DIX-HUITIÈME OBSERVATION

FISTULE VESICALE CERVICO— URETHRO-VAGIBIALE .

Huit opérations.— Jlutoplastie par iticlinaison d'un lambeau vaginal. — Insuccès. — Etablissement d'un nouveau canal de l'nr'ethre. — Nouvelle opération. — Guérison avec miction imparfaite.

II..., Catherine, âgée de 24 ans, de Hoorebeke-Saint- Corneille (Flandre orientale), entre à l'hôpital le 16 octobre 1865.

Cette femme est d'une constitution robuste et d'un tempérament lymphatico-sanguin. Elle a eu un seul accouchement , le 80 décembre 1859. Le travail dura deux jours et la tête resta engagée pendant douze heures sans que la sage-femme songeât à appeler un homme de l'art. A la fin, la tête sortit seule sans le secours d'aucun instrument et le placenta suivit bientôt le fœtus. Selon la patiente, les urines se seraient écoulées en assez grande quantité par le vagin dès la veille de l'accouchement; mais il était difficile de savoir si cet écoulement provenait bien de la vessie ou si les eaux amniotiques n'avaient pas été prises pour de l'urine. Quoi qu'il en soit, à partir de la délivrance, la sortie du liquide par le vagin continua, mais non d'une manière continue, la femme pouvant souvent le retenir pendant un certain temps, toujours très-court à la vérité. Les menstrues se montrèrent régulièrement à leurs époques ordinaires.

A l'arrivée de la malade à l'hôpital, je constate que le col de la vessie est en partie détruit et que la seule portion qui en reste se montre sous la forme d'une espèce de lame triangulaire à base tournée en haut, sur laquelle se dessi-

rient quelques lignes rougeâtres. A la place de la portion absente du col se trouve une vaste ouverture transversale présentant la forme d'une grande boutonnière, dont les deux angles, extrêmement aigus, adhèrent fortement aux parois du pubis. La partie antéro-inférieure de l'ouverture empiète sur la région postéro- supérieure du canal de l'urèthre, dont il ne reste qu'une étendue de deux centimètres environ. Au milieu de l'ouverture est tendue une lanière transversale dont les deux extrémités sont aussi fixées aux parois osseuses. La présence de cette bandelette divise la fistule en deux parties, une postérieure par laquelle la sonde entre directement dans la vessie, une antérieure qui la conduit dans le canal de l'urèthre. Quand on introduit la sonde par le méat urinaire, elle vient buter contre la bride, et il faut imprimer à son bec un mouvement qui le reporte fortement en haut et en avant pour pouvoir le faire pénétrer dans la poche vésicale. La bride paraît formée d'un tissu résistant et recouverte d'une muqueuse endurcie. Derrière la fistule, le bas-fond de la vessie fait une forte saillie qui est poussée en bas par la lèvre antérieure du col de la matrice, laquelle est hypertrophiée au point de présenter le volume d'un œuf de pigeon. Le bas-fond, dans ses mouvements de descente, se place en-dessous de la fistule et la ferme hermétiquement, ce qui explique la faculté que possède la femme de retenir momentanément ses urines. Les grandes lèvres, la marge de l'anus, les fesses, la partie supérieure et interne des cuisses sont le siège d'excoriations douloureuses et d'eschares superficielles.

Le 28 octobre, je procède à l'opération, qui est longue et pénible, car elle ne dure pas moins de quatre heures. Je commence par circonscrire avec le ténotome les bords de l'angle gauche et j'emporte avec les ciseaux courbes tout l'îlot allongé de substance ainsi délimitée, en ayant

bien soin d'enlever exactement le fond de la fente située au milieu de l'îlot. La lèvre postérieure de la fistule est avivée largement, en partie avec les ciseaux, en partie avec le ténotome. La lèvre antérieure l'est d'une manière plus parcimonieuse, car j'ai là à ménager la portion restante du canal de l'urèthre sur laquelle le biseau saignant doit être pratiqué en partie. La languette intermédiaire est simplement rasée à sa surface et laissée en place. A l'angle droit, je pratique la même perte de substance qu'à l'angle de gauche, mais avec beaucoup plus de difficultés, les tissus y étant encore plus durs et plus adhérents. Quinze points de suture sont nécessaires pour boucher l'ouverture. Je place les fils de soie à partir de l'angle gauche, où les lèvres sont tellement disposées que je suis forcé, à chaque point, de commencer par traverser l'inférieure avec une aiguille droite, puis de perforer la supérieure avec une aiguille courbe, ce qui m'oblige à réenfiler un de ces instruments entre les deux temps du passage du fil. Vers le milieu de la fistule, je passe d'un seul coup à travers les deux bords de la plaie avec une longue aiguille droite, que je glisse sous la bride médiane en la laissant intacte, de manière que celle-ci soit simplement en contact avec la face profonde de la plaie. A l'angle droit, je suis encore forcé de procéder en deux temps comme à l'angle gauche; mais en outre, j'y rencontre plus d'obstacles et j'y casse même une aiguille, dont le tronçon doit être ensuite retiré des tissus. En substituant les fils d'argent aux fils de soie, il arrive qu'au troisième point la petite anse métallique rencontre une telle résistance au moment de son entrée clans les chairs, que le fil de soie qui l'entraîne se rompt. Je me trouve alors dans l'alternative, ou de replacer un nouveau point qui peut lacérer les tissus, au grand détriment de la réunion future, ou de m'en dispenser en m'exposantà laisser trop d'intervalle entre deux fils. M'étant déjà mal trouvé, dans un cas

analogue, d'avoir choisi la première alternative, j'adopte la seconde, me basant sur cette considération qu'en réalité les points ne sont pas très-éloignés les uns des autres.

L'avivement, le passage des aiguilles et en général tous les temps de l'opération ont été fortement contrariés par la tendance du bas- fond de la vessie à venir se placer au-dessous de la fistule, chaque fois que la patiente faisait un effort ou poussait un cri. En vain le spéculum refoulait à chaque instant la cystocèle : la moindre contraction des muscles abdominaux faisait glisser la paroi maintenue sous le bec de l'instrument, et cela s'opérait souvent brusquement, à Pimproviste, au moment où je m'y attendais le moins et où les pointes des aiguilles se trouvaient dirigées vers le bas-fond de la vessie. J'ai regretté depuis de ne pas avoir songé à maintenir la paroi vaginale relevée au moyen de l'élévateur utérin de M. Sims, ou à la fixer en arrière, au delà de la fourchette, au moyen d'un fil ou d'un ténaculum passés à travers sa substance; j'aurais évité ainsi une grande perte de temps et une cause d'inquiétude incessante pendant toute la durée de la manœuvre opératoire.

