QUINZIÈME OBSERVATION

FISTULE VÉSICO- VAGINALE. OBLITERATION DU COL UTERIN.

Opération. — Guérison. — Déchirure de la cicatrice. — Nouvelle opération. — Guérison.

H.... Marie, de Bruxelles, 27 ans, musicienne ambulante, d'une constitution nerveuse, petite et rachitique, entre à l'hôpital le 29 mars 1866.

Cette femme s'est accouchée, il y a quatre ans, à la maternité d'une ville de province. L'interne ayant reconnu un rétrécissement très-prononcé du bassin et une présentation par les pieds, chercha à terminer l'accouchement en exerçant de fortes tractions sur ceux-ci, mais sans y parvenir. Après trois applications du forceps faites à différents intervalles dans l'espace de vingt heures, il fallut procéder à la détroncation, et ce ne fut que deux jours plus tard qu'on put retirer la tête au moyen du forceps. L'arrière-faix sortit spontanément trois jours après.

Immédiatement après l'accouchement, un écoulement d'urine se fit par le vagin et ne cessa plus depuis. Des accidents très-graves se déclarèrent : le ventre devint extrêmement sensible; des lambeaux de tissus mêlés de sang et

de pus et plus tard de concrétions urinaires. s'échappèrent par la vulve. La femme dut passer dans le service de la chirurgie, où elle resta pendant six mois. Sortie de l'hôpital, elle entra plus tard dans les salles d'un établissement d'une autre ville: mais, après y avoir séjourné assez, longtemps, voyant qu'on n'y tentait rien pour la guérir, elle résolut d'abandonner son mal à la nature et de rentrer chez elle. Ce ne fut que sur les instances de quelques élèves, qui lui promirent une guérison presque certaine si elle voulait se confier à mes soins, qu'elle changea d'avis et se décida à réclamer encore les secours de la chirurgie.

En examinant le vagin de cette femme, je découvris, à six centimètres environ du méat urinaire. une fistule pouvant à peine admettre une sonde de femme. Elle était située au fond d'une petite cavité infundibuliforme. derrière laquelle il y avait un sillon transversal de quatre millimètres de profondeur. Sur le bord postérieur de ce sillon existait une saillie inégale qui correspondait probablement à l'ancien emplacement du col. puisque celui-ci n'était représenté par aucun autre indice et que. malgré toutes mes recherches, il me fut impossible de trouver derrière la saillie autre chose qu un cul-de-sac régulier, parfaitement lisse, sans aucune espèce de protubérance ni d'ouverture. Evidemment une pareille disposition avait dû. rendre la menstruation impossible : aussi la femme me déclara-t-elle que depuis les premiers mois de sa grossesse elle n'en avait plus observé aucune apparence ni par le vagin ni par la vessie. Chose remarquable, cette suppression ne l'avait guère incommodée, sauf pendant les premiers mois qui avaient suivi l'accouchement, où elle avait ressenti un peu de gène et de fatigue aux époques menstruelles.

Le 11 avril, jour de l'opération, je commence par enfoncer un ténaculum dans la paroi vaginale pour rappro-

cher le fond du canal de l'orifice vulvairc. Je pratique ensuite avec assez de facilité un avivement antéro -postérieur, qui laisse en dessous de lui, vers l'intérieur de la vessie, le sillon situé à la région postérieure de la fistule, et qui intéresse une partie de la saillie correspondant à l'ancien col utérin. C'est en cet endroit seulement que la résection devient un peu plus délicate et moins facile, à cause de la présence d'un tissu dur et coriace que le tranchant des instruments a de la peine à entamer. C'est là aussi que la suture offre un peu plus de difficulté et que je suis obligé, pour la mener à bonne fin, de remplacer les aiguilles de M. Sims par de fortes aiguilles à petite courbure dans le genre de celles de Jobert de Lamballe. La suture comprend sept fils. L'ensemble de la manœuvre chirurgicale dure cinquante minutes.

Les suites de l'opération ne présentent, comme circonstances à noter, que des envies journalières et très-impérieuses d'aller à la selle. Pendant les huit premiers jours, ces envies sont réprimées, quoique assez difficilement, par l'acétate de morphine. Mais, dans la nuit du 19 avril, un nouveau besoin devient irrésistible malgré l'usage du médicament, et la malade évacue une garde-robe abondante.

Le lendemain matin, je procède à l'enlèvement des fils d argent, que je trouve enfoncés dans une espèce de gros tubercule faisant saillie dans le vagin. La petite opération terminée , j'injecte comme à l'ordinaire de l'eau tiède dans la vessie en recommandant à la femme de pousser doucement, et je ne vois rien sourdre par la région opérée : j'ai donc des raisons de croire que la fistule est guérie. Je laisse cependant encore la sonde à demeure jusqu'au lendemain.

