ONZIÈME OBSERVATION

FISTULE VÉSICALE CERVICO - UTERO - VAGINALE PROFONDE.

Deux opérations. — Guérison.

S..., Octavie, 28 ans, servante, de Péruwelz (Hainaut), m'est envoyée, le 6 janvier 1865, par M. le docteur Gosse.

Réglée à 15 ans, cette femme, qui a toujours joui d'une bonne santé et dont la constitution est excellente, s'est mariée à vingt-quatre ans. Le 15 novembre 1864, elle accouchait pour la troisième fois. Les deux premiers accouchements avaient été heureux, quoique le premier enfant fût né mort et que le second n'eût vécu qu'un an et demi. La troisième couche fut très-laborieuse : l'enfant présentait le siège; l'accoucheur, après trois heures d'attente, jugea convenable de rompre les membranes, et une heure après amena un enfant qui vécut huit jours. Le placenta étant sorti naturellement, les douleurs se réveillèrent et

un second enfant se présenta par le bras. L'accoucheur voulut en finir immédiatement par une opération manuelle, mais, la femme s'y étant opposée, ce ne fut que sept heures après que l'enfant fut extrait non sans de grandes difficultés : plusieurs tentatives de version furent faites et enfin l'on finit, après de violentes tractions et un labeur de trois heures, à attirer le fœtus hors de la vulve.

Les suites de couches ne présentèrent rien de remarquable; seulement, immédiatement après la délivrance, l'accouchée cessa d'uriner par le canal de l'urèthre et perdit ses eaux par le vagin.

A l'examen au spéculum, je découvre une fistule située au point de jonction du vagin avec la lèvre antérieure du col utérin. Elle est dirigée dans le sens antéro-postérieur, un peu obliquement cependant de gauche à droite et de bas en haut; elle a trois centimètres environ de diamètre et admet facilement deux doigts. La lèvre antérieure du col a subi une perte de substance qui s'étend jusque vers le milieu de sa hauteur et s'y termine en formant un angle aigu. La fistule remonte jusqu'à cet angle, intéressant ainsi en même temps le vagin, la vessie et la moité de la paroi antérieure du col utérin. La lèvre postérieure du museau de tanche est intacte, mais hypertrophiée et trèslongue. Du reste, il subsiste encore sur le pourtour de l'ouverture anormale quelques points imparfaitement cicatrisés, ce qui m'engage à retarder un peu l'époque de l'opération.

Je la pratique le 27 janvier. L'avivement n'offre rien de particulier, sauf une hémorrhagie qui se fait jour surtout dans la vessie et nécessite plusieurs injections dans cet organe. Après cette opération préliminaire, la plaie présente deux lèvres d'inégale longueur, la plus étendue appartenant au col et formant une ligne courbe à concavité inférieure. Pour les réunir, je suis obligé, afin de ne point

former de godels, de faire une suture rayonnée dont les fils sont plus rapprochés à la lèvre inférieure et plus écartés dans le tissu du col. Les aiguilles de Sims ne peuvent pas me servir ici, parce qu'elles sont trop droites et que leur conformation m'empêcherait de pouvoir les retirer de la lèvre supérieure de la fistule sans passer à travers la paroi postérieure du col utérin : j'emploie donc des aiguilles à courbure appartenant à un petit cercle, dans le genre de celles de Jobert de Lamballe. L'étendue de la solution de continuité est tellement grande après le rafraîchissement des bords (elle est de cinq centimètres), que je suis forcé d'employer dix-neuf fils. Au moment du remplacement des fils de soie par des fils d'argent, un de ceux-ci est malheureusement retiré des chairs, ce qui m'oblige à passer un nouveau point; cet accident regrettable me fait craindre que la partie qui a dû subir la double introduction de l'aiguille n'en soit affaiblie et exposée à une rupture consécutive. Comme on va le voir, cette crainte n'était pas sans fondement.

L'opérée, qui n'a proféré aucune plainte pendant l'opération, manifeste toute sa joie et sa reconnaissance quand elle est achevée.

Les jours suivants, tout marche très-régulièrement. Le régime et la position habituels sont bien supportés. La sonde sort à différentes reprises et, quand on la remplace, il s'écoule une assez grande quantité d'urine, ce qui fait bien augurer du résultat de l'opération. Cependant, le 2 février, l'opérée dit qu'elle s'est sentie mouillée de temps en temps après la sortie de l'instrument. Je doute d'abord de l'exactitude de ce renseignement donné par la malade, par la raison qu'en replaçant le cathéter j'amène une assez grande quantité d'urine. Mais le 4 février, au moment de la levée des fils, le doute n'est plus permis : il persiste évidemment un pertuis au milieu de la région de la fistule,

et une injection poussée dans la vessie revient en petite quantité par cet orifice, qui est situé à l'endroit où le double point avait été placé : cette partie avait donc été lacérée par les aiguilles au point de ne plus pouvoir supporter convenablement la traction du fil, et avait cédé, comme je l'avais appréhendé.

Toutefois, l'orifice persistant étant assez petit, je ne perds pas courage et je conserve encore l'espoir de le voir se cicatriser : en conséquence, je le touche avec le nitrate d'argent et maintiens une sonde à demeure dans la vessie. La femme présentant une eschare au sacrum, chose dont je ne me doutais pas, attendu qu'elle ne s'était jamais plainte d'aucune douleur en cet endroit, je la couche sur le côté et lui fais garder cette position jusqu'au 8 février. A cette époque, je l'examine de nouveau et je fais encore une cautérisation, à la suite de laquelle le cathétérisme est pratiqué quatre ou cinq fois en vingt-quatre heures. Soins inutiles! Le 12 février, une nouvelle exploration me donne la conviction que le pertuis ne se comporte point comme je l'avais espéré, et qu'il ne faut point compter sur son oblitération par la cautérisation. J'y renonce donc, j'enlève un fil oublié dans le col et donne à l'opérée le conseil de quitter l'hôpital et d'y revenir quelques mois plus tard.