L'opération terminée, j'injecte dans la vessie une certaine quantité d'eau tiède dont aucune particule ne revient par la plaie. La femme est alors transportée dans son lit et une sonde est placée dans le canal de Purèthre. Immédiatement après cette introduction, la patiente, qui a assez bien supporté la longue durée et les douleurs de l'opération, est prise d'un petit frisson bientôt suivi d'une bonne réaction.

Le 24, il y a un peu de fièvre et de la sensibilité au bas-ventre. L'appétit est nul. La malade tousse et à chaque effort de toux il y a un peu d'exacerbation de la douleur hypogastrique. Cataplasme laudanisé sur l'abdomen. Deux, centigrammes d'acétate de morphine.

La sonde étant encrassée par des sédiments urineux, je la retire et la nettoie. En la replaçant, je suis désagréablement surpris de sentir l'instrument frotter contre un fil métallique, ce qui n'avait pas eu lieu la veille. Quelle peut avoir été la cause de ce changement fâcheux? La femme, ou quelque infirmière aurait-elle essayé de replacer la sonde sortie du canal, en la poussant vers le bas de l'urèthre ou en cherchant à forcer le passage un peu resserré à l'endroit de la suture? C'est ce que je n'ai pu savoir et ce qui du reste était devenu assez indifférent, le mal étant fait et irréparable.

Le 25, la fièvre et les douleurs diminuent. L'appétit renaît un peu. Les urines continuent à s'écouler par la sonde.

Les jours suivants, la santé est complètement rétablie.

Le 27, en pratiquant un nouveau cathétérisme, je ne rencontre plus le fil que j'avais touché quelques jours auparavant.

Le 31, je place l'opérée sur la table et, après avoir appliqué le spéculum, je procède à l'enlèvement des fils métalliques. Tous ont bien tenu, sauf deux, situés juste au milieu de la fistule, derrière le canal de l'urèthre. Il reste là une ouverture de la largeur d'une lentille.

L'opération a donc eu pour résultat de diminuer beaucoup l'étendue de la fistule; mais il est évident que cette modification de l'ouverture n'aura aucune influence sur l'incontinence d'urine. L'échec est par conséquent réel, et il ne faut pas se bercer de l'illusion de pouvoir le réparer par des cautérisations ou l'application de moyens unissants.

Dans cet état de choses, j'aurais désiré que l'opérée retournât dans ses foyers et me revînt plus tard; mais elle préféra rester à l'hôpital jusqu'à parfaite guérison.

Pendant le temps qui fut employé au raffermissement des tissus opérés, l'on observa que la femme était hystérique et nymphomane.

Deux mois et demi après la première opération, le 13 janvier 1866, je crus le moment venu de faire une nouvelle tentative. L'inspection des parties me faisait espérer de pouvoir cette fois obtenir la guérison. En effet, la fistule s'était rétrécie au point de ne plus admettre une sonde ordinaire; située sur la ligne médiane, au point de jonction du canal de l'urèthre avec le col vésical, ses bords semblaient présenter une assez grande épaisseur et être favorablement disposés pour un bon avivement. J'avais, du reste, la ressource de diriger la plaie obliquement de droite à gauche et de bas en haut, ce qui me permettait d'éviter une lésion trop étendue du canal de l'urèthre et de m'éloigner d'une partie du tissu cicatriciel. Je croyais donc avoir toutes les chances pour moi; dans cette persuasion, je me mis à l'œuvre avec confiance.

Je fis sans difficulté l'avivement dans le sens que je viens d'indiquer. Pendant ce temps de l'opération, je constatai, d'une manière plus claire que la première fois, la dureté et l'épaisseur du tissu formant le contour postérieur de l'orifice fistuleux, et les douleurs vives que je provoquais quand j'opéraissur lui. L'introduction des aiguilles dans cette substance, qui appartenait évidemment au col, se fit également avec peine et en déterminant de vives souffrances. Onze fils furent placés assez près les uns des autres. L'endroit précis du passage de chaque aiguille fut constamment contrôlé avec le plus grand soin au moyen d'une sonde métallique maintenue à demeure dans le canal de l'urèthre, afin d'être certain qu'aucun point de suture ne pénétrât jusque dans la cavité de ce conduit. Aucune hémorrhagie ne vint me contrarier. L'opération dura une heure et demie.

Pendant l'introduction de la sonde d'étain, je sentis l'instrument comme étranglé au moment de son passage à travers le col, et en même temps l'opérée se plaignit d'une

vive douleur. Attribuant ce phénomène à un spasme du sphincter, j'insistai doucement pendant quelques instants, et je réussis bientôt à pénétrer dans la vessie sans avoir provoqué un écoulement sanguin.

Pendant les huit jours qui suivirent l'opération, il y eut à différents reprises des ténesmes vésicaux assez violents, alternant ou coïncidant avec des envies d'aller à la garderobe. Ces accidents furent combattus par la morphine. L'appétit fut peu prononcé, mais il ne se présenta aucun autre phénomène inquiétant.

Le 21 , je retirai les fils d'argent et immédiatement après je poussai une injection d'eau tiède dans la vessie. Le liquide sortit par la sonde et ne revint pas par le vagin : c'était un bon signe; mais je n'osai pas trop m'y fier, car il était possible que la sonde bouchât un pertuis et empêçhât l'eau d'y passer. Il est vrai que je n'apercevais aucun orifice sur le trajet de la plaie; mais, comme les chairs étaient un peu boursouflées, il pouvait se faire qu'il s'en cachât un dans quelque anfractuosité. A tout hasard, je remis la sonde et la laissai encore à demeure pendant deux jours.

Le 28-, je la retirai après avoir préalablement rempli la vessie de liquide. Alors, plaçant l'indicateur sur le méat urinaire et faisant faire à la femme un effort d'expulsion, je vis l'eau sourdre par un petit pertuis de la grandeur d'une tête d'épingle, qui avait persisté à l'endroit où se trouvait précédemment l'ouverture.

