CLOAQUE URO- GÉ5ITAL

Trois opérations- — Établissement d'un nouvel ur'ethre. — Deux nouvelles opérations. — Guérison avec miction imparfaite.

Van H.... Amélie. 46 ans, ménagère, de Puers (province d'Anvers), d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatico-sanguin, est entrée à l'hôpital le 12 mars 1865.

Le 13 août 1849, après une grossesse exempte d'accidents, elle ressentit les premières douleurs de l'accouchement et à partir de ce moment continua à souffrir pendant deux jours. Un accoucheur appliqua le levier flamand. L'emploi de cet instrument, qui dura au moins une heure et demie, se fit avec beaucoup de peine; il semblait à la patiente que le levier allait constamment heurter contre la paroi antérieure du vagin et que l'on ne parvenait pas à l'appliquer sur la tête de l'enfant. N'ayant pas réussi, l'accoucheur quitta la femme et dit qu'il fallait abandonner l'accouchement à la nature; il passa dans la vessie une sonde qui évacua une grande quantité d'urine. Deux jours se passèrent encore, pendant lesquels la femme eut des envies continuelles d'uriner sans pouvoir les satisfaire. Le 17, elle cessa de percevoir les mouvements de l'enfant et éprouva dans le ventre une sensation de froid. Dans l'après-midi, son accoucheur revint avec un collègue, qui appliqua le forceps et parvint, après une demi-heure d'efforts, à extraire l'enfant. Le placenta, qui était adhérent, dut être détaché des parois utérines. Après la délivrance, la patiente épuisée perdit en partie connaissance pendant trois jours. Le troisième jour, l'accoucheur chercha, mais

vainement, à introduire une sonde dans la vessie. Des douleurs abdominales très-fortes se manifestèrent; l'accouchée perdit pendant assez longtemps du pus mêlé de lanières de tissus gangrenés, dont quelques-unes avaient jusqu'à cinq centimètres de longueur.

Sept semaines après l'accouchement, la femme fut prise d'une hémorrhagie tellement abondante qu'elle faillit en mourir. Elle eut ensuite une diarrhée qui fut suivie d'une constipation opiniâtre. Tous ces accidents la retinrent chez elle pendant huit mois.

Il survint enfin une amélioration qui lui permit de sortir et de se promener. On lui avait conseillé l'application d'un pessaire, probablement pour remédier à l'incontinence d'urine et à une hernie vésicale. Vers le mois d'août 1850, le vagin devint le siège de nouvelles douleurs, et il se manifesta parce canal un écoulement assez abondant. Ayant introduit le doigt pour savoir ce qui s'y passait, elle en retira six petites pierres blanches semblables à de la chaux, et reconnut en même temps qu'il en existait encore une plus grosse qu'elle ne pouvait extraire. Plusieurs médecins, réunis en consultation, résolurent de faire l'extraction du corps étranger. D'après le dire de la femme, ils durent pour y parvenir faire des incisions dont elle ne peut donner une idée exacte; après les avoir pratiquées, ils amenèrent au dehors un calcul de la grosseur d'un œuf de poule et trois autres plus petits ressemblant à du mortier desséché. Depuis cette époque les douleurs, sans cesser complètement, diminuèrent cependant d'une manière notable. Les règles reparurent à leurs époques normales et ne cessèrent de se montrer qu'environ quatre mois avant l'entrée de la malade à l'hôpital. Il n'y eut plus d'apparence de conception. La santé se rétablit à tel point que, lorsque je la vis, je lui trouvai une excellente mine et la jugeai fort capable de supporter une grande opération.

