FISTULES VÉS1C0 UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES

Depuis ce moment jusqu'au 11 janvier, aucune opération ne fut donc tentée, et je m'occupai seulement de mettre la malade à môme de supporter une opération devenue nécessaire pour compléter la guérison. Une partie du mois de novembre et tout le mois de décembre furent employés à rétablir les forces de la malade très affaiblie et très fatiguée par les complications successives qui l'avaient assiégée. Dans le courant de son traitement, il est, en effet, survenu chez elle des accès de fièvre intermittente et des diarrhées qui ont singulièrement aggravé son état. Le chirurgien est bien forcé, en de pareilles circonstances, d'attendre, pour renouveler une opération, que la nature soit en état de résister aux efforts qu'il fait pour parvenir à un résultat satisfaisant.

Avant de dire comment j'ai agi pour fermer les restes de la fistule, il est important de raconter dans quel état la malade se trouvait alors, tant sous le rapport de l'état général, que sous celui des organes génitaux. En ce qui concerne l'ensemble de la constitution, évidemment la santé s'est beaucoup améliorée ; aussi les fonctions s'accomplissent-elles régulièrement et sans trouble. Les règles cependant n'ont pas encore reparu.

Si nous interrogeons les organes génitaux, voici dans quelles conditions ils se trouvent :

1° L'entrée du vagin est sans rougeur ni excoriation ; 2° il y a absence de rétrécissement du vagin ; 3° on aperçoit sur le milieu de la cloison la cicatrice solide

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dont il a été parlé plus haut; 4° au devant du col, il existe une ouverture qui peut admettre le bout du doigt, dont la circonférence est indurée et épaissie ; 5° la paroi périnéo-vaginale étant déprimée , et les grandes lèvres étant écartées, on aperçoit la fistule qui est arrondie. On remarque sur les côtés de cette fistule que le vagin offre une teinte plus pale et des traces de cicatrice qui sont l'indice de la largeur primitive de l'altération, dont la forme était, dès l'origine, celle d'un fer à cheval.

Je ne décrirai pas longuement le procédé opératoire , et je me bornerai à dire que le col de l'utérus a été saisi avec les pinces de Museux, que les lèvres de la fistule ont été ravivées et que quatre anses de fil ont été passées sur les deux lèvres et nouées à double nœud, qu'un tampon d'amadou a été glissé dans le vagin, et qu'enfin une sonde de gomme élastique a été placée à demeure dans l'urètre. Je dois dire qu'une petite hernie formée par la muqueuse vésicale a seule gêné un peu la manœuvre. La malade accusa peu de souffrance et perdit peu de sang. Aucun débridement ne fut pratiqué sur les côtés du vagin.

Dans la soirée, la malade a peu souffert; elle se plaint d'avoir envie d'uriner ; la sonde ne coule pas parce qu'elle est bouchée par un caillot : une nouvelle algalie fournit de l'urine sanguinolente , puis de l'urine claire.

Le 12, la malade a eu du repos, n'a pas mouillé sous elle. Co matin la sonde est changée, elle rend

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de l'urine claire, et l'introduction commence à en devenir douloureuse.

Le 13, la malade, après avoir éprouvé une grande envie d'uriner, a senti tout à coup une espèce de soulagement, en même temps qu'elle s'est sentie mouillée. A la visite du soir, on trouve un gros caillot de sang près du siège de la malade. La sonde est changée et une urine naturelle s'est écoulée en petite quantité.

Le 14 , la malade a mouillé sa couche, elle a pourtant éprouvé plusieurs envies d'uriner ; une certaine quantité d'urine est dans l'urinai, et le linge en est imbibé. Le tampon est ôté, la sonde va bien.

Le 15 au soir, nouvelle sonde : introduction douloureuse, urine normale ; la malade mouille toujours son lit.

Le 16, rien de particulier.

Le 17, la sonde fournit peu d'urine : la malade est constamment mouillée. L'état général est bon ; quelques douleurs de bas-ventre.

Le 18 , les fils sont retirés aujourd'hui ; il y en a un qui vient tout seul.

Le 20. Depuis l'ablation des fils, lamalade continue à mouiller beaucoup sous elle et à rendre peu d'urine par la sonde.

Le 26, la malade garde la sonde, quoiqu'elle perde de l'urine. A un nouvel examen, un fil qui était demeuré inaperçu est enlevé.

Le 4 février, aucun accident nouveau quant aux

fonctions urinaires ; mais l'état général paraît s'altérer. Depuis quelque temps, vers le soir, la face de cette malade est rouge, la peau est chaude, le pouls fréquent; la langue est sale et la bouche mauvaise : il n'y a pas d'appétit.

Le 8, l'état saburral continuant, la malade ayant accusé des envies de vomir, le ventre étant tendu, on administre de l'eau de veau tenant en dissolution du sulfate de magnésie.

Le 9 , la purgation a augmenté les coliques , sans amener de selles. Les malaises généraux continuent, le ventre est tendu. Orge, 2 pots, bouillon aux herbes avec l'huile de ricin , 30 grammes ; cataplasmes sur le ventre.

