SEIZIÈME OBSERVATION

FISTULE VÉSICALE CERVICO - UTERINE PROFONDE.

Une opération. — Guërison.

D..., Joséphine, âgée de 37 ans, de Renaumont (Luxembourg), entre à l'hôpital le 23 octobre 1866.

Sa constitution est bonne, quoiqu'elle soit d'une trèspetite stature. Elle a eu six enfants, dont le second et le quatrième seulement sont encore en vie. Les quatre autres sont morts quelques mois après leur naissance. Tous ses accouchements ont été laborieux, surtout le dernier, qui a eu lieu au mois de juin 1866 et qui a dû être terminé, après deux jours de souffrances, par l'application du forceps. L'enfant, qui était fort et volumineux, a vécu trois mois. Immédiatement après la délivrance, l'accouchée s'est aperçue qu'elle perdait ses urines par le vagin et que le

besoin de la miction avait disparu. Plusieurs médecins furent appelés pour remédier à cette infirmité, différents traitements essayés, mais sans rien changer à l'état de la malade.

Lors de mon examen au spéculum, je trouve toute 1 étendue du vagin dans l'état normal, sans aucune apparence d'ouverture. L'écoulement devant cependant venir de quelque part, je porte mon attention sur une espèce de cul-de-poule aplati, froncé, de près de trois centimètres de largeur, que j'aperçois à l'endroit où doit se trouver le col de la matrice et qui évidemment en tient lieu. Dans la cavité de ce cul-de-poule, en avant, à environ un centimètre et demi de profondeur et au milieu d'un tissu fibreux résistant, je découvre une ouverture d'un centimètre et demi de largeur, conduisant dans la vessie et limitée supérieurement par une espèce d'éperon très-aigu formé par la région la plus élevée de la paroi antérieure du col utérin. Une sonde introduite par cette ouverture pénètre facilement dans le réservoir urinaire, mais, si l'on fait la contreépreuve par l'intérieur de la vessie, on sent que l'instrument est arrêté par une espèce de bride qui met obstacle à son passage direct dans la cavité du col, et ne permet d'y arriver qu'après de nombreux tâtonnements et pour ainsi dire accidentellement. Il est, du reste, fort peu aisé de bien s'orienter dans la disposition générale des parties, dont l'aspect est complètement métamorphosé; ce n'est qu'après avoir cherché longtemps que je parviens à trouver le conduit qui mène à la cavité de la matrice.

L'élévation de la fistule et sa proximité du repli péritonéal devaient me rendre fort circonspect dans l'exécution des incisions nécessaires à l'avivement. Pour éviter tout danger, j'introduisis et laissai à demeure dans la vessie une sonde de femme qui me servit de guide pendant tout le temps de l'opération, qui eut lieu le 30 octobre. L'avive-

ment devant nécessairement être laborieux, à cause tant de la nature du tissu sur lequel il devait porter que de la région élevée où il fallait le pratiquer, j'introduisis transversalement un fil double à travers les nodosités représentant la lèvre antérieure du col de la matrice; ce fil ainsi engagé fut attiré au dehors et me servit à rendre la fistule accessible, résultat que, dans d'autres circonstances, j'avais obtenu par le harponnement du vagin au moyen du ténaculum. Tout étant ainsi disposé, j'attaquai dans une grande épaisseur, avec un ténotome pointu, la lèvre gauche de la fistule; j'en fis ensuite autant de la droite. Arrivé à l'éperon, je dus prendre les plus grandes précautions pour remplir en même temps deux indications : ne pas enlever trop de substance, ce qui aurait pu déterminer après la réunion un trop grand rétrécissement de la cavité du col et gêner le passage des règles et des mucosités utérines; ensuite ne pas tomber dans l'excès contraire en compromettant la réunion par un avivement trop parcimonieux. Je ne pus concilier ces deux indications opposées qu'en déchiquetant et lacérant, tantôt avec des ciseaux, tantôt avec le ténotome, toute la surface nécessaire à un bon affrontement. Lorsque je me fus bien assuré (chose qui me fut assez facile, grâce à l'absence de toute hémorrhagie) que l'avivement avait la forme, la netteté et la profondeur voulues, je procédai à la suture, que j'exécutai au moyen de quatre points passés avec des aiguilles de Jobert de Lamballe et en transperçant isolément chacune des deux lèvres. Pendant ce temps de l'opération, je maintins une sonde de femme dans le canal conduisant à la matrice, afin d'être sûr de ne point oblitérer ce conduit; en même temps je fis pousser vers la fistule le bec d'une autre sonde introduite dans la vessie, pour éviter l'autre écueil, celui de blesser cet organe ou d'intéresser le péritoine.

Après la réunion par les fils d'argent, le col de la matrice

reprit à peu près sa forme ordinaire, preuve évidente qu'il avait été déchiré, écrasé et comme étalé pendant l'accouchement. Je constatai que la sonde pénétrait facilement dans l'utérus par la cavité du col reconstitué, et en même temps qu'un liquide injecté avec une certaine force et en assez grande quantité dans la vessie, ne sortait pas par la plaie réunie.

L'opération avait duré une heure et un quart et avait été parfaitement supportée par la malade. Quand elle fut terminée, celle-ci fut reportée dans son lit, et à peine y fut -elle, qu'une sonde introduite dans la vessie évacua une grande quantité d'urine (500 grammes).

Pendant les neuf jours qui suivirent l'opération, tout se passa de la manière la plus satisfaisante. Pas de douleurs, pas de fièvre, conservation de l'appétit, pas d'écoulement par le vagin, constipation parfaitement maintenue au moyen de l'acétate de morphine. L'opérée ne cessa de conserver sa bonne humeur et sa gaieté, ni de témoigner sa confiance dans une guérison prochaine.

Le 7 novembre, j'enlevai les fils et j'eus la satisfaction de voir que la réunion était des plus parfaites. Aucun fil n'avait bougé; les tissus embrassés par les anses n'étaient ni gonflés, ni déchiré». Il paraissait évident que la réunion par première intention s était faite d'emblée.

Je maintins encore la sonde à demeure pendant quelques jours et recommandai le repos.

Le 11 novembre, l'opérée urina plusieurs fois sans sonde et aussi facilement qu'il est possible de le faire.

Le 14 novembre, elle sortait de l'hôpital.

Le 19 février 1870, M. le docteur Dechesnc, de Saint- Hubert, me donna sur cette opérée les renseignements suivants :

Elle avait très-régulièrement ses menstrues à l'époque

où elle portail sa fistule. Depuis l'opération elles ont repris leur cours normal. Une grossesse étant survenue onze mois après la guérison de la fistule, la femme s'est accouchée à sept mois d'un fœtus mort, sans que la paroi vésico-vaginale en souffrît. Sept mois après, il survint une nouvelle grossesse qui se termina par un accouchement à terme; malheureusement il fut impossible d'extraire l'enfant, qui présentait le bras, sans détacher ce membre et faire ensuite la crâniotomie suivie de l'application du forceps. Il survint une nouvelle fistule un peu au-dessous du col utérin. La femme a l'intention de venir encore me trouver pour me demander de la soumettre à une seconde opération.