DES URETÈRES SUR LES BORDS DE LA FISTULE. ADHERENCES

Deux opérations. — Insuccès.

La nommée F..., Catherine, ouvrière, 36 ans, de Bruxelles, entre à l'hôpital le 15 septembre 1867. Elle est d'un tempérament nerveux, très-maigre, chétive et rachitique.

Elle a eu six enfants, dont cinq mort-nés. Trois fois il y a eu présentation de l'épaule. Le travail a toujours été très-lent. La dernière couche a eu lieu il y a neuf mois. L'enfant, qui présentait la tête, ne put être extrait par l'accoucheur malgré trois applications successives du forceps, et la femme fut envoyée à l'hôpital, où elle accoucha spontanément. Trois jours après, elle perdait ses urines par le vagin. Une longue suppuration la retint encore neuf semaines à l'hôpital. Elle eut pendant trois mois, à l'époque des menstrues, un petit écoulement d'un liquide rosé; puis les règles disparurent tout à fait.

Je ne pus l'examiner que le 1 1 octobre. Je trouvai une fistule de deux centimètres de largeur pouvant facilement admettre le doigt, transversalement dirigée et située à trois centimètres et demi au-dessus du méat urinaire. Sa lèvre antérieure, nettement tranchée dans le sens à peu près transversal, représente un bord assez mince; la postérieure offre un large biseau incliné, d'arrière en avant et de haut en bas, vers la cavité vésicale. La partie de ce biseau qui est située vis-à-vis de la lèvre antérieure offre tous les caractères de la muqueuse vésicale, qui continue à s'étendre

en haut dans l'étendue d'environ un centimètre, sans qu'une ligne de démarcation bien distincte soit établie entre elle et la muqueuse vaginale. Sur les côtés de cette lèvre, près des angles, existent, à droite et à gauche, deux orifices étroits et arrondis, par lesquels on voit sourdre d'une manière intermittente une certaine quantité d'urine. Un stylet s'engage, quand il est bien dirigé, dans chacun de ces orifices, qui sont évidemment les uretères. L'angle droit de la fistule est fortement adhérent aux parois pelviennes; l'angle gauche est un peu incliné en bas et ne présente pas d'adhérence. Derrière la lèvre postérieure, on ne trouve plus qu'une paroi lisse, espèce de cloison étendue de la vessie au rectum, sur laquelle il n'y a aucun vestige de col ni d'orifice utérin; seulement il existe sur la partie droite de cette cloison, derrière l'embouchure de l'uretère droit, un orifice d'un centimètre menant dans une espèce de doigt de gant imperforé de huit millimètres de profondeur. Ni la sonde introduite dans la vessie, ni l'index engagé dans le rectum ne rencontrent de saillie qu'on puisse prendre pour le col de la matrice. La cavité vésicale est très- petite et cesse presque immédiatement derrière la lèvre postérieure de la fistule. Quand on retire le spéculum, le rebord postérieur de l'ouverture retombe sur l'antérieur et tend à boucher la communication vésicovaginale.

Ce cas était trop compliqué pour me permettre d'espérer une guérison radicale après une première opération, mais je crus que je pourrais en venir à bout en quelques séances répétées à des intervalles convenables. Je pratiquai ma première opération le 18 octobre 1867; elle dura deux heures et demie et nécessita l'application de huit fils. Je fis d'abord l'avivement de l'angle gauche; puis, ayant tracé avec le ténotome, sur la lèvre postérieure, une incision indiquant les limites présumées des muqueuses vésicale et