Le 10, il n'y a pas encore de selles. Le malaise général persiste : fatigue dans tous les membres , pesanteur de tète, bouche mauvaise, langue sale, pas d'appétit, soif, envies de vomir, sensibilité du ventre , borborygmes, abdomen tendu, sonore, douloureux à la pression ; la sonde ne peut tenir plus longtemps dans la vessie, on est obligé de l'ôter. La peau est chaude, couverte de sueur le soir, le pouls moyen à 100 pulsations environ, pas de sommeil. Lotions narcotico-émollientcs contre les cuissons de la vulve : cataplasmes sur le ventre, lavement simple.

Vers lesoir, la malade a sa premièreselleseulement. Le 11 , les selles ayant eu leur cours , la malade a eu un grand soulagement : la fièvre a diminué ; elle prend quelques aliments,

144 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

Le 14 , examen au spéculum. Une excoriation de la vulve témoigne de l'âcreté acquise pas les urines pendant le mouvement fébrile dernier : onction avec lapommadeau nitrate d'argent, ablutions fréquentes. Une sonde est remise dans la vessie.

Le 16, le mouvement fébrile est revenu : il a lieu surtout vers le soir ; tantôt il prend vers trois heures, tantôt un peu plus tôt, et tantôt enfin un peu plus tard; il est en pleine force à la visite de cinq heures. La malade est alors prostrée, la peau brûlante, le pouls fréquent, les pommettes enflammées. Pas de sommeil, pas d'appétit, langue sale, bouche mauvaise.

Le 20 , les mouvements de fièvre continuent avec leur irrégularité habituelle.

Le 22 , la fièvre persiste avec ses mêmes caractères : il y a en outre de l'oppression ; et cependant elle tousse peu, elle crache à peine.

Le 23, transpiration abondante pendant la nuit, et la fièvre est calmée le matin ; mais la faiblesse , le dégoût que ressentlamalade, indiquent assczque toutn'est pas fini. La forme intermittente des accès de fièvre engage à administrer le sulfate de quinine. Diète absolue; lavement à la graine de lin , suivi du lavement suivant : infusion de camomille, 120 grammes ; sulfate de quinine, 30 centigrammes. Un jaune d'œuf pour lier la dissolution.

Le 24, la fièvre a paru moins intense hier soir , mais il y en a encore. Diète; môme traitement.

Le 26. La lièvre persiste : ellea deux exacerba lions, l'une vers midi, l'autre le soir; frissons, sueurs, fatigue générale; soif, pas d'appétit, bouche mauvaise, langue sale ; ventre sensible, borborygmes ; nausées ; tête lourde, peau chaude, pouls à cent pulsations. La malade maigrit sensiblement. Eau de groseille, 2 pots; 2 bouillons; lavement au sulfate de quinine.

Le 27, au matin, deux vésicatoires sont appliqués aux cuisses. Diète.

Le 2 mars, les vésicatoires sont entretenus; une potion gommeuse additionnée de 40 centigrammes de sulfatede quinine est substituée au lavement. Aucune amélioration notable ne s'ensuit.

Le 4, pendant la nuit, il y a eu des sueurs abondantes ; 50 centigrammes de sulfate de quinine dans la potion.

Le 6. Quelques vomissements, un peu de dévoiement. La fièvre persiste.

Le 9. Amélioration. La fièvre est moins forte, mais la faiblesse et les sueurs sont toujours très grandes. Sinapismes. Potions avec acétate de morphine , 1 centigramme. Diète.

Le 10. Un vomissement durant cette nuit, abattement un peu moindre.

Le 12. L'appétit commence à revenir, la bouche est moins mauvaise, la face moins abattue , un peu de sommeil, sueurs abondantes : la fièvre parait éteinte. Deux bouillons, un polage.

Le 15. L'amélioration se soutient; la peau est a

f46 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGIKALES SUPERFICIELLES.

peine plus chaude qu'à l'étal normal, le pouls faible, et sans fréquence; quelque repos, moins d'abattement ; appétit; pas de selles depuis quelque temps, coliques sourdes, ventre un peu tendu.

Le 18. Toujours de mieux en mieux; il n'y a plus de fièvre; repos, appétit.

Le 20. Un peu de douleur faciale. Pédiluve sinapisé. Lavement de guimauve.

Le 22. Deux selles diarrhéiques pendant la nuit.

Le 23. Quelques coliques, deux selles liquides ; ventre souple et sans douleur : 2 pilules d'opium d'un centigramme. Bouillon, potage.

Le 26. Encore deux à trois selles liquides. Gargouillement, peu d'appétit, sueurs nocturnes. L'opium ne peut être toléré; il provoque desenvies de vomir.

Le 28. La malade était encore ce matin animée, elle se sentait de petits frissons; le ventre est toujours sensible; elle a en deux selles ; peu d'appétit; grande faiblesse, pas de sommeil, sueurs nocturnes; pas de fièvre. Lavement laudanisé.