Le 5 février, curieux de voir ce qui se passait, je fis un examen minutieux de l'entrée du vagin et je remarquai, non-seuleinent que le pertuis persistait, mais de plus qu'il se trouvait de chaque côté, vers les deux angles de la première fistule, un petit orifice tellement délié qu'il était impossible d'y introduire le petit crochet mousse, et que, pour y pénétrer, il fallait employer un stylet extrêmement

fin, légèrement recourbé de manière à ce qu'on pût l'engager d'arrière en avant. Le trajet de ces deux petits pertuis était sinueux, de sorte qu'il était impossible de le suivre pour arriver dans la vessie. Ils ne donnaient pas d'urine dans les efforts de miction ordinaires; mais lorsque, après avoir bouché la fistule centrale et le méat urinaire, on ordonnait à la femme de pousser pendant un certain temps, on voyait le liquide s'échapper en bavant par leur orifice.

Nul doute donc! Non-seulement mon espoir ne s'était pas réalisé, mais je me trouvais en présence d'une nouvelle complication !

Avant de recommencer mon travail pour la troisième fois, je voulus voir si la galvano-caustie ne pourrait pas me rendre service et me dispenser au moins d'attaquer les deux petits pertuis latéraux. J'appliquai en conséquence sur ces orifices et sur la fistule centrale le fil de platine terminal de l'appareil de Grenet, en agissant en même temps sur les ouvertures, sur les trajets fistuleux et sur les parties environnantes. J'introduisis après cela une sonde à demeure dansla vessie. L'usage de ce nouveau moyen eut pour résultat l'oblitération de la petite ouverture de gauche; mais quant à celles de droite et du milieu, elles ne subirent aucune modification favorable et elles parurent même s'être un peu agrandies.

Il fallait donc en revenir à la méthode américaine. En la mettant en usage, j'aurais bien voulu cette fois pouvoir faire une réunion tout à fait directe d'avant en arrière, car je soupçonnais que les ténesmes vésicaux que j'avais observés et que je considérais comme ayant compromis le succès, pouvaient avoir été le résultat du tiraillement exercé par les fils d'argent sur les fibres musculaires du col. En faisant la réunion dans le sens directement antéro-postérieur, j'aurais pu espérer que les aiguilles et les lils pénétreraient entre les fibres musculaires de manière à les mettr e

à l'abri de l'excitation et de l'étranglement. Malheureusement le petit pertuis de droite m'empêchait d'agir ainsi et me forçait de réunir transversalement les deux orifices pour les comprendre dans la même suture. Je fis donc un avivement qui, partant d'un centimètre environ à gauche de la fistule principale, se dirigeait à droite en embrassant le pertuis de ce côté jusqu'à un centimètre au delà. Neuf fils furent appliqués, dont six au niveau de l'orifice vésico-uréthral et trois sur la région du pertuis latéral. L'opération, qui fut faite le lâ mars, dura une heure vingt minutes; elle ne fut pas aussi bien supportée que les autres, et la patiente fut en proie pendant toute sa durée à un éréthisme nerveux qui se termina par une espèce d'attaque d'hystérie.

Les 14, 15, 16, 17, mêmes ténesmes que les fois précédentes. L'acétate de morphine ne parvient pas à les dompter.

Le 18, l'opérée dit qu'il lui est devenu impossible de supporter davantage la sonde à demeure. Je l'ôte momentanément et je fais pratiquer le cathétérisme toutes les trois heures. Le soir, on replace la sonde à la demande de la femme elle-même.

Le 21, l'examen du vagin fait constater que trois fils ont traversé les tissus vers le milieu de la suture. A l'angle droit tout a bien tenu. L'opération n'a donc produit aucune amélioration dans l'état de l'orifice principal, mais elle a déterminé l'oblitération du pertuis latéral, ce qui du moins me donnera les coudées franches pour le choix d'un mode d'avivement et de réunion, lors d'une opération ultérieure.

Toujours dominé par l'idée que la cause de mes insuccès pouvait dépendre de l'étranglement des fibres musculaires du col par les fils, je pratiquai, le 15 avril, une quatrième opération avec la ferme détermination d'éviter autant que possible cet inconvénient. La conviction que je pouvais y parvenir en pratiquant une réunion anléro-postérieure

me fit espérer qu'en suivant ce procédé avec précaution je parviendrais enfin à mon but. J'exécutai donc un avivement dont l'angle inférieur reposait sur la portion restante du canal de l'urèthre, et dont le supérieur intéressait la la partie inférieure et médiane du vagin. En faisant la suture, j'eus bien soin de diriger les aiguilles tout à fait transversalement pour les insinuer autant que possible entre les cercles musculaires de l'orifice vésical. Je crus ainsi avoir fait tout ce qui était possible pour éviter les spasmes de la vessie. Mais je fus encore une fois trompé dans mon attente, et malgré toutes mes précautions, les mêmes symptômes que j'avais observés précédemment se manifestèrent de nouveau et furent suivis de conséquences absolument semblables. La fistule persista, peut-être même avec une légère augmentation dans ses dimensions.

Surpris de cette ténacité de la maladie et ne pouvant cependant encore me résoudre à croire à l'impuissance de la suture, je résolus de tenter un dernier effort, et, le 18 juin, je refis l'opération précédente avec un redoublement d'attention. La sonde, comme toujours, fut laissée à demeure dans la vessie, après avoir passé un peu difficilement par le canal de l'urèthre. Bientôt toutes mes espérances s'évanouirent, car, dès le troisième jour, après de violents ténesmes, les urines firent irruption à travers la fistule; une suppuration abondante se manifesta dans le vagin et, le neuvième jour, au milieu d'un gâchis dont je n'avais pas encore eu d'exemple, je pratiquai l'enlèvement des fils d'argent, dont les uns flottaient à droite et à gauche, et dont les autres, après avoir traversé les chairs, étaient tombés dans le vestibule. Les conséquences de cette opération furent un agrandissement considérable de l'ouverture fistuleuse, la perte d'une partie de la paroi inférieure du canal uréthral, qui se trouva réduite à huit millimètres environ d'étendue, et la subdivision de la fistule unique

qui existait auparavant en trois orifices, dont deux se trouvaient à l'endroit du col, et l'autre, le plus grand, s'était formé aux dépens de Vurèthre.

