DOUZIÈME OBSERVATION

FISTULE VESICALE - CERVICO - URETHRO - VAGINALE. ADHERENCES.

Trois opérations- — Rhumatisme articulaire. — Guérison.

M... Rosalie, de Goick (Brabant), âgée de 84 ans, envoyée par M. le docteur Limbourg, de Lennick- Saint- Quentin, entre à l'hôpital le 10 janvier 1865.

Cette femme est d'un tempérament lymphatico-sanguin, bien constituée, quoique de petite stature. Elle n'a jamais été malade. Mariée à 83 ans, elle devint enceinte un mois

après et eut une excellente grossesse. Mais l'accouchement fut des plus pénibles : la poche des eaux se brisa trois jours avant le travail; celui-ci dura un jour et demi et dut se terminer par l'application du forceps, qui amena un enfant mort. Elle se décida à entrer à l'hôpital six semaines après cet accouchement.

Une chose importante à noter, c'est que cette femme a eu une rétention d'urine pendant les cinq jours qui ont précédé la naissance de l'enfant. Après l'accouchement, elle a pu uriner par jet, mais, la nuit suivante, la rétention est apparue de nouveau et s'est combinée avec un écoulement goutte à goutte. Trois jours après, cette incontinence disparut et il survint bientôt de vives douleurs hypogastriques annonçant une rétention complète. L'accoucheur qui avait appliqué le forceps fut rappelé, sonda la femme et évacua une grande quantité d'urine. La rétention dura pendant quinze jours et dut être combattue par le cathétérisme pratiqué trois fois dans les vingt- quatre heures. Enfin, elle fit de nouveau place à une incontinence, complète cette fois, qui depuis ce temps ne cessa plus et qui finit par amener tous les désordres, macérations, excoriations, fissures, propres à ce genre d'accident.

Le siège de la fistule, constaté par l'examen direct au moyen du spéculum, vint donner la clef de ces singuliers symptômes.

La fistule a environ un centimètre et demi d'étendue dans le sens transversal et un centimètre dans le sens antéro-postérieur; elle intéresse en même temps une partie du col vésical, la région voisine de l'urèthre, et les parties situées sur les côtés du canal, surtout à gauche, où elle se termine en une espèce de rigole. Celle-ci est formée des deux bords d'une cicatrice qui tend la gouttière et l'entraîne de ce côté en la fixant fortement à la branche correspondante du pubis. Cette cicatrice présente encore

quelques bourgeons saignants, ce qui s'explique par le peu de temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement.

Pour permettre à ces bourgeons de se cicatriser et à la santé de la patiente de se raffermir, j'attends encore quinze jours avant de pratiquer l'opération et je n'y procède que le 26 janvier.

Une sonde de femme est d'abord introduite dans le méat urinaire, à l'effet de rendre la fistule plus apparente et plus accessible. Je commence ensuite l'avivement par la partie la plus délicate et la plus difficile qui est en même temps la plus déclive, c'est-à-dire par l'angle gauche. Il faut ici soulever fortement avec un petit ténaculum le fond de la rigole cicatricielle pour le retrancher exactement et n'y rien laisser de non avivé; un dernier coup de ciseaux, donné vers la partie de cet angle qui adhère au bassin, intéresse une artère et donne naissance à une hémorrhagie qui offusque à l'instant même toute la région. Je n'y fais d'abord pas trop d'attention et je parviens assez facilement, malgré sa présence, à terminer le reste de l'avivement. Mais lorsqu'il faut placer les fils, elle devient un obstacle qui me donne les plus grands embarras. Il était de la plus haute importance de faire une suture extrêmement soignée précisément à l'endroit d'où provenait le sang : or, l'écoulement se faisait d'une manière si abondante et si continue, qu'il m'était impossible d'apprécier le lieu où il convenait de faire pénétrer les aiguilles ; j'avais beau employer l'éponge, injecter de l'eau froide, appliquer des morceaux de glace , rien n'y faisait et le champ de l'opération continuait à rester pour ainsi dire inabordable. Il n'y avait pas lieu de songer à la ligature ni à la cautérisation, car elles auraient compromis la réunion. Enfin, après une grande perte de temps, je songeai à une compression directe de l'orifice vasculaire, qui me réussit et qui me permit de terminer la suture. Les points, au

nombre de dix, furent placés tantôt en traversant les deux lèvres à la fois, tantôt en passant l'aiguille en deux temps.

