CINQUIÈME OBSERVATION

CLOAQUE URO— GENITAL ENORME. FISTULE URETHRO-VAGIIVALE.

Quatre opérations par la suture américaine. — Occlusion totale avec permanence d'un pertuis. — Erysip'ele gangreneux épidémique. — Mort. — Autopsie.

La femme qui fait le sujet de cette observation ayant été opérée à l'hôpital Saint-Sauveur, de Lille, les notes nécessaires à la rédaction de l'histoire de ce cas m'ont été transmises par M. Chrétien, interne dudit hôpital, qui a suivi attentivement toutes les phases du traitement de la malade.

Le 5 septembre 1862, la nommée C. G..., de Roubaix (Nord), domiciliée à Lille, âgée de 22 ans, entra à l'hôpital Saint-Sauveur dans le service de M. Vanderhaghen.

Cette femme, d'une petite stature et d'une constitution lymphatique, devint enceinte au mois de juillet 1861 et arriva heureusement à terme le 4 mars 1862. L'accouchement fut des plus laborieux; le travail dura deux jours. Àu dire de la malade, il fut fait deux applications de forceps par deux praticiens différents sans que la vessie et le rectum eussent été préalablement vidés. Les manœuvres obstétricales furent suivies d'un écartement très-étendu de la symphyse pubienne, la mort de l'enfant, et de la for-

mation d'une énorme fistule vésico-vaginale. La malade ne s'aperçut de cette dernière lésion que deux jours après l'accouchement. Pendant cinq semaines, elle se trouva dans l'impossibilité absolue de se lever. Transportée à l'hôpital de Roubaix, où elle fut traitée au moyen de la sonde à demeure et de l'introduction, dans le vagin, d'abord de tampons de charpie imbibés d'huile d'amandes, puis de pessaires qu'elle ne put supporter, elle quitta cet établissement et vint à Lille, où elle se décida bientôt à entrer à l'hôpital Saint-Sauveur, ne pouvant plus supporter l'état déplorable dans lequel elle se trouvait.

A son entrée dans le service de M. le docteur Vanderhaghen, on constate l'état suivant : la figure est pâle et exprime la souffrance; l'appétit et le sommeil sont perdus; les parties génitales, le pourtour de l'anus et la face interne des cuisses sont le siège d'un érythème prononcé. Une masse rougeâtre, fongueuse, d'où s'écoule un liquide sanguinolent, fait saillie hors de la vulve et pend entre les cuisses : cette masse n'est autre que la vessie renversée qui s'est échappée par la fistule, et présente au moins six centimètres d'étendue. D'après le dire de la malade, les règles, qui avaient reparu en petite quantité deux mois après l'accouchement, ont complètement cessé depuis cette époque.

La première indication à remplir était évidemment de réduire la vessie et de la maintenir réduite; mais la chose n'était pas facile, car, à peine abandonnait-on un instant l'organe à lui-même qu'aussitôt il faisait de nouveau éruption au dehors de la vulve. MM. Brissez et Vanderhaghen y parvinrent cependant en introduisant dans le vagin un bourrelet cylindrique fixé par quatre bandelettes de laine qu'on attacha à un bandage de corps. Cet appareil, renouvelé tous les jours, suffit, après six applications, pour contenir la vessie dans l'excavation pelvienne.

L'éry thème fut combattu par des bains et des topiques cmollients joints à des soins de propreté. Sous l'influence de ce traitement, l'état de la malade s'améliora d'une manière sensible, le sommeil reparut avec l'appétit, et l'on put enfin songer à une opération radicale.

Sur ces entrefaites, étant passé par Lille à mon retour d'un voyage, et y ayant rencontré MM. Vanderhaghen et Brissez, je fus prié par ces confrères de voir leur malade; je fus d'avis comme eux que, malgré la grande complication du cas, il y avait quelque chose à faire, et que l'application de la méthode américaine pourrait, sinon guérir radicalement, du moins améliorer considérablement l'état de cette malheureuse. Je me rendis bien volontiers à l'invitation qui me fut faite de pratiquer l'opération, et le lendemain, 22 septembre, après avoir de nouveau examiné et étudié la disposition et l'étendue des lésions que j'avais à combattre, je me mis à l'œuvre.