Cette femme était tellement propre que. malgré un écoulement continuel d'urine datant de seize an?, elle ne présentait aucune excoriation aux parties eénitales ni à la région du siège, et n'exhalait aucune mauvaise odeur. En examinant le vagin, je reconnus que le col de la matrice était complètement effacé et représenté seulement par un petit orifice à pourtour couvert de stries radiées. Cette ouverture pouvait tout au plus donner passage à un stylet ordinaire, était formé d'un tissu évidemment cicatriciel et tourné vers la paroi postérieure du vagin. La fistule commence à environ un centimètre et demi plus bas. et semble faire suite à une espèce de rigole qui. partie du col. descend insensiblement vers la vessie sans laisser aucune trace de séparation entre les muqueuses vaginale et vésicale. A partir de ce point, la fistule se continue sans interruption jusqu'au canal de l'urethre. dont elle a envahi la partie supérieure, ne laissant intact qu'un petit cylindre d'un centimètre de longueur dans le voisinage du méat. Quand on sonde l'urèthre. qu'on arrive à la partie supérieure du cvlindre conservé et qu'on étale cette partie, on voit que l'instrument glisse sur une petite surface triangulaire à base tournée en haut, striée de rouge-violet et dont l'aspect rappelle celui des régions voisines du col de la vessie. Cette surface s'écarte latéralement, s'amincit, s'aplatit et finit par contracter adhérence à la face interne du pubis, ce qui fait qu'il est difficile de lui assigner des limites bien exactes en cet endroit. Un peu plus haut, elle tend à s accentuer davantage sur ses bords, ceux-ci finissant par se dessiner sous la forme de deux bandes assez épaisses et assez saillantes qui vont se continuer avec les bords de la partie supérieure de la fistule. Il résulte de ces dispositions que l'ensemble de l'ouverture, qui est tres-vaste. présente cependant moins d'étendue et se trouve mieux limité en haut qu'en bas. où la fistule représente une espèce d'antre béant, immobile

et incapable d'être modifié dans sa forme et ses dimensions. La partie antérieure de la vessie passe par cette large perte de substance et forme une tumeur molle, tomenteuse, rougeàtre, du volume d'un gros œuf de poule, qui tend à s'échapper au dehors. Quand on repousse cette tumeur et qu'on cherche à pénétrer avec le doigt dans la vessie, on constate que la paroi postéro -inférieure de cet organe manque presque complètement : il n'y a pas le moindre cul-de-sac au-dessus de la partie supérieure de la fistule, et il semble que la poche urinaire cesse en cette région ; quant à la partie adhérente au pubis, la paroi vésicale y est tellement identifiée au périoste qu'il paraît impossible d'en détacher la moindre partie : c'est plus haut seulement, en remontant derrière le pubis, que le doigt pénètre dans une cavité qui peut avoir de deux à trois centimètres d'élévation.

Au premier abord, il est assez difficile de voir où s'ouvrent les uretères; mais avec un peu d'attention, on en découvre les orifices immédiatement en dedans des bords latéraux de la fistule. On voit suinter l'urine par ces deux pertuis, non goutte à goutte, comme l'ont dit certains physiologistes, mais bien par petits jets successifs se répétant à des intervalles assez réguliers.

Le 17 octobre, après un nouvel examen, je me décide, vu l'énorme étendue de la fistule et ses adhérences étendues aux parois pelviennes, à faire l'opération en deux temps. Dans le premier temps, je me bornerai à en réunir la partie postérieure et la portion uréthrale, et j'en laisserai la partie moyenne libre, me réservant de l'attaquer dans une seconde séance.

D'après ce plan, je commence l'avivement par la portion située entre la partie postérieure de la fistule et le col utérin; puis j'entame les deux bords jusqu'aussi près que possible de leurs adhérences à l'excavation du bassin. Je