Le 3 avril. Celte malade reste affaiblie; elle a des sueurs, un peu de fièvre le soir, et du dévoiement lorsqu'elle mange.

Le 6. 11 n'y a plus de fièvre.

Le 12. La fièvre n'a pas reparu ; les digestions sont bonnes, l'embonpoint revient.

Le 17. Enfin il est permis d'examiner la fistule abandonnée pendant tout le temps qu'a duré la fièvre. Au milieu d'une surface blanchâtre, est une petite

dépression qui est le seul orifice persistant de la fistule ; une auréole rouge l'entoure : le stylet y pénètre, l'urine en sort par jet. On touche cet orifice avec le nitrate d'agent.

Le 21, au matin, une nouvelle opération est tentée pour achever l'oblitération , deux points de suture seulement sont posés.

Le 26. Le tampon a été ôté le troisième jour; on a dû faire une injection dans le vagin pour en déterger le pus. La malade accusait le tampon de l'empêcher de rendre quelques gaz qui la gênaient. Elle n'a pas mouillé sous elle.

Le 28. Depuis que le tampon est ôté, la malade perd de l'urine, elle est tourmentée sans cesse par des coliques venteuses qui se sont dissipées un peu sous l'influence d'un lavement qui a provoqué plusieurs selles.

LeSmai. Depuiscette opération, la malade mouille sans cesse, quoique l'orifice fistuleux soit réduit à un simple point à peine capable d'admettre un stylet. On cautérise tous les deux jours au nitrate d'argent.

Le i3. On cautérise de nouveau.

Le 22. La sonde, mise avec soin, ne laisse mouiller qu'à peine la couche. L'état général est bon; la malade reprend des forces.

Malgré nos représentations, la femme Monnier désire s'en retourner dans son pays, pour refaire sa santé. Elle nous promit de revenir, mais elle n'a pas tenu parole. Lors de son éloignement de Paris, il n'y avait

148 FISTULES VÉSIC0-UTÉI10-VAGINALES SUPERFICIELLES.

plus chez elle qu'un pertuis que j'aurais facilement fermé si elle avait pu prendre patience encore pendant quelque temps.

Mon excellent confrère, M. le docteur Cornac, membre de l'Académie de médecine, qui m'avait recommandé cette malade, m'a, il n'y a que peu de temps, dit qu'elle était dans un état de santé parfait.

Ajoutons que la nuit, elle ne perd pas une goutte d'urine, et qu'elle est baignée, le jour, par ce liquide qui s'écoule pendant la marche ou la station debout. On me fait espérer que Monnier viendra bientôt pour compléter sa guérison.

Septième observation. Fistule vésico-vaginale du col et du bas-fond de la vessie. — Vaste perte de substance. — Autoplastie par glissement. — Opération en deux temps. — Lambeau autoplastique formé aux dépens de la lèvre antérieure du museau de tanche. —

l Variolo'ide. — Guérison.

L'observation qui va suivre est un second exemple de fistule vésico-utéro-vaginale superficielle. Comme dans le premier fait, je n'ai pu compléter la guérison qu'en deux temps. On trouvera ceci de particulier dans cette observation, que la lèvre antérieure du museau de tanche a été relevée à la manière d'un lambeau contre la fistule qu'elle a servi à boucher complètement.

Madame D..., âgée de quarante et un ans, habitant Eschwege, petite ville de la liesse électorale, vint à

ÏIUITEMEST. 149

Paris, dans le mois d'août 1851, réclamer mes soins pour une fistule vésico-vaginale dont elle est affectée depuis deux ans.

D'une constitution nerveuse et impressionnable et d'un tempérament lymphatique, madame D... a passé les premières années de son enfance dans un état de santé très satisfaisant. Mais, à l'âge de onze ans, il se développa dans le côté droit, au niveau delà région du foie et sans cause appréciable, une énorme tumeur qui fut ouverte au moyen du bistouri. Il en sortit une quantité considérable de pus. La poche persista pendant trois mois avant de s'oblitérer, malgré les mèches que l'on introduisait dans son intérieur. Il y avait un mois et demi que le traitement était mis en usage, lorsque l'on jugea nécessaire de faire des injections avec un liquide sur la nature duquel madame D... ne peut donner aucun renseignement. Quoi qu'il en soit, s'il faut en croire la malade, sous l'influence de ce nouveau moyen il sortit une grande quantité de petites tumeurs qu'elle compare à des œufs d'oiseaux. Leur grosseur d'ailleurs était variable, et leur couleur transparente. Au bout de trois mois, la plaie était cicatrisée et la santé de madame D... rétablie.

A l'âge de quatorze ans, la menstruation s'établit sans difficulté et sans donner lieu à aucun accident; sa régularité ne fut jamais troublée ou interrompue qu'au moment des grossesses.

