FISTULES VÉSICO - UTERO • VAGINALES SUPERFICIELLES

Jusqu'ici, je ne me suis occupé que des fistules qui établissent une communication entre la vessie et le conduit utérin. Il me reste à parler d'une lésion qui lient le milieu entre les fistules vésico-vaginales et celles qui font communiquer la vessie avec futérus.

Cette fistule, dont le litre indique très bien la lésion, réclame une description sommaire.

L'altération dont il s'agit mérite le nom de fistules vésico-utéro-vaginales superficielles, pour les distinguer des deux premières espèces dans lesquelles la vessie communique avec le conduit utérin lui-même.

L'espèce de fistule dont il s'agit ici se montre avec une grave lésion de la cloison vésico-vaginale et l'altération superficielle du col utérin.

La gravité de cette fistule est due à la destruction complète du vagin sur le col de l'utérus, qui n'offre plus de traces de son existence dans une étendue variable.

On verra que ce genre d'accident se rattache à la môme doctrine que les fistules vésico-utéro-vaginales,

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et qu'il est tout aussi embarrassant pour l'opérateur, à cause de la destruction du vagin à son insertion au col de l'utérus.

Avant de rapporter plusieurs observations qui offrent un grand intérêt, je les ferai précéder de la description des procédés qui peuvent convenir en pareille circonstance.

Dans mon Traité de chirurgie plastique, j'avais presque passé sous silence cette dernière et si grave lésion, tant j'étais encore peu fixé sur le procédé qui pouvait convenir et sur son mode d'application. Le temps a tranché des difficultés qu'offrait d'abord cette question délicate de thérapeutique.

Avant d'aller plus loin, disons que l'altération semble exister quelquefois à l'état de simple décollement, tant la perte de substance est peu considérable, et ajoutons que cette grave lésion peut être réparée en une seule fois (premier procédé).

Il ne sera pas sans importance de noter aussi que la perte de substance peut occuper toute la longueur du vagin, c'est-à-dire l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, ce qui n'empêche pas le décollement d'avoir lieu. Cette fistule en fer à-c lierai n'est susceptible de guérison qu'en deux temps (second procédé).

Les fistules vésico-utéro-vaginalcs superficielles intéressent donc à des degrés différents la vessie, le vagin et le col de l'utérus. Ce dernier est toujours intéressé superficiellement et jamais la perte de sub-

stancc ne se prolonge jusqu'au conduit utérin. Il n'en est pas de môme de la cloison vésico-vaginale, qui constamment est détruite à son insertion au col de l'utérus. Quelquefois, en effet, la fistule ne s'étend qu'à une partie de la cloison, et d'autres fois elle en occupe toute la longueur, en intéressant même une partie du bulbe. Tantôt, ainsi que je l'ai noté, la cloison n'est détruite que dans une très petite partie de sa circonférence, et c'est ce qui fait croire qu'elle n'est pour ainsi dire que décollée à son point d'insertion. Mais en général, l'altération est plus sérieuse et elle présente une large ouverture triangulaire à sommet antérieur et à base postérieure. Lorsqu'on examine le conduit vulvo-utérin, il semble que le vagin a été détruit circonférentiellement autour du col.

Les malades qui sont affectés de ces fistules présentent tous les symptômes des fistules vésico-vaginales. C'est ainsi que l'urine s'écoule continuellementparle vagin et que l'exploration vésicale et vaginale fait reconnaître une communication entre ces deux conduits.

Le pronostic est plus grave que celui des fistules vésico-vaginales, puisque la lésion est plus étendue, et qu'il n'est possible, d'ailleurs, d'arriver à un résultat qu'en fixant dans tous les cas, la cloison sur le col de l'utérus. Il est convenable d'ajouter, en outre, qu'une forme de ces fistules ne peut guérir que par deux opérations successives.