La fistule, commençant à gauche entre le canal de l'urèthre et le clitoris, se continuait ensuite vers la branche descendante du pubis, pour quitter celle-ci à trois centimètres plus loin, se reporter à droite et aller se terminer vers le milieu de la cavité du col de la matrice. La lèvre gauche de la fistule faisait corps avec l'arcade pubienne, mais devenait libre à partir de l'endroit où elle se recourbait à droite pour aboutir au col utérin. Celui-ci présentait deux lèvres hypertrophiées, séparées par un large espace qui le mettait en communication directe avec la vessie. La lèvre droite de la fistule était recourbée sur elle-même, de manière à présenter son bord libre vers la vessie, dont on apercevait une paroi à travers la perte de substance. Le canal de l'urèthre était porté à droite et présentait à gauche une seconde fistule, séparée de l'extrémité antérieure de l'autre par un petit pont de substance intacte. 11 existait encore entre les os du pubis un écartement assez

grand pour admettre le doigt indicateur. Le cathétérisme pratiqué par le canal de l'urèthre faisait constater une diminution prononcée de la cavité vésicale.

Pour remédier au rebroussement en dedans de la lèvre droite et pouvoir bien apprécier l'endroit où la muqueuse de la vessie s'y continuait avec le vagin, j'introduisis le doigt indicateur gauche dans la fistule, et, m'en servant comme d'un crochet, je dédoublai le bord ainsi saisi en l'attirant à l'extérieur. Pendant ce temps, un aide déprimait la portion du vagin voisine de ce bord et la tendait transversalement au moyen d'un petit plioir de bois. J'eus ainsi toute facilité pour en aviver l'extrémité pubienne. Arrivé vers le milieu de son étendue, je poursuivis l'excision jusqu'à un centimètre au delà de la terminaison de la fistule, puis je revins vers la lèvre gauche. L'adhérence de cette lèvre en rendit l'avivement très -pénible et très-délicat, d'autant plus que la distinction des limites de la vessie et du vagin y était aussi très-difficile. Mais ces obstacles n'étaient rien en comparaison de ceux qui m'attendaient vers le col utérin. Je rencontrai là, au côté gauche de l'union de la fistule avec la cavité du col, un tissu dur, résistant, difficile à soulever et à couper, fuyant devant les ciseaux et résistant au scalpel, et que je ne pus aborder qu'en l'attirant fortement à moi avec un ténaculum. Avec un peu de patience cependant, je parvins à le rafraîchir régulièrement. Je repris ensuite successivement les deux lèvres du col utérin, et je les taillai de telle manière qu'en se rapprochant elles pussent boucher l'extrémité postérieure de la fistule sans oblitérer la cavité du museau de tanche. Après cela, je m'occupai de la fistule du canal de l'urèthre que je traitai comme la grande ouverture, sans rencontrer d'autre difficulté que celle résultant de l'obligation de ménager le pont qui la séparait de sa voisine.

Une vingtaine de points de suture furent passés dans les deux lèvres de la vaste plaie résultant de ces avivements successifs. Ceux de la région du col utérin durent être exécutés en trois temps, un pour chaque lèvre et un pour le fond de la plaie. Pour l'un de ces points, je me servis d'un fil d'argent double engagé très-profondément dans les tissus. Les fils de la partie antérieure de la suture furent introduits de manière à raser la branche descendante du pubis, et, d'autre part, à ne point saisir une trop grande étendue du bord droit de la plaie afin d'éviter ainsi le rebroussement de celui-ci. La suture étant achevée, je constatai d'abord qu'elle n'avait pas trop rétréci le canal de l'urèthre, ensuite qu'une injection dans la vessie était parfaitement retenue, enfin, qu'une sonde introduite dans la cavité du col utérin pénétrait facilement dans la matrice.

