FISTULE YESICO-VAGINALE. OBLITERATION DU COL UTÉRIN

Une opération. — Guérison.

M..., Joséphine, âgée de 58 ans, ménagère, de Burv (Hainaut), se présente à l'hôpital le 20 juin 1865. Elle y était déjà entrée le 13 mai de la même année, mais elle en était bientôt sortie, effrayée de l'opération qu'elle allait devoir subir et craignant de ne pouvoir la supporter.

Cette femme a eu sept enfants, dont les trois premiers sont venus à terme et les derniers avant les neuf mois révolus. A sa quatrième grossesse, qui eut lieu il y a vingtcinq ans, elle eut une couche malheureuse, qui, après trois jours de souffrances, ne put être terminée que par l'application du forceps. Pendant les trois jours qui suivirent cet accouchement, elle eut une rétention d'urine, mais ensuite il survint un écoulement de ce liquide par le vagin. Le médecin qui fut alors appelé mit une sonde à demeure et la laissa en place pendant six semaines. Ce moyen n'ayant produit aucun résultat avantageux, il tamponna le vagin au moyen d'un sac de baudruche bourré d'ouate; ce corps étranger ne fut pas supporté et bientôt il survint de vives douleurs qui obligèrent à le retirer. A la suite d'une consultation, l'on résolut de tenter la cautérisa-

tion avec le nitrate d'argent; ce nouveau traitement ne fut pas plus efficace que les autres. Pendant la station et la marche l'incontinence était continuelle, mais dans la position assise la femme pouvait retenir plus ou moins longtemps le liquide.

Depuis la formation de la fistule, il est encore survenu trois grossesses, mais chaque fois un avortement a eu lieu, dans la première à cinq mois, dans la deuxième à six et dans la troisième à quatre.

Malgré les désagréments d'une infirmité dégoûtante datant d'un quart de siècle, cette femme n'a rien perdu de sa santé. Elle a cessé d'avoir ses règles depuis quinze ans; elle a conservé un embonpoint énorme, et son poids est tel qu'il est impossible à un homme vigoureux de la porter.

Le 21 et le 23 juin, je procède à l'examen de la fistule. L'ampleur des fesses gêne beaucoup mon exploration et, de plus, l'orifice vaginal et surtout la fourchette sont tellement resserrés, que c'est à grand'peine que je parviens à y introduire le spéculum. Après avoir fait pénétrer l'instrument pour ainsi dire de force, je constate, non sans quelque étonnement, que le col utérin est oblitéré et qu'à sa place se trouve une espèce de cul-de-poule froncé, racorni, dans lequel il est impossible d'engager la sonde ou le stylet. Au-dessous et à droite de ce col oblitéré se trouve la fistule, qui est allongée et dont le grand diamètre, d'environ quatorze millimètres, est dirigé obliquement en haut et à droite. La muqueuse vésicale, sous la forme d'un double bourrelet rouge et dur, sort de l'ouverture anormale et ne peut être que difficilement réduite. La paroi antérieure du vagin est fortement repoussée contre la postérieure et cette circonstance vient encore ajouter aux difficultés de l'examen des parties malades.

Au moment de l'opération, pratiquée le 25 juin, j'enfonce un ténaculum dans la saillie de la cloison vésico-