J'ai réfléchi depuis au contre-temps qui avait contrarié cette opération d'une manière si malencontreuse, et j'ai bien regretté de n'avoir pas eu l'idée de retourner la femme sur le côté droit, pour faire de l'angle gauche de la plaie la partie la plus élevée du champ opératoire. En agissant de cette manière, j'aurais évité la formation de la mare de sang qui m'avait tant offusqué, et je n'aurais eu affaire qu'à une simple nappe, qui, selon toute apparence, n'eût pas apporté de bien grands obstacles à la manœuvre opératoire.

Au moment de remplacer les fils de soie par des fils d'argent, un autre contre-temps m'attendait. L'élève que j'avais chargé d'enfiler les aiguilles avait mal compris sa besogne et, dans son inexpérience, n'avait point fait passer à la fois les deux extrémités des ligatures par le chas de l'instrument et n'en avait introduit qu'une, de sorte qu'au lieu d'avoir une anse chaque fil présentait deux bouts libres. Pendant l'opération, préoccupé que j'étais de l'hémorrhagie, je n'avais point fait attention à cette circonstance, n'imaginant pas, du reste, qu'une telle méprise fût possible, et j'avais machinalement fixé les liens encore munis de leurs aiguilles dans les crans de la planchette de M. Sims. Lorsqu'il fallut procéder au placement des fils d'argent, je me trouvai dans l'impossibilité d'en faire passer aucun et ma perplexité fut grande. Que faire en pareille occurrence? Il ne fallait pas penser à former une anse au moyen d'un nœud, car on n'aurait pu lui faire traverser les chairs sans les dilacérer. Recommencer une nouvelle suture après avoir retiré les fils était une chose désespérante et fort dangereuse au point de vue de la réunion. Je ne vis d'autre moyen de surmonter la difficulté qu'en exécutant une opération des plus délicates : la section des chas des aiguilles au moyen

d'une pince tranchante. Je réussis heureusement à exécuter cette section sans intéresser aucun fil, et je me procurai ainsi des anses factices, auxquelles je pus fixer comme d'ordinaire les fils d'argent pour leur faire traverser les chairs en sens inverse de celui dans lequel ils sont habituellement introduits.

L'opération terminée, il est prouvé, par une injection dans la vessie, que la réunion est bien faite. Une sonde est maintenue en permanence et je soumets la femme à la position, au régime et à la thérapeutique ordinaires.

Les jours suivants, tout se passe régulièrement et aucun accident ne vient entraver le traitement, sauf, le troisième jour, un peu de fièvre, et à différentes reprises la sortie de la sonde. Chaque fois que l'instrument est expulsé, l'opérée retient ses urines et sait les évacuer spontanément.

Le neuvième jour après l'opération, je procède à l'enlèvement des fils; tous s'extraient facilement, sauf un, dont un bout doit être abandonné dans les chairs. A gauche, vers les adhérences cicatricielles au bassin, il se trouve un bourgeon saillant, du volume d'une lentille. Une injection poussée dans la vessie ne revient point par la région de la fistule : il semble donc naturel de croire que la guérison est obtenue. Cette conviction se confirme les deux jours suivants, pendant lesquels la femme retient ses urines et les évacue volontairement. Mais tout change le troisième jour : l'opérée accuse un écoulement involontaire survenu sans cause connue, et, par un nouvel examen, je découvre un pertuis extrêmement petit, placé un peu à droite de la région moyenne de la fistule, là où je n'aurais jamais soupçonné que l'adhésion pût être compromise; ce pertuis conduit à un petit trajet fistuleux dirigé d'arrière en avant et aboutissant à la portion postérieure du canal de l'urèthre. Il faut un stylet très-fin et recourbé sur lui-même à son extrémité pour pouvoir pénétrer dans ce petit conduit

anormal. J'applique sur celui-ci un bouton de feu, qui le bouche momentanément et enlève toute issue à l'urine, mais, après la chute de l'eschare, l'écoulement se reproduit.

La malade sort le 10 février, en me promettant de revenir pour se soumettre au traitement qui doit lui procurer une guérison radicale.

Elle rentre effectivement à l'hôpital le 6 mars suivant, dans un état de parfaite santé. D'après ce qu'elle me dit, elle n'a pas eu ses règles depuis la dernière opération. Elle retient assez bien ses urines quand elle est couchée ou assise, mais elle les perd aussitôt qu'elle marche. Quelquefois le liquide ne sort par la fistule qu'après l'évacuation de la totalité du contenu de la vessie par le canal de l'urèthre. Le pertuis qui lui donne passage est resté tel que je l'ai constaté lors de ma dernière inspection.

