GRANDE FISTULE VESICO- VAGINALE. ADHÉRENCES

Une opération. — Guérison, mais sans la possibilité d'uriner spontanément.

La nommée V..., Henriette, de Saint -Gilles lez- Bruxelles, servante, âgée de 80 ans, lymphatique, a toujours joui d'une bonne santé et l'a conservée malgré l'infirmité dont elle est affectée.

Elle entre à l'hôpital le 9 juin 1868. L'accouchement qui a causé sa fistule a eu lieu le 25 mars. Il a été pratiqué par une sage-femme qui a laissé l'enfant au passage pendant trente-six heures sans appeler un médecin. L'enfant, qui présentait la tête, est venu mort et en partie putréfié. La femme ne s'est aperçue de l'écoulement d'urine par le vagin que neuf jours après. Les règles n'ont plus reparu.

La fistule est située à trois centimètres et demi du col vésical et, vu le peu d'étendue du vagin, se trouve au fond de cet organe. Elle a cinq centimètres de largeur et l'on y introduit facilement trois doigts. Sa direction est transversale. La vessie fait à travers l'orifice une hernie de deux centimètres de saillie. La lèvre antérieure se rebrousse en dedans, vers la cavité vésicale, de manière à rendre très-

difficile l'appréciation de la limite des deux muqueuses. La lèvre postérieure présente, vers le milieu de son étendue, l'orifice du col utérin ouvert à trois millimètres seulement du pourtour de la fistule. Cet orifice est tellement rétréci, que j'y puis à peine introduire une sonde cannelée. Les deux angles de la fistule, fortement adhérents au bassin, sont situés dans deux anfractuosités tellement profondes, qu'il est impossible d'en voir le fond, même en en écartant les bords avec un ténaculum.

Je procède à l'opération le 18 juin 1868. Les difficultés de l'avivement devant être grandes à cause de la situation profonde ou cachée de certaines parties de l'orifice anormal, je cherche d'abord à faciliter l'accessibilité du champ de l'opération en passant une anse de fil à travers le col utérin et une autre dans la substance vaginale située audessous de la fistule. Les deux anses ayant été tirées en sens inverse par un aide, afin de rendre plus apparent le fond de l'angle gauche, je soulève celui-ci avec le ténaculum, et l'excise, non sans peine, avec des ciseaux. J'accroche ensuite la lèvre postérieure, et quand l'avivement a été amené jusqu'à l'orifice du col , je laisse intacte la partie postérieure de cet organe et je n'en intéresse que la lèvre antérieure. Une artériole qui est blessée pendant ce temps de l'opération donne lieu à une hémorrhagie fort gênante. La lèvre antérieure de la fistule, pour pouvoir être rafraîchie, doit être fortement attirée en bas au moyen de l'anse de fil et du ténaculum, et déchiquetée par petits tronçons à l'aide de ciseaux courbes. L'angle droit est rendu opérable par le même procédé que celui employé pour l'angle gauche, et comme lui est avivé jusqu'au tissu osseux sans qu'il en résulte aucune hémorrhagie. L'ensemble de l'avivement donne une plaie très-étendue dont les bords ont une largeur plus grande que d'habitude (un centimètre et demi). Treize fils sont nécessaires pour fermer la plaie. Les points

de suture sont pratiqués de gauche à droite. Le premier doit être fait avec une aiguille de Jobert introduite d'arrière en avant, en commençant par la lèvre postérieure; les autres sont pratiqués d'avant en arrière, avec une aiguille droite pour la lèvre antérieure et une courbe pour la postérieure, ce qui nécessite le réenfilement d'une nouvelle aiguille entre les deux temps de chaque point. Lorsque ceux-ci sont arrivés au niveau du col, je suis forcé de ne saisir qu'une épaisseur de parties beaucoup moins grande que partout ailleurs et je fais sortir la pointe des aiguilles soit par l'orifice, soit suivant une ligne passant un peu endessous de son diamètre transversal, afin de ne pas risquer d'en fermer la lumière. Malgré ces précautions, le col, après la torsion des fils, se retourne et se perd dans la ligne de réunion, et il m'est impossible de l'y retrouver, quelques recherches que je fasse. Cette circonstance ne me contrarie ni ne m'inquiète pas trop, persuadé que je suis qu'aucune adhésion ne pouvant avoir lieu avec la lèvre postérieure de l'orifice utérin, que j'ai conservée intacte, les liquides provenant de la matrice sauront facilement se frayer une issue vers l'extérieur.