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Le diagnostic ne peut souffrir aucune difficulté quant à la connaissance de la maladie; mais le chirurgien doit apprécier la forme de la fistule , et c'est là-dessus que doit porter entièrement l'appréciation de la maladie, puisque le traitement doit découler de cet examen approximatif.

Les opérations que l'on pratique pour remédier à une pareille infirmité doivent être basées sur l'étendue de la lésion et sur la forme de la fistule.

Toutefois, puisque le traitement est entièrement chirurgical, il est bon de prévenir que plusieurs procédés sont applicables à ces altérations diverses , et c'est pour cela que j'en établirai deux qui me paraissent renfermer toutes les indications pour combattre cette difformité.

Quel que soit d'ailleurs le mode opératoire que l'on suive, il convient, dans tous les cas, de rendre les surfaces saignantes de manière à permettre leur facile agglutination.

En conséquence., le chirurgien devra ébarber les bords de la fistule, la surface du col de l'utérus et procéder au second temps de l'opération.

Ici, il ne s'agit plus de rapprocher les lèvres de la cloison entre elles, mais bien de la mettre en contact avec la surface du col, ou bien encore de relever la lèvre antérieure du museau de tanche, de l'adapter, sous forme de lambeau, aux lèvres de la fistule ravivées et de les maintenir en contact par des points de suture. Le col de l'utérus représente alors un véri-

labié opercule, une sorte de languette, dontle sommet vient se fixer dans l'angle de la fistule, et dont la circonférence latérale s'adapte aux côtés et à la base de l'ouverture accidentelle.

Rien n'est plus curieux que cette réparation.

Il suffit de trois points de suture pour fermer cette large plaie.

Pour en relâcher davantage les lèvres il est convenable d'inciser les commissures du museau de tanche.

A, Premier procédé.

Premier temps. — Ce procédé consiste dans le ravivement et le rapprochement des lèvres de la plaie par la suture. L'opération se fait en une seule fois.

1° Raviveraient. — Ce premier temps de l'opération portera sur la cloison et sur la face antérieure du col utérin. C'est assez dire que l'opération rendra les bords de la cloison saignants. Ce ravive me ni portera également sur les faces vésicale et vaginale.

C'est à l'aide du bistouri et des ciseaux que l'on y procédera. La manœuvre n'est possible qu'autant que la paroi postérieure du vagin est abaissée, et que les lèvres de la fistule sont fixées par des pinces à dents. Une petite coche est faite sur le milieu de la longueur du bord représenté par la cloison. Le tranchant d'un bistouri boutonné est' porté dans cette rainure, et il est promené ensuite à droite et à gauche,

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afin de tailler deux espèces de rubans aux dépens de l'épaisseur des bords de la cloison. Les angles de la fistule ne doivent pas être oubliés.

Le ravivement porte ensuite sur la face antérieure du col. La pointe d'un bistouri droit entame d'abord sa superficie, afin de pouvoir enlever une espèce de laine qui comprend la nouvelle membrane organisée, et une couche du tissu propre de l'utérus. On doit raviver ainsi une surface assez étendue.

Deuxième temps. — Ici il s'agit de rapprocher les surfaces les unes des autres, et de les maintenir en contact par la suture.

Fig. 5 (1).

Les fils doivent d'abord traverser toute l'épaisseur

(1) La figure 5 représente le premier procédé opératoire. — u, urètre,— Vm cloison vésteo-va^inale. — ecc, museau de tanche. — ss, union de la cloison avec le col de l'utérus par la suture.

de la cloison à l'aide d'un porte-aiguille. Ce n'est que lorsque chaque aiguille est dégagée qu'elle est de nouveau portée sur la face antérieure du col de l'utérus, dont elle doit comprendre, dans sa courbure, une certaine épaisseur de tissu propre. Les fils doivent être larges, bien cirés et convenablement serrés. Dans ce qui suit, j'indiquerai la manière dont on relâche les parties environnantes.