passe ensuite les fils de soie à travers les bords avivés, et, tirant successivement sur ces liens à partir des postérieurs, je réduis petit à petit la portion de vessie herniée, de sorte qu'il arrive un moment où la fistule semble presque complètement bouchée. Cette circonstance me fait abandonner mon premier plan et m'enhardit à tenter la réunion totale en une seule fois. Pour y parvenir, j'avive d'abord le fond de l'angle qui résulte de la jonction de la partie postérieure de la surface triangulaire uréthrale à l'extrémité antérieure du bord gauche de la fistule; malheureusement je rencontre en cet endroit une artère enclavée dans le tissu cicatriciel qui fournit une hémorrhagie des plus désagréables. Pendant plus d'une heure, je cherche à arrêter l'écoulement du sang, d'abord par des applications froides et par la compression, puis par des tentatives de torsion; je tâche en vain de saisir le vaisseau avec des pinces et avec un ténaculum pour en faire la ligature : il est tellement incrusté dans la substance fibreuse qu'il m'est impossible de le soulever. De guerre lasse, je prends enfin la résolution de mettre un terme à l'hémorrhagie par l'application d'un cautère sphéroïde rougi à blanc. Je parviens ainsi à maîtriser l'accident, mais on conçoit qu'il ne m'est plus possible de songer à une réunion totale; je reviens donc forcément à ma première idée : j'avive la partie postérieure du canal de l'urèthre et me borne à faire la suture de cette portion de la fistule et de toute celle qui a déjà été traversée par les fils de soie. Dix-sept fils sont employés à cette double réunion.

Pendant toute la durée de l'opération, il a fallu refouler la portion herniée de la vessie au moyen d'une sonde introduite par le canal de l'urèthre. La patiente a parfaitement supporté la fatigue inséparable d'une si longue manœuvre, et la perte de sang ne paraît pas l'avoir trop affaiblie. Le cathétérisme est évidemment inutile ici, et je

me borne à placer l'opérée dans son lit, sans môme l'astreindre à une immobilité complète.

Les suites de l'opération furent très -favorables et ne présentèrent que cette seule particularité que l'opérée eut le quatrième jour une perte sanguine. Mais, comme elle me dit que cette perte avait été précédée des prodromes ordinaires des règles, je n'y attachai pas une trop grande importance; effectivement, le lendemain, l'écoulement diminuait pour disparaître complètement le jour suivant.

Le 25 octobre, en cherchant à placer le spéculum pour examiner le vagin, je fus fort étonné de trouver ce canal complètement obstrué par un magma de substance crayeuse adhérant de tous côtés à ses parois et mêlé de mucus et de pus. Les injections ne purent entraîner cette espèce de mortier et il fallut en faire l'extraction avec le doigt. Quand il me fut enfin possible d'introduire le spéculum, je parvins à découvrir l'emplacement des fils, que je détachai avec beaucoup de peine du milieu de la substance crayeuse dans laquelle ils étaient comme maçonnés. Tout étant enfin déblayé, je reconnus que malgré tout la réunion s'était assez bien faite. Il ne restait plus de l'immense fistule qu'un orifice par lequel la vessie ne faisait plus hernie et qui pouvait à peine admettre le doigt.

L'opérée resta encore quelques jours pour se rétablir complètement, et sortit le 4 novembre avec l'intention de revenir plus tard se soumettre à une seconde opération.

Elle rentra le 20 janvier 1866, me disant qu'elle était préparée à tout ce que je jugerais devoir faire pour sa guérison.

La fistule qui a persisté a environ quatre centimètres dans tous les sens. La paroi antérieure de la vessie a fini par y passer encore sous la forme d'une espèce de champignon du volume d'un œuf de pigeon. Les orifices des uretères se voient de chaque côté sur les bords de la

fistule. Au-dessus de sa limite postérieure, il ne s'est pas formé de cul-de-sac vésical. L'urèthre n'a qu'un centimètre environ d'étendue et l'orifice en est extrêmement évasé. A l'angle gauche de l'ouverture anormale, là où j'ai dû appliquer le fer rouge, il s'est formé un rebord saillant qui me permettra un avivement facile; mais à droite, l'angle est devenu tellement aigu vers le pubis, que c'est à peine si l'on en peut voir le fond.