Mariée à l'âge de vingt-trois ans, ce fut seulement

150 FISTULES VÉSICOrUTÉRQ- VAGINALES SUPERFICIELLES.

à vingt-neuf ans qu'elle devint enceinte de son premier enfant. Cette première grossesse ne présenta rien de particulier ; il n'en fut pas de même de l'accouchement. Celui-ci, en effet, ne dura pas moins de trois jours et ne put être terminé qu'au moyen du forceps. L'enfant était mort, et sa tête était volumineuse. Les suites de cet accouchement furent longues; madame D... ne commença à se lever qu'au bout de dix semaines, et cependant, dès la quatrième, la menstruation reparut et prit sa régularité habituelle. Madame D... devint presque aussitôt enceinte. Cette grossesse ne présenta rien de particulier, et l'accouchement eut lieu avec une extrême facilité. Dès le neuvième jour, la malade commençait à se lever. Au bout d'un mois, le flux menstruel reprit son cours ordinaire.

Deux ans après, il survint une nouvelle grossesse qui ne présenta rien qui fût digne d'être noté. L'accouchement eut lieu naturellement. Au bout d'un an, madame D... mit au monde son quatrième enfant.

A l'âge de trente-sept ans, elle fit une fausse couche à six mois, sans pouvoir apprécier la cause qui donna lieu à cet accident.

A l'âge de trente-huit ans et demi, elle devint enceinte de son dernier enfant. Cette grossesse ne présenta rien de particulier et arriva à son terme normal. C'est le dix octobre 1849 que l'accouchement eut lieu. Les premières douleurs annonçant le commencement du travail se déclarèrent à midi. A quatre heu-

traitement. 151

res seulement la sage-femme fut appelée. Celle-ci, en examinant l'état des parties, s'aperçut qu'il existait dans le vagin, au-devant du col de la matrice, une tumeurqui devait s'opposer à l'accomplissement de l'accouchement ; elle lit mander un médecin qui, sans s'expliquer sur la nature de la tumeur, se décida à onze heures du soir (après onze heures de travail) à terminer l'accouchement au moyen du forceps.

Pendant ce temps, la malade urina parfaitement seule. L'enfant venu au monde était fort et bien portant. Quant à la délivrance, elle fut opérée sans difficulté. S'il faut en croire le récit de la malade, la tumeur dont j'ai parlé tout à l'heure, poussée par la tête de l'enfant, sortit du vagin pour y rentrer aussitôt que l'accouchement fut terminé. Pendant la première journée, madame D... éprouva le besoin d'uriner, et le satisfit naturellement ; mais le soir, elle sentit tout à coup sa couche inondée, et à partir de ce moment, elle continua à perdre involontairement les urines sans éprouver le besoin de les rendre.

La malade resta longtemps avant de se remettre, et au bout d'un mois, les règles reparurent avec la même abondance et la même périodicité qu'avant.

Il y avait trois mois que l'accouchement avait eu lieu , lorsque la tumeur vaginale se perça spontanément pour donner issue à du pus et à des matières que la malade compare à des raisins écrasés. Un mois après, la tumeur se remplit de nouveau ; mais elle ne larda pas à se percer, et put être extirpée par lam-

152 FISTULES VÉSICO-UTÉRO -VAGINALES SUPERFICIELLES.

beaux. Sans connaître précisément le siège qu'elle occupait dans le vagin, il est certain qu'elle devait avoir quelques connexions avec l'ouverture anormale de la vessie; car sa présence fut toujours accompagnée d'une perle un peu moins abondante du liquide urinai rc.

Mes savants confrères les médecins allemands ne négligèrent rien pour obtenir la cure radicale de la fistule vésico-vaginale, mais ils se contentèrent d'abord de conseiller à madame D... l'usage de bains et d'injections, qui furent continués jusqu'au moment où elle se décida à venir à Paris. Elle y arriva dans le mois d'août 1851. Voici sa situation :

Les parties génitales externes, les régions supérieures internes des cuisses, sont rouges, érytliémateuses, et sont le siège de cuissons, dont la longueur du voyage n'a fait qu'accroître l'intensité. L'urine coule involontairement et d'une manière incessante par le vagin, quelle que soit la position prise par la malade, qui ne ressent nullement la nécessité d'uriner. La surface muqueuse est couverte de tubercules muqueux, d'ulcérations et de gerçures.

En examinant les parties à l'aide d'un spéculum univalve qui déprime la paroi postérieure du vagin, pendant que deux aides écartent les grandes et les petites lèvres, on aperçoit :

1° Le méat urinaire, dans l'intérieur duquel une sonde est facilement introduite;

2° En arrière de cette ouverture et à une petite

distance, une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt-cinq centimes environ, laquelle est recouverte d'une incrustation pierreuse.

3° À un demi-centimètre environ, en arrière de cette incrustation , une longue et large solution de continuité qui communique avec l'intérieur de la vessie; elle est située longitudinalement un peu plus à gauche qu'à droite, et s'étend jusqu'au niveau du col de l'utérus, où elle se termine. Sa plus grande largeur estau milieu. Sa partie antérieure, correspondante au bulbe de l'urètre, est un peu arrondie. Sa forme, d'ailleurs, n'est pas régulière, et dans son ensemble, elle décrit une courbe à concavité droite et à convexité gauche. Elle est circonscrite de toutes parts par des bords durs et calleux. Par cette ouverture, qui n'est distante du col de l'utérus que de quelques millimètres, on peut facilement introduire plusieurs doigts de la main. Par là, la muqueuse vésicale fait hernie et forme une tumeur rouge, qu'il est facile de pousser en haut avec une sonde de femme. Une sonde, introduite dans la vessie par l'urètre, parvient bientôt dans le vagin et parcourt la fistule dans toute son étendue.

