TROISIÈME OBSERVATION

DEUX FISTULES VESICO-VAG1NALES.

Une opération par la suture américaine. — Giiërison.

A. T..., de Bruxelles, âgée de §2 ans, de petite taille et d'un tempérament nerveux et délicat, a eu cinq accouchements. Le premier a amené un enfant mort et a été terminé par le forceps; le deuxième lui a donné, sans le secours d'aucun instrument, un enfant vivant encore aujourd'hui; le troisième et le quatrième ont été terminés au moyen du levier et ont encore mis au monde deux enfants vivants. Enfin le cinquième eut lieu le 27 avril 1862, et fut terminé très-laborieusement au moyen de l'application successive de plusieurs leviers, qui finirent par extraire un enfant mutilé lequel mourut cinq heures après sa naissance. Cet accouchement était à peine terminé, que la femme cessa d'évacuer normalement les urines et se sentit inondée de ce liquide. Les suites des couches furent bonnes, mais l'incontinence ne diminua pas, et, une dizaine de jours après, ayant été demandé en consultation par MM. les docteurs Feigneaux et Sacré, médecins de la malade, je pensai qu'une opération deviendrait indispensable. Toutefois j'attendis pour la pratiquer la fin des lochies et le raffermissement de la santé.

Le 17 juin, je fis l'inspection du vagin en présence de MM. les docteurs Bustamante Sà, chirurgien de l'hôpital de Rio- Janeiro, Feigneaux, Sacré, Jottrand et Dereine. Je reconnus qu'il y avait deux fistules placées l'une au-dessous de l'autre tout près de la lèvre antérieure du col utérin,

et séparées par un pont d'un centimètre d'étendue. Les dimensions de chacune de ces fistules étaient à peu près celles d'une grosse tête d'épingle.

Dans un cas de ce genre que M. Sims avait eu à opérer dans mon service, je lui avais vu réunir les deux fistules en une seule par une incision divisant en même temps le vagin et la vessie. Je pensai qu'il y aurait ici avantage à se comporter d'une autre manière, et voici le procédé que je mis en usage :

Je commençai par inciser d'avant en arrière, avec un petit ténotome, le pont qui réunissait les deux fistules, mais en prenant soin de n'intéresser que la muqueuse vaginale. Saisissant ensuite avec une pince à dents chacune des lèvres de cette incision, je les disséquai pour avoir de chaque côté un lambeau d'un centimètre environ de largeur. Cette opération préliminaire terminée, la paroi vésicale, avec ses deux perluis, apparaissait intacte au fond de la plaie. Je soulevai alors avec le ténaculum la portion du vagin située immédiatement au-dessous du pertuis inférieur, et j'en excisai un lambeau avec les ciseaux courbes; puis, poursuivant l'avivement de chaque côté, je rejoignis les deux lambeaux formés primitivement et abandonnés pour un instant, et, saisissant ceux-ci avec la pince, je m'en servis pour attirer à moi l'orifice fistuleux supérieur et l'aviver à son tour. De cette manière, la complication du cas ne modifia le procédé opératoire que pendant le premier temps de l'avivement ; une fois ce temps achevé, la largeur des lambeaux détachés donnant plus de prise à la pince à dents, rendit l'achèvement de l'avivement plus prompt et plus facile. Quelques coups de ciseaux ayant régularisé la circonférence de la plaie, celle-ci apparut sous la forme d'une espèce d'«, dirigé obliquement de la partie vulvaire à la partie utérine de la cloison vésicovaginale, l'extrémité antérieure en étant tournée à droite

et la postérieure à gauche. La plaie présentait dans son ensemble, quand on en suivait les contours, six centimètres environ de longueur et trois de large. M'étant assuré que, malgré la courbe décrite par la surface saignante, les deux lèvres pouvaient facilement s'adapter sans tiraillements et sans formation de godets, je procédai à la suture. Quatorze fils furent placés successivement à quatre millimètres environ de distance. Quand ils furent tous fixés, je fis faire un effort à la femme; voyant que rien ne sortait par la fistule, je poussai une injection dans la vessie et fis réitérer l'effort. Tout le liquide resta pendant quelque temps dans la poche urinaire et fut enfin expulsé par le canal de l'urèthre : l'occlusion était donc complète et exacte.