vaginale, je réséquai de celle-ci un lambeau de grandeur suffisante en ayant soin de le prendre au delà des orifices urétéraux; l'introduction d'un stylet dans chaque orifice facilita singulièrement le maintien de leur intégrité. Je rencontrai, sur la partie droite de la lèvre, un tissu craquant sous le ténotome, comme si j'avais divisé le col ou une cicatrice très-dure; une artère y fut intéressée et donna une hémorrhagie qui m'embarrassa beaucoup pendant tout le reste de l'opération. J'abordai ensuite la lèvre antérieure, puis l'angle droit, que je dus comme sculpter sur les os du bassin et dont il fallut détacher les deux bords pour en rendre le rapprochement possible. Quand il s'agit d'introduire les aiguilles, je ne pus les passer, comme d'ordinaire, de bas en haut, par la raison qu'aucun cul-de-sac n'existant au delà de la lèvre postérieure, je n'eus pu les retirer sans léser le vagin. Je dus me servir d'aiguilles très- petites et très- courbes, les faire pénétrer en deux temps et les engager de haut en bas. Les fils d'argent durent naturellement être introduits dans le même sens, ce qui ne fut pas facile, le jeu du doigt conducteur se trouvant gêné par le défaut d'excavation derrière leurs points d'introduction. Le ténaculum enfoncé dans la substance vaginale dut faciliter souvent l'inspection et l'accessibilité des parties, et il fallut maintes fois porter le doigt dans le rectum pour en garantir la paroi antérieure de toute atteinte des aiguilles. Après l'opération, je remarquai que l'injection poussée dans la vessie faisait sortir en un point de la suture une espèce de petite rosée; je m'en inquiétai fort peu, mon but n'étant pas de chercher à réussir du premier coup. Je laissai les points de suture tels qu'ils étaient et fis transporter la femme dans son lit, lui donnant un peu plus de liberté que dans les cas ordinaires. J'introduisis cependant une sonde que je fixai aux poils de la vulve.

19 octobre. Langue sèche, soif, inappétence, douleurs abdominales vagues, augmentant à la pression. Pouls à quatre-vingt-dix. Il s'est écoulé de l'urine colorée par lu sonde. Pas d'écoulement par le vagin. Cataplasmes sur le ventre. Boissons délayantes. Remplacement de la sonde.

20 octobre. Même état.

21 octobre. Il y a eu hier une envie d'aller à la selle qui a nécessité l'administration d'une dose de morphine que la malade a vomie. Pas d'appétit, langue sèche. Le ventre est souple et la face bien composée. Les urines ont coulé et sont claires.

22 octobre. Amélioration générale. L'opérée est gaie et demande à manger. Elle n'a pas été mouillée depuis l'opération et a pris encore deux centigrammes de morphine qu'elle n'a pas vomis. La sonde, que je renouvelle tous les jours et que je dois attacher aux poils à cause de la grande tendance qu'elle a à sortir, laisse couler une urine limpide.

23, 24 et 25 octobre. Même état.

26 octobre. La femmee a eu une envie violente d'aller à la selle qu'il lui a été très-difficile de réprimer. Elle paraît être un peu plus soucieuse. Je procède à l'enlèvement des fils, après lequel je constate que la réunion est en bon état, sauf à l'angle gauche, où il semble s'être produit un léger arrachement par lequel on voit sourdre un peu d'urine. Cautérisation du pertuis; maintien de la constipation et de la sonde pendant deux jours.

28 octobre. Enlèvement de la sonde. La femme va à la selle. Elle se sent mouillée, dit-elle, comme avant l'opération. Les fesses sont écorchées pour avoir été trop longtemps en contact avec les bords de la palette destinée à recevoir l'urine.

Le 2 novembre, j'examine le vagin et reconnais que tout le milieu de la fistule est fermé, mais qu'il reste encore comme excorié et légèrement saignant, Il existe à l'angle

gauche une ouverture de la largeur d'un stylet, et en outre, à l'angle droit, une espèce de fente enfoncée d'un demi -centimètre environ de diamètre. Ce résultat, sans être aussi satisfaisant que semblait l'indiquer le dernier examen, répondait cependant assez bien aux prévisions que j'avais conçues dans le principe.

Le 4 novembre, l'opérée retourne chez elle pour laisser à la cicatrice le temps de se consolider.

Au commencement de juin 1868 seulement, elle revient à l'hôpital, pressée par les douleurs qui sont survenues au siège par suite de nombreuses excoriations. Elle a remarqué à deux reprises différentes, depuis la dernière opération, que ses urines contenaient un peu de sang; mais la présence de ce dernier liquide n'avait été accompagnée d'aucune douleur. Le vagin est encore très-court; il semble cependant que la cloison du fond s'est un peu excavée (serait-ce le coït qui aurait déterminé ce changement?). Il existe deux fistules : l'une à droite, d'un centimètre de diamètre, transversale, de forme triangulaire, à base tournée à droite, et adhérant, dans le fond d'un pli trèsprononcé, aux os du bassin; l'autre, située à gauche, à un centimètre de la première, vers la paroi rectale, et présentant un orifice suivi d'un hiatus tourné en haut, exactement comme l'orifice d'entrée du conduit dentaire inférieur : le diamètre de cette dernière fistule est de deux millimètres. Quand on pousse une injection dans la vessie, il ne sort rien par cet orifice, à moins qu'on ne l'entr'ouvre avec un crochet mousse; le doigt introduit dans le rectum constate qu'il est surtout creusé dans la paroi recto-vaginale; la sonde, portée dans la vessie à l'effet de faire constater les rapports de la cavité urinaire avec l'orifice, rencontre difficilement le crochet mousse engagé dans le trajet de celui-ci; le cathéter a de la tendance à se porter en avant et en haut, en s'éloignant de la fistule, ce qui paraît dé-