21 avril. J'ôte la sonde et je recommande de pratiquer le cathétérisme quatre ou cinq fois par jour.

22 avril. Comme plus rien ne s'est écoulé par le vagin

malgré l'absence de la sonde, je crois pouvoir dire à l'opérée que je la considère comme définitivement guérie. Après mon départ, elle se livre à une joie folle, saute et danse pendant une bonne partie de la journée.

23 avril. En se promenant dans la cour de l'hôpital, elle s'aperçoit que quelques gouttes d'urine s'écoulent par le vagin. A mon arrivée, je l'examine et je constate, à mon grand étonnement. qu'un petit pertuis s'est reformé au milieu de la ligne cicatricielle. J'ai beau retenir la femme au lit pendant quelques jours et lui replacer une nouvelle sonde, l'écoulement persiste et il n'y a bientôt plus à douter que la déchirure de la cicatrice n'a aucune tendance à se fermer.

30 avril. L'opérée quitte l'hôpital en nous disant qu'elle reviendra plus tard se soumettre à une nouvelle opération.

Je perdis cette femme de vue pendant un certain temps; j'appris seulement qu'elle continuait à exercer son métier dans une autre ville du pays. Mais elle revint, en 1869, me demander de vouloir bien achever sa guérison.

A son entrée à l'hôpital, je lui trouvai un pertuis situé sur la ligne médiane, à peine assez grand pour admettre un stvlet. Derrière cet orifice existe toujours une paroi formant cul-de-sac, parfaitement lisse et n'offrant aucune trace de col utérin. Le vagin est notablement raccourci, de sorte que la fistule, placée à environ cinq centimètres du méat urinaire, ne se trouve distante que d'un centimètre et demi du fond du canal. La santé de la femme est restée assez bonne. Seulement elle parait très-impressionnable et disposée à l'hystérie.

Le 20 mars, je procède à l'opération, qui n'offre rien de particulier, sauf que l'avivement se fait d'avant en arrière. Huit points de suture. Sonde renouvelée tous les jours avec changement dans sa courbure. Acétate de morphine.

Le 23, malgré l'administration de la morphine, l'opérée

ne peut résister à l'envie d'aller à la selle et évacue une grande quantité de matières solides.

Le 29, la femme se sentant un peu incommodée me demande de ne pas encore erdever les fils. Je tarde donc jusqu'au 30, et je trouve alors qu'ils ont tous passé à travers les chairs et sont logés dans une espèce de rainure transversale située vers le fond du vagin, excoriée, saignante et présentant tous les caractères d'une plaie de formation récente. La ligne de réunion antéro-postérieure semble cependant dans de bonnes conditions et une injection poussée dans la vessie ne fait pénétrer aucune gouttelette dans le vagin.

Le SI, l'opérée dit n'avoir plus rien perdu et il en est de même les jours suivants.

Le 5 avril, la malade est mélancolique; elle me dit qu'elle s'est levée la veille, et qu'elle a perdu pendant la nuit une assez grande quantité d'urine. Soupçonnant une nouvelle rupture de la cicatrice, j'examine la paroi vaginale, mais je n'y découvre aucun orifice : la plaie transversale, située à l'endroit où j'avais trouvé les fils, existait toujours, mais la cicatrice antéro-postérieure paraissait solide. Une injection poussée et maintenue dans la vessie pendant qu'un doigt bouche le méat urinaire, n'amène aucun suintement dans le vagin, quelque effort qu'on fasse faire à la femme; mais, chose remarquable, quand on lève le doigt, elle ne peut expulser elle-même le liquide et l'on doit extraire celui-ci avec la sonde. Il est évident que l'incontinence nocturne est liée à un état maladif de la vessie : j'administre donc deux centigrammes d'extrait de belladone; badigeonnage de la plaie avec de la teinture d'iode.

Pendant trois jours, l'incontinence disparaît, mais elle revient le quatrième. Administration du bromure de potassium.

L'incontinence, au dire de la malade, diminue sous

l'influence de ce nouveau traitement. Le 20, elle prétend en être complètement débarrassée. J'en doute un peu, car je remarque que l'opérée, un peu confuse de son infirmité vésicale, ne s'exprime pas avec une entière franchise. Cependant, comme je pense que la continuation de son séjour à l'hôpital ne peut que lui être nuisible, je l'examine de nouveau avec soin et, après avoir constaté que la cicatrice est solide et que l'excoriation qui l'avoisine est presque complètement guérie, je signe son exeat le 23 avril.

Malgré les recherches que j'ai faites récemment, je n'ai pu retrouver cette femme pour la visiter.