VINGTIÈME OBSERVATION

nsTL'LE VÉSICALE CERVICO - UTÉRI.\E PROFOMDE.

L'ne opération par hijstérokleisis. — Cessation de l'incontinence avec persistance d'un perlais. — Ecoulement des règles par la vessie- — Grossesse consécutive. — Expulsion du fœtus par la vessie.

Victoire S..., d'Appelterre-Eychem (Flandre orientale), d'une forte constitution, ménagère, 31 ans, entre pour la seconde fois à l'hôpital, le 9 mars 1868.

La première fois qu'elle y était venue, elle l'avait fait malgré les conseils d'une personne qui l'en avait fortement

dissuadée en lui représentant l'opération sous les couleurs les plus sombres. Le lendemain de son arrivée, le souvenir de tout ce qu'on lui avait dit lui avait inspiré une telle terreur qu'elle s'était enfuie de l'hôpital avec son mari qui. dominé par le même effroi, était venu la reprendre.

Cette femme a eu neuf enfants, dont cinq sont morts. Toutes ses couches ont été laborieuses et deux d'entre elles ont nécessité l'application du forceps. Le dernier accouchement, qui eut lieu en novembre 1867. dura deux jours et se termina sans application du forceps, laccoucheuse n'ayant point jugé nécessaire d'appeler un médecin. Cinq ou six jours après, il y eut une évacuation d'une grande quantité de débris de chairs mêlés de pus et de dépôts urineux, et pendant une quinzaine de jours une suppuration abondante s'écoula par le vagin. L'incontinence d'urine ne se déclara que vers le huitième jour. Les règles se supprimèrent et ne reparurent que quelques jours après le retour de la femme à l'hôpital: elles durèrent huit jours et retardèrent un peu le moment de linspection et de l'opération de la fistule.

Celle-ci présente une disposition assez curieuse. Elle est située sur la ligne médiane et peut admettre le petit doigt. Sa lèvre inférieure est semi-lunaire, comme tranchante, à concavité tournée en haut: la postérieure est formée par une espèce de croissant fort mince, à concavité inférieure, formé par la partie la plus élevée de la paroi antérieure du col utérin, dont la portion voisine du vagin manque complètement. Ce rebord est tellement caché au fond d'un infundibulum formé par les parties voisines, qu'on ne peut bien l'apprécier qu'en le recherchant avec le doigt, et qu'il est assez difficile de découvrir derrière lui le canal très- court qui conduit dans la matrice : on ne parvient à y introduire le stylet qu'après des tâtonnements exécutés dans différentes directions. Derrière la fistule se

trouve la lèvre postérieure du col utérin, presque complètement effacée, divisée en deux par une fente large et profonde dirigée d'avant en arrière et limitée latéralement par deux petits bourrelets se continuant chacun vers une extrémité du segment formant le bord inférieur de la fistule.

Ces particularités rendaient impossibles tout avivement et toute réunion au moyen de la lèvre antérieure du col de la matrice. Il n'y avait à ma disposition d'autre substance que celle de la lèvre postérieure et de ses prolongements latéraux. En me servant de ce tissu, il devenait possible de boucher l'ouverture, mais je ne pouvais éviter un inconvénient assez sérieux, celui de fermer le passage aux règles et aux mucosités utérines et d'être forcé de les faire passer par la vessie. Cette considération ne m'arrêta pas, et je n'hésitai pas à pratiquer l'opération dans ces conditions, le 25 mars.

La fente longitudinale de la lèvre postérieure du col rendant un avivement antéro-postérieur assez naturel et assez facile, je choisis ce mode de réunion. Je rafraîchis d'abord le fond de la fente, puis sa lèvre gauche, ensuite sa lèvre droite, les bourrelets et le bord inférieur de la fistule, en en laissant intacte la partie voisine de la matrice. Plusieurs artérioles sont intéressées pendant ce premier temps de l'opération. Au moment de la suture, il faut que je prenne les plus grandes précautions pour ne point fermer complètement la cavité du col et pour en laisser libre la communication avec la matrice et la vessie. Afin de ne point m'exposer à cet accident, je laisse dans l'orifice de la matrice un stylet qui me permet, pendant toute l'opération, de ne point perdre de vue cette ouverture. Les aiguilles de M. Sims ne peuvent servir et je dois employer celles de Jobert, que je place en commençant par la région postérieure de la plaie. Quand la suture en est venue au milieu de la ligne d'affrontement, une difficulté

imprévue se présente : elle résulte de ce que la région déjà réunie se précipite en se recourbant sur elle-même vers le fond de la solution de continuité, forme un grand pli qu'il est très-difficile de dédoubler, et masque ainsi les parties dans lesquelles les aiguilles doivent être introduites. Ce contre -temps finit cependant par être surmonté et la suture, formée de dix points, s'achève à mon entière satisfaction; après l'opération, une injection poussée dans la vessie prouve que l'obturation est complète. Pendant toute la durée des manœuvres, la femme, dont l'intelligence est très- bornée et l'indocilité fort grande, n'a cessé de remuer et de se retourner sur la table d'opération, au point qu'elle a fini par se mettre sur le ventre, les jambes étendues : changements de position bien faits, on le conçoit, pour rendre mes mouvements fort pénibles et en compromettre la sûreté. Elle poussait parfois des cris tellement aigus que je me demandai à plusieurs reprises si je n'avais pas blessé le péritoine ou au moins la vessie. Heureusement il n'en était rien, et la preuve, c'est qu'ayant été transportée dans son lit, elle cessa toutes ses plaintes et nous assura qu'elle se trouvait fort bien et ne ressentait plus aucune douleur. L'introduction de la sonde amena une grande quantité d'urine. L'instrument fut fixé aux poils; deux centigrammes de morphine furent administrés.