C'en était fait! Il n'y avait plus à songer à renouveler l'application des moyens ordinaires : il y avait là évidemment une cause que je ne connaissais pas bien, mais qui n'était que trop réelle, et qui venait mettre obstacle au succès de ces opérations. Il fallait donc me tourner vers d'autres méthodes opératoires et imaginer de nouvelles combinaisons pour arriver à l'occlusion tant désirée; mais il était impossible de penser encore à un procédé dans lequel il eût fallu emprunter de la substance au canal de l'urèthre.

Le choléra sévissant à cette époque à l'hôpital, je jugeai convenable de ne plus rien tenter avant sa disparition, afin de ne pas m'exposer à des complications funestes. Je n'étais pas fâché, du reste, de donner pendant quelque temps du repos à la femme, afin de laisser se raffermir les parties qui avaient déjà si souvent été labourées par les instruments. Enfin, je désirais moi-même avoir le temps de bien étudier toutes les ressources que m'offraient encore les parties malades et de mûrir suffisamment le nouveau plan à adopter.

En octobre 1866, l'épidémie étant presque éteinte et n'ayant plus rien à craindre de ce côté, je fixai mes idées et me décidai à emprunter un lambeau de substance vaginale et à le transporter par glissement sur la face inférieure de l'urèthre et du col vésical, pour combler la perte de substance qu'avaient subie ces parties. En m'adressant ainsi à l'autoplastie je n'avais pas la prétention de réussir du premier coup, mais je me disais que je parviendrais probablement à fixer le lambeau vaginal dans le lieu que je lui destinais, ne fût-ce que par un point ou deux, et qu'ensuite je pourrais m'en servir pour terminer l'occlusion par des opérations complémentaires plus délicates et plus précises.

En même temps je comptais mettre en usage un nouveau moyen d'assujettir la sonde à demeure. Pendant l'été, il m'avait été rapporté que la nymphomanie de l'opérée était telle, qu'elle pouvait obscurcir chez elle non -seulement le sentiment des convenances, mais même l'instinct de la conservation et l'appréciation des moyens propres à favoriser sa guérison. Partant de là, je m'étais demandé si par hasard, à la suite de mes opérations précédentes, la main de la femme n'avait pas été déranger la sonde et la fourvoyer dans la région de la fistule. Je ne voulais plus conserver à cet égard aucun soupçon ni aucune appréhension, et j'avais résolu de mettre la malade dans l'impossibilité absolue de rien déranger à l'instrument et même de toucher les parties opérées ou les régions voisines. Pour cela j'avais pris le parti de fixer directement la sonde, introduite à la profondeur voulue, aux poils des grandes lèvres, au moyen d'un fil serrant dans de nombreux tours et nœuds des pinceaux de ces poils - puis de former, au-dessus et audessous du cathéter, une espèce d'opercule ou de bouclier solide composé de morceaux de toile superposés et attachés, au moyen de collodion , aux grandes lèvres et aux parties environnantes.

Pour réaliser ces déterminations, je me mets à l'œuvre le 24 octobre 1866. Le spéculum appliqué, je dissèque, sur la portion de vagin située immédiatement derrière les fistules et en m'aidant de la sonde introduite dans la vessie, un lambeau comprenant toute l'épaisseur de l'organe, à l'exclusion de la substance vésicale. Ce lambeau présente sa base, qui doit rester adhérente, à gauche et au-dessus des orifices anormaux; son bord droit est légèrement convexe et dépasse la région des fistules; son bord inférieur, un peu concave, longe celles-ci; son bord supérieur, fortement convexe, est le plus long, et se continue, de même que l'inférieur, avec le droit par un angle arrondi. La dissection

faite, le lambeau présente une étendue d'environ deux centimètres et demi dans son grand diamètre, qui est transversal, et d'un peu moins de deux centimètres dans le sens antéro-postérieur. La surface des petits ponts intermédiaires aux fistules et les côtés des trois orifices ayant été avivés, le lambeau est infléchi en bas, de manière que son bord droit vienne se mettre en contact avec la portion restante du canal de l'urèthre, son bord supérieur avec la partie droite de l'avivement latéral, son bord inférieur avec la partie gauche. Cette migration du lambeau bouche, par un large opercule où il y a un peu d'excès de substance, toute la région occupée par les trois ouvertures anormales. Pour fixer cet opercule, je préfère me servir de fils de soie que de fils métalliques, par la raison que les premiers ont beaucoup plus de souplesse et que, ne cherchant pas à obtenir une réunion complète du premier coup, je puis leur faire remplir le but que je poursuis en économisant (chose importante dans une suture aussi compliquée) le temps que me prendrait l'introduction successive de deux espèces de fils. Une vingtaine de fils de soie assujettissent les bords de l'operculeaux parties voisines. Pour remédier au tiraillement éprouvé par sa base, je passe un fil à travers la partie du vagin qui se trouve immédiatement derrière elle, et je l'attache à une caroncule que je rencontre à droite de la région où se trouve fixé le lambeau : un mouvement de totalité de la partie inférieure du vagin remplace ainsi la traction isolée exercée par les suturés sur le point d'attache du lambeau. Cela fait, je passe dans la vessie une sonde élastique bien lisse et je la fixe de la manière indiquée plus haut.

J'avais pris d'assez bonnes mesures et des précautions assez nombreuses pour pouvoir espérer que je retirerais au moins quelques avantages de celte opération. Mais la plus amère déception devait encore une fois en être la suite! A peine deux jours s'étaient -ils écoulés que, véri-

fiant l'état des parties, je m'apercevais que déjà plusieurs fils avaient traversé les chairs et qu'une ouverture fistuleuse s'était produite. Ayant affaire à des fils végétaux, je ne pouvais les laisser plus de quatre jours; je les retirai donc, le 28, d'une espèce de mare où ils flottaient pêlemêle avec le lambeau complètement détaché et eu pleine suppuration. Peu à peu celui-ci diminua de volume, perdit quelques parties mortifiées de sa substance, se retira en arrière, contracta de nouveau des adhérences avec la surface dont je l'avais détaché, si bien qu'au bout d'un certain temps je n'en retrouvai plus aucun vestige.

J'ai dit plus haut que l'opérée était sujette à des attaques d'hystérie : le jour où je procédai à l'enlèvement des fils, je la trouvai se débattant dans de violentes convulsions. Peut-être ces mouvements désordonnés avaient-ils pu augmenter le désordre; mais il est évident que d'autres causes en avaient antérieurement déterminé l'invasion.