Tous ces temps de la manœuvre chirurgicale, on le conçoit, n'avaient pu être terminés sans changer la position de la femme. Ainsi, pour la partie supérieure de la fistule j'avais pu la coucher sur le côté gauche, mais pour la région inférieure j'avais trouvé plus facile de la placer sur le dos. Tous ces changements de position, la durée de l'opération, l'agacement produit par les résections et les piqûres avaient fini par épuiser la patiente, malgré son courage. Vers la fin de l'opération elle eut un accès nerveux suivi d'un état syncopal dont heureusement elle sortit au bout de quelques minutes. Je plaçai à demeure la sonde de M. Sims, que j'eus assez de peine à introduire, et je fis transporter l'opérée dans un lit préalablement chauffé.

A peine y était-elle placée qu'elle fut prise d'un nouveau tremblement nerveux qui dura quelques instants, mais qui céda bientôt à l'administration de deux centigrammes d'acétate de morphine. Dans l'après-midi, il survint une vive réaction, accompagnée de céphalalgie, qui persista pendant toute la nuit.

23 septembre. La fièvre est restée assez intense. La malade a dormi environ une demi-heure, mais en s'éveillant en sursaut au moindre bruit. Dans l'après-midi, vers deux heures, elle est prise d'un violent frisson qui dure environ une demi-heure et qui est suivi de chaleur. Il survient un peu de ténesme vésical pendant lequel la sonde est expulsée, de sorte qu'on est obligé de la remettre deux fois en place. On remarque, après l'avoir réappliquée, qu'elle tend constamment à se porter à droite.

Pendant la nuit, nouveau frisson. Pouls à cent et quatre; langue rouge, soif ardente. Sommeil avec rêvasseries.

24 septembre. Légère amélioration; urines rouges. Pouls à cent. Après midi, frisson, ténesme vésical qui fait encore sortir la sonde plusieurs fois dans la journée.

25 septembre. Pouls à quatre-vingt-seize. Légers picotements vers le canal de l'urèthre. A midi et demi, frisson qui dure environ quinze minutes. Vers le soir, nouveau frisson. Douleurs de ventre assez vives, insomnie, t.énesmes qui chassent la sonde hors de la vessie. Potion calmante, fomentation émolliente.

26 septembre. Agitation, pouls à cent et six; à midi, frisson suivi de chaleur, comme tous les frissons précédents; quelques nausées se déclarent, mais il n'y a pas de vomissements. Les urines sont plus claires.

Depuis le premier jour, malgré les accidents qui se manifestent, la malade est nourrie d'abord avec un peu de bouillon, puis avec des aliments de plus en plus substantiels.

27 septembre. L'opérée est devenue calme. Elle a bien dormi. Plus de nausées. Envies d'aller à la selle. L'appétit augmente.

28 septembre. L'amélioration continue. Pouls à quatrevingt-dix. Langue moins rouge, soif moins vive. Plus de frisson. Les envies d'aller à la selle se prononçant davantage,

on administre un lavement huileux qui ne produit aucune évacuation.

29 septembre. L'état est devenu tout à fait satisfaisant.

Le 1er octobre, je retournai à Lille pour procéder à l'enlèvement des fils. Plusieurs d'entre eux avaient passé à travers les chairs : c'étaient ceux de la région antérieure de la fistule et d'autres qui traversaient la lèvre gauche au niveau de ses adhérences aux parois osseuses. Il persistait aussi un pertuis au canal de l'urèthre, et un autre, assez grand pour admettre le doigt, au-devant du col utérin ; mais partout ailleurs l'adhérence s'était établie, et il était évident qu'après le resserrement cicatriciel la fistule serait singulièrement simplifiée et infiniment plus abordable.

Je laissai reposer la femme pendant un mois, afin de lui permettre de réparer ses forces et pour donner à la rétraction le temps d'atteindre ses dernières limites. Le 2 novembre suivant, encouragé par la patiente, qui demandait instamment de voir continuer le traitement et déclarait qu'elle préférait mourir que de rester dans l'état où elle se trouvait encore, je procédai à une nouvelle opération.

La fistule du canal de l'urèthre avait persisté. A l'angle antérieur de l'ancienne ouverture vésico- vaginale, il y avait deux petits pertuis séparés par un pont d'un demicentimètre. En arrière existait encore un orifice assez grand pour recevoir le doigt, qui se bouchait presque complètement quand la malade se couchait à gauche. Le col utérin, quoique non entièrement réuni à gauche, avait cependant changé de forme, de façon que la lèvre antérieure en était devenue adhérente à l'ouverture fistuleuse, tandis que la lèvre postérieure était portée fortement en arrière à distance de cette ouverture.