Le 27 janvier, je pratique l'avivement, qui est assez facile, sauf à l'angle droit où il me donne des peines extraordinaires et où je suis forcé, pour arriver au fond de la fente, de raser littéralement la face postérieure du pubis. Une artériole qui se trouve dans cette région est coupée et me gêne pendant tout le reste de l'opération. En passant les aiguilles, je dois souvent en exécuter l'introduction en deux temps, employant pour le premier une aiguille droite et pour l'autre une aiguille courbe. Arrivé au moment de la substitution des fils d'argent aux fils de soie, je m'aperçois que les premiers sont de mauvaise qualité : trois d'entre eux qui embrassent l'angle droit se cassent au moment de leur torsion, et c'est à grand'peine que je puis les faire servir à l'affrontement des tissus. Cet accident me force à terminer le reste de la suture avec des fils de soie, et à faire ainsi, bien malgré moi, l'expérience comparative des effets des fils végétaux et des fils métalliques. Avant de serrer les derniers, je fais une forte injection dans la vessie pour en expulser les caillots qui s'y sont accumulés. Je crois avoir ainsi débarrassé l'organe; mais à peine la suture est-elle achevée, que l'opérée fait involontairement un violent effort et projette par le canal de l'urèthre trente grammes au moins de caillots. Quinze points ont été passés et l'opération a duré deux heures et demie. Une injection poussée dans la vessie ne revient pas par la fistule, mais bien par l'intervalle situé entre la sonde et le méat urinaire,

ce qui me paraît évidemment dépendre de l'absence du col vésical. La sonde, cette fois-ci, est placée à demeure et l'opérée est soumise au régime et à la médication ordinaires.

Pendant deux heures environ après l'opération, l'urine s'écoule mélangée de sang, mais bientôt l'hémorrhagie cesse et le liquide sort clair et limpide.

Le 81, l'opérée, qui jusqu'alors s'était bien portée, est un peu malade. Elle a de la fièvre, de la perte d'appétit, quelques nausées. Les urines s'écoulent toujours entre la sonde et l'urèthre. Ces phénomènes et la conviction que j'ai de ne pouvoir encore obtenir cette fois une obturation complète m'engagent à enlever la sonde. Je prescris un lavement et permets à la femme d'aller à la selle.

Le 1er février, il persiste toujours un état saburral des voies digestives. J'enlève quatre fils de soie qui n'ont pas passé à travers les chairs; au niveau du cinquième, que j'enlève aussi, il y a un petit pertuis par où l'on voit sourdre l'urine.

Il survient un vomissement qui soulage la malade.

Le 3, l'appétit est un peu revenu. Il y a une amélioration générale.

J'enlève les fils de soie qui restent encore et je les trouve enchevêtrés entre eux et incrustés dans une eschare superficielle, ce qui fait qu'il est très-difficile de les extraire. Ils n'ont pas traversé toute l'épaisseur des tissus, mais l'urine suinte un peu après leur enlèvement. Les fils d'argent ont bien tenu; il paraît évident qu'ils ont causé moins de dégâts que les fils de soie. J'en extrais deux, mais le troisième est tellement enfoncé dans le tissu fibreux de l'angle droit, que je ne puis en saisir l'anse et que je me décide à en exciser les deux extrémités, abandonnant le reste dans la profondeur des parties.

Le 6 février, la femme est tout à fait remise de son indisposition. Depuis plusieurs jours elle a mangé avec appétit et est allée naturellement à la selle. Je trouve encore plu-

sieurs petits pertuis, mais en somme, j'ai lieu d'être satisfait du résultat obtenu.

Au commencement de mars, toutes les plaies étant parfaitement cicatrisées, je pus me faire une bonne idée des suites de l'opération. Il restait deux fistules : l'une, grande comme une lentille, se trouvait placée à moins d'un centimètre du méat urinaire; l'autre était plus à gauche, à un demi- centimètre de la première, et pouvait à peine admettre le crochet mousse. La première laissait encore passer une portion de muqueuse vésicale du volume d'une petite noisette, l'autre était libre. Toutes deux étant situées dans le sens d'une ligne transversale, exigeaient évidemment un avivement dans ce sens.