Les suites définitives de mon autoplastie furent la persistance des fistules à peu près dans le même état où elles se trouvaient avant l'opération. Je n'avais rien gagné, mais aussi je n'avais pas perdu grand'chose, car en somme la portion de vagin voisine des deux fistules postérieures avait fini par reprendre à peu près sa forme et sa consistance précédentes.

Je ne me laissai pas encore décourager. En étudiant bien la conformation et le degré de mobilité relative des différentes parties voisines des orifices fistuleux, je remarquai qu'il y avait moyen de faire glisser d'avant en arrière la partie antérieure du canal de l'urèthre qui restait encore à l'état de tronçon, et de la mettre en contact avec le rebord vaginal des ouvertures postérieures. Cette possibilité me donna une nouvelle lueur d'espérance, et je me figurai que peut-être je pourrais réussir en reculant tout le canal, qui serait ainsi réduit à une étendue bien faible à la vérité,

mais suffisante cependant pour remplir encore jusqu'à un certain point ses fonctions. Je supposais bien que ce bout de conduit n'aurait pas été capable de diriger convenablement les urines, mais j'espérais que son accolement aux restes du sphincter aurait pu rendre à celui-ci une partie de son action supprimée.

Dans cette persuasion, je rafraîchis, par une septième opération faite le 11 décembre 1866, les bords opposés du tronçon uréthral et de la marge vaginale des fistules postérieures, et je les réunis par sept points de suture métallique. La ligne de réunion se dirigeait obliquement en haut et à droite. Cette manœuvre chirurgicale fut plus facile que toutes les autres et le résultat immédiat en fut le même, c'est-à-dire qu'elle eut pour effet de retenir complètement les urines dans la vessie. La sonde fut attachée aux poils, comme après l'opération précédente.

Rien de remarquable ne se passa pendant les huit jours suivants. Chose singulière, l'opérée ne se plaignit pas d'avoir le vagin mouillé, et cette circonstance lui donna, ainsi qu'à moi-même, une illusion qui ne tarda pas à disparaître comme les autres.

Par un heureux hasard, M. Sims était venu me rendre visite précisément la veille du jour où je devais procéder à l'enlèvement des fils. Comme il ne pouvait attendre jusqu'au lendemain, je devançai de vingt-quatre heures le moment de cette petite opération pour la faire en sa présence et, dans la supposition d'une non-réussite, soumettre le cas à son appréciation. Nous constatâmes ensemble que l'opération avait encore une fois échoué, et M. Sims, après avoir examiné attentivement le cas, me dit qu'on pouvait le regarder comme un des plus difficiles qu'il fût possible de rencontrer.

Cependant, pas plus que moi, M. Sims ne le considéra comme désespéré; il crut qu'il y avait encore deux choses

à tenter : 1° après avoir attendu trois mois, refaire une nouvelle opération en pratiquant de chaque côté du canal de l'urèthre une incision de Dieffenbach et en laissant la cicatrisation se faire librement, sans maintenir une sonde dans la vessie; 2° faire sous le pubis un nouveau canal de l'urèthre, le laisser se modeler sur une sonde de plomb, puis fermer la fistule par une nouvelle opération.

Le premier conseil me souriait fort peu : j'étais fatigué de chercher la guérison de la fistule dans des avivements et des sutures, et j'avais la conviction qu'un nouvel essai de ces moyens aboutirait comme tous les autres à un échec certain. Mais j'étais beaucoup plus disposé à accepter le second, car je me disais qu'à la rigueur il était possible que la présence de la sonde dans le voisinage de la plaie eût été pour quelque chose dans mes insuccès. Je pris donc la résolution de tenter en temps opportun l'application de cette nouvelle ressource.

Sur ces entrefaites, je fus contrarié par des obstacles venus de tous les côtés à la fois. La femme était en traitement depuis près d'un an et demi sans avoir obtenu aucune amélioration : le découragement s'était emparé de tout le monde; la patiente, les élèves, les sœurs hospitalières me demandèrent à l'envi de cesser des tentatives qui évidemment, selon eux, devaient rester infructueuses. Malgré tout, je tins bon et, après avoir réussi, à force de ténacité, à vaincre différents empêchements matériels qui m'avaient été suscités et les résistances que j'avais rencontrées, je finis par rendre une nouvelle opération possible, en assumant à la vérité une grande responsabilité.

Le 8 mars 1867, avant de me mettre à l'œuvre pour former un nouveau canal, je fis encore l'examen de l'entrée du vagin. Je vis avec surprise que tout l'ancien urèthre avait disparu et qu'à sa place se trouvait une simple rigole, bordée de quelques petites masses arrondies et hypertro-

phiées. Ceci m'autorisait de plus en plus à faire l'opération projetée. Je l'exécutai à l'instant même.

La femme étant couchée sur le dos, je poussai l'indicateur gauche dans la partie postérieure de la gouttière uréthrale, vers l'entrée de la vessie. Là je rencontrai un bourrelet saillant, qui n'était autre qu'un reste du col. Je fixai la pulpe du doigt contre la moitié antérieure du rebord cervical, afin de bien marquer ainsi l'endroit où l'instrument tranchant devait entrer dans la vessie, car il était essentiel que l'orifice interne du nouveau canal fût pratiqué dans une partie des fibres du sphincter, cette précaution pouvant procurer la chance d'obtenir au moins un tronçon d'anneau contractile capable de retenir les urines. Ayant ensuite fait écarter et relever les petites lèvres par un aide, j'enfonçai sous le clitoris un petit scalpel pointu à deux tranchants, que je dirigeai d'abord vers le bord inférieur de l'arcade ligamenteuse souspubienne, pour en incliner ensuite la pointe en arrière et en bas vers l'endroit indiqué par la pulpe de mon index. Lorsque je fus ainsi arrivé dans la vessie, je retirai un peu l'instrument en incisant à droite et à gauche une certaine étendue de tissu, afin de donner au nouveau canal un centimètre environ de largeur. L'incision terminée, il se manifesta une assez forte hémorrhagie veineuse, résultat probable de la lésion des vaisseaux sous-pubiens; l'introduction d'une petite sonde entourée de fil de coton imbibé de perchlorure de fer mit bientôt fin à cet écoulement sanguin.

