DOUBLE FISTULE VÉSICO - VAGINALE

Une opération. — Guérison.

B..., Marie, de Bruxelles, âgée de 23 ans, tailleuse, lymphatique et rachitique, de petite stature, entre à l'hôpital, en juillet 1865, d'après les conseils de M. le docteur Deladrier, pour s'y soumettre à mes soins.

Elle déclare s'être accouchée en février 1864. Pendant trois jours, elle a eu des douleurs violentes accompagnées d'une rétention d'urine presque complète. L'application du forceps ayant été faite inutilement à plusieurs reprises, on appela M. Deladrier à l'effet de savoir s'il n'y avait pas lieu de pratiquer l'opération césarienne; il ne la crut pas nécessaire et reconnut qu'il y avait moyen de sauver la femme en pratiquant la crâniotomie. Il exécuta cette opération en se servant des ciseaux de Smellie et retira un enfant morcelé en plusieurs tronçons. Immédiatement après la sortie de ces débris, la femme perdit ses urines par le vagin et cet écoulement continua à se faire presque sans interruption pendant trois à quatre mois. Après ce laps de temps, il y eut un peu d'amélioration dans son état, en ce sens qu'elle parvenait à retenir assez bien le liquide dans la position couchée et même quelquefois pendant les premiers temps de la marche.

En examinant l'état du vagin, j'éprouvai quelques difficultés à appliquer le spéculum, à cause de l'étroitesse du détroit inférieur, qui était fortement rétréci d'avant en arrière. Je trouvai le col de la matrice complètement déformé, éloilé, bridé par de nombreuses cicatrices. Immédiatement au-dessous de lui se trouvait une première fistule ovalaire, assez grande pour recevoir le bout du petit doigt, légèrement oblique de bas en haut et de gauche à droite, présentant son grand diamètre dans le même sens. L'ensemble de cette ouverture était taillé en biseau de manière à former en bas une lèvre amincie sur laquelle la muqueuse vésicale se montrait à nu, tandis qu'en haut se trouvait un rebord saillant d'une assez grande épaisseur, disposition qui rappelait assez bien celle de la fosse ovalaire de l'oreillette droite du cœur. Plus bas et à la distance d'un centimètre existait une seconde fistule de trois millimètres de diamètre, pour ainsi dire cachée au fond d'un pli du vagin.

L'opération est pratiquée le 31 juillet. Avant de la faire j'avais pris la résolution de ne point réunir les deux fistules en une seule, comme on l'a conseillé, mais de me borner à enlever la paroi vaginale de la substance intermédiaire aux ouvertures, pour conserver ainsi la muqueuse vésicale comme une garantie contre l'écartement des bords. L'avivement est commencé par le côté gauche; il ne présente d'autres particularités que la dureté des tissus dans le voisinage du col et la sensibilité toute particulière de cette région, qui contraste avec la quasi-insensibilité du reste des pourtours fistuleux. Après ce temps de l'opération, la plaie, dirigée en haut et à droite, offre une étendue de six centimètres et commence vers la partie inférieure du vagin pour aboutir au col utérin. Il y a peu d'hémorrhagie. Des quatorze points qui forment la suture, ceux qui avoisinent le col sont difficiles à passer et déterminent une vive douleur. Le placement et la torsion des fils métalliques me donnent une bien vive contrariété : le fil qui m'est présenté et qui a été acheté pour l'hôpital à un nouveau fournisseur, est de si mauvaise qualité qu'il se casse à différentes reprises au moment de la torsion. De là un grand retard résultant de l'obligation où je me trouve de refaire plusieurs points et d'envoyer chercher ailleurs du fil vierge et recuit, d'une grosseur et d'une résistance convenables. Ayant commencé l'avivement à onze heures, je ne termine la torsion des fils d'argent qu'à une heure et un quart.

Malgré la durée des différents temps de l'opération, la patiente n'a poussé aucune plainte ni témoigné aucune impatience. Reportée dans son lit, elle s'y trouve très à l'aise et ne paraît nullement fatiguée. Elle continue à se bien porter pendant tout le reste du traitement; elle n'a pas une seule fois l'envie d'aller à la selle. La sonde, qui se bouche fréquemment, doit être très-souvent renouvelée;

l'instrument sort plusieurs fois de la vessie et permet ainsi une certaine accumulation d'urine, qui s'écoule après un nouveau cathétérisme. Le 8 août, j'extrais les fils, qui sont cachés profondément dans des chairs un peu boursouflées; pendant que je les retire, il ne s'écoule ni sang ni urine, et une injection poussée dans la vessie ne fait sourdre aucune goutte de liquide par la plaie. L'adhésion a donc eu lieu; toutefois je juge convenable de laisser encore la sonde pendant deux jours.

10 août. La sonde a été enlevée et la malade a fort bien uriné spontanément pendant la nuit.

11 août. Je procède à une dernière visite qui me prouve que la guérison est solide; l'opérée sort de l'hôpital parfaitement rétablie.

J'ai rendu visite à cette femme le 10 mars 1870. Elle m'a dit qu'elle n'avait pas cessé, depuis l'opération, d'uriner naturellement et sans incommodité. Elle a eu, un mois après sa guérison, une grossesse qui s'est terminée à sept mois par un accouchement prématuré artificiel. Depuis, les règles ont apparu aux époques normales. A partir du moment de l'établissement de la fistule jusqu'à celui de l'opération, elle n'avait été menstruée qu'une fois, peu de temps avant son entrée à l'hôpital.

Le vagin examiné au spéculum m'a présenté une paroi antérieure très-raccourcie. A quatre centimètres du méat urinaire, j'ai trouvé une surface de deux centimètres environ offrant un aspect un peu plus lisse que les environs; une ligne bleuâtre s'y dessinait transversalement, et l'on y remarquait encore quelques stries blanches peu élevées, dirigées dans le même sens. Deux fils métalliques, placés à la distance d'un centimètre l'un de l'autre dans la direction d'une ligne allant un peu de gauche à droite et de bas en haut, étaient restés dans les chairs. Tous deux sortaient de

la paroi vaginale sur une petite saillie ressemblant à un bourgeon lisse et non saignant; celui de droite était plus profondément engagé que celui de gauche. La présence de ces fils n'avait nui en rien aux fonctions génitales. Il me fut facile de les enlever par le procédé d'extraction que je mets ordinairement en usage.