pendre de la présence d'une saillie que l'instrument fait percevoir en arrière et en haut. Serait-ce le col utérin ou en seraient-ce les débris qui, depuis la première opération, auraient exécuté un mouvement de descente vers la cavité vésicale?

L'opération est pratiquée le 17 juin 1868. Les deux fistules sont disposées de telle manière que celle de gauche, dont le grand diamètre est dirigé de bas en haut, pourrait être avivée dans ce sens. Mais il ne m'est pas permis de le faire, car le peu de distance qui existe entre les deux ouvertures déterminerait la confusion des aires des deux avivements, de sorte qu'après leur achèvement il me manquerait une lèvre solide à droite de la fistule du côté gauche. 11 faut donc que je me décide pour un avivement transversal réunissant les deux orifices dans une même plaie. Je commence par la partie gauche, en ine guidant de temps à autre avec le doigt introduit dans le rectum; passant ensuite à la lèvre postérieure, j'y rencontre, comme la première fois, un tissu dur et j'y intéresse une arlériole. A l'angle droit, j'éprouve de grandes difficultés et ne puis obtenir un rafraîchissement suffisant qu'en soulevant avec le ténaculum le fond du pli et en déchiquetant quelquefois les surfaces. Les huit points de suture qu'il faut employer ne peuvent être appliqués qu'en deux temps : il faut que je passe d'abord dans la lèvre antérieure, et d'avant en arrière, une aiguille droite, puis que j'enfile une nouvelle petite aiguille courbe pour traverser la lèvre postérieure. Pour les points qui avoisinent l'angle gauche, je constate avec le doigt engagé dans le rectum qu'ils passent trèsprès de la substance de l'intestin. Un phénomène qui m'intrigue beaucoup se manifeste pendant l'exécution du cinquième point : au moment où j'introduis l'aiguille à travers la lèvre postérieure, un jet de liquide clair est projeté le long de l'instrument. Je me demande d'où ce liquide

peut provenir? Est-ce de la cavité péritonéale, de la vessie ou de l'uretère? Ce ne peut être que de l'une de ces deux dernières sources, car la femme ne témoigne aucune douleur, et il est probable que c'est plutôt de l'uretère, puisque l'urine qui arrive dans la vessie en est évacuée par les fistules au moment où elle y entre. Quoi qu'il en soit, je juge convenable de retirer l'aiguille et de la placer à une petite distance de là. Quand la suture est terminée, la ligne de réunion se trouve tout près de la vulve, et l'ensemble du vagin apparaît comme un cul-de-sac de fort peu de profondeur. La patiente gémit et crie pendant toute la durée de la manœuvre chirurgicale (deux heures), et vers la fin se trouve mal. Une poudre de morphine amène un peu de calme. La sonde donne issue à une certaine quantité d'urine. L'instrument est fixé aux poils.

18 juin. Il y a quelques douleurs dans l'abdomen et dans les régions rénale et sacrée; cependant le ventre est souple et n'est pas ballonné. Anorexie. Pouls à quatre-vingt. Point de symptômes de péritonite. Urine claire. Cataplasmes.

19 juin. Mieux sensible. La femme est très-satisfaite; elle a un peu mangé. Nouvelle sonde avec nouvelle courbure.

20 juin. Le vase qui reçoit les urines contient un liquide louche mêlé de glaires. Il est survenu des ténesines vésicaux qui ont projeté l'urine entre la sonde et Purèthre. Il y a des douleurs plus vives vers les flancs, à la région rénale, mais la douleur au sacrum a diminué. Rien ne s'est perdu par le vagin. L'appétit a un peu diminué. Langue sèche. Nouvelle sonde de gomme.