Je pratiquai, en avant, l'avivement de manière à donner à la suture la forme d'un fer à cheval comprenant en

même temps l'orifice anormal de l'urèthre, les deux petits pertuis et le pont qui les séparait. J'eus soin de n'entamer celui-ci que superficiellement, pour lui permettre de s'opposer à l'écartement des lèvres. En arrière, j'introduisis le doigt indicateur gauche dans la fistule, j'en attirai en avant l'angle antérieur, et j'en avivai toutes les parties que je pus atteindre par cet expédient. Pour rafraîchir l'angle postérieur de cette ouverture, je me servis d'un court ténaculum que j'enfonçai dans l'épaisseur du vagin, pour l'attirer en avant et tendre les tissus sur lesquels la pince à dents et les ciseaux, devaient agir. La lèvre antérieure du col de la matrice fut réséquée et disposée de manière à pouvoir être cousue à la partie correspondante de la lèvre gauche de la fistule. Un incident fâcheux se produisit pendant ce temps de l'opération : une artériole ayant été intéressée lors de la section du col, il s'ensuivit une hémorrhagie qui gêna beaucoup et pendant trèslongtemps l'introduction des aiguilles. Je finis par la maîtriser au moyen de l'application d'un morceau de glace dans le fond du vagin. Quinze points de suture furent alors appliqués et fermèrent exactement tous les orifices.

Immédiatement après l'opération, je fis administrer à la femme deux centigrammes d'acétate de morphine, ce qui ne l'empêcha pas d'éprouver le soir d'assez violents ténesmes qui expulsèrent la sonde de la vessie. En cherchant à introduire de nouveau l'instrument, on s'aperçut qu'il y avait un caillot de sang dans le vagin.

3 novembre. Il y a de la fièvre, de la soif. La sonde a encore été expulsée pendant les spasmes de la vessie. Vers le soir, il survient des douleurs abdominales suivies d'un frisson : deux centigrammes d'acétate de morphine. Bouillon. Limonade vineuse.

4 novembre. La nuit a été calme, mais le soir il sur-

vient un nouveau frisson. La sonde, qui est encore sortie, est replacée.

5 novembre. Il y a du mieux. Bouillon. Limonade vineuse.

6 novembre. Le mieux continue. Alimentation. 7, 8, 9, 10 novembre. Continuation.

Le 10 novembre, à mon arrivée à Lille, je constatai avec plaisir que toute la partie de la fistule attenante au col utérin était parfaitement réunie : c'était pour moi la chose essentielle, car j'avais jusqu'alors conservé des doutes sur la possibilité de restaurer le col et de combler la région la plus reculée de la fistule. Une portion de la suture avait encore cédé au niveau de l'adhérence aux os de la lèvre gauche de l'ouverture anormale- mais il ne persistait plus là qu'un orifice de petite dimension, et en outre les tissus y avaient recouvré une mobilité inespérée. Enfin il existait encore un pertuis sous le pubis, à gauche du clitoris. Somme toute, nous avions fait d'énormes progrès vers la guérison, et il n'y avait plus de comparaison à établir entre l'état actuel des choses et celui que nous avions observé lors de la première opération. Tout semblait donc me donner la certitude d'un succès définitif et complet moyennant quelques nouvelles retouches.

Plein de cet espoir, je procédai, le 24 novembre, à une troisième opération qui ne présenta rien de particulier. Après son achèvement, je couchai la malade sur le côté gauche, pour éviter le tiraillement de la lèvre droite sur les attaches de la fistule au système osseux. Les suites de l'opération offrirent encore la même série de frissons suivis de chaleur, et les mêmes ténesmes. Toutefois, ils ne furent plus aussi sérieux ni aussi prolongés, de sorte que, le 27, l'amélioration commença à se manifester et continua sans interruption jusqu'au 3 décembre, époque à laquelle j'allai enlever les fils. Lorsque ceux-ci

furent sortis, je constatai que toute l'étendue de l'immense fistule que j'avais eu à combattre était totalement guérie, sauf le petit pertuis situé à gauche du clitoris, qui mettait à persister une ténacité que je ne pouvais m'expliquer, mais que je crus pouvoir maîtriser par une dernière suture.