Je pratique l'opération le jour de l'arrivée de la malade. L'avivement est fait de manière à embrasser toute l'étendue du trajet fistuleux. En le pratiquant, je remarque que chaque fois que j'agis sur la région postérieure du trajet, j'éprouve une résistance beaucoup plus forte que lorsque j'en attaque la partie antérieure, et qu'en même temps je détermine beaucoup plus de douleur : c'est un fait que depuis j'ai observé chaque fois que j'ai dû opérer sur le col vésical. Pendant la torsion des fils, l'un d'eux, le sixième, embrasse et emprisonne dans son anse le fil de soie suivant, de sorte qu'il m'est impossible de me servir de ce dernier pour passer le fil d'argent qui lui était destiné; cela m'oblige à le nouer et à le laisser dans les tissus.

L'opération terminée, j'éprouve une telle difficulté à introduire la sonde, que je crois d'abord que l'un des points de suture a dû passer dans la cavité de l'urèthre. Les recherches que je fais pour m'en assurer me prouvant cependant qu'il n'en est rien, j'insiste et je parviens enfin à faire passer l'instrument, qui entre brusquement dans la vessie

comme s'il avait franchi une valvule. Je suppose que ce phénomène a pu dépendre d'une contraction spasmodique du col vésical produite par la présence des fils métalliques. Pour empêcher la sortie de la sonde, je la fixe au moyen d'un cordonnet attaché avec du collodion sur les côtés des grandes lèvres.

Rien de particulier ne se manifeste pendant les premiers jours qui suivent l'opération; mais le troisième, les règles apparaissent et en même temps il survient des symptômes de rhumatisme articulaire au pied et au genou droits; fièvre, diminution de l'appétit. J'ordonne des frictions avec une pommade calmante et l'usage de la poudre de Dower. Les douleurs diminuent sous l'influence de ce traitement, pas assez cependant pour permettre à la malade de se mouvoir. Elle est forcée de se tenir constamment sur le dos; son siège est souillé par les règles qui continuent a couler, et par l'urine que le manque de précautions laisse sortir du vase. La constipation finit par ne plus pouvoir être maintenue, et le 13, il est impossible à l'opérée de ne pas céder au besoin d'aller à la selle; en même temps elle expulse la sonde et elle urine par le méat; il lui semble aussi qu'une portion du liquide s'échappe par le vagin.

14 mars. J'examine l'opérée au spéculum et je trouve à l'endroit de la suture un grand désordre : la suppuration a envahi la région opérée; les deux fils d'argent et de soie réunis ont traversé les tissus et donné lieu à une ouverture d'environ trois millimètres de largeur. J'ôte tous les fils et, après avoir touché les surfaces avec le nitrate d'argent, je les rapproche au moyen de quelques serres-fines : mais le lendemain, je trouve ces petits instruments détachés et tombés dans le vestibule.

La femme est fortement amaigrie; elle est abattue, découragée et se plaint amèrement d'être moins bien qu'avant l'opération. Elle quitte l'hôpital le 29 mars.

me disant, malgré la déception qu'elle a subie, quelle reviendrait.

Elle tint parole et revint en effet, le 22 mai, dans les meilleures dispositions. Ses règles ont reparu quinze jours avant son retour. Elle tient à en finir au plus vite et demande instamment une nouvelle opération.

La fistule est beaucoup plus grande que la dernière fois et mesure environ quatre millimètres de diamètre; elle siège toujours à la partie de l'urèthre qui avoisine le col vésical; celui-ci semble entrer dans sa composition. Son grand axe est dirigé de droite à gauche et de bas en haut, sens dans lequel il est évident que l'avivernent devra se faire. La patiente se plaint encore de perdre plus souvent son urine qu'avant la dernière opération : elle évacue quelquefois des gaz avec ce liquide.