vaginale, et je la fais maintenir au dehors afin de rendre la fistule plus apparente. Je pratique ensuite Pavivement, qui présente les plus grandes difficultés vers l'angle supérieur, car il y a là des fronçures et de petites crevasses formées d'un tissu cicatriciel extrêmement dur situé dans l'épaisseur même de la substance du col; comme ces inégalités doivent être enlevées à fond pour ne pas laisser de surface non avivée, il est nécessaire d'y revenir à plusieurs reprises et de consacrer un temps assez long à cette manœuvre. Les lèvres, taillées enfin convenablement, représentent une plaie régulière de quatre centimètres environ de long sur deux de large. Pour pratiquer la suture, je me sers, à l'angle inférieur, d'aiguilles américaines, mais, au supérieur, la disposition des parties est telle, que je suis obligé de passer les points en deux fois, en traversant la lèvre vaginale avec des aiguilles droites, et la supérieure, appartenant au col utérin effacé et cicatrisé, au moyen d'aiguilles courbes à petit rayon. Lors de la torsion des fils d'argent, qui sont au nombre de dix, un de ces liens, dont la force et le calibre sont insuffisants, se rompt, heureusement assez loin de la ligne de réunion pour que je puisse le laisser en place, sauf à aller le chercher plus tard au milieu des chairs. Tous les temps de l'opération sont rendus laborieux, autant par la disposition des parties extérieures et intérieures, qui rend difficile l'accès de la lumière au fond du vagin, que par la présence des bourrelets muqueux vésicaux, qu'il faut constamment repousser avec la sonde pour les soustraire aux piqûres des aiguilles et à la striction des fils. Les fortes adhérences de la région du col aux parties voisines et les délimitations irrégulières et obscures qui en résultent, me forcent à prendre les plus grandes précautions pour éviter l'entrée des fils dans la vessie, et je ne puis échapper à cet écueil qu'en constatant, lors du passage de chaque aiguille, que l'instrument est à une distance suffisante

du bec de la sonde introduite dans la poche urinaire.

L'opération terminée et l'occlusion complète constatée, on glisse la femme dans son lit plutôt qu'on ne Py transporte, et on la soumet à l'ensemble du traitement propre à la méthode américaine.

Le lendemain matin, 26 juin, la malade dit n'avoir pas dormi. Le ventre est ballonné et légèrement sensible. L'appétit est nul; mais ce symptôme n'est pas nouveau et n'a aucune signification, puisque l'opérée dit n'avoir jamais faim et. chose extraordinaire, jouirdelafacultéde restersans inconvénient une quinzaine de jours sans manger. Le pouls est normal. J'attribue les incommodités intestinales à la présence de gaz résultant d'une position trop horizontale, et je fais en conséquence incliner davantage le tronc en glissant des oreillers sous la poitrine. Je permets, du reste, à la malade de se tourner légèrement à droite et à gauche.

Le 27 juin, une amélioration notable s'est produite. La nuit, il y a eu un besoin d'aller à la selle facilement réprimé par la morphine.

Le 28 juin, il survient des douleurs dans le côté droit de la poitrine, mais elles disparaissent par un changement de position.

Les jours suivants, la sonde se dérange souvent et sort fréquemment de la vessie, ce qui oblige à la replacer deux ou trois fois par jour. Quand il arrive qu'elle est restée sortie pendant quelque temps, sa réintroduction donne issue à une assez grande quantité d'urine. La langue reste chargée et l'appétit médiocre, quoique l'opérée mange un peu. A différentes reprises il survient dans les genoux quelques douleurs vagues qui ne persistent pas.

8 juillet. J'enlève les fils, que je trouve enfoncés profondément dans des chairs boursouflées et comme fongueuses. Malgré cette complication la réunion s est fort bien faite et l'orifice est complètement oblitéré.

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4 juillet. L'opérée me dit que la sonde est tombée pendant la nuit et que, malgré mes recommandations, elle a uriné seule, ce qui du reste s'est fait sans accident. Elle a eu aussi une envie d aller à la garde-robe qui n'a pas eu de suite.

5 juillet. Je lui permets d'essayer d'uriner sans le seoours de la sonde.

7 juillet. Je l'examine une seconde fois et je constate que la cicatrisation s'est raffermie, qu'elle s'est égalisée et que l'occlusion de l'orifice pathologique est restée hermétique.

L'opérée sort le même jour de l'hôpital.

M. le docteur Gosse, de Péruwelz, qui m'avait adressé cette femme, m'a fait savoir, le 20 février 1870, que la guérison est restée radicale sous tous les rapports. L'examen du vagin lui a démontré qu'il existe peu de différence, au point de vue de la couleur, entre la région de l'ancienne fistule et les environs; mais le toucher y fait facilement découvrir l'existence de petites brides transversales, situées à un centimètre l'une de l'autre et dépassant d'environ un millimètre le niveau de la muqueuse.