22 juin. Amélioration. Il n'y a plus eu hier que trois ténesines; mais il y a toujours de la douleur vers les flancs.

24 et 25 juin. Les douleurs s'aggravent. Les mucosités deviennent purulentes. J'essaye l'application d'une nouvelle sonde d'étain percée de deux grands yeux et je la fixe aux poils.

27 juin. La femme est plus malade; pouls à cent; frissons; la sonde a fait mal, elle est décidément moins bien supportée qu'une sonde de gomme élastique. Je la retire avec assez de difficulté et en produisant des douleurs, car la muqueuse vésicale s'est engagée dans ses yeux. La femme me dit que depuis deux jours elle se sent mouillée. L'examen du vagin démontre que plusieurs fils ont divisé les chairs. L'état général de l'opérée et les douleurs cystiques et rénales m'engagent, après l'enlèvement des fils, à ne plus employer de sonde. Cataplasme sur le ventre.

28 juin. Pouls moins fréquent mais petit. La femme a dormi. Plus de frissons. Un peu d'appétit. Ventre souple, non douloureux. Plus de douleurs à la région rénale ni vers le sacrum. Urines toujours bourbeuses, purulentes. L'opérée me redemande une sonde, disant qu'elle pourra bien la supporter. J'en place une de caoutchouc.

30 juin. Elle se plaint encore un peu d'une douleur au rein droit. Point de douleurs abdominales. Les urines ont meilleur aspect, mais sont toujours muqueuses. Encore un peu de fièvre. La femme se sent mouillée de temps en temps.

1er juillet. Amélioration notable. J'examine la région de la fistule et j'y trouve deux ouvertures, une à gauche, qui est celle que j'ai déjà constatée, une autre à l'angle droit. L'urine est un peu moins trouble. La constipation et une nouvelle sonde à demeure sont encore maintenues.

2 juillet. Tout paraît à peu près rentré dans l'ordre. Il y a eu la veille une selle , la première depuis l'opération. Il y a toujours un écoulement d'urine par le vagin. Je supprime la sonde.

7 juillet. La fièvre est revenue. Pouls à cent et trente, langue sèche, soif, inappétence; douleurs vives, augmentant par la pression, le long de l'uretère et vers le rein.

L'urine continue cependant à couler par le vagin. Bain tiède. Cataplasme. Limonade citro-magnésienne.

La réapparition des douleurs rénales, sans qu'il y ait dans le vagin aucune cause d'obstruction, puisque les deux fistules restent ouvertes, me donne à penser qu'il y a peut-être chez la femme une disposition à la gravelle. Interrogée sur ce point, elle déclare qu'elle a eu chez elle, à différentes reprises, des accès semblables qui duraient vingt-quatre heures et disparaissaient spontanément; toutefois elle n'a jamais observé de graviers dans ses urines. L'intermittence étant aussi possible, j'administre le sulfate de quinine et fais boire en même temps de l'eau de Contrexeville.

8 juillet. La fièvre tombe; les douleurs rénales ont disparu pour faire place à une sensation simplement incommode de ce côté. La femme, qui la veille était désolée, a repris courage et se montre un peu plus satisfaite.

lâ juillet. Les urines sont encore un peu muco-purulentes. L'examen du vagin me démontre l'existence, au milieu de la ligne de réunion, d'une surface encore excoriée et un peu saignante, d'un centimètre et demi d'étendue, mais non perforée. A gauche, il persiste une fistule par laquelle je pénètre maintenant directement dans la vessie. A droite, la fistule est beaucoup rélrécie et il ne reste plus là que deux pertuis pouvant à peine recevoir le crochet mousse. Il revient fort peu de liquide par ces pertuis quand on injecte de l'eau dans la vessie. La femme perd encore, mais moins qu'avant l'opération.

16 juillet. Elle me montre un vase dans lequel elle a laissé couler ses urines. Le liquide est devenu beaucoup plus clair. Elle a jusqu'ici continué à prendre de l'eau de Contrexeville. Elle demande sa sortie. Je la lui accorde en lui faisant emporter quelques bouteilles d'eau minérale.

Le 5 août, elle revient se soumettre à ma visite à l'hô-

pital. La perte d'urine continue, mais moins qu'auparavant. Plus de douleurs rénales; il n'y a pas de miction.

Depuis cette date, je n'ai plus revu l'opérée.