Cette femme entre de nouveau à l'hôpital dans le courant du mois de mai suivant. Elle m'apprend que, pendant son absence, la menstruation a reparu et s'est faite sans douleurs. En même temps, il y a eu amélioration dans son état : ainsi, au lieu de perdre continuellement ses urines, elle a pu pendant quelques heures les garder en marchant; seulement, aussitôt qu'elle s'asseyait, la perte du liquide reparaissait; en outre, la miction, qui était redevenue possible jusqu'à un certain point, était tellement pénible qu'elle redoutait chaque fois le moment où le besoin devait s'en faire sentir.

L'examen au spéculum fait constater que le col de la matrice contient un corps blanchâtre, d'apparence calcaire, du volume d'une noisette, entouré d'un peu de pus et de mucus. En y regardant de plus près je découvre au milieu de cette petite masse un fil d'argent, que je puis facilement couper et retirer du tissu du col dans lequel il était resté engagé sans le léser en aucune manière. Il est infiniment probable que ces corps étrangers, poussés vers les tissus voisins pendant les efforts de miction, déterminaient les douleurs que la patiente éprouvait chaque fois qu'elle urinait.

La portion de l'ancienne fistule qui appartenait au col est parfaitement oblitérée. J'introduis, non sans quelque difficulté, une sonde de femme dans la matrice, mais je ne puis pénétrer avec l'instrument de la cavité du col utérin dans la vessie. L'orifice qui persiste est situé au-dessous et un peu à droite de la lèvre antérieure du col et a de deux à trois millimètres de largeur. Il conduit dans la vessie par un petit canal creusé de bas en haut et d'arrière en avant. Ce canal ne donne passage à l'urine que quand on a introduit un crochet mousse dans son intérieur et qu'on en a déprimé un peu les parois avec cet instrument. Quand il est abandonné à lui-même, on a beau engager la femme à pousser, elle ne fait sortir aucune goutte de liquide parle vagin.

Ayant constaté à différentes reprises qu'il n'existe point d'autre orifice anormal, j'aborde une nouvelle opération le 16 mai.

Pour rendre la fistule plus accessible, j'enfonce, au-dessous de l'ouverture, un ténaculum dans la paroi vaginale et j'attire celle-ci vers l'extérieur en la portant en même temps en avant. L'avivement est fait de manière à donner une plaie de vingt-cinq millimètres environ, dirigée un peu obliquement en haut et à droite, et dans laquelle le trajet

fistuleux, enlevé en totalité, n'est plus représenté que par un simple pertuis conservé intact et conduisant directement dans la vessie. L'angle droit ou supérieur de la plaie longe la lèvre antérieure du col utérin. Tous les fils, au nombre de huit, sont facilement introduits, sauf ceux de l'angle droit, qui doivent traverser une portion du tissu du col. Pour remédier à un rebroussement en dedans des deux lèvres qui tend à se produire vers le milieu de la suture, je suis obligé d'appliquer très-superficiellement un fil complémentaire, qui relève les surfaces avivées et les maintient dans une position convenable.

Après l'opération, qui a duré une heure et a été admirablement supportée par la malade, je constate, au moyen d'une injection poussée avec force dans le réservoir urinaire, l'occlusion complète de la fistule. Comme la sonde est souvent sortie du canal après l'opération précédente, je cherche à la fixer aux poils de la vulve avec du collodion, mais je suis bientôt forcé de renoncer à cet expédient, qui ne produit pas le résultat que j'en attendais.

Tout se passe bien pendant les neuf jours qui suivent l'opération. Pour éviter l'inconvénient de la formation d'eschares au sacrum, je fais incliner l'opérée tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, au moyen d'un coussin engagé sous le matelas. Les alèzes sont renouvelées tous les jours et saupoudrées de lycopode. Une nouvelle sonde est introduite chaque jour. La femme, ayant l'habitude de n'aller à la selle que tous les sept ou huit jours, reste parfaitement constipée sans qu'il soit nécessaire d'administrer de la morphine.

25 mai. J'enlève les points de suture et j'acquiers, par les moyens ordinaires, la conviction que la fistule est obturée. Je laisse cependant encore l'opérée au lit, avec une sonde à demeure, jusqu'au lendemain.

26 mai. Ayant appris qu'elle sait très-bien se sonder

elle-même, j'enlève l'instrument et je le lui confie, en lui recommandant de s'en servir cinq ou six fois par jour.

27 mai. Les règles apparaissent sans douleurs et avec assez d'abondance. La miction s'est opérée naturellement.

28 mai. L'opérée sort de l'hôpital, heureuse du résultat obtenu et pleine de reconnaissance pour le service qui lui a été rendu.

Par une lettre en date du 20 février 1870, M. le docteur Gosse m'a donné des nouvelles de cette opérée. Elle a été très-bien réglée depuis sa guérison. Elle est devenue enceinte vers la fin de juin 1867 et est accouchée à terme, le 22 mars suivant, d'un enfant volumineux qu'il a fallu extraire avec le forceps. Le vagin a résisté parfaitement bien pendant cette manœuvre. Les suites des couches ont été exemptes de tout accident et la femme a nourri elle-même son enfant ; depuis qu'elle l'a sevré, elle a été réglée tous les mois. L'écoulement des urines n'a pas cessé d'être normal.