4° En arrière de la fistule vésico-vaginale, le col de l'utérus, dont la lèvre antérieure a subi une déperdition de substance.

Après avoir laissé reposer la malade et l'avoir préparée par des bains, des injections, et lui avoir prescrit l'eau de Vichy, je pratique l'opération autoplas-

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tique par glissement, le 23 août 1851, en présence de MM. Rayer, Andral, Louis, ArnottetLacrosse, etc.

1° La malade est couchée sur le dos, le siège placé sur le bord du lit, comme pour ces sortes d'opérations.

2° La portion restante du col utérin est saisie avec les pinces de Museux, et attirée en avant. Le mouvement reste très limité, ce qui fait présumer qu'il existe quelque adhérence entre le vagin, l'utérus et les parois du bassin.

3° A l'aide du bistouri, je pratique au-devant du col utérin une incision demi-circulaire, poussée plus loin et plus profondément à droite qu'à gauche, à cause de la plus grande mobilité, dans ce sens, de la cloison et de sa plus grande conformation.

4° Deux autres incisions superficielles sont pratiquées sur chacun des côtés de la perte de substance, à un centimètre environ de ses bords libres : elles sont faites parallèlement aux bords de la fistule ; toutes, en concourant à mobiliser les parties qui entourent la solution de continuité , permettent d'en opérer le rapprochement des lèvres.

5° Le ravivement des lèvres de la fistule est pratiqué au moyen d'une pince à dents de souris et d'un bistouri, qui, promené tout autour de la perte de substance, enlève presque d'un seul coup un lambeau de membrane muqueuse très étendu. Le ravivement, exécuté de cette manière , est terminé avec une extrême rapidité.

TKAITBMEWT. 155

C° Les lèvres de la fistule sont réunies au moyen de trois points de suture entrecoupés , placés à un centimètre environ de distance les uns des autres. La lèvre gauche est traversée la première par l'aiguille, qui, passant au-dessus de la solution de continuité, traverse du même coup ia lèvre du côté opposé en sens inverse de la première, c'est-à-dire que, tandis que le bord gauche de la fistule est pénétré de dehors en dedans, celui du côté droit est traversé de dedans en dehors.

7° Les fils, composés de plusieurs fils de soie réunis ensemble au moyen de la cire, sont noués et coupés ras du nœud.

8° Après plusieurs injections d'eau froide poussées dans le vagin, m'apercevant qu'il existe encore quelques parties de la suture qui sont tiraillées, j'augmente l'étendue des incisions latérales.

9° Un tampon et quelques lames d'agaric sont placées dans le vagin, au niveau des incisions qui fournissent du sang.

10° Enfin, une sonde de gomme élastique est mise à demeure dans la vessie, et la malade est reportée dans son lit.

La première journée qui suivit l'opération fut calme, la sonde donna issue à de l'urine, d'abord légèrement sanguinolente, qui ne tarda pas à devenir claire et transparente. Dans la nuit, il fut nécessaire de changer la sonde. Il ne s'est écoulé qu'une très petite quantité de sang par le vagin.

156 FISTULES YÉSICO-UTÉKO-VAGlINALES SUPERFICIELLES

Le 26, la malade est agitée, et veut se lever. Il lui semble qu'il passe de l'urine par le vagin. Le soir, le tampon et les lames d'agaric sont retirés. (Infusion de tilleul ; dicte absolue).

Le 27, le matin, la sonde est changée. Le soir, le ventre est légèrement météorisé et non douloureux à la pression. L'urine qui s'écoule par la sonde est claire et limpide. L'alèzc placée sous le siège de la malade est mouillée. (Infusion de camomille, cataplasme sur le ventre.)

Le 28, la malade se plaintde douleurs vagues dans l'abdomen. A sept heures du soir, elle prend un lavement qu'elle rend immédiatement avec une assez grande quantité de gaz. Cette évacuation la soulage, et la nuit qui suivit fut très calme. L'urine qui s'écoule par la sonde est claire.

Le 23, le ventre n'est plus ni douloureux ni ballonné. L'état général est satisfaisant. Il survient un petit écoulement de sang par le vagin; l'urine qui coule par la sonde est elle-même chargée de quelques petits caillots sanguins.

Les jours suivants, l'écoulement du sang continue et tous les jours la sonde est changée deux fois.

Le 1er septembre, madame D... est examinée; les trois fds sont coupés et enlevés. La malade est immédiatement reportée dans son lit et la sonde remise.

Le 2 , la sonde marche assez bien , mais sa présence détermine des douleurs d'autant plus vives que, pour la faire aller, on est obligé de l'enfoncer

do temps en temps dans l'intérieur de la vessie.