B. Deuxième procédé.

Le procédé que je vais décrire, a pour but de réparer une perte de substance qui occupe la plus grande partie de la longueur de la cloison , compliquée d'un décollement circonférentiei du vagin autour du col de l'utérus.

Un aussi grand désordre ne permet guère d'espérer une oblitération complète, du premier coup, de la totalité de la fistule; aussi, dans des circonstances pareilles me suis-je occupé d'abord d'obtenir la réunion delà division antéro-postérieure, et ensuite de fixer la cloison, ainsi reformée, sur la partie antérieure du col utérin.

Je ravive donc, en premier lieu, les lèvres de la fente antéro-postérieure, et je les fixe en contact par la suture entrecoupée.

Ce résultat étant obtenu, il n'existe plus qu'un espace situé entre la cloison et le col de l'utérus. Il s'agit de le fermer. On y parvient en ravivant la cloison et le col , et en maintenant en

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contact ces diverses parties rendues saignantes.

On relâche la suture, et l'on répare la perte de substance par le décollement du vagin de son insertion à la partie postérieure du col de l'utérus. Il est même rare que cette simple dissection suffise, et c'est pour cela que toujours je pratique des incisions dans l'épaisseur du vagin, en dehors des sutures.

Le fait qui va suivre est un exemple d'opération de fistule en deux temps par le second procédé.

Sixième observation. —Fistule vèsico-utéro vaginale superficielle.

— Destruction de tout le bas-fond de la vessie et du vagin jusqu'à son insertion au col de l'utérus. — Autoplastie par glissement,

— Opération en deux temps. — Guérison à peu près complète.

La nommée Monnier (Marie Sidonie), âgée de trentecinq ans, née à Aveline (Nord), et demeurant à Lille, entra à l'hôpital Saint-Louis le 26 septembre 1848. Cette femme a toujours joui d'une santé parfaite et est d'une force remarquable ; les cavités splanchniques sont bien conformées, et le bassin est exempt de tout vice de conformation. D'ailleurs il est large et n'offre dans ses diamètres aucune étroitesse congénitale qui puisse permettre d'expliquer la nature de l'accident pour lequel elle est entrée à l'hôpital. A dix-neuf ans, elle fut réglée pour la première fois, et depuis il n'est jamais survenu aucun dérangement dans la périodicité de l'écoulement menstruel. A vingt-six ans, elle eut une première couche qui ne

présenta rien de particulier. Dès le lendemain elle se leva, et au bout de quelques mois la menstruation se rétablit avec sa régularité habituelle. A trentequatre ans, elle devint enceinte, et arriva au terme de la grossesse sans éprouver aucun changement dans sa santé générale. Le travail de l'accouchement, qui dura quarante-huit heures , s'annonça d'abord par des douleurs légères qui, au bout de quelques heures, devinrent plus intenses. Le médecin appelé constata, parle toucher, que l'accouchement n'aurait lieu que plus lard, s'en alla et ne revint que le lendemain. Les douleurs étaient alors très vives, et cependant le travail n'avançait pas. Une saignée copieuse fut pratiquée, et la malade mise dans un bain. Les douleurs se calmèrent, et le soir, à onze heures, notre confrère prescrivit une potion dont nous ne pouvons savoir, d'une manière précise, la composition, mais qui, très probablement, contenait du seigle ergoté, car presque immédiatement après que la femme Monnier en eut pris la première cuillerée, les douleurs reparurent plus intenses et plus rapprochées qu'auparavant. Quelques heures après, une première applic-a tion du forceps fut faite, puis une seconde, puis une troisième : toutes ces tentatives restèrent sans résultat. Le matin, un second médecin appelé, à l'aide d'une dernière application de ferrements, termina l'accouchement, et quelques instants après opéra la délivrance. L'enfant, qui avait un volume considérable, fut retiré mort.