L'opération terminée (elle a duré trois heures et demie), je constate par une injection vésicalc que l'occlusion de la fistule est parfaite. Chose singulière, je remarque qu'une petite partie seulement du liquide introduit sort par la sonde; mais à peine la femme est-elle replacée dans son lit, qu'un nouveau cathétérisme évacue une autre quantité assez notable d'urine.

Les suites de l'opération sont extrêmement favorables. Elles ne présentent rien de particulier, sauf un écoulement sanguin par la vessie, qui survient le deuxième jour et que la femme attribue à une réapparition de ses règles. Je suis bien plus porté à croire qu'il est dû à quelque hémorrhagie provenant d'un point de la suture. Le vase qui recueille

les urines renferme pendant quelques jours une certaine quantité de petits caillots. Pour en faciliter l'expulsion, je place une sonde d'élain à grands yeux. Bientôt ils disparaissent, mais les urines prennent un aspect purulent.

Le 27, en procédant à l'enlèvement des fils, je trouve la plaie parfaitement cicatrisée, sauf à l'angle gauche où persiste une petite fente à bords saignants. Cette fente est oblitérée, aussitôt que je retire le spéculum, par la descente des tissus appartenant au col, et lorsqu'alors j'injecte du liquide dans la vessie rien ne sort par la fissure. C'est ce qui explique comment l'opérée a pu, comme elle l'affirme, retenir ses urines pendant quatre heures, puis les perdre par le vagin en ressentant un grand soulagement après cette évacuation. L'accumulation de l'urine s'étant. faite malgré la présence de la sonde, j'attribue ce phénomène à la présence de caillots ou à l'introduction de la muqueuse vésicale dans les ouvertures de l'instrument; cette dernière supposition est rendue plus probable par la difficulté que j'éprouve à le retirer et par la douleur que déterminent les mouvements de torsion que je suis obligé de lui imprimer pour le dégager. L'urine est encore purulente. Je replace une sonde de gomme élastique.

Le 30, les urines encore muqueuses ne sont presque plus purulentes. La rétention d'urine s'est montrée à différentes reprises, et l'opérée l'a fait souvent cesser en poussant la sonde plus profondément.

Le 1er juillet, l'état général continue à être excellent; la femme retient toujours ses urines pendant trois à quatre heures, mais elle croit qu'après ce laps de temps il s'en échappe un peu par le vagin. Cependant, en examinant cet organe pendant que de l'eau est injectée dans la vessie, je ne vois rien sourdre dans sa cavité. L'urine est devenue beaucoup moins trouble. Nouvelle sonde d'élain à petits trous.

Le 5, à différentes reprises, l'écoulement de l'urine s'est encore arrêté. Je retire la sonde, j'en introduis une autre et j'évacue près de trois cents grammes d'urine.

Le 7, un nouvel examen me fait voir qu'il y a encore à l'angle gauche de la ligne cicatricielle une fistulette par laquelle une injection ordinaire dans la vessie ne fait rien passer, mais qui suinte un peu quand on pousse fortement sur le liquide et qu'on en introduit une grande quantité. Je cautérise l'orifice avec le nitrate de mercure et je replace une sonde pendant deux jours seulement. La femme n'ayant pas encore été à la selle depuis l'opération, je lui administre un lavement huileux qui procure une évacuation abondante.

18 juillet. Je replace le spéculum dans l'intention de juger encore une fois de l'état des parties et surtout de constater ce qu'est devenu l'orifice du col utérin. Je vois avec plaisir que celui-ci est resté parfaitement libre vers le milieu de la cicatrice. Je ne trouve plus le pertuis fistuleux; le cathétérisme évacue une grande quantité d'urine et l'injection ne fait rien pénétrer dans le vagin. La femme cependant dit s'être encore sentie mouillée; mais elle ne peut affirmer que l'urine ne se soit pas écoulée par l'urèthre sans qu'elle en ait eu la conscience. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle ne sait pas uriner volontairement, et que chaque fois que le besoin s'en fait sentir, elle est obligée ou de se sonder elle-même, ou, quand elle n'y réussit pas, d'appeler quelqu'un à son aide. Je trouve encore quelques fils métalliques enfoncés dans les chairs, au fond d'un infundibulum profond qui s'est formé entre l'emplacement du col utérin et la région située autrefois au-dessous de la fistule. Je les retire.