Je procède à la troisième opération le 28 mai. Comme la seconde fois, je rencontre, au niveau de la lèvre postérieure, un tissu dur, craquant sous les ciseaux; ce tissu résiste aussi bien à l'introduction des aiguilles qu'à l'action de l'instrument tranchant; il est tellement sensible que, lorsque je l'incise, la femme jette des cris, tandis qu'elle reste impassible quand les instruments attaquent les tissus voisins. Pendant tout le temps que dure la suture, je maintiens une sonde dans le canal uréthral, afin de réassurer à chaque point que je ne suis pas entré dans le conduit. Les aiguilles de M. Sims étant trop droites pour passer facilement à travers les deux lèvres, je suis forcé d'en employer de plus courbes. Deux circonstances, i'étroitesse du vagin et l'impossibilité où se trouve la femme de fléchir les cuisses sur le ventre, probablement par suite de son dernier rhumatisme, viennent ajouter de nouvelles difficultés à celles qui résultent du peu d'épaisseur de la portion du canal de l'urèthre restée saine, et de la dureté et de la sensibilité du col vésical. A chaque instant, la malade me

pousse les pieds sur la poitrine et m'enlève ainsi toute sécurité; elle est beaucoup plus agitée, plus indocile que les fois précédentes. L'opération dure deux heures.

Cette fois-ci la sonde pénètre facilement après l'opération et donne issue à un liquide mêlé de gaz.

Depuis le jour de l'opération jusqu'au 29, tout marche à souhait. Le régime habituel est accompagné de ses effets ordinaires. Seulement la sonde a une grande tendance à se retourner, et comme, dans cette position, l'extrémité vésicale de l'instrument présente sa convexité en haut, il en résulte que l'urine ne s'écoule que quand elle est accumulée en assez grande quantité; en replaçant convenablement la sonde, le liquide sort chaque fois en abondance. Pour obvier à cet inconvénient, je suis forcé de fixer la sonde aux poils de la vulve au moyen d'un cordonnet. ■ 29 mai. L'opérée commence à ressentir, dans les articulations des doigts et du poignet gauche, des douleurs accompagnées d'un peu de tuméfaction et de rougeur, qui persistent pendant plusieurs jours; la peau devient chaude et le pouls un peu plus fréquent, mais l'appétit se conserve. Je diminue un peu la quantité d'aliments et je me borne à l'usage de soins hygiéniques. L'opérée n'ayant aucune envie d'aller à la selle, ne prend pas de morphine et continue à n'en pas user jusqu'à la fin du traitement. Insensiblement le rhumatisme articulaire diminue et finit enfin par disparaître, après avoir attaqué légèrement l'épaule droite.

1er juin. Les six fils de la suture sont erdevés. Quoique l'urine ne se soit pas échappée par le vagin depuis le jour de l'opération, mes insuccès antérieurs me font faire cette opération avec de vives appréhensions et la crainte de découvrir encore quelque pertuis. Je suis agréablement trompé en voyant que l'adhésion des lèvres de la plaie a été complète et que rien ne suinte après une injection

d'eau faite dans la vessie, ni pendant la miction modérément exécutée par le canal de Purèthre.

Je laisse encore la sonde à demeure jusqu'au surlendemain. Le 8 juin, j'enlève l'instrument; la malade urine seule et facilement , quoique avec un peu de douleur. Les douleurs rhumatismales ont disparu. L'opérée se lève.

4 juin. J'examine de nouveau la région de la fistule. Tout est en bon ordre et la guérison est complète et solide.

5 juin. Sortie de l'hôpital.

M. le docteur Limbourg a bien voulu répondre aux demandes que je lui ai adressées concernant ce qui s'est passé chez cette patiente depuis l'époque de sa guérison. Par une lettre en date du 21 février 1870, il me dit que, deux mois après sa sortie de l'hôpital, elle est devenue enceinte et s'est accouchée d'un enfant à terme et bien portant. L'accouchement s'est terminé heureusement, mais le placenta, qui était adhérent, est resté pendant un jour dans la matrice. A la suite de la délivrance, il survint une descente de matrice qui fut traitée au moyen d'un pessaire. En 1869, elle devint de nouveau enceinte et accoucha à terme au commencement de janvier 1870; M. Limbourg ayant été appelé, fit la délivrance à la suite de l'accouchement, après avoir décollé le placenta. A la date où il m'écrit, la matrice occupe sa position naturelle. Les règles sont revenues aux époques normales dans les intervalles des grossesses. Il y a eu pendant quelque temps,après l'opération, des besoins assez fréquents d'uriner, mais insensiblement ce symptôme a disparu et la miction n'a plus cessé d'être régulière.

L'inspection de la région opérée y fait constater d'abord une surface cicatricielle d'environ deux centimètres d'étendue, ronde, unie, nacrée, sans trace de points de suture. Derrière cette surface se trouve une élévation transversale

de la muqueuse, au delà de laquelle existe une ligne légèrement enfoncée et ayant la même direction. Plus en arrière se dessine un petit point qui doit être l'indice du passage d'un fil.