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La nouvelle accouchée l'avait senti remuer jusqu'au moment où l'on appliqua le forceps : l'enfant avait sur la ligure, et sur l'œil droit en particulier , des contusions causées évidemment par l'instrument dont on avait fait usage. Pendant tout le temps que dura le travail, la femme Monnier ne ressentit aucun besoin d'uriner et ne fut pas sondée.

Après ce laborieux accouchement, la malade resta dix jours sans prendre autre chose que de la tisane, ce ne fut que le quinzième jour qu'elle commença à prendre quelques aliments : elle était alors un peu mieux, et chaque jour on la levait sur un fauteuil où elle restait quelques heures.

Pendant les cinq premiers jours, elle ressentit le besoin d'uriner, et urina en effet volontairement. Cependant elle se sentait de temps en temps mouillée sous elle, sans qu'il lui fut possible d'apprécier par où sortait l'urine : mais, le cinquième jour, lorsqu'on la transporta sur un fauteuil pour faire son lit, elle sentit qu'il s'échappait par le vagin un flot considérable de liquide. A partir de ce moment, l'urine continua à couler d'une manière incessante. Au bout de quelques semaines, la femme Monnier consulta plusieurs médecins sur cette incontinence d'urine qui l'inquiétait. Après un examen attentif, ils reconnurent qu'il existait à la vessie une énorme perte de substance qui ne pouvait être guérie que par une opération : ils tentèrent de la pratiquer, mais, en présence de tant de difficultés, ils ne tardèrent pas

à abandonner leur projet, et conseillèrent à la malade de venir à Paris. Depuis son dernier accouchement, les règles n'ont pas reparu, sans qu'il en soit résulté la moindre incommodité pour l'organisme. Au moment où elle entre à l'hôpital, elle se trouve dans un état de santé général satisfaisant. L'appétit est bon, les digestions faciles, toutes les fonctions, en un mot, s'exécutent normalement.

L'urine coule d'une manière incessante et involontaire dans quelque position que soit la malade, debout, assise ou étendue horizontalement dans son lit. Le liquide sort par le vagin et tombe sur les grandes lèvres et les parties supérieures et internes des cuisses. Ces diverses régions, par suite du contact prolongé du liquide irritant, sont rouges et présentent une multitude de petits tubercules à bases larges , dont plusieurs sont excoriés; déplus, elles sont le siège de cuissons extrêmement intenses et de douleurs que les grands bains, les bains de siège et tous les soins de propreté ne calment que bien imparfaitement.

En examinant l'intérieur du vagin à l'aide du spéculum univalve, on voit qu'il existe à la paroi vésicovaginale une énorme ouverture placée sur la ligne médiane, occupant tout le bas-fond de la vessie, et s'étendant du col de l'utérus au col de la poche urinaire, en laissant un intervalle d'à peine 2 centimètres entre elle et ce dernier. La fistule dans son ensemble est triangulaire, c'est-à-dire qu'elle offre deux portions, l'une dirigée d'avant en arrière, et qui

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va graduellement en s'agrandissant du col de la vessie au col de l'utérus, et l'autre représentée par la prolongation de cette môme fistule entre la circonférence du col et le vagin, qui a éprouvé en cet endroit une perte de substance. On peut donner une excellente idée de la fistule en disant qu'en réunissant les deux lèvres de la première portion , il demeurait encore entre ia cloison et le col un espace considérable qui imitait une espèce de pont, sous lequel on pouvait glisser les doigts dans la vessie. Ainsi la base du triangle correspond au col de l'utérus, et le sommet au col de la vessie.

La perte de substance antéro-postérieure a plus de 3 pouces, et, quant à la seconde, elle contourne antérieurement les côtés du col de l'utérus. Dans l'état ordinaire, cet énorme trou est rempli par une tumeur qui a le volume d'un œuf de pigeon , et la forme de l'ouverture qui lui livre passage. Évidemment elle est formée par la paroi antérieure de la vessie qui fait hernie. Cette tumeur est lisse, rouge, et peut aisément, à l'aide d'une sonde, être refoulée en haut dans l'intérieur du réservoir urinaire. Mais aussitôt que l'instrument ne la soutientplus, ellereparaitd'autant plus volumineuse que la malade fait des efforts plus violents.