Lorsque l'hémorrhagie fut bien arrêtée, j'introduisis dans l'incision une sonde de plomb, dont j'enlevai l'extrémité antérieure pour en diminuer le poids, et je la fixai aux poils de la vulve, comme je l'avais fait dans les opérations précédentes. Cette précaution était surtout essentielle ici, car il fallait absolument avoir tous ses apaisements relative-

ment au maintien non interrompu de l'instrument dans le nouveau canal.

Après l'opération , je laissai les fistules parfaitement libres, je n'instituai aucun traitement, ne changeai rien au régime et ne cherchai pas à établir la constipation. On conçoit que ces précautions eussent été inutiles.

Le surlendemain de l'opération, la malade s'étant plainte d'assez vives douleurs au bas-ventre, je jugeai convenable d'enlever la sonde en coupant les fils qui la retenaient, et de lui donner une autre courbure pour changer le point de contact de son bec avec l'intérieur de la vessie. Cela fait, je la rattachai de nouveau comme précédemment.

Les jours suivants, les douleurs furent moindres. Les urines s'écoulant librement par les fistules, et la sonde devant plutôt servir de corps étranger que de moyen d'évacuation, je la laissai en place jusqu'au 18 mars. A cette époque, je l'enlevai pour la décrasser et lui donner une nouvelle courbure, puis je la réintroduisis.

Le 6 avril, je fus curieux de voir où en étaient arrivées les fonctions de la nouvelle voie artificielle. Ayant injecté de l'eau dans la vessie, je retirai la sonde, puis, bouchant avec le doigt les orifices fistuleux, je recommandai à la femme de pousser. Immédiatement l'urine sortit par le canal de nouvelle formation, mais en nappe et non en jet. Après la suspension des efforts, il suinta encore quelques gouttes de liquide, mais bientôt l'écoulement cessa tout à fait. Cette expérience me sembla prouver que j'étais en bon chemin et que probablement le canal sous-pubien remplirait, ou à peu près, les fonctions que j'attendais de lui.

Le même jour, je voulus essayer si , avec la sonde de plomb bien débouchée et maintenue en permanence dans le nouveau canal, je ne parviendrais pas à obturer les fistules au moyen d'une cautérisation actuelle. Je fis donc chauffer à blanc un fer terminé par une petite boule,

et j'en touchai ces orifices ainsi que leurs environs dans l'étendue d'un demi-centimètre. Cette tentative échoua et ne procura même aucune diminution dans les dimensions des fistules. Je m'apprêtai donc à m'adresser de nouveau à l'avivement et à la suture métallique; et comme le moment allait bientôt venir où, les effets de la cautérisation actuelle ayant disparu, je pourrais librement employer ce traitement, je retirai la sonde de plomb le 8 mai, et j'y substituai la sonde ordinaire d'étain, pour habituer d'avance le nouveau canal au contact de l'instrument qu'il devrait garder après l'opération.

Avant cette époque, j'avais remarqué que depuis quelque temps le canal artificiel recevait un peu plus difficilement la sonde. La présence de l'instrument était moins bien supportée, et son introduction, qui ne pouvait se faire qu'avec de légers efforts, était devenue douloureuse. Ce rétrécissement du conduit était survenu vers le milieu d'avril, pendant une absence que j'avais dû faire, et à la suite d'un cathétérisme mal fait où l'on avait introduit la sonde par une des fistules du col au lieu de l'engager dans le nouveau canal. A mon retour, je trouvai celui-ci tellement effacé, que c'est à peine si l'on en reconnaissait encore l'ouverture de sortie : il était devenu tout à fait impossible d'y entrer avec la sonde. Pour parvenir à y pratiquer encore le cathétérisme, je dus commencer par y insinuer un stylet, puis sur ce stylet une petite sonde élastique, ensuite une plus grosse, de manière qu'à la fin la dilatation fût assez grande pour recevoir la sonde de plomb.

Cependant, avec des soins appropriés, le canal avait insensiblement repris un calibre à peu près suffisant; à l'époque de l'introduction de la sonde d'étain, le 8 niai, l'entrée en était redevenue facile et la tolérance pour le corps étranger parfaitement rétablie. Je sentais bien encore, en pratiquant le cathétérisme, des espèces de petits dia-

phragmes qui obstruaient un peu le passage, surtout près de la vessie, mais ces obstacles se laissaient assez facilement déprimer sous une faible pression. Toutefois, l'expérience acquise et l'appréciation des lois qui règlent la formation et la persistance des fistules devaient me convaincre que, tant que l'urine trouverait une issue par les anciennes ouvertures uréthrales, il ne fallait pas songer à empêcher complètement le rétrécissement de la nouvelle voie. La persistance de son calibre actuel ne pouvait évidemment s'obtenir que par le séjour d'un corps étranger dans son intérieur, et le seul moyen de pouvoir supprimer cet agent dilatateur était d'oblitérer les orifices qui permettaient à l'urine de se passer du nouveau canal pour se porter au dehors. L'indication était par conséquent, avant tout, de procéder à cette oblitération, qui pouvait maintenant se faire sans inconvénient.

Je pratiquai donc l'opération sur l'ancien urèthre le 16 mai 1867. Je fis l'avivement d'avant en arrière, en ayant soin d'enlever tout le reste du canal représenté par une gouttière recouverte de muqueuse, et en évitant en même temps de trop m'approcher du nouveau conduit. Je tâchai d'employer le bourrelet hypertrophié situé sur le côté droit de la rigole uréthrale, pour le faire servir à la formation d'une lèvre; il était formé d'un tissu fort mou, ce qui pouvait me faire craindre qu'il ne fût peu propre à la réunion; mais le besoin de substance me fit passer sur cette considération, et j'avivai ce bourrelet de manière à pouvoir l'adapter à la base de celui de l'autre côté , que je réséquai aussi à cet effet. Les points de suture, au nombre de six, durent être passés en deux fois. L'opération ne présenta rien de bien remarquable, sauf deux petits accidents qui furent en partie le résultat de l'extrême agitation de la femme et des accès hystériformes auxquels elle fut en proie pendant presque toute la durée de la manœuvre : arrivé

au quatrième point de suture, le fil de soie se noua entre les deux temps du passage de l'aiguille et je fus forcé de le couper et d'en passer un autre; puis, au moment de la torsion d'un fil d'argent, le fil de soie suivant fut saisi dans l'anse, ce qui m'empêcha de m'en servir pour passer le fil métallique correspondant et m'obligea à le nouer luimême sur la plaie.