La femme, portée dans son lit, fut soumise au même régime, aux mêmes soins et au même traitement que les deux précédentes. Seulement, comme j'avais mes cathéters d'étain occupés ailleurs, je me servis le premier jour d une sonde de femme ordinaire. La nuit suivante, cette sonde sortit de l'urèthre et il fallut en replacer une autre, qui aurait probablement eu le même sort si le lendemain je n'avais introduit un autre instrument d'étain, courbé et perforé à la manière de M. Sims. Le 20, à mon arrivée chez l'opérée, elle se plaignait d'éprouver vers les parties génitales des douleurs qui avaient été assez vives pour l'empêcher de se reposer. Je vis en effet la vulve inondée de mucosités jaunâtres; après un examen attentif, je reconnus que cet écoulement ne provenait point du vagin mais bien de la fourchette, où une fissure assez large et très-douloureuse s'était produite. Je cautérisai cette fissure avec le nitrate d'argent, et immédiatement tous les symptômes s'apaisèrent de ce côté.

Le 25 juin, les suites de l'opération ayant été des plus heureuses, je pratiquai l'extraction des fils, qui sortirent

facilement sans faire trop saigner la plaie. Celle-ci n'était le siège d'aucune inflammation et ne présentait point de pus. Après l'avoir lavée au moyen d'une injection et abstergée avec un morceau d'éponge, je remplis la vessie d'eau tiède, puis, ayant recommandé à l'opérée de pousser, je reconnus que la plaie restait sèche et solidement réunie. La guérison était donc évidente. La patiente fut sondée encore trois fois par jour pendant trois fois vingt-quatre heures. Elle alla pour la première fois à la selle le 27 et se leva le 28. Le 29, elle eut dans le bas-ventre des douleurs qui lui firent penser qu'elle allait avoir ses règles. Des serviettes chaudes qu'elle se plaça autour du corps lui enlevèrent ces douleurs, qui ne reparurent plus depuis. Le 9 juillet, je revis l'opérée et je constatai que la guérison ne s'était pas démentie; le teint, auparavant très-pâle, avait repris un peu plus de fraîcheur et la santé était devenue parfaite. Elle se plaignait seulement d'uriner quelquefois involontairement quand elle riait ou faisait quelque grand effort.

Le 11 février 1870, l'opérée me dit que, depuis sa guérison, ses règles avaient reparu aux époques ordinaires et n'avaient été interrompues que pendant une grossesse qui était survenue deux ans et demi après l'opération, et qui avait été suivie d'un accouchement à terme dans lequel l'enfant, mort-né, s'était présenté par les pieds. Dix-huit mois après, elle avait eu, au septième mois de la grossesse, un autre accouchement qui s'était terminé sans le secours d'aucun instrument et avait amené un enfant mort, comme le précédent. La miction n'avait pas cessé un seul instant de se faire de la manière la plus parfaite et la plus régulière. La cicatrice n'a pas bougé. Le vagin est assez fortement raccourci, de sorte que le col utérin est placé assez bas. Il y a une espèce de pli saillant, transversalement dirigé, difficile à déprimer, qui bride un peu le milieu du

canal; la surface en est lisse, plus blanche que les portions voisines, et dépourvue d'érainences crêtées, de même que la partie située entre lui et le col de la matrice. On remarque sur celle-ci quelques stries blanchâtres transversales, non saillantes, indiquant la place des anciens points de suture. Vers l'extrémité droite du pli se trouve un fil d'argent qui a été oublié dans la plaie. Ce fil n'a gêné en quoi que ce soit ni les rapports sexuels ni les accouchements; sa présence était même ignorée des époux, et c'est l'accoucheur qui en a fait la découverte au moment où il pratiquait le toucher. Ce corps étranger n'a déterminé aucune irritation, et la femme s'en trouve si peu incommodée qu'elle n'a pas désiré que j'en fisse l'extraction.