La lèvre antérieure du col de l'utérus a été ellemême détruite en partie. Ce qu'il en reste est friable et ramolli ; aussi, dès qu'on exerce sur lui une traction à l'aide des pinces de Museux , il se laisse déchirer avec la plus grande facilité.

Cette malade, connaissant la gravi té de saposition, accepta l'opération, quoiqu'on lui eût exposé les difficultés qu'elle pouvait offrir. Il ne s'agissait pas, en effet, d'une opération simple qui permet d'espérer une agglutination immédiate des lèvres de la plaie, lorsque celles-ci sont maintenues en contact par la suture. Quoi qu'il en soit, l'opération fut mise à exé* cutionle 11 octobre 1848.

L'utérus ne put être attiré à l'entrée de la vulve. Le col était tellement mou qu'il ne pouvait supporter les tractions nécessaires pour l'accomplissement du premier temps de l'opération. D'ailleurs, à l'aide de tractions exercées sur le vagin et indirectement sur l'utérus, il fut facile de s'assurer que cet organe avait contracté dans le petit bassin des adhérences qui s'opposaient à son déplacement ; force a donc été de pratiquer le ravivement sur place , ce qui constitue le second temps de l'opération. Les lèvres de la fistule ont été ravivées d'avant en arrière, c'est-à-dire du sommet vers la base. Ce ravivement a aussi bien porté sur la vessie que sur le vagin. Une languette très superficiellement enlevée a mis à nu une surface saignante qui comprenait les angles et les bords latéraux de la fistule. Le ravivement n'a pas seulement porté sur la cloison vésico-vaginale, mais il s'est encore étendu à toute la surface du col de l'utérus dépourvu de vagin. C'est seulement alors que j'ai procédé à l'application de la suture entrecoupée. Trois points de suture ont maintenu en contact la partie médiane de

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la fistule et deux autres ligatures ont maintenu la cloison en contact avec le col utérin. Ainsi trois points de suture ont été successivement passés , le premier à la base du triangle, le second au milieu, et le dernier vers le sommet. Je compris dans chaque anse de fil toute l'épaisseur de la paroi vésico- vaginale. Les fils étaient formés par la réunion de trois cordonnets de soie agglutinés avec de la cire.

Les fils ont alors été successivement noués et médiocrement serrés de labaseversle sommet, puis coupés à une certaine distance du nœud. D'après la description que nous avons donnée plus haut, il est évident qu'il n'était guère possible de détacher le vagin de son insertion au col de l'utérus ; d'ailleurs la disposition de la suture n'exigeait peut-être pas une incision pratiquée dans ce point. Toujours est-il que le vagin fut détaché en arrière et deux longues incisions pratiquées sur les côtés de la suture. Une de ces incisions donna lieu à un écoulement de sang. Les lèvres de la suture cessèrent à l'instant même d'être tiraillées.

Plusieurs inj ections d'eau froide faites dans la cavité vaginale permirent bientôt d'introduire un tampon d'agaric qui devait soutenir la cloison et prévenir tout écoulement de sang. L'opération fut terminôepar l'introduction d'une sonde dans la vessie, et la malade fut reportée dans son lit. Il est inutile de dire que la malade observa une position horizontale; dans le décubitus dorsal, les jambes furent fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin. Ces diverses

parties furent soutenues par un traversin de plume.

La journée qui suivit l'opération fut assez calme. Le soir, il survint des coliques et des envies d'uriner ; cependant la sonde donnait issue à la totalité de l'urine depuis l'opération, car il ne s'en échappait pas une goutte par le vagin.