22 juillet. Toute la partie réunie paraît solidement cicatrisée. Le crochet mousse pénètre encore dans un petit enfoncement situé à l'endroit où se trouvait l'ancien per-

tuis, mais je ne puis le faire arriver dans la vessie. Une pression Irès-forte exercée sur la colonne de liquide injectée dans ce viscère ne parvient pas à mouiller le pourtour de l'enfoncement. J'ai donc tout lieu de croire à uneguérison complète.

Cependant la femme continue à être tourmentée par l'impossibilité où elle se trouve d'évacuer spontanément ses urines; elle a bien pu à différentes reprises et en exécutant d'assez grands efforts, en expulser quelques jets, mais elle n'a pas encore pu vider complètement la vessie, et elle a dû employer le cathétérisme chaque fois qu'elle voulait y parvenir. Cette circonstance, qui constitue maintenant la seule incommodité qui persiste, puisque la perte des urines par le vagin a complètement disparu, excite sérieusement mon attention et m'engage à faire une exploration plus minutieuse de la vessie et du rectum. Je finis par m'assurer au moyen du cathétérisme que la cavité vésicale est comme partagée en deux par une saillie dirigée d'arrière en avant et partant de la région correspondant au col utérin pour aboutir vers la face postérieure du pubis. Cette saillie laisse en dessous d'elle une petite portion de la poche vésicale et est surmontée d'une cavité beaucoup plus grande. Dans certains moments, l'application de la saillie derrière le pubis se fait d'une manière tellement hermétique, que la vessie se divise en deux compartiments, l'un, que le cathétérisme évacue au moment de l'arrivée de la sonde au delà de l'urèthre, l'autre, qui ne peut être atteint qu'en portant fortement en arrière le pavillon de l'instrument pendant qu'on en pousse le bec dans un sens inverse après lui avoir fait refouler l'espèce de diaphragme accidentel formé par la tumeur intrà-vésicale. L'introduction du doigt dans le rectum v fait découvrir le fond de la matrice et constater la rétroversion de cet organe.

Ainsi se trouvaient expliquées et l'évacuation en deux fois du liquide contenu dans la vessie après l'opération, et les rétentions d'urine survenues pendant le traitement consécutif malgré la présence de la sonde, et les difficultés qui s'opposaient à l'exécution complète de la miction après la guérison de la fistulette et l'enlèvement du cathéter.

Mais pour que des phénomènes de ce genre pussent se produire, il fallait nécessairement que le pubis fût trèsrapproché du sacrum et qu'il y eût par conséquent une angustie pelvienne. C'est effectivement ce que je constatai par la pelvimétrie, qui me donna les résultats suivants : du promontoire au pubis extérieur, douze centimètres; épaisseur de la symphyse, cinq centimètres. Il n'y avait donc que sept centimètres pour le diamètre sacro-pubien intérieur; et si, lors de l'accouchement, l'enfant a pu passer par une filière si étroite, c'est évidemment qu'il était déjà tombé en putréfaction.

Pour remédier au renversement de la matrice, cause de la saillie du col dans la vessie, il y avait peut-être lieu de songer à l'introduction d'un pessaire. Je renonçai pour le moment à cette idée, de peur de compromettre la cicatrice de nouvelle formation que j'avais obtenue; je préférai astreindre la femme à l'inconvénient du cathétérisme fréquemment répété, qu'elle pratiquait maintenant ellemême avec beaucoup de facilité. Je lui permis donc de sortir de l'hôpital le 26.

Le 5 août suivant, elle y revint pour me faire connaître l'état où elle se trouvait. A cette date, elle continuait toujours à ne pouvoir uriner que très-peu et à devoir se servir de la sonde. Elle ne perdait plus rien par le vagin. Sa santé était on ne peut meilleure, et elle était décidée à reprendre ses occupations.

Je ne l'ai plus revue depuis, ce qui me fait supposer

qu'une amélioration sera insensiblement survenue dans ses fonctions urinaires.