J'entrepris le 26 décembre cette opération finale, qui était devenue un jeu après toutes les difficultés que j'avais dû surmonter auparavant. L'avivement et les points de suture furent facilement exécutés ; mais je remarquai que l'opérée était plus sensible et jetait plus de cris que les fois précédentes. Reportée dans son lit, elle continua à souffrir beaucoup, malgré l'administration de la morphine, et, quelques jours plus tard, après une succession de phénomènes semblables à ceux qui avaient suivi les opérations antérieures, il survint des symptômes d'une nature nouvelle, qui vinrent détruire nos espérances légitimes et nous faire perdre le fruit de nos efforts.

Une épidémie d'érysipèle venait de se manifester dans l'hôpital Saint-Sauveur. Notre opérée en fut atteinte, et le 31 décembre, après quelques prodromes fébriles, elle présenta une tuméfaction de la vulve et des aines, accompagnée de rougeur de la peau de la partie supérieure et interne des cuisses ainsi que d'un engorgement ganglionnaire dans cette région, et bientôt suivie de l'apparition de phlyctènes. Le 4 janvier 1863, je trouvai les fils de la suture détachés, l'orifice qu'ils devaient boucher reformé, la cuisse gauche érysipélateuse, la vulve boursouflée et recouverte de légères plaques gangréneuses. A ces phénomènes locaux s'étaient joints tous ceux d'une violente réaction générale : fièvre intense, langue noirâtre, sèche et fendillée, soif ardente, céphalalgie, nausées, vomissements, toux fatigante, oppression, anxiété extrême. Je me hâtai de retirer tout ce qui restait de fils, je conseillai un bain de siège pour enlever toute trace d'urine sur les parties

malades, un traitement approprié fut institué; mais, malgré tous les soins administrés, l'érysipèle fit de nouveaux progrès et devint bientôt général, une diarrhée colliquative survint, et, une quinzaine de jours après ma visite, la malade succomba aux suites de la maladie épidémique qu'elle avait contractée.

MM. les docteurs Vanderhaghen et Brissez eurent l'obligeance de m'envoyer le bassin de cette femme, dont je désirais faire l'examen nécroscopique, à l'effet de me rendre compte de certaines particularités qu'avait offertes le traitement et que je ne m'étais pas suffisamment expliquées.

J'avais été frappé surtout des ténesmes vésicaux et des accès de fièvre qui avaient suivi mes opérations. En second lieu, j'avais considéré comme une chose étrange une certaine difficulté que j'avais rencontrée à introduire la sonde et la tendance de cet instrument à se porter constamment à droite. Enfin, j'avais été étonné de trouver la partie antérieure de la fistule réfractaire à l'action de la suture, tandis que partout ailleurs les bords de la lésion de continuité avaient fini par se réunir assez facilement. D'après mes suppositions, les accidents vésicaux consécutifs avaient persisté tant que la partie antérieure de la suture avait résisté, et ils avaient cessé aussitôt que, cette résistance ayant été vaincue, l'urine était parvenue à reprendre un libre cours par cette issue; mais je ne me rendais pas bien compte de la raison de ce phénomène, et j'en étais venu à penser que peut-être l'uretère gauche avait été broyé pendant l'accouchement, et qu'après la chute des eschares il avait contracté des rapports anormaux qui l'avaient amené jusque vers la partie antérieure de la fistule : d'où il devait résulter, après l'oblitération de celle-ci, une rétention de l'urine dans ce conduit, accident que venait conjurer la destruction des points de suture.

Telle n'était cependant point la disposition des parties:

la dissection du vagin, de la vessie et de ses annexes, me démontra que les choses avaient du se passer suivant un autre mécanisme.