Le 3, madame D... est de nouveau examinée. Le tiers antérieur de la fistule est fermé. Les lèvres sont donc réunies dans une certaine étendue. La malade est agacée. Elle a pris hier soir de la rhubarbe. Dans la journée elle va deux fois à la garderobe et elle se trouve soulagée.

Le 4, la sonde par sa présence détermine toujours des douleurs vives.

Le 5, nouvel examen. Les efforts que la malade a faits en allant à la garderobe ont agrandi la principale ouverture fistuleuse qui est placée à la partie postérieure ; de plus, il existe au niveau de la partie antérieure de la cicatrice une seconde petite ouverture, et dans d'autres points une inflammation diphthéritique et des plaques pseudo-membraneuses semblables à celles que Ton observe dans la pourriture d'hôpital. Ces différents points sont touchés avec le crayon de nitrate d'argent.

Le 6, la malade a été agitée toute la nuit. Le pouls est fréquent, la figure souffrante. L'écoulement de sang par le vagin a cessé depuis hier.

Le 7, le pouls est fréquent, la langue est blanche et rouge dans certains points où elle est dépouillée de son épiderme. Les environs des organes génitaux sont le siège de quelques boutons qui offrent l'aspect des pustules varioliques.Le soir, l'éruption, plus apparente, ne laisse plus le moindre doute sur sa nature. (Infusion de bourrache.)

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Le 8, l'éruption est plus étendue et dans la journée il survient un peu de délire. Le soir, je supprime la sonde.

Le 9, nouvel examen qui permet de constater qu'une partie de la fistule est oblitérée et remplacée par une cicatrice solide. On aperçoit encore des plaques diphthéritiques au fond du vagin ; elles sont touchées légèrement avec le nitrate d'argent.

Le 10, là où l'éruption variolique a commencé, les boutons sont dans la période de dessiccation ; mais on en aperçoit quelques nouveaux sur d'autres points du corps, en particulier au visage. Ces derniers ne tardent pas eux-mêmes à parcourir leurs périodes.

Le 1G> l'éruption est presque entièrement éteinte; il en est de même des plaques diphthéritiques qui existaient dans le vagin au niveau de la suture. L'état générai est meilleur. Je permets à la malade de se lever et de prendre des aliments.

Les jours suivants, la santé de madame D... continue à s'améliorer ; ses forces reviennent, et elle ne tarde pas à faire quelques promenades. Elle perd les urines involontairement, comme auparavant. Après l'avoir laissée se reposer, l'examen est fait de nouveau, le 10 octobre.

L'état général est sensiblement amélioré.

Les parties génitales externes sontérylhémateuses, ainsi que les parties internes et supérieures des cuisses.

En écartant les grandes et les petites lèvres, et en

TKAITEMENT. 150

déprimant la partie postérieure du vagin avec le spéculum univalvc, on aperçoit d'avant en arrière :

1° Le méat urinaire qui est rouge.

2° A 2 centimètres en arrière de ce dernier, une cicatrice linéaire solide terminée postérieurement par une petite ouverture qui permettrait à peine l'introduction dune tête d'épingle. Elle est ronde, enfoncée encul-dc-poule, et l'on ne peut bien la voir qu'en déprimant avec une sonde les parties qui l'environnent.

3° En arrière de cette ouverture, une autre cicatrice linéaire triangulaire et qui se termine à la partie postérieure par une seconde ouverture plus grande et plus large que celle dont nous venons de parler. Elle est également enfoncée et elle est limitée en arrière par la lèvre antérieure du col de l'utérus.

4° L'obliquité du col utérin cache en grande partie la lèvre antérieure et une partie de la perte de substance.

5° Les deux ouvertures que nous venons de décrire sont entourées par un tissu cicatriciel dense et résistant.

6° Enfin, à droite et à gauche, en dehors de la ligne médiane, existent deux cicatrices résultant des incisions latérales pratiquées au moment de l'opération.

Après avoir laissé la malade se reposer encore pendant quelques jours, je pratique, le 23 octobre, une nouvelle opération de la manière suivante :

1° La malade est placée dans la même position

160 FISTULES VÉSIGO-UTÉUO VAGINALES SUPERFICIELLES.

que pour la première opération. La paroi postérieure du vagin est déprimée avec le spéculum univalve, et ses parois latérales sont écartées avec des leviers.

2° Le contour de la fistule postérieure est ravivé à l'aide du bistouri, ou des ciseaux et des pinces à dents, dans une étendue circonférentielle de plusieurs centimètres environ, et ce ravivement porte sur la lèvre antérieure du col.

3° De la même manière, le contour de la fistule antérieure est ravivé.

4° Trois points de suture entrecoupée sont appliqués d'arrière en avant, de manière à comprendre dans la même anse de fil les deux ouvertures fistuleuses; la lèvre postérieure du museau de tanche, par l'effet de la traction des fils, se relève et vient s'appliquer contre l'ouverture fistuleuse , qui est elle-même ravivée. De la sorte, le col forme un véritable lambeau autoplastique qui vient boucher la fistule. Le point de suture médian est appliqué le premier.