Le deuxième jour après l'opération, je réussis à enlever le fil de soie.

Le quatrième, la sonde d'étain placée dans le nouveau canal étant encrassée, je dus l'ôter en coupant les fils qui la retenaient aux poils. Elle était à peine sortie que la femme lança un jet d'urine qui passa en entier par le conduit artificiel.

L'opérée, depuis quelques jours, éprouvait des ténesmes vésicaux pendant lesquels l'urine était projetée, tantôt à la fois par la sonde et par l'intervalle situé entre elle et le canal, tantôt par cet intervalle seul. Ce dernier cas se présentait probablement quand la vessie, s'appliquant fortement sur les trous du bec de la sonde, en bouchait la lumière et empêchait le liquide d'y entrer. L'acétate de morphine calma, quoique imparfaitement, ces douleurs. Je fis frictionner l'hypogastre avec une pommade à la belladone.

Le 24 mai, huitième jour après l'opération, je procédai, avec une anxiété que l'on comprendra, à l'enlèvement des fils. La nuit précédente avait été très-agitée; des ténesmes vésicaux avaient tourmenté l'opérée à différentes reprises, et celte fois n'avaient pas été accompagnés d'évacuation d'urine; l'interne, appelé à cinq heures du matin, avait enlevé la sonde, qui était bouchée, en avait introduit une autre et avait retiré près d'un demi-litre d'urine. Cette dernière circonstance me donna de l'espoir. En effet, je trouvai, à ma grande satisfaction, toute la plaie réunie; il

ne restait sur toute son étendue qu'une petite ulcération à l'endroit où avait été placé le fil de soie. Une sonde fut encore laissée pour quelques jours dans le nouvel urèthre.

Le lendemain, la guérison ne parut pas se démentir. Mais le surlendemain, à mon arrivée, je trouvai la femme désolée, se plaignant amèrement de ce qu'après une série de nouveaux ténesmes, elle avait perdu de l'urine par le vagin. Je crus d'abord que la plaie avait cédé à l'endroit de l'ulcération produite par le fil de soie; mais, après examen, je vis heureusement qu'il n'en était rien, que la femme s'était trompée et qu'elle avait simplement uriné par l'intervalle situé entre le canal et la sonde. L'intégrité de la région opérée fut complètement démontrée par une injection dans la vessie.

J'étais donc arrivé à mon but et j'obtenais enfin le prix de mes efforts! Mais il me restait encore une dernière tâche à remplir : c'était de faire pour ainsi dire l'éducation du nouveau canal, et, s'il le fallait, de le modifier de manière à le rendre apte à remplir les fonctions auxquelles il était destiné.

Le 30 mai, devant m'absenter pour une huitaine de jours, je retirai la sonde, de crainte qu'elle ne se dérangeât et ne produisît des accidents pendant mon voyage; en même temps je recommandai de sonder l'opérée quatre ou cinq fois par jour. Mais dès le lendemain, mon collègue M. Van Hoeter trouva le nouveau canal tellement rétréci, qu'il fut obligé, pour y rentrer, de suivre le procédé que j'avais déjà moi-même mis en usage, c'est-à-dire d'introduire des bougies et des sondes de plus en plus grosses : il jugea convenable de maintenir encore un cathéter à demeure jusqu'à mon retour.

Le 11 juin, je pensai que définitivement le moment était venu de supprimer l'usage du cathétérisme permanent. J'enlevai la sonde et prescrivis de nouveau le cathétérisme

intermittent, qui cette fois ne fut accompagné d'aucun accident.

Le 12, la femme me dit qu'elle était parvenue à uriner un peu seule. L'ayant examinée, je constatai que l'on entrait assez facilement dans le nouveau canal , mais seulement après un certain effort et en heurtant encore quelques inégalités de son intérieur. Les excoriations des fesses et des parties génitales étaient guéries et l'on voyait bien que les urines ne s'écoulaient plus sur ces parties. La santé, la gaieté et l'embonpoint renaissaient à vue d'œil.

Le 15, l'opérée me dit qu'elle peut uriner seule, mais sans vider entièrement la vessie. Elle évalue à un verre environ la quantité qu'elle peut évacuer en une fois. La miction se fait en bavant, et après l'effort il s'écoule encore quelques gouttes d'urine. Le cathétérisme intermittent est toujours nécessaire et amène chaque fois une certaine quantité de liquide.

Cet état persiste pendant une dizaine de jours. Comme le cathétérisme continue à être un peu difficile, je songe à dilater légèrement le canal avec de la laminaria. J'en introduis un cylindre, mais à peine ce corps étranger y est-il depuis une demi-heure, que des spasmes intolérables surviennent et obligent de l'enlever.

Il est devenu évident que le canal est trop étroit et que je ne pourrai me soustraire à l'obligation d'y donner un peu plus d'ampleur. Comme les moyens dilatants ne réussissent, pas et que d'ailleurs, en supposant qu'ils puissent être utilisés, il faudrait les employer creux, ce qui leur donnerait un calibre trop fort, je me décide à débrider un peu le canal avec un petit bistouri boutonné. Me rappelant que, lors de l'établissement de la route artificielle, j'avais incisé dans le sens latéral, et pensant qu'il y aurait quelque danger à agrandir le trajet par en bas, je pratique l'incision en haut, vers le pubis. Le bistouri boutonné est

conduit sur un stylet cannelé et opère, dans toute l'étendue du conduit, une solution de continuité de trois à quatre millimètres; ce débridement est pratiqué le 27 juin. La sonde de plomb est ensuite replacée et fixée aux poils de la vulve.

Le 1er juillet, j'ôte la sonde et fais faire le cathétérisme aussi souvent qu'il est nécessaire. J'engage en même temps l'opérée à apprendre à se sonder elle-même et lui indique la manière de le faire facilement.

Le 2 juillet, l'opérée me dit avoir réussi à pratiquer le cathétérisme et à vider parfaitement sa vessie quand la miction n'avait pas été complète. Elle a perdu involontairement un peu d'urine pendant la nuit.