En effet, je trouvai l'uretère gauche dans sa position normale : seulement, il s'ouvrait vers la partie postérieure de la vessie, qui était revenue sur elle-même au point de présenter à peine quatre centimètres d'étendue dans ses diamètres transversaux et an téro- postérieurs. A partir de l'endroit où l'uretère débouchait dans la vessie, il s'était formé une rigole profonde, dont la paroi inférieure correspondait aux parties de l'ancienne fistule que l'opération avait oblitérées, et qui conduisait directement à la région qui avait constamment cédé après la suture. Aux environs de la rigole, la muqueuse vésicale était fortement plissée, ce qui semblait indiquer qu'une certaine dilatation de la vessie y était possible et avait même peut-être existé. La portion persistante de la fistule paraissait s'être agrandie depuis la dernière opération, probablement par suite d'un processus ulcératif provoqué par l'érysipèle. Cet orifice conduisait dans la rigole par une espèce d'infundibulum tapissé d'une membrane muqueuse. Dans la paroi droite de l'infundibulum se trouvait creusé un petit conduit, ouvert en avant vers la vulve et en arrière dans la vessie. A la distance d'un demi-centimètre environ de ce dernier pertuis, et toujours à droite, existait l'orifice interne du canal de l'urèthre, beaucoup plus petit que la rigole qui aboutissait à la partie persistante de la fistule, et tellement peu marqué qu'il fallait une certaine attention pour le découvrir. L'uretère droit s'ouvrait, comme de coutume, à droite et en arrière du col vésical.

Le vagin ayant été incisé à droite dans toute sa longueur, je constatai que la lèvre postérieure du col utérin était fortement rejetée en arrière, tandis que l'antérieure, devenue moins étendue que l'autre, se confondait avec la

région voisine de la fistule parfaitement obturée. La cavité du col utérin était largement ouverte. Cet organe était attiré en avant, comme pour aller à la rencontre de la portion de fistule oblitérée. Toute l'étendue du cloaque qui avait été fermé par les trois premières opérations était devenue solide et ferme, et il était presque impossible d'y constater une cicatrice. Une partie de son pourtour restait encore un peu adhérente aux os, mais on pouvait cependant lui imprimer de légers mouvements de glissement. A la vulve, on reconnaissait encore les traces de l'inflammation qui avait attaqué cet organe et l'on y rencontrait çà et là des plaques minces de tissu gangréné. A droite du clitoris existait une ulcération profonde aboutissant à un cul-de-sac. Le canal de l'urèthre, très-étroit, était fortement détourné à droite. Le clitoris, autrefois très- voisin de l'orifice fistuleux persistant , s'en trouvait maintenant séparé par un espace assez grand, légèrement ulcéré. La cavité péritonéale du bassin était exempte de toute trace d'inflammation.

Ces particularités nécroscopiques, tout en confirmant la réalité de la réunion de la plus grande partie de l'énorme fistule que j'avais eu à combattre, me permirent de comprendre enfin la raison des singularités qui avaient été observées pendant le traitement. En effet, il est évident que l'urine des deux uretères allait naturellement se diriger vers la rigole du côté gauche de la vessie; arrivée là, elle se portait au dehors par la voie la plus courte et la plus directe, qui était celle que lui présentait cette rigole, et elle n'avait aucune tendance à sortir par le canal de l'urèthre, dont l'orifice vésical, très-étroit, était défavorablement placé sur une partie convexe et assez élevée de la poche urinaire. Après la suture, l'urine était venue s'engouffrer dans le cul-de-sac formé par la partie antérieure de l'infundibulum et avait exercé contre lui tous ses efforts,

tandis qu'elle n'avait passé qu'avec difficulté par la sonde engagée obliquement dans la vessie par le canal de l'urèthre: de là les ténesrnes vésicaux, qui avaient fini par briser les adhérences établies et qui avaient déterminé l'expulsion de la sonde. En un mot, la disposition des parties était tellement changée, que le véritable canal d'évacuation de l'urine était devenu l'infundibulum existant à l'angle antérieur de la fistule, tandis que l'urèthre était converti en une espèce de conduit accessoire, incapable, à cause de sa direction vicieuse, de remplir, même avec le secours du cathéter, les fonctions qui lui sont ordinairement dévolues.