Le 12, la sondemarche assez bien : l'urine est un peu sanguinolente ; il n'y a pas eu d'écoulements de sang, mais les coliques persistent. Cataplasmes sur le ventre.

Le 13 au matin, la sonde se bouche, on en introduit une autre qui donne aussitôt issue à une grande quantité d'urine accumulée dans la vessie. Le soir, la ma ladepritun bouillon de poulet qu'elle vomit presque tout de suite. Le reste de la nuit fut assez bon.

Le 14, l'urine est transparente ; elle est conservée en assez grande quantité dans la vessie, ce dont il est facile de s'apercevoir, la sonde ne fournissant d'urine que lorsqu'on la pousse un peu en arrière. La langue est blanche, la bouche mauvaise ; il n'y a pas d'appétit : cependant le pouls est normal' et le sommeil est assez bon. Une pilule d'opium d'un centigramme pour le soir.

Le 15, à cinq heures du matin, il survient un frisson violent suivi de chaleur et de sueur. Ce frisson se renouvela à onze, puis à cinq heures du soir. Malgré cela, la nuit fut assez bonne et l'urine a bien coulé par la sonde.

Le 16, un quart de lavement avec le sulfate de quinine, 15 centigrammes.

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Le 17, les frissons ne sont pas revenus et la sonde a parfaitement fonctionné.

Le 18, état satisfaisant.

Le 19, les organes sont examinés et les fils coupés.

L'un d'eux, placé sur le col de l'utérus, avait coupé les tissus et pendait dans une des lèvres à la manière d'une boucle d'oreille.

Après une injection poussée dans le vagin, la malade est reportée dans son lit et la sonde remise à demeure.

Le 22. Depuis plusieurs jours, la malade estmouillée sous elle; elle sent l'urine passer par le vagin, la sonde ne donne plus issue qu'à une petite quantité d'urine. La bouche est mauvaise, la langue chargée, la face congestionnée, le regard abattu et les traits de la physionomie visiblement altérés. Eau de Sedlitz.

Le 25, la malade est de nouveau examinée.

On aperçoit très distinctement sur la ligne médiane une longue cicatrice dirigée d'avant en arrière , résultant de la réunion des lèvres de la fistule dans toute sa partie antérieure. En arrière de cette cicatrice il existe une ouverture. La vessie ne fait plus hernie. L'opérée est reportée dans son lit et la sonde remise dans la vessie. Elle est extrêmement faible, les traitsde la physionomie sont tirés, la figure est pale, la langue est blanche au centre, rouge sur les bords, le ventre esthallonné, mais il n'offre aucune sensibilité à la pression.

Le 26 , la malade continue à être mouillée sous elle et quelques vomissements surviennent.

Le 27, nouveaux vomissements; on donnede l'huile de ricin dans une tasse de bouillon aux herbes ; elle est aussitôt vomie. La malade prit la potion anliémétique de Rivière. Les vomissements s'arrêtèrent.

Le 28, il y a un peu de chaleur ; la peau des pommettes est rouge, le visage est abattu. Nouvel examen qui fait voir qu'il y a quelques excoriations au siège. Quant à la fistule qui livre passage aux urines, elle n'offre rien autre chose de particulier que ce qui a été noté plus haut.

Le G novembre, la sonde est retirée, la prostration est toujours très grande.

Le 7, la prostration continue : on applique un vésicatoire au mollet.

Le 8 , l'état général est plus satisfaisant ; quant aux urines , elles coulent à la fois par la sonde et le vagin.

Le 10, on procède à un dernier examen qui permet de constater que la cicatrice est complète dans la presque totalité de la solution de continuité.

Il ne reste plus qu'une ouverture située tout à fait à la partie postérieure entre la cloison et le col de l'utérus, dans le point où les lèvres étaient le plus écartées l'une de l'autre. Les jours suivants l'état général s'améliore, et cependant j'attends, pour fermer ce qui reste de l'énorme perte de substance , que la santé se soit complètement rétablie.