5° Ne pouvant détacher le vagin de son insertion au col, j'agrandis les commissures de l'ouverture utérine au moyen de deux incisions transversales. L'incision gauche est un peu plus grande et un peu plus profonde que celle du côté opposé. Ces deux incisions ont pour résultat de faciliter l'élévation du lambeau utérin et de détruire le tiraillement qui pourrait exister de ce coté.

6° Deux longues incisions vaginales latérales sont pratiquées de chaque côté de la suture.

7° Après plusieurs injections d'eau froide poussées dans le vagin, un tampon d'agaric est appliqué sur les parties susceptibles de donner du sang.

8° Enfin, une sonde est mise dans la vessie, et la malade est reportée dans son lit.

La première journée a été très bonne ; l'urine a très bien coulé par la sonde.

Le 24 , je retire le tampon d'agaric; la sonde marche ; l'urine est claire et limpide. .

Le 25, le ventre estballonné. Lamalade, impatiente et indocile, retire le bandage de corps. La sonde est changée et je prescris une potion avec de l'eau de tilleul, du sirop de sucre, et 12 gouttes de laudanum. La nuit est plus calme, et le lendemain matin l'état de la malade est bon.

Le 26, un peu de sang s'écoule par le vagin et par la sonde. Le ventre est ballonné.

Le 27, la malade continue à perdre du sang par le vagin, mais l'urine qui coule par la sonde est parfaitement claire et limpide. Il en est de môme le lendemain.

Le 29, j'examine l'état des parties et j'enlève deux points de suture, et le troisième est enlevé le lendemain.

Le 30, tout paraît être dans un état très satisfaisant. A la partie postérieure, on aperçoit un lambeau

triangulaire dont le sommet est en avant, et la base

IG2 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

en arrière, au niveau de l'ouverture du col. Ce lambeau est collé aux parties avec lesquelles il est encontact.

Le 31, la sonde marche bien.

Le 2 novembre, il s'écoule un peu de sang par le vagin. L'alèze placée sous la malade est mouillée; la garde affirme avoir vu l'urine passer entre la sonde et le canal.

Le 3, madame D .. continue d'être mouillée sous elle.

Le 4, j'examine de nouveau la malade , et je constate que tout est dans un état satisfaisant. Cependant, en introduisant une sonde dans la vessie, je ne retire pas d'urine, et les alczes sont mouillées.

Le 5, la sonde est retirée, et madame D... prend une bouteille d'eau de Sedlilz.

Le 6, elle prend un bain amidonné. Depuis le momentoù l'on a retiré la sonde, madame D... n'éprouve pas une seule fois le besoin d'uriner et perd involontairement ses urines. A l'examen , je m'aperçois qu'il existe une petite ouverture au dessus du sommet du lambeau.

Le 7, pendant la nuit, la malade a éprouvé plusieurs fois le besoin d'uriner et l'a satisfait seule ; mais le soir, les urines recommencent à couler involontairement. La sonde est remise dans la vessie.

Le 8, un nouvel examen fait voir au sommet du lambeau autoplastique l'orifice fistuleux placé au milieu du tissu cicatriciel ; je touche avec la pierre infernale.

TltAlTEMEM. 1 G3

Le 10, nouvel examen, cautérisation avec le nitrate d'argent. La sonde est retirée.

Le 13, pendant la nuit, madame D... a éprouvé le besoin d'uriner ; mais dans la journée et lorsqu'elle est debout, elle perd involontairement ses urines. Elle les conserve pendant trois heures, lorsqu'elle est couchée ou assise.

Le 17, môme état, cautérisation avec le nitrate d'argent.

Le 20, nouvel examen. Depuis deux jours madame D... ne conserve plus du tout ses urines ni le jour ni la nuit. En examinant avec attention, je découvre, vers le sommet du lambeau triangulaire, au niveau du tissu cicatriciel touché plusieurs fois avec le nitrate d'argent, une petite ouverture arrondie, légèrement enfoncée, qui permet, quoique avec un peu de difficulté, l'introduction d'un mince stykt. A l'aide du portecaustique de M. Lallemand , je cautérise l'orifice vésical de la petite fistule dont il vient d'être question ; son orifice vaginal est en outre cautérisé avec le crayon de nitrate d'argent.

Le 22, nouvelle cautérisation des deux orifices de la fistule ; seulement le porte-caustique de M. Lallemand est remplacé par un porte-caustique qui m'appartient.

Les deux jours qui suivent, la malade va bien, et l'urine claire et limpide coule en totalité par la sonde.

Le 21, les deux orifices sont cautérisés, et tout

164 FISTULES YÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

fait présager que ces cautérisations suffiront pour amener la guérison de la petite fistule.

Le 27, la malade est examinée. Après avoir cautérisé l'orifice interne de la fistulelte, je constate ce qui suit :

1° L'urètre est dans une situation normale.

2° Le bulbe urétral est légèrement déprimé en arrière.

3° La paroi vaginale postérieure est intacte.

4° Sur le bulbe de l'urètre , on aperçoit une sorte de dépression ou de fossette. Là viennent se rendre plusieurs lignes cicatricielles presque blanches.

5° En arrière de cette espèce de fossette, on voit une pièce triangulaire à sommet antérieur et à base dirigée vers le col de l'utérus, dont elle fait partie. Ce lambeau autoplastique, formé par la lèvre antérieure du museau de tanche, est limité latéralement par deux lignes obliques qui se dirigent en dehors vers les commissures. Ce sont deux cicatrices parfaitement blanches.

6° Ce lambeau concourt à former ensuite l'ouverture du col de l'utérus.

7° Sur les côtés du vagin et d'arrière en avant, on constate l'existence de deux cicatrices qui limitent latéralement la cloison et qui viennent se rendre sur les côtés du bulbe.

8° Sur la paroi antérieure du vagin, on voit une petite ouverture anormale qu'un stylet ténu traverse, ainsi que l'urine. Les cautérisations multipliées avec

le nitrate d'argent ne pouvant en obtenir l'oblitération, je me décide à raviver la fistule avec l'instrument tranchant, et à rapprocher les lèvres saignantes par la suture.

Le petit trou fut donc cerné avec le bistouri, qui enleva un petit lambeau circonférentiel comprenant toute l'épaisseur de la cloison.

De l'urine et du sang tombèrent en certaine quantité dans le vagin. Un point de suture fut fait d'arrière en avant et serré assez fortement pour effacer l'ouverture fistuleuse. Deux incisions latérales relâchèrent les lèvres de la tistule. Le cinquième jour, le fil fut coupé. La fistule était oblitérée. Maintenant notre malade retient ses urines et urine à volonté.

Quoique l'intérêt le plus vif s'attache à cette observation, mes réflexions seront courtes.

N'est-il pas curieux de suivre pas à pas notre malade en ce qui a rapport au rétablissement des fonctions utérines et vésicales ? Nous voyons, par exemple, la menstruation se faire avec effort, et l'utérus demeurer engourdi, pour ainsi dire, pendant toute la durée de la fistule. L'urine a donc une influence réelle sur les fonctions utérines, et nous en avons une preuve irrécusable dans le fait dont je viens de tracer l'histoire. Dès que l'urine, en effet, a commencé à reprendre son cours normal, les règles se sont montrées avec abondance et régularité. Leur durée n'a pas été la même qu'avant l'opération; huit jours de suite, les règles se maintiennent, et pendant l'exis-

166 FISTULES VÉSICO-UTÉRO-VAGINALES SUPERFICIELLES.

tence de la fistule, elles ne duraient que quatre jours. L'organe semble donc maintenant réparer le temps perdu, par une sorte de dégorgement abondant et prolongé.

Le sang lui-même a subi de grands changements dans sa nature ; car il est rouge et vermeil maintenant, de noir qu'il était auparavant.

La vessie n'a repris complètement ses fonctions qu'à dater du moment où le liquide urinairea pu être conservé en totalité. Le besoin d'uriner ne s'est fait sentir que lorsque tout écoulement vaginal a cessé d'exister. Aucune envie d'uriner ne s'est fait connaître pendant tout le temps que la petite fistule notée dans l'observation n'a pas été oblitérée. L'intégrité complète de la vessie est donc indispensable pour que la sensation d'uriner s'établisse. De plus, il faut la présence du liquide urinaire pour déterminer cette impression.

On a pu voir que plusieurs opérations étaient devenues nécessaires pour mener à bonne fin la fistule grave dont cette malade était affectée. Il était impossible d'en venir à bout par une simple opération. Cette fistule rentrait dans la catégorie des fistules vésico-utéro-vaginales superficielles qui sont triangulaires et dont la base repose sur le col de l'utérus.

Nous avons donc dû commencer par fermer la partie antérieure de la fistule, et il me restait ensuite à compléter l'opération par l'oblitération de l'extrémité utérine de l'ouverture accidentelle. Cette fois, au lieu

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de fixer les restes delà cloison sur le col de l'utérus, je me suis servi de la lèvre antérieure du museau de tanche pour réparer la perte de substance. Je ne reviendrai pas sur ce procédé qui a été décrit tout au long à la page 160.

Enfin, comme dernière réflexion , j'insisterai sur ce qui a rapport à la miction. Constatons que pendant qu'on sondait la malade, la sonde à demeure ayant été supprimée, les besoins d'uriner revenaient toutes les heures et demie, et ce n'est qu'au bout de quelques jours que ce besoin s'est éloigné. Les urines pouvaient être conservées pendant une heure et demie, deux heures, et plus tard elles restaient dans la vessie trois heures de suite, sans fatiguer la malade.

Ce nouveau fait prouve donc que la vessie est d'abord excitée par le liquide irritant qui est continuellement versé dans son intérieur, et aussi par l'étroitessede la poche, qui ne se laisse pas distendre tout d'un coup.