Le 8 juillet, elle accuse encore un peu de perte d'urine involontaire et prétend qu'elle se sent mouillée le matin. Elle ne sait pas encore uriner seule d'une manière parfaite, et a besoin de s'aider chaque fois du cathétérisme pratiqué avec la petite sonde que je lui ai donnée et dont elle se sert facilement. L'urine coule un peu en bavant, avant et après l'effort de miction. Pour apprécier ce qu'il y a d'exact dans le dire de la femme, je remplis la vessie d'eau et après avoir retiré la sonde je lui commande de pousser. Pendant qu'elle exécute ce mouvement avec assez de force, il ne s'écoule effectivement que quelques gouttes par l'urèthre; mais je remarque en même temps que la cystocèle descend très-bas, assez bas pour pouvoir comprimer l'orifice interne du nouveau canal. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est que lorsqu'on refoule la tumeur vésicale en haut l'opérée peut de nouveau expulser l'urine par un jet. Je lui recommande donc d'apprendre à repousser elle-même avec le doigt la paroi vaginale, et d'exécuter cette petite manœuvre chaque fois qu'elle s'apercevra qu'en cherchant à uriner elle ne parvient pas à évacuer le liquide.

Comme j'ai quelques raisons de me défier de la sincérité

de la femme, je demande à la sœur de bien la surveiller pendant quelques jours et surtout de la surprendre le matin, avant son réveil, afin de voir si effectivement elle est alors mouillée comme elle le dit. La sœur suit ma recommandation pendant cinq ou six jours, et m'assure que tous les matins elle a trouvé la région du siège, la chemise et les draps parfaitement secs.

Le 16 juillet, l'opérée m'annonce qu'elle peut uriner seule; mais il lui est impossible de faire usage du doigt pour repousser la cystocèle, celte manière de faciliter la miction étant par trop incommode et même douloureuse. L'évacuation des urines ne se fait pas encore complètement sans l'intervention de la sonde, et il faut que celle-ci aille chercher les dernières portions du liquide. L'opérée avoue qu'elle n'a plus été mouillée.

Le 27 juillet, la femme est devenue tout à fait bien portante, forte et replète. Il est positif qu'elle ne perd plus ses urines pendant la nuit. Elle sait vider presque complètement sa vessie par un effort de miction un peu prolongé; cependant il y reste toujours un peu d'urine que la sonde seule peut évacuer. L'opérée demande à sortir. Comme je suis certain qu'elle pourra continuer à se sonder facilement avec un cathéter d'étain d'un petit calibre, je la munis d'un de ces instruments et lui donne son exeat.

Le 4 novembre, elle revient pour se faire examiner. Sa santé est excellente. Elle continue à retenir parfaitement ses urines pendant la nuit; il en est de même dans la position assise; mais quand elle se lève, elle en perd quelques gouttes. Elle ne peut évacuer spontanément tout le contenu de la vessie, et le secours de la sonde lui est encore nécessaire pour achever la miction. Je constate l'exactitude de tout ceci par un examen direct et par des expériences concluantes.

Le calibre du canal reste toujours assez petit : il est impossible d'y engager une sonde ordinaire, mais il peut facilement admettre la petite sonde d'étain dont se sert la femme.

Il s'est maintenant écoulé un temps suffisant depuis la formation du nouveau canal pour que j'aie pu acquérir la conviction que, tout en rendant les plus grands services sous le rapport du maintien des urines dans la vessie, il n'a point et ne pourra acquérir la propriété d'empêcher complètement toute évacuation involontaire du liquide; qu'en outre l'acte de la miction qu'il permet d'exécuter est entaché de quelques irrégularités et ne pourra jamais approcher de la perfection de l'acte normal. En établissant une nouvelle voie pour l'écoulement des urines, j'ai donc procuré à la femme un amendement notable, mais je n'ai pas obtenu un succès complet. — Il serait déraisonnable de demander à un urèthre artificiel l'exactitude des fonctions d'un canal normal, et il est évident qu'il y manquera toujours une chose essentielle et indispensable, un sphincter bien conformé. Mais s'il est inévitable d'en voir l'établissement suivi d'un peu d'irrégularité et de manque d'harmonie dans la succession et l'ensemble des différents temps de l'acte de la miction, il ne doit pas être impossible de le rendre capable de procurer au moins la suppression complète de tout écoulement involontaire. Ces considérations me firent réfléchir aux moyens dont je pourrais disposer pour obtenir définitivement ce grand résultat-, je m'arrêtai enfin à l'idée de faire confectionner un appareil (celui décrit à la page 608 (1)) qui pût à volonté établir une compression sur la partie postérieure du nouveau canal, et remplacer ainsi par un

(1) Cet appareil a été construit par M. Bonneels.

moyen mécanique la contraction absente d'un sphincter régulier.

Le 2 décembre, je rappelai l'opérée, qui était retournée chez elle, et je la fis rester quelque temps à l'hôpital, afin de pouvoir prendre les mesures nécessaires pour faire confectionner mon compresseur de lurèthre et pour pouvoir l'essaver et le modifier autant de fois qu'il serait nécessaire. L'instrument, corrigé et remanié à différentes reprises, parvint enfin à remplir les usages auxquels je le destinais. Après son application, la femme put marcher, courir, s'asseoir, se coucher, sans perdre une goutte d'urine. Elle pouvait modérer ou augmenter la compression suivant son désir. Quand elle sentait le besoin d'uriner, elle remontait ou retirait la tige, introduisait la sonde, puis, l'acte exécuté, replaçait l'instrument obturateur. L'usage de l'appareil ne déterminait aucune douleur ni même aucune gène; d'après ce que j'ai pu observer, il faisait à peu près l'effet d'un bandage herniaire, c'est-à-dire qu'il soulageait et rassurait la malade plutôt qu'il ne déterminait chez elle de la gêne et de l'agacement.

Le but auquel on pouvait raisonnablement prétendre était donc atteint : la femme était complètement débarrassée de son incontinence d'urine. Elle était libre de rentrer dans la société, de reprendre ses occupations, de se marier même. Le seul inconvénient qui lui restât était l'obligation de se servir du cathéter chaque fois qu'elle voulait vider sa vessie à fond : inconvénient bien minime en présence de toutes les tortures auxquelles elle avait été soumise lorsqu'elle portait sa fistule!

Le 24 décembre, ayant tous mes apaisements sur l'efficacité de l'appareil et sur la rétention facultative et complète de l'urine, je permis à la femme de quitter l'hôpital.