J'y procédai le 7 mars 1866. Comme toujours, je me bornai à rafraîchir la surface du pont intermédiaire aux deux fistules. Je fis la réunion un peu obliquement et j'eus soin de passer les aiguilles de telle sorte, que celles qui avoisinaient le canal de l'urèthre fussent placées de chaque côté du conduit et qu'aucune n'en entamât la paroi inférieure. Onze points de suture durent être employés. L'opération dura une heure et un quart. La sonde fut maintenue en permanence dans la vessie.

Il ne survint rien de particulier à la suite de cette opération si ce n'est que, le neuvième jour, lors de la levée des fils, je trouvai dans la région opérée un changement auquel je ne m'attendais pas : les deux ouvertures fistuleuses étaient oblitérées, mais le petit tronçon formant le reste du canal de l'urèthre avait été tellement retiré en arrière, qu'il en était résulté un large orifice béant conduisant directement dans la vessie et laissant les urines s'écouler comme elles l'auraient fait par une fistule ordinaire. Comme on le conçoit bien, cet orifice n'avait pas de sphincter, puisque l'ancien avait été détruit presque en totalité et que luimême était formé entièrement de substance uréthrale. Je

ne m'étais du reste pas fait illusion à cet égard, mais j'avais espéré pouvoir au moins fermer la fistule en conservant un bout d'urèthre sur lequel j'aurais pu appliquer quelque agent de compression dans le cas où il n'aurait pas eu la force de retenir les urines dans la vessie. La chose étant maintenant devenue impossible, il me parut que les ressources de l'art étaient épuisées et qu'il fallait renoncer à toute tentative ultérieure. Je résolus donc d'abandonner la femme à son sort, et quelque temps après je lui conseillai de quitter l'hôpital.

L'année suivante, ayant eu l'occasion de pratiquer chez une autre femme un nouveau canal de l'urèthre, et ayant eu lieu de me féliciter de cette entreprise, je songeai à ma malheureuse opérée de Puers et je pensai que ce moyen pourrait aussi lui être utilement appliqué. Je lui fis donc demander de revenir, ce qu'elle promit de faire au premier moment favorable. Vers le milieu de mars 1868, elle reparut à l'hôpital, bien déterminée à passer par ce que je lui proposerais de faire pour la guérir.

Le 24 mars, je pratique le nouveau canal. Le doigt indicateur gauche ayant été introduit dans l'ouverture fistuleuse, je rencontre, en en portant la pulpe en haut et en avant, à environ un demi-centimètre au-dessous de l'orifice, une espèce de demi-cercle saillant, que je regarde comme étant la moitié antérieure de l'ancien col vésical. Je pratique sous le clitoris une incision à laquelle je donne une direction transversale, pour ne pas couper perpendiculairement les fibres du col qui peuvent encore être restées intactes. Cette incision a environ un centimètre de largeur; elle se dirige obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, pour passer immédiatement en dessous du pubis et entrer dans la vessie par le milieu du demi-cercle constaté par mon doigt indicateur. Ce demi-cercle se trouvant à un demi-centimètre de l'orifice fistuleux, je ménage ainsi,

au-dessous de l'ouverture vésicale du nouveau canal, une épaisseur de tissu suffisante pour pouvoir y pratiquer plus tard un aviveinent convenable. Une héinorrhagie veineuse assez abondante se produit après l'incision, mais elle est facilement réprimée par l'introduction d'un stylet recouvert de fil de coton imbibé de perchlorure de fer. Un bout de sonde de plomb, de quatre centimètres, est introduit par l'incision dans la vessie et attaché aux poils des grandes lèvres. La femme est replacée dans son lit, et je lui donne la permission de s'y mouvoir comme elle l'entend.

J'avais tout lieu de croire qu'une opération aussi simple n'aurait eu aucune suite fâcheuse. Il n'en fut pas précisément ainsi, car, comme on va le voir, la sonde qu'il fallait maintenir dans le nouveau trajet fut très-péniblement supportée et des phénomènes de cystite vinrent sérieusement contrarier le traitement. De plus, la composition particulière des urines de cette femme détermina constamment autour du nouveau canal, dans la sonde et sur les poils des parties génitales, la formation de concrétions calcaires stalactiformes, qui gênèrent un peu les cathétérismes et contribuèrent à irriter les parties situées dans le voisinage de la région opérée.

Le troisième jour après l'opération, la femme se plaint d'un peu de douleur dans le nouveau canal et dans la vessie. Un peu de suppuration apparaît entre les petites lèvres. Bain général.

Le 29 mars, la sonde fait beaucoup de mal et je suis forcé de l'enlever momentanément. Le lendemain, je la remplace par une sonde de gomme élastique.

Le 31, amélioration. La suppuration semble diminuer. Comme il n'y a pas eu de selles depuis quatre jours, j'administre un peu de tamarin qui produit son effet dans la journée.

Le 3 avril, la sonde de gomme est sortie pendant un effort

de défécation. Elle est tout à fait détériorée. J'introduis par erreur une sonde d'étain au lieu d'une sonde de plomb.

Le 4, nouvelles douleurs vers le canal et la vessie. Je reconnais l'erreur de la veille et je substitue une sonde de plomb à la sonde d'étain.

Le 5, les douleurs ayant continué, je retire encore la sonde pour un jour; le lendemain je la réintroduis.

Le 10, la dernière sonde a été assez bien supportée, mais aujourd'hui elle est sortie. Comme elle me paraît un peu trop courte, j'en applique une plus longue. L'introduction s'en fait assez péniblement et c'est surtout l'orifice vésical du nouvel urèthre qu'elle franchit avec difficulté. L'état général est assez satisfaisant.

Le 13, je dois encore enlever la sonde pour un jour. Le lendemain, j'en replace une de gomme élastique. Toujours mêmes difficultés pour l'introduction. Quand on pousse l'instrument un peu avant dans la vessie, on détermine une vive douleur : évidemment la cystite continue.

Le 20, la sonde a été passablement tolérée; mais comme elle est détériorée et ne tient presque plus aux poils, je la retire et pendant quelques jours j'abandonne le cathété-^ risme.

Le 26, en cherchant à replacer la sonde de plomb, j'éprouve une grande résistance dans le canal.

A partir de cette époque, la femme qui, d'après ce que l'on me dit, est pressée par son mari de hâter son départ, devient moins patiente, moins raisonnable, et me demande instamment de terminer au plus vite l'opération qui reste encore à faire. Je résiste autant que je puis à ces suggestions, le moment n'étant évidemment pas encore venu d'agir sur la fistule et l'état général de la malade n'y encourageant guère. Cependant je finis par céder, et le 1er mai, je procède à l'opération.

Je pratique un avivement dirigé d'avant en arrière et

place dans ce sens sept points de suture. Ces deux temps de la manœuvre chirurgicale se font avec beaucoup de facilité et aucune circonstance digne d'être notée ne vient les entraver. La femme est soumise au traitement consécutif ordinaire. La sonde de plomb est maintenue en place et nettovée tous les jours par des injections. Elle est assez bien tolérée.

Le 9. j'ôte les fils et constate que tous ont bien rempli leur office, sauf deux, qui ont passé à travers les chairs. Une injection étant poussée dans la vessie, il revient un peu de liquide par un petit pertuis situé au centre de la ligne cicatricielle. Je cautérise soigneusement ce point avec le nitrate de mercure et maintiens toujours la sonde de plomb à demeure.

Le 12, il n'y a pas eu de perte d'urine. Je place une nouvelle sonde. La constipation, qui a persisté depuis le jour de l'opération sans l'assistance de la morphine, est levée au moyen d'un laxatif.

Le 16, lors d'un nouvel examen, je reconnais que la fistule persiste sous la forme d'une petite fente. Les empreintes que les fils ont laissées dans les chairs existent encore. Nouvelle cautérisation. J'essaye le tamponnement vaginal avec de la charpie pour soutenir la paroi opérée. Je suis forcé de l'enlever quelques jours après.

Les choses persistent à peu près dans le même état jusqu'au 8 juin, date à laquelle j'examine encore l'état des parties. Les impressions des fils sont à peu près effacées. La région de la plaie présente un aspect assez satisfaisant; mais la vessie est encore sensible, quoique la sonde ait pu être maintenue sans trop de douleur. La femme est amaigrie et considérablement affaiblie. L'ayant engagée à marcher un peu. je constate que c'est à peine si elle peut faire quelques pas.

Dans cet état de choses, c'était bien le cas d'attendre,

avant de recommencer à agir sur la fistulette qui persistait, que la santé se fut bien raffermie, que la région uréthrale fût complètement consolidée, que le nouveau canal eût acquis le volume et le degré d'insensibilité convenables et que la vessie eût perdu sa vive irritabilité. Mais encore une fois, je ne fus pas le maître de me comporter comme je l'aurais voulu : la femme me suppliait de nouveau de ne point retarder l'opération et le faisait avec tant d'insistance que je vis bien qu'elle n'était plus maîtresse de ses actions; j'appris en effet que des ordres de son mari lui enjoignaient d'en finir au plus vite, n'importe comment. Craignant de voir cette pauvre femme sortir de l'hôpital malgré elle sans être parfaitement rétablie, je me décidai à hâter l'époque de l'opération, et je la pratiquai le 10 juin.

J'introduisis d'abord, avec beaucoup de difficulté, la sonde dans la vessie. J'exécutai, comme la dernière fois, l'avivement et la suture d'avant en arrière et je plaçai sept fils. L'opération dura une heure et présenta quelques incidents qui en entravèrent un peu la marche. D'abord je fus tellement embarrassé par l'une des petites lèvres, qui était extrêmement longue et retombait constamment sur la fistule, malgré les efforts des aides pour la retenir, que je pris le parti d'y passer un fil pour pouvoir mieux l'écarter. Ensuite j'eus encore le désagrément de devoir me servir de fils d'argent de mauvaise qualité, dont plusieurs se brisèrent pendant la torsion, heureusement assez loin de la plaie, mais de manière cependant à m'empêcher d'en serrer quelques-uns avec le degré de force nécessaire. Enfin, au cinquième point, il arriva qu'en tirant sur le fil d'argent pour lui faire traverser les chairs, ce lien entraîna avec lui le fil de soie suivant, sans qu'il fût possible de ramener celui-ci. Je suppose que cet accident s'est produit parce que, pendant le passage des fils de soie, un de ceux-ci, au lieu de passer à côté de l'anse voisine, s'était engagé sous elle. Je

tâchai de réparer ce contre-temps en plaçant d'un seul coup un nouveau fil au moyen d'une aiguille courbe.

La femme, qui s'est beaucoup plainte pendant l'opération, est portée dans son lit, où je lui place cette fois une sonde élastique anglaise, que j'espère devoir être moins sujette à détérioration et partant moins irritante que les autres.

Le 11, la sonde a été bien supportée et l'urine coule bien, mais il y a de la fièvre et de la céphalalgie. Je n'en suis pas surpris quand j'apprends que le mari est arrivé la veille et qu'il y a eu une petite scène de famille entre les deux époux.

Le 16. j'ôte la sonde élastique; elle est un peu altérée, mais moins que ne l'ont été les autres. J'en replace une nouvelle et pratique une injection émolliente dans le vagin. Je remarque que l'urine coule entre la sonde et le nouveau canal.

Le 17, l'opérée est dans la désolation, parce qu'elle croit avoir perdu ses urines par le vagin. L'examen de cet organe montre qu'il n'en est rien: l'opérée aura probablement été trompée par la perte d'urine qui se fait le long des parois du nouvel urèthre. La constipation persiste sans l'emploi de la morphine.

Le 19, lors de l'enlèvement des fils, je constate qu'ils ont tous bien tenu. Au premier aspect, la réunion paraît avoir lieu; les fils sont entrés dans les chairs, mais il n'y a pas de suppuration. Cependant l'extrémité d'un fil a produit à droite une petite ulcération qui s'étend assez profondément puisqu'elle laisse échapper un peu de liquide quand on remplit la vessie d'eau par une injection. Je replace une nouvelle sonde élastique.

Le 27, l'état général de l'opérée s'est sensiblement amendé. La plaie paraît guérie, seulement il persiste encore un pertuis à l'endroit de l'ulcération indiquée plus haut. Je crois le moment venu d'apprendre à la femme à se sonder

elle-même et de me borner au cathétérisme intermittent.

Le 28, elle est parvenue à exécuter cette manœuvre, mais le matin elle n'y a plus réussi et elle a dû appeler l'interne à son secours. Elle n'a pu retenir les urines que pendant un temps assez court, après lequel elles les laissait écouler involontairement. La faculté d'expulser l'urine est revenue jusqu'à un certain degré, mais, après la miction, le liquide continue encore à couler un peu en bavant.

Le 1er juillet, les choses n'ont pas changé. L'examen des parties démontre que la fissure constatée antérieurement a disparu, mais qu'il reste une petite ouverture à l'endroit où se trouvait un fil, à un demi-centimètre du nouveau méat. L'opération n'a donc point complètement réussi; mais elle a eu du moins cet immense avantage de déplacer le pertuis qui existait encore, et de le porter assez en avant pour que j aie maintenant entre lui et l'entrée de la vessie un certain espace qui me permettra d'appliquer un compresseur et d'interrompre par son usage l'écoulement des urines. Je puis donc sans aucun inconvénient laisser subsister le pertuis fistuleux et me dispenser de toute opération ultérieure. Il ne me reste plus qu'à faire confectionner un compresseur uréthral et à continuer l'apprentissage de l'opérée pour le cathétérisme. En quelques jours cet apprentissage est terminé.

Le 11, le compresseur est appliqué. Je reconnais qu'il y a quelques modifications à y apporter et que quelques jours ine seront encore nécessaires pour faire de nouveaux essais et prendre tous mes apaisements relativement à l'efficacité de l'appareil. Malheureusement le mari de l'opérée est à l'hôpital et bon gré mal gré veut emmener sa femme, sans avoir aucun égard à mes conseils et à mes remontrances. Il me promet cependant de la ramener dans une quinzaine de jours.

Le 24 juillet, elle rentra effectivement à l'hôpital pour

essayer le nouvel appareil. Celui-ci ayant été appliqué, la femme se leva, marcha, se baissa sans perdre une goutte de liquide, même quand elle accompagnait ces mouvements d'efforts pour uriner. Cependant, quand elle s'asseyait et qu'elle se levait ensuite, il s'en écoulait encore une petite quantité. J'en découvris bientôt la cause : c'est que, dans cette attitude et pendant les mouvements que faisait la femme pour la prendre, l'olive de l'instrument descendait un peu et venait arc-bouter contre l'arcade du pubis. Il fut bien facile de remédier à ce déplacement en changeant légèrement la courbure de la tige et en la remontant un peu dans sa coulisse. Après cette modification, l'urine fut parfaitement maintenue, quelque position que prît la femme et quelques mouvements qu'elle exécutât. Je répétai assez souvent mes épreuves et variai assez les attitudes pour être sûr que l'instrument remplissait parfaitement son but. Ma tâche étant ainsi terminée, je renvoyai la patiente dans ses foyers.