Les fils furent successivement enlevés avec la plus grande facilité. Lorsqu'ils furent tous sortis, je prescrivis à la femme de pousser, et je reconnus cette fois-ci avec une bien vive satisfaction que l'urine ne pouvait passer par le vagin. En exécutant un plus grand effort, l'opérée faisait sortir l'urine par le canal de l'urèthre. Il n'y avait donc plus de doute, la fistule était enfin radicalement guérie.

Je prescrivis à la patiente de rester couchée quelques jours encore, pendant lesquels on la sonda quatre fois par jour, sans laisser l'instrument à demeure. Les selles reparurent le 24 juin. Le 26 et le 30, je fis un nouvel examen et je constatai le maintien et la consolidation de la guérison. Le 3 juillet, je revis encore une fois l'opérée et je remarquai avec plaisir que sa santé s'affermissait de plus en plus sous l'influence de la régularisation des fonctions urinaires et

surtout du contentement que lui procurait l'idée d'être débarrassée de son infirmité.

Le 6 février 1870, c'est-à-dire huit ans après l'opération, je rendis une visite à cette femme, et j'appris d'elle que, depuis l'oblitération de sa fistule, la miction n'avait pas cessé de se faire de la manière la plus régulière. Elle a eu, dix mois après sa guérison, un enfant à terme, qui a dû être extrait par le forceps. Depuis, deux avortements ont eu lieu, l'un après deux mois, l'autre après trois mois de grossesse. Les règles ont reparu dans l'intervalle des grossesses et ont continué à se montrer aux époques naturelles. L'application du spéculum me fit constater dans le vagin une grande diminution de l'étendue de sa paroi antérieure : du méat au col utérin, il n'y avait guère que quatre centimètres. La lèvre antérieure du col de la matrice était hypertrophiée au point d'être au moins doublée de volume; elle avait une tendance à descendre vers la vulve. La région opérée offrait une coloration moins foncée que celle des parties voisines; on y voyait se dessiner encore quelques éminences crêtées, mais moins saillantes que celles des environs. Malgré la plus grande attention, il était impossible d'y retrouver d'une manière distincte les endroits où les fils avaient été placés. La sonde, introduite dans la vessie, ne me fit découvrir aucun amincissement de la cloison uro-génitale.