Le 26, la journée s'est admirablement passée. Point de fièvre ni de douleurs. L'urine coule bien par la sonde; la femme est satisfaite et mange avec appétit.

Les jours suivants se passent de même. La sonde est renouvelée tous les jours. La constipation se maintient au moyen de quelques poudres de morphine.

Le 3 avril se fait l'extraction des fils, rendue un peu pénible par un infundibulum très-profond qui s'est formé au fond du vagin, dans le voisinage de la fistule. Tous les fils ont rempli leur office et aucun d'eux n'a traversé les

chairs. Une injection poussée dans la vessie revient par la sonde sans qu'aucune partie s'en écoule par le vaçin. La sonde est encore maintenue pendant quelques jours.

Le 4 et le 5. le vagin a continué à rester parfaitement sec.

Le 6. il y a eu une garde-robe. La femme n'a pas perdu d'urine. Cependant, en l'examinant au spéculum, je découvre encore un petit pertuis au fond de linfundibulum. Quand 1 opérée pousse modérément ou qu'on injecte de l'eau dans la vessie, l'orifice ne laisse rien passer; il faut une pression assez forte pour qu'il laisse suinter une gouttelette d'urine. Cautérisation légère avec le nitrate acide de mercure.

Les jours suivants, point d écoulement vaginal. Le 10. l'opérée se plaint d'avoir encore été un peu mouillée. Cependant l'inspection du vagin ne fait rien découvrir de nouveau, et contrairement à ce que j'avais observé le 6. une injection, même forte, dans la vessie ne fait rien passer par le pertuis cautérisé.

Les 11. 12 et 13. il n'y a aucune évacuation parle vagin. Je renonce au cathétérisme permanent et fais sonder trois ou quatre fois par jour.

Le 15. le cathétérisme est supprimé. Ln nouvel examen méfait constater que rien n'a changé dans la région opérée.

Le 16. la femme a eu ses règles : elles se sont écoulées par la vessie et rien n'a passé par le vagin. L'examen au spéculum ne fait découvrir aucune trace de sang dans ce canal. Le cathétérisme évacue une certaine quantité d'urine rouge, et vers la fin une espèce de sédiment de même couleur avec quelques petits caillots. La femme se lève. Les règles sont arrivées sans douleur.

Le 17, l'opérée continue à affirmer qu elle n'a rien perdu par le conduit vulvo-utérin. Cependant, en appliquant de nouveau le spéculum, je découvre une gouttelette de sang un peu liquide au fond de l infundibulum. Quelle est la

source de ce sang? Provient-il de l'intérieur de la vessie et est-il arrivé là par le pertuis que j'ai vu le 6 avril? Ou bien sont-ce les restes du col qui l'ont fourni? Une injection plusieurs fois répétée laisse du doute à cet égard. A tout hasard, je touche encore avec le nitrate acide.

L'opérée, excitée par son mari, qui est venu à l'hôpital, ne nous laisse pas le loisir d'observer le résultat de cette nouvelle cautérisation. Elle est persuadée qu'elle est guérie et ne comprend pas que je puisse encore chercher à la retenir; elle demande donc instamment son exeat qu'il m'est impossible de lui refuser.

Le 8 juin suivant, elle remplit la promesse qu'elle m'avait faite de revenir se soumettre à une nouvelle inspection. Elle continue à prétendre qu'elle est guérie. Elle a eu ses règles par la vessie, sans aucune souffrance ni inconvénient. Elle dit qu'elle doit uriner souvent, mais qu'elle retient parfaitement l'urine dans les intervalles; cependant elle en perd un peu quand elle attend trop longtemps. L'examen minutieux du vagin me fait découvrir un petit pertuis qui persiste au milieu de la cicatrice, dans le fond de l'infundibulum. N'ayant pas réussi à le guérir par la cautérisation, il est naturel que je songe à revenir à une seconde opération; je fais part de mes intentions à la patiente, qui paraît décidée à s'y conformer.

Le 17 juin, elle se présente à cet effet dans mon service. Elle est dans le même état que lors de ma visite précédente. Je constate de nouveau le petit pertuis, qui peut à peine admettre un stylet très-fin et qui est dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, du vagin vers l'intérieur de la vessie. Une injection poussée dans le réservoir urinaire ne fait rien revenir par cette fistulette. Lorsqu'on abandonne à elles-mêmes les parties formant le cul-de-sac vaginal, on voit que la paroi postérieure de l'infundibulum vient s'appliquer hermétiquement contre l'antérieure;

il est probable que plus haut la petite fistule se trouve complètement oblitérée par le même mécanisme, ce qui rend compte de la faculté que possède la patiente de retenir ses urines pendant un certain temps, et de la sortie de quelques gouttes quand la réplétion de la vessie dépasse certaines limites. Le contentement de la femme et sa prétention d'être guérie s'expliquent aussi de cette manière, car on comprend fort bien qu'en comparaison de l'infirmité dont elle a été délivrée, la nécessité actuelle d'uriner fréquemment lui paraisse une sujétion fort peu pénible.

Malgré ces circonstances favorables, je pensai qu'il était indiqué de ne pas renoncer à mon projet de terminer le traitement par une dernière opération. La patiente était rentrée à l'hôpital pour s'y soumettre; mais, sans cause connue, elle eut la bizarrerie de changer d'avis et de refuser toute nouvelle tentative : elle sortit le lendemain du jour où je l'avais visitée et au moment où je me disposais à l'opérer.

Une année se passa sans que j'entendisse parler de cette singulière malade. En juin 1869, elle reparut dans mon service, demandant à subir l'opération que je lui avais proposée, à cause, disait-elle, d'une nouvelle fistule qui s'était produite. L'ayant examinée au spéculum, je découvris des lésions qui me surprirent beaucoup. Une large fistule transversale de deux centimètres environ s'était formée au niveau du col utérin et donnait passage à un flot d'urine. A droite, à un demi-centimètre de là, se trouvait une autre fistule. La sonde introduite par l'urèthre pénétrait dans une petite cavité située immédiatement au delà du col vésical, mais était bientôt arrêtée par un obstacle insurmontable qui l'empêchait de pouvoir arriver jusqu'à la région des fistules; cet obstacle ne pouvait être tourné d'aucun côté par l'instrument. Il était évident qu'il s'était formé une adhérence entre les parois opposées de la vessie.

Tout cela me paraissait bien étrange et je réfléchissais à ce qui avait pu déterminer de si grands changements, lorsque la patiente finit par m'en donner l'explication. Elle m'avoua qu'elle était devenue enceinte et qu'après trois à quatre mois de grossesse elle avait avorté. Le fœtus, au lieu de passer dans le vagin, était tombé d'abord dans la vessie, et l'un de ses bras avait même passé par le canal de l'urèthre; il avait cependant fini par être expulsé par le vagin. Je ne voyais à cela rien d'impossible, vu la disposition des parties qui avait été le résultat de l'opération. Toutefois, pour plus de sûreté, je fis demander quelques détails à l'accoucheur qui avait été appelé par la sage -femme au moment de l'avortement. Celui-ci me confirma en tous points le récit de la femme. Le cas qui était soumis à mon observation constituait donc un exemple bien remarquable et bien extraordinaire de conception survenue à la suite d'une tentative d'occlusion du col utérin n'ayant laissé après elle qu'un pertuis presque imperceptible; le sperme, pour arriver dans la matrice, avait dû passer par ce trajet ordinairement humecté d'urine; les changements de rapports que présentaient les organes génito-urinaires n'avaient pas permis à l'œuf d'arriver à maturité, et son expulsion précoce l'avait conduit dans la vessie, qui avait probablement dû se contracter avec la matrice pour le porter, d'abord vers le col vésical et le canal de l'urèthre, puis, après des efforts infructueusement dirigés dans ce sens, vers la région, probablement encore affaiblie, de l'ancienne fistule ; cette partie avait dû se rompre pour livrer au fœtus un passage vers le vagin, d'où la formation des deux nouvelles fistules; pendant les contractions expulsives, la muqueuse vésicale s'était probablement altérée elle-même et était devenue ensuite le siège d'un bourgeonnement suivi de l'adhérence de ses parois opposées.

Dans cet état de choses, il m'était impossible de faire

immédiatement une opération ayant pour objet l'occlusion des ouvertures uro-génitales : l'ignorance où je me trouvais des relations qui existaient entre les restes de la poche vésicale, la cavité utérine, les uretères et le vagin, m'eût exposé à tous les dangers d'une tentative incertaine et aventureuse. Je résolus donc de renvoyer la femme et d'attendre, avant de prendre une détermination définitive, qu'elle pût me donner de nouveaux renseignements sur le cours ultérieur des règles et la manière de se comporter de l'urèthre et des fistules. Si ces renseignements venaient me donner la certitude que les menstrues pouvaient trouver une issue par l'urèthre en passant par des rigoles restées libres dans la poche vésicale; si, d'un autre côté, j'acquérais la conviction que les uretères continuaient à s'ouvrir dans la cavité urinaire, il me paraissait qu'il y aurait lieu à faire une nouvelle opération, malgré les adhérences vésicales. En effet, en supposant qu'après l'occlusion des fistules, la vessie ne pût se distendre suffisamment pour conserver longtemps son liquide, la malade, me disais-je, en serait quitte pour recourir souvent à la miction, nécessité beaucoup moins désagréable que l'incommodité résultant d'une incontinence non interrompue.

Je n